结节病发病机制及诊治进展PPT培训讲义课件

,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,结节病发病机制及诊治进展,结节病发病机制及诊治进展,1,（优选）结节病发病机制及诊治进展,（优选）结节病发病机制及诊治进展,2,遗传易感性,特殊环境暴露,免疫反应,结节病,病因与发病机制,遗传易感性特殊环境暴露免疫反应结节病病因与发病机制,3,遗传因素,人类白细胞组织相容性抗原（,HLA,）,病因与发病机制,保护性,?,HLA-types,DR1,DR4,易感性,?,HLA-types,DR3,DR17,DR18,DR8,DR9,Ina et al, Chest. 1989,Martinetti et al, AJRCCM. 1995,Berlin et al, AJRCCM. 1997,遗传因素病因与发病机制保护性? HLA-types易感性?,4,环境因素,1.,感染,病毒,(,疱疹病毒、,EB,病毒、逆转录病毒、柯萨奇病毒、,CMV),伯氏疏螺旋体,痤疮丙酸杆菌、痤疮棒状杆菌,结核菌和其他分枝杆菌,组织胞浆菌,肺炎衣原体,病因与发病机制,环境因素病因与发病机制,5,免疫过程（,T,细胞驱动的免疫反应,）,2,、疾病部位的,T,细胞聚集和单核细胞的聚集,结节病患者的支气管肺泡灌洗液研究显示和正常患者相比有肺泡巨噬细胞数量的增加,巨噬细胞数量的增长反映了局部增生和外周血单核细胞的募集,3,、肉芽肿的形成和修复过程,病因与发病机制,免疫过程（T细胞驱动的免疫反应 ）病因与发病机制,6,临 床 表 现,肺部累及表现（90%病人）,呼吸困难、咳嗽、胸痛3050%,咯血罕见,杵状指罕见,爆裂音90%病人）,7,临 床 表 现,肺外受累表现,1、上呼吸道结节病（5%10%）,鼻腔阻塞,鼻痂,鼻腔流血、流涕、流脓,脸部疼痛,喘鸣和失嗅,喉部结节病（约19%）,间接喉镜特征性的会厌上双侧对称的弥漫性水肿。,临 床 表 现肺外受累表现,8,Martinetti et al, AJRCCM.,Holter)异常、鉈201心肌显象异常，应考虑肉芽肿,多见的双侧典型表现视神经乳头变形),内显著积聚的结节病患者。,1、多系统损害，症状明显或病情进展；,人类白细胞组织相容性抗原（HLA）,结节病发病机制及诊治进展,4、支气管肺泡灌洗特征及临床意义,纤维囊性改变肺大泡, 肺气肿, 蜂窝肺改变（上肺和中肺为著）,节病相似的肉芽肿病变（结核病、非典型分枝杆菌病、真菌感,目前确诊结节病较为简便和安全的活检方法。,1989,（3）中枢神经系统结节病；,免疫过程（T细胞驱动的免疫反应 ）,并可用来排除结核、真菌,易感性? HLA-types,sACE水平与病情严重程度和体内“肉芽肿负荷”无相关性；,行性肺实质浸润以及中、重度肺功能损害者；,临 床 表 现,肺外受累表现,2、皮肤损害（25%患者）,结节性红斑（erythema nodosum)提示急性结节病，小腿,前面的（也可少见于大腿，臀部，手臂）红色的柔软的温,暖的高出皮肤的结节样水肿改变， 68周内自然消失；,Martinetti et al, AJRCCM.临 床 表,9,临 床 表 现,肺外受累表现,3、神经性结节病（10%）,周围神经和颅神经损害最常见,脑实质损害大约占神经系统结节病的50%,脑膜受累占20%40%,脊神经受累1O%,脑脊液（CSF）分析（Lym, CD4/CD8，蛋白）,并可用来排除结核、真菌,Neurologist. 2010, 16: 2,Curr Opin Pulm Med. 2010, 16: 472,临 床 表 现肺外受累表现Neurologist. 2010,10,临 床 表 现,肺外受累表现,4、心血管受损,临床估计5%、尸检估计30%,最常见束支传导阻滞(26%)和完全性房室传导阻滞,室性心律失常发生率22%4O%,室性早搏和完全性房室传导阻滞是猝死的主要原因(占67%),心包积液发生率仅为3%，可呈血性,超声心动图无特异性（舒张功能障碍，心室填塞以及明显,的A波的存在是左心室壁结节病侵犯的特征性表现),即使心内膜心肌活检未见肉芽肿，结节病患者ECG (24h,Holter)异常、鉈201心肌显象异常，应考虑肉芽肿,临 床 表 现肺外受累表现,11,临 床 表 现,肺外受累表现,6、眼部疾病,葡萄膜炎（最常见虹膜睫状体炎；,多见的双侧典型表现视神经乳头变形),临 床 表 现肺外受累表现,12,临 床 表 现,肺外受累表现,8、肾脏损害（20%30%）,肾结石为主要表现,9、钙代谢异常,血钙210% 尿钙30%,10、胃肠道和肝脏损害,胃肠道1%,活动性肝炎发热和触痛性肝肿大,肝结节病类似于原发性胆汁性肝硬化，但抗线立体,抗体阴性，AKP和GT与胆红素和转氨酶成比例升高,临 床 表 现肺外受累表现,13,诊 断 方 法,影像学检查,1、X线胸片检查,胸内淋巴结肿大（7590%)双肺门及纵隔淋巴结对称性肿大,伴有肺内结节状、网状或斑片状阴影；,胸内结节分为5期,分期,胸部,X,线表现,临床,比例,临床诊断可靠率,自愈率,0,期,无异常,5-10%,13%,不详,I,期,肺门淋巴结肿大，肺部无异常,50%,98%,60-90%,II,期,肺部弥漫性病变，伴肺门淋巴结肿大,25%,89%,50-60%,III,期,肺部弥漫性病变，不伴肺门淋巴结肿大,15%,52%,30%,IV,期,肺纤维化,5-10%,0,诊 断 方 法影像学检查分期胸部X线表现临床临床诊断可靠率自,14,诊 断 方 法,影像学检查,2、CT及高分辨率CT（HRCT）检查,CT部分患者可出现呈弥漫性分布的肺实质性改变，很少形,成空洞，一旦形成，则考虑感染或是癌性空洞；,HRCT对于微结节的检出率较普通CT高；改善了对结节和网,状病变,增厚的小叶间隔,淡薄的毛玻璃样高密度影的探知水,平，对结节病的认知和处理更有价值；,诊 断 方 法影像学检查,15,气道高反应性20%,人类白细胞组织相容性抗原（HLA）,淋巴扩散支气管血管周围，胸膜下，小叶间隔；,CD4/CD8值变化大（敏感性低),纤维囊性改变肺大泡, 肺气肿, 蜂窝肺改变（上肺和中肺为著）,并可用来排除结核、真菌,Holter)异常、鉈201心肌显象异常，应考虑肉芽肿,临床估计5%、尸检估计30%,伴有肺内结节状、网状或斑片状阴影；,平，对结节病的认知和处理更有价值；,CT部分患者可出现呈弥漫性分布的肺实质性改变，很少形,4、肺功能的容量指标及弥散指标下降,肺结节病HRCT非典型特征,超声心动图无特异性（舒张功能障碍，心室填塞以及明显,2、经支气管镜肺活检,肺结节病HRCT典型特征,2012, 40: 750,4、支气管肺泡灌洗特征及临床意义,超声心动图无特异性（舒张功能障碍，心室填塞以及明显,血清血管紧张素转换酶(sACE)检查,诊 断 方 法,影像学检查,肺结节病HRCT典型特征,淋巴结肿大: 肺门，纵隔(右侧支气管旁)，双侧、对称、边界清楚；,结节: 微结节(直径24mm，边缘清楚，双侧)；,大结节(直径5 mm，融合)；,淋巴扩散支气管血管周围，胸膜下，小叶间隔；,纤维化: 网状致密影，牵拉性支气管扩张，细支气管扩张，体积减小；,肺实质异常改变以上肺和中肺为著,Eur Respir J. 2012, 40: 750,气道高反应性20%诊 断 方 法影像学检查Eur Respi,16,诊 断 方 法,影像学检查,肺结节病HRCT非典型特征,淋巴结肿大: 单侧，孤立，前和后纵隔,肺泡实变: 肿块样高密度影，团块，孤立性肺结节；,融合的肺泡影 (肺泡结节型),毛玻璃高密度影,纤维囊性改变肺大泡, 肺气肿, 蜂窝肺改变（上肺和中肺为著）,粟粒样高密度影,胸膜病变:积液，乳糜胸，血胸，气胸，胸膜肥厚，钙化,霉菌球, 曲霉球,Eur Respir J. 2012, 40: 750,诊 断 方 法影像学检查Eur Respir J. 2012,17,蜂窝肺,蜂窝肺,18,粟粒样高密度影,粟粒样高密度影,19,曲霉肿 新月体征,曲霉肿 新月体征,20,诊 断 方 法,支气管镜检查,2、经支气管镜肺活检,目前确诊结节病较为简便和安全的活检方法。,TBLB不仅对期及期患者有诊断价值，对X线胸片阴性而,仅有肺门淋巴结肿大的I期患者也能获得阳性结果,TBLB对x线胸片有异常的病例的阳性率为5080,对肺部无异常病例的阳性率有时也可达5060,诊 断 方 法支气管镜检查,21,诊 断 方 法,支气管镜检查,3、经支气管镜淋巴结针吸,对于肿大的肺门和纵隔淋巴结，可经支气管镜淋巴结针吸技术,取得组织或细胞进行检查，总体阳性率在60左右1,近年来随着经支气管镜超声引导淋巴结针吸技术(EBUSTBNA),的应用，淋巴结穿刺阳性率阳性率可达95以上2,1Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2004, 21: 147,2Chest. 2007, 132: 1298,诊 断 方 法支气管镜检查1Sarcoidosis Va,22,诊 断 方 法,支气管镜检查,4、支气管肺泡灌洗特征及临床意义,CD4/CD85+阳性活检证实结节病诊断；,CD4/CD83.65，阴性活检结节病临床诊断；,CD4/CD8正常，阴性活检纵隔镜或开胸肺活检；,CD4/CD8值变化大（敏感性低),50%仍需要行活组织检查（Biopsy）,CD4/CD83.5，特异性高,50%可以避免Biopsy检查,诊 断 方 法支气管镜检查,23,诊 断 方 法,血清血管紧张素转换酶(sACE)检查,sACE由上皮样肉芽肿分泌,sACE水平与病情严重程度和体内“肉芽肿负荷”无相关性；,活动期结节病sACE升高的阳性率只有50%75%；,sACE在结节病诊断上的敏感性是57%，特异性是90%;,诊 断 方 法血清血管紧张素转换酶(sACE)检查,24,诊 断 方 法,组织病理学检查,结节病的典型病理特征是非干酪样坏死性上皮细胞样肉芽肿,但缺乏特异性,结节病的病理诊断必须和临床相结合，只有在排除了其他与结,节病相似的肉芽肿病变（结核病、非典型分枝杆菌病、真菌感,染、梅毒、克罗恩病、肿瘤、铍肺、外源性过敏性肺泡炎等）,才能作出结节病的诊断。,常用的取材部位及方法有浅表淋巴结活检、支气管镜黏膜活,检、经支气管镜肺活检、支气管针吸术以及开胸肺活检和经胸,腔镜活检及纵隔淋巴结活检等,诊 断 方 法组织病理学检查,25,结节病活动性判断,1、多系统损害，症状明显或病情进展；,2、胸部CT示磨玻璃影，认为它与肺泡炎有关,提示病变为活动性；,3、18FDGPET提示活动期结节病灶代谢明显增高；,4、肺功能的容量指标及弥散指标下降,(VC减少1O%，CO减少1O%），预示病变恶化；,5、BALF淋巴细胞28%或CD4/CD83.5,提示结节病处于活动期(肺泡炎) 阶段；,6、血清高水平sIL2预示疾病进展期及激素治疗指征；,7、结节病活动期血清腺苷酸脱胺酶（ADA）水平增高,BALF中ADA活性(67Ga扫描在肺内显著积聚者)明显高于无肺,内显著积聚的结节病患者。,结节病活动性判断1、多系统损害，症状明显或病情进展；,26,治 疗,绝对适应症,（1）肺部有弥漫性浸润，特别是有症状恶化、持续性或进,行性肺实质浸润以及中、重度肺功能损害者；,（2）眼结节病；,（3）中枢神经系统结节病；,（4）心肌结节病；,（5）脾功能亢进；,（6）持续性高钙血症。,治 疗绝对适应症,27,3、18FDGPET提示活动期结节病灶代谢明显增高；,6、血清高水平sIL2预示疾病进展期及激素治疗指征；,大结节(直径5 mm，融合)；,易感性? HLA-types,肺结节病HRCT典型特征,行性肺实质浸润以及中、重度肺功能损害者；,伴有肺内结节状、网状或斑片状阴影；,免疫过程（T细胞驱动的免疫反应 ）,临床估计5%、尸检估计30%,Neurologist.,2004, 21: 147,（3）中枢神经系统结节病；,2010, 16: 2,2、皮肤损害（25%患者）,2007, 132: 1298,（2）皮肤病变破损者；,65，阴性活检结节病临床诊断；,65，阴性活检结节病临床诊断；,（1）进行性或伴有症状的肺门淋巴结肿大者；,暖的高出皮肤的结节样水肿改变， 68周内自然消失；,暖的高出皮肤的结节样水肿改变， 68周内自然消失；,胃肠道1%,sACE由上皮样肉芽肿分泌,腔镜活检及纵隔淋巴结活检等,结节病发病机制及诊治进展,目前确诊结节病较为简便和安全的活检方法。,2、胸部CT示磨玻璃影，认为它与肺泡炎有关,Holter)异常、鉈201心肌显象异常，应考虑肉芽肿,气道高反应性20%,7、结节病活动期血清腺苷酸脱胺酶（ADA）水平增高,行性肺实质浸润以及中、重度肺功能损害者；,sACE由上皮样肉芽肿分泌,伴有肺内结节状、网状或斑片状阴影；,的A波的存在是左心室壁结节病侵犯的特征性表现),结节: 微结节(直径24mm，边缘清楚，双侧)；,染、梅毒、克罗恩病、肿瘤、铍肺、外源性过敏性肺泡炎等）,4、支气管肺泡灌洗特征及临床意义,纤维囊性改变肺大泡, 肺气肿, 蜂窝肺改变（上肺和中肺为著）,室性早搏和完全性房室传导阻滞是猝死的主要原因(占67%),治 疗,相对适应症,（1）进行性或伴有症状的肺门淋巴结肿大者；,（2）皮肤病变破损者；,（3）鼻、咽、支气管和关节病变者；,（4）有较明显全身症状者。,3、18FDGPET提示活动期结节病灶代谢明显增高；（1）进,28,