气道异物取出术麻醉专家共识课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,李蓓蕾,李蓓蕾,?,广义上讲，所有自口或鼻开始至声门及声,门以下所有呼吸径路上的异物残留都可以,称之为气道异物（,airway foreign body,）,按解剖位置分为：,鼻腔异物（,nasalforeign body,）；,声门上（声门周围）异物（,supraglottic,foreign body,）；声门下及气管异物（,subglottic and trachea foreign body,）；支气管,异物（,bronchialforeign body,）,?广义上讲，所有自口或鼻开始至声门及声门以下所有呼吸径路上的,?,多见于,3,岁以内的婴幼儿，所占比例为,70-,80%,，,4-7,岁占,20%,；男孩发病率高于女孩,?,80%,以上的气道异物位于声门下及总气道内,，极少数患儿位于多个部位；右侧多于左,侧也有文献报道两侧发生率相似,?,美国入院后死亡率,3.4%,，国内报道的入院,后死亡率,0.2%1%,?多见于3岁以内的婴幼儿，所占比例为70-80%，4-7岁占,?,直接损伤：机械损伤（黏膜损伤、出血等,）和机械阻塞,异物吸入嵌顿，造成阻塞部位以下的肺叶或,肺段发生肺不张、肺气肿,?,间接损伤,存留的异物导致炎症反应、感染,、肉芽形成等,?直接损伤：机械损伤（黏膜损伤、出血等）和机械阻塞 异,?,病史和症状、体征,异物吸入史,临床表现有咳,嗽、呼吸困难、喘息、喘鸣、发绀等。两肺听诊,可闻及异物侧呼吸音低下，当异物位于声门下时,两侧呼吸音对称，但常可听到特征性的声门下拍,击音,?,影像学检查,只有约,10%,的异物能显影，一般认,为胸透见呼吸时纵膈摆动具有较大诊断意义,，大,多数情况下显示间接征象如肺不张、肺气肿、渗,出等。,CT,三维成像可准确识别异物,?,其他,纤支镜检查,?病史和症状、体征 异物吸入史 临床表现有咳嗽、呼吸困难、,?,异物进入期,憋气、剧烈咳嗽。异物嵌顿于声门,可发生极度呼吸困难，甚至窒息死亡；若异物进,入更深的支气管内，除轻微咳嗽或憋气外，可没,有明显临床症状,?,安静期,异物停留支气管内某处，可无症状或仅,有轻咳,?,刺激期或炎症期,咳嗽、喘息、肺不张、肺气肿,的表现,?,并发症期,轻者支气管炎和肺炎，重者脓胸、肺脓肿,?异物进入期 憋气、剧烈咳嗽。异物嵌顿于声门可发生极度呼吸困,?,硬支气管镜为最常用的手术方法，纤维支,气管镜常用于检查、诊断或排除异物,?,对于稳定的气道异物患者即气道异物位于,一侧支气管内、无明显呼吸困难的患者，,可将手术推迟到工作时间进行,?硬支气管镜为最常用的手术方法，纤维支气管镜常用于检查、诊断,?,患者一般情况,不合作的小儿可采取七氟烷吸入诱导，,小于,10,月患儿置入喷射通气导管可影响支气管镜的置入和,操作视野，可选择保留自主呼吸或经支气管镜测控通气方,案,?,判断有无气道异物以及气道异物的位置、大小、,种类、存留时间,存留时间长可加重肺部炎症，术中术,后较易出现低氧血症；若吸入史不明确，需要诊断时，要,考虑是否有重症肺炎、急性喉炎、支气管哮喘的可能，此,类患者操作增加呼吸道激惹，麻醉处理尤其恢复期管理会,尤其困难，表现为顽固性低氧、气管导管拔除困难等,?患者一般情况 不合作的小儿可采取七氟烷吸入诱导，小于10月,?,评估是否存在呼吸系统合并症和异物导致,的并发症,如果患者术前伴呼吸道感染、肺炎、,哮喘等合并症，术中较易出现低氧血症，术后易,发喉痉挛、低氧血症、气胸；如患儿术前有肺气,肿、肺不张、肺炎、气道高敏反应等，围术期麻,醉处理较困难；如肺气肿明显，可考虑采用保留,自主呼吸的麻醉方案以避免正压通气造成气压伤,?,对医疗团队的评估,?评估是否存在呼吸系统合并症和异物导致的并发症 如果患者术前,?,1.,气源、电源、麻醉机、监护仪检查,?,2.,药品准备,七氟烷,阿托品,0.1mg/L,地塞米松或甲强龙,芬,太尼,丙泊酚,琥珀胆碱,右美托咪定,瑞芬太尼,利舒卡喷剂,2%,利多卡因注射液（接喉麻管）,其他抢救药,品,?,3.,器械和物品准备,手动喷射通气装置、连接麻醉机和支,气管镜侧孔的连接管、喉镜、插管钳、气管导管、吸痰管,（代替喷射通气导管）、喉罩、鼻咽通、面罩、听诊器、,胶布、注气空针、负压吸引器、气管切开包等,?,4.,人员准备,?,5.,麻醉方案的确定和沟通,?1.气源、电源、麻醉机、监护仪检查 ?2.药品准备 七氟烷,?,一般按照气道异物的位置和术前是否有明显呼吸,窘迫选择不同麻醉方法,术前有明显呼吸窘迫或高,度怀疑异物嵌顿在声门周围或声门下时，尽可能,保留自主呼吸；术前无明显呼吸窘迫、考虑异物,在一侧支气管时，可使用肌松剂控制呼吸。此外,，还需考虑患者年龄、异物是否容易取出、耳鼻,喉科医师操作是否熟练、麻醉医师自身经验等因,素。若患者因异物阻塞总气道有明显发绀、意识,不清等表现是，应立即由耳鼻喉科医师插入支气,管镜取出异物或将异物推入一侧支气管，条件不,具备时也可由麻醉医师尝试气管插管,?一般按照气道异物的位置和术前是否有明显呼吸窘迫选择不同麻醉,?,异物位置浅、存留时间不长、比较容易取出时,（,1,）经面,罩吸入,8%,七氟烷，氧流量,8L/min,，保留自主呼吸。如发,现呼吸抑制，酌情降低氧流量或松开面罩以降低吸入药物,的浓度；（,2,）等麻醉达到一定深度（下颌松弛）以后取,出异物（,3,）继续吸氧至苏醒,?,异物位置深，存留时间长，取出困难、估计手术操作有出,血或异物进入气管等风险时,（,1,）不合作小儿以七氟烷吸,入诱导后开放静脉，合作小儿直接开放静脉，以芬太尼（,2ug/kg,）、丙泊酚（,3-5mg/kg,）、罗库溴铵（,0.3mg/kg,）,诱导后置入合适的可弯曲喉罩或插入气管导管，也可不使,用肌松药而在合适麻醉深度下置入喉罩；（,2,）术中吸入,七氟烷（,1.0-1.5MAC,）或静注丙泊酚（,200ug/kg/min),维持,；（,3,）术毕将患儿置于侧卧位，待苏醒满意后拔管或喉,罩,?异物位置浅、存留时间不长、比较容易取出时（1）经面罩吸入8,?,异物较大但不会进入气管时，术前常有不,同程度呼吸困难，诱导后可有面罩通气困,难，诱导前要充分预給氧。如异物较小，,但考虑到麻醉诱导过程中异物可能进入气,管，要做好取声门下异物的准备。,?异物较大但不会进入气管时，术前常有不同程度呼吸困难，诱导后,?,成人,（,1,）充分预给氧，以,5L/min,氧流量吸氧,3min,以上；（,2,）以芬太尼或瑞芬太尼（,1-2ug/kg,）、丙泊酚（,1-2mg/kg,）、琥珀胆碱（,1-2mg/kg),诱导，适量调整剂量；（,3,）如异物顺利取出，面,罩通气或插入喉罩至苏醒；（,4,）如异物难以取出,或怀疑进入食管，则插入气管导管进行机械通气,，异物取出后拔管；（,5,）如怀疑异物进入气管，,则按照声门下异物或支气管异物处理。,?成人（1）充分预给氧，以5L/min氧流量吸氧3min以上,?,小儿,（,1,）经面罩吸入,8%,七氟烷，氧流量,8L/min,，保留自主呼吸，开放静脉（,2,）麻醉达到一定深,度后取异物，继续面罩吸氧至苏醒；（,3,）如异物,难以取出或怀疑进入食管，可加深七氟烷麻醉至,2MAC,以上后插入气管导管，也可静脉追加药物,插管，吸入或静脉维持麻醉，必要时追加肌松药,，异物取出后苏醒拔管；（,4,）如怀疑进入气管，,则按照声门下异物处理。,?小儿（1）经面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自,?,声门下及气管异物常常会引起不同程度吸,气性呼吸困难，常有三凹征，特征性的声,门下拍击音，胸片提示两肺透亮度相似。,成人一般不会导致气道完全梗阻，可采取,控制通气的方案；在小儿如果术前有明显,呼吸窘迫，一般采取保留自主呼吸的麻醉,方法。,?声门下及气管异物常常会引起不同程度吸气性呼吸困难，常有三凹,?,成人,（,1,）充分预给氧，以,5L/min,氧流量吸氧,3min,以上；（,2,）以芬太尼或瑞芬太尼（,1-2ug/kg),或舒芬太尼（,0.2-0.3ug/kg),、丙泊酚（,2mg/Kg),、,琥珀胆碱或罗库溴铵诱导；（,3,）诱导后插入较细,的加强气管导管机控通气，或插入喷射通气导管,连接手动喷射通气装置行手动喷射通气。（,4,）术,中丙泊酚（,100-200ug/kg/min),维持，必要时追加,肌松。当支气管镜通过气管导管套囊时，抽出套,囊内空气，加大新鲜气流量辅助通气。（,5,）异物,取出、退出支气管镜以后再将套囊充气继续控制,通气至苏醒。采用喷射通气的患者可在支气管镜,退出后将喷射通气导管更换为喉罩。,?成人（1）充分预给氧，以5L/min氧流量吸氧3min以上,?,A.,经面罩吸入,8%,七氟烷，氧流量,8L/min,保留自主呼吸，,开放静脉后注射阿托品,0.01mg/kg,地塞米松,0.5mg/kg,。,?,B.,等麻醉达到一定深度后（持续吸入七氟烷,5min,以上，,2.2-2.3MAC,），喉镜暴露声门，经喉麻管以,2%,利多卡因在,声门上和声门下行喷雾表麻。,?,C.,继续吸氧（含七氟烷）数分钟至呼吸平稳、氧饱和度稳,定于满意数值（原则上,95%,以上，特殊情况下达到患者能,达到的最佳值）时由耳鼻喉科医师取出异物。,?,D.,手术结束后，将患儿置于侧卧位，继续面罩吸氧至苏醒,。,?A.经面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min,保留自主呼吸,?,A.,七氟烷吸入诱导后开放静脉，静脉注射阿托品,0.01mg/kg,，地塞米松,0.5mg/kg,。,?,B.10,分钟内泵入,4ug/kg,右美托咪定，开始泵注时计时，泵,注过程中观察自主呼吸频率和胸廓起伏，根据呼吸调整七,氟烷吸入浓度和氧流量。,?,C.10,分钟后停七氟烷吸入，调整右美托咪定速度为,2.5-,5ug/(kg.h),，喉镜暴露声门，利多卡因表麻。,?,D.,继续吸氧（含七氟烷）数分钟至呼吸平稳、氧饱和度稳,定于满意数值（原则上,95%,以上，特殊情况下达到患者能,达到的最佳值）时开始手术，置入支气管镜后，将支气管,侧孔连接麻醉机供氧，氧流量,5-8L/min,。,?,E.,手术结束后，停右美托咪定，患儿置于侧卧位，面罩吸,氧至完全苏醒。,?A.七氟烷吸入诱导后开放静脉，静脉注射阿托品0.01mg/,?,小儿,预计异物较易取出时，采用吸入七氟,烷保留自主呼吸方案；预计取出困难，术,时长时，一般采用全凭静脉麻醉方案。无,论何种方案，,1-2%,的利多卡因行完善的气,管内表面麻醉都有助于保证麻醉平稳。需,注意实施表麻需在足够的麻醉深度下进行,否则易引起喉痉挛、屏气等不良事件,?小儿 预计异物较易取出时，采用吸入七氟烷保留自主呼吸方案；,?,A.,七氟烷吸入诱导后开放静脉，静脉注射阿托品,0.01mg/kg,，地塞米松,0.5mg/kg,，停止吸入七氟烷。,?,B.,丙泊酚,200ug/(kg.min),持续输注，瑞芬太尼,0.05ug/(kg.min),的速率开始输注，逐渐增加输注速率（,每次增加,0.05ug/(kg.min),直至呼吸频率下降至接近生理值,。,?,C.,喉镜暴露声门，利多卡因表麻。,?,D.,继续吸氧数分钟至呼吸平稳、氧饱和度稳定于满意数值,时开始手术，置入支气管镜后，将支气管镜侧孔连接麻醉,机供氧。,?,E.,手术结束后停止输注丙泊酚和瑞芬太尼，将患儿置于侧,卧位，面罩吸氧至苏醒,。,?A.七氟烷吸入诱导后开放静脉，静脉注射阿托品0.01mg/,?,此类患者一般呼吸窘迫症状不严重，麻醉,处理的难度相对较小，但是因一侧支气管,阻塞，术前常常存在阻塞性肺气肿、阻塞,性肺不张、肺部炎症等，当存留时间长，,异物取出困难时麻醉也常常面临诸多困难,，如低氧血症等。此外还要考虑到术中可,能发生异物脱落于声门下造成窒息等紧急,情况，麻醉医师与手术医生要密切配合共,同应对,?此类患者一般呼吸窘迫症状不严重，麻醉处理的难度相对较小，但,?,成人,方案同成人声门下及气管异物麻醉方案,?,小儿,可采用控制通气或自主呼吸方式。肌松剂,必须在确保能有效通气的情况下方能使用。,无论,采用何种控制通气方式，都强调必须保证足够的,麻醉深度以避免屏气、体动、喉痉挛、支气管痉,挛等，上述情况下控制通气有可能带来气压伤，,严重时还可能导致纵膈气肿、气胸等并发症。,?成人 方案同成人声门下及气管异物麻醉方案 ?小儿 可采用,?,经支气管镜侧孔行控制通气：,优点是耳鼻喉医师操作,视野较好，缺点是置入支气管镜的过程中不得不终端通气,，如果置镜时间长，容易造成低氧血症。,?,A.,不合作小儿以七氟烷诱导后开放静脉，合作小儿直接静,脉诱导，充分预给氧后芬太尼、丙泊酚、琥珀胆碱诱导，,纯氧通气,2min,?,B.,由耳鼻喉科医师置入支气管镜，将支气管镜侧孔连接麻,醉机，增加氧流量，手控辅助呼吸，以胸廓起伏判断通气,量是否足够。,?,C.,术中丙泊酚（,200ug/(kg.min),）持续输注，必要时追加肌,松药。如支气管镜进入患侧时间较长引起低氧血症时，可,请耳鼻喉科医师将支气管镜退至总气道，待通气改善、氧,饱和度上升后再行手术。,?,D.,手术结束退出支气管镜后插入喉罩，将小儿置于侧卧位,停止丙泊酚输注，也可面罩通气至自主呼吸恢复。,?,E.,待自主呼吸恢复，潮气量、呼吸频率、,EtCO2,达标后拔,喉罩。,?经支气管镜侧孔行控制通气：优点是耳鼻喉医师操作视野较好，缺,?,经喷射通气导管行手控喷射通气：,优点是通气不依,赖于支气管镜，提供了从容的置镜时间，避免置镜期间的,低氧血症；缺点是需要在总气道置入喷射通气导管，在小,婴儿可影响操作视野，还有气压伤的风险。,?,A.,不合作小儿以七氟烷诱导后开放静脉，合作小儿直接静脉诱导，充,分预给氧后芬太尼、丙泊酚、琥珀胆碱诱导，纯氧通气,2min,。,?,B.,在麻醉喉镜引导下经鼻插入喷射通气导管至声门下,2cm(,避免过深）,，将喷射通气导管连接手动喷射同期通气装置行手动喷射通气，,1,岁,以内小儿压力设置,0.11bar,1,岁以上小儿压力设置为,12.5bar,，通气频,率为,20-35,次,/,分钟，以胸廓起伏来判断通气量是否足够。,?,C.,由耳鼻喉科医师手术，术中丙泊酚维持输注，必要时追加肌松药。,?,D.,术毕退出支气管镜后拔除喷射通气导管，插入喉罩，将小儿置于侧,卧位，停止丙泊酚输注。,?,E.,待自主呼吸恢复，潮气量、呼吸频率、,EtCO2,达标后拔喉罩。,?经喷射通气导管行手控喷射通气：优点是通气不依赖于支气管镜，,保留自主呼吸：,如果患儿较小，置入通气导管,可能影响支气管镜的置入和操作视野，异物取出,难度大采用支气管镜侧孔通气方案可能导致反复,的低氧血症，可考虑此方案。可以采用前述的右,美托咪定方案和丙泊酚复合瑞芬太尼方案，一般,不采用吸入七氟烷方案。,保留自主呼吸： 如果患儿较小，置入通气导管可能影响支气管,?,氯胺酮麻醉可以在意识消失的同时保留自主呼吸,的特点使其曾经成为气道异物取出术中被广泛使,用的麻醉药，辅以良好表麻可以完成该手术。缺,点：剂量较小时容易发生喉痉挛，剂量大尤其是,肌注时又易引起呼吸抑制及苏醒时间较长且难以,预料，麻醉可控性差。一些医疗中心把氯胺酮作,为辅助药物与七氟烷、丙泊酚等何用，以期在维,持合适麻醉深度的同时发挥小剂量氯胺酮的镇痛,和支气管扩张作用。,?氯胺酮麻醉可以在意识消失的同时保留自主呼吸的特点使其曾经成,?,1.,喉痉挛,部分喉痉挛时托起下颌、以纯氧行正压通气通常可缓解；,完全喉痉挛是，气道完全梗阻，以吸入或静脉麻醉药加深麻醉，给予,琥珀胆碱以后经面罩或插入气管导管行正压通气。小剂量（,0.1mg/kg),琥珀胆碱可以缓解喉痉挛，同时保留自主呼吸。,?,2.,支气管痉挛,常因气道处于高敏状态而受到刺激或缺氧、二氧化碳,潴留等因素诱发。去除诱因，以吸入麻醉药加深麻醉，给予沙丁胺醇,、爱喘乐喷雾治疗，静脉给予氢化可的松（,4mg/kg),、氯胺酮（,0.75mg/kg),、氨茶碱（,3-5mg/kg),、小剂量肾上腺素（,1-10ug/kg,）或硫,酸镁（,40mg/kg,，,20,分钟内缓注）都可起到治疗作用。发生支气管痉,挛而插管以后，在尝试拔管时常因减浅麻醉后痉挛加重而无法拔管，,此时可静注右美托咪定,1ug/kg,负荷，随后,1-2ug/kg/h,维持，使患儿在,耐受气管导管同时自主呼吸恢复，改善缺氧和二氧化碳潴留，同时通,过上述解痉治疗缓解支气管痉挛后拔管。,?1.喉痉挛 部分喉痉挛时托起下颌、以纯氧行正压通气通常可缓,?,气胸,可由手术操作损伤、正压通气压力过高、患者屏气导致胸腔压,力增高等因素诱发。尽快使患者恢复自主呼吸，避免正压通气，请胸,外科医师评估以后行保守治疗或行胸腔闭式引流。严重者引起呼吸循,环不能维持时要果断在患侧第二肋间肋骨上缘行胸腔穿刺减压术。,?,肺不张,多由于异物取出后肺叶没有复张或分泌物堵住支气管开口所,致，有时会导致明显的低氧血症。在取出异物后耳鼻喉科医师应常规,检查有无异物残留并吸尽分泌物。如果发生肺不张，在明确诊断并排,除气胸后，可以以,20-30cmH2O,的气道压力行固废，促使萎陷的肺泡,复张。必要时再次置入支气管镜将分泌物吸除,。,?,声门水肿,可以因多次置入支气管镜、操作粗暴或取出较大异物时异,物擦伤声门所致。除氧疗外。可给予激素（如地塞米松,0.5-1.5mg/kg,）,?,异物嵌顿窒息,钳取异物过程中可能发生异物脱落、嵌顿于声门下,造成窒息等紧急情况，此时如果难以快速取出异物，可将异物推入一,侧支气管，待通气改善后再行支气管镜检查。,?气胸 可由手术操作损伤、正压通气压力过高、患者屏气导致胸腔,?,难点在于麻醉医师和耳鼻喉科医师共用一个狭小,气道麻醉要保证充分的通气和氧合，维持足够的,麻醉深度，争取平稳快速的苏醒。,?,麻醉医师要综合评估异物的位置、种类、大小等,情况，综合考虑患者的全身情况、肺部病变以及,医护团队的技术和经验，选择合适的麻醉药物和,通气方式，并根据术中情况灵活应变，对术中可,能发生的危急事件做好应对准备。手术成功的关,键在于充分的评估和准备、完善而灵活的方案以,及麻醉医师、耳鼻喉科医师、护理人员三方的密,切合作,?难点在于麻醉医师和耳鼻喉科医师共用一个狭小气道麻醉要保证充,THANKS FOR YOUR TIME,2,0,6,1,THANKS FOR YOUR TIME 2 0 6 1,