STEMI诊断与治疗进展课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,STEMI,诊断与治疗进展,大连市中心医院心内科 汪浩,STEMI诊断与治疗进展大连市中心医院心内科 汪浩,结合新版欧洲心脏病学会（ESC）,、,ACCF/AHA,及中华医学会心血管学会相关,STEMI,指南，现将有关冠心病，,ST,抬高型急性心肌梗死诊断及治疗新进展阐述如下：,结合新版欧洲心脏病学会（ESC） 、AC,ST,段抬高型心肌梗塞的流行病学,在世界范围内，冠状动脉疾病（,CAD,）是最常见的致死亡原因。超过,700,万人，每年死于,CAD,，占总死亡率的,12.8,。在欧洲当有,6,个男性死于心肌梗塞时将有,7,个女性也死于心肌梗塞。来源于,ESC,的信息表明，,ST,段抬高型急性心肌梗死（,STEMI,）的住院率不同国家间具有差异。最全面的,STEMI,注册表可能是在瑞典，那里的发病率是,66 STEMI/100,万,/,年。类似的发病率也在捷克共和国，比利时和美国报道：,STEMI,发病率（每,100 000,）在,1997,年和,2005,年间,121,减少到,77,，而非,STEMI,的发病率略有上升，从,126,上升到,132,。,ST段抬高型心肌梗塞的流行病学,因此，,STEMI,患者的发病率似乎呈下降趋势，而非,STEMI,患者的发病率则呈上升的趋势。,STEMI,患者的死亡率受很多因素的影响，其中包括：年龄，,Killip,分级，延迟治疗时间，治疗模式，既往心肌梗死，肾功能衰竭，糖尿病，冠状动脉病变，射血分数及治疗等。,ESC,国家登记册上表明未经选择的,STEMI,患者的住院死亡率波动中,6,和,14,之间。最近的几项研究都强调，,STEMI,患者同时使用再灌注治疗，急诊经皮冠状动脉介入治疗（急诊,PCI,），现代抗血栓的治疗和二级预防治疗可降低急性期和长期的死亡率。 然而，死亡率仍然相当大，约,12,的患者在,6,个月内死亡，而在高风险因素患者中则有较高的死亡率，因此我们仍需不断努力，提高医疗质量，坚持,指南和研究。,因此，STEMI患者的发病率似乎呈下降,2012,年,8,月,25-29,日在德国慕尼黑召开的,ESC,大会上公布了第三版更新的心肌梗死全球统一定义，现就更新版的主要内容和更新点作一个简单解读。,1,有关心肌梗死定义的更新,2007,年,10,月由欧洲心脏病学会（,ESC,）、美国心脏病学会（,ACC,）、美国心脏学会 （,AHA,）和世界心脏联盟（,WHF,）全球心肌梗死的统一定义，将急性心肌梗死定义为由于心肌缺血导致心肌细胞死亡，此定义在新版中没有变化。新版定义的心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过,99,参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：,2012年8月25-29日在德国慕尼黑召开的,（,1,） 缺血症状；,（,2,） 新发生的缺血性,ECG,改变,新的,ST-T,改变或左束支传导阻滞（,LBBB,）,。,（,3,）,ECG,病理性,Q,波形成；,（,4,） 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；,（,5,） 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。,（1） 缺血症状； （2） 新发生的缺血性E,新定义中的第,5,条是新增加的内容，其意义是强调一旦发生心肌梗死后在就诊的过程中，应积极行冠状动脉造影来验证心肌梗死的原因，并尽早开始冠脉在再通的治疗。从,07,版和,12,版的定义还可以看出，血清肌钙蛋白水平的改变对诊断心肌梗死具有绝对重要的价值。血清肌钙蛋白水平升高可见于,I,型和,II,型心肌梗死，但仅仅是心肌缺血而没有坏死时，血清肌钙蛋白水平没有多大改变。新版中强调，如果患者有典型的急性心肌缺血临床症状并伴有血清肌钙蛋白水平升高，就可以确诊为心肌梗死，因为血清肌钙蛋白水平升高标志着缺血的心肌开始死亡。通过分析急性冠脉综合症病人的血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）水平的变化，对指导我们采用何种治疗措施很有帮助。,新定义中的第5条是新增加的内容，其意义是强调,2,心肌梗死的临床分型,新版心肌梗死的临床分型与,2007,年定义大致相同。,1,型：由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，从而导致自发性心肌梗死；,2,型：继发于心肌氧供需失衡（如冠脉痉挛,、,心律失常,、贫血、呼衰、,高血压,或低血压）导致缺血的心肌梗死；,3,型：疑似为心肌缺血的突发心源性死亡，或怀疑为新,发生的,ECG,缺血变化或新的,LBBB,的心源性死亡。由于死亡已经发生，患者来不及采集血样进行心肌标志测定。,4,型（,4a,和,4b,）：与,PCI,相关的心肌梗死，其中将,4,型心肌梗死分为,4a,型和,4b,型；,5,型：与,CABG,相关的心肌梗死。,2 心肌梗死的临床分型 新版心肌梗死的临,1,型和,2,型心肌梗死的区别在于：,1,型心梗患者的冠脉内膜是不稳定的，血栓形成是心梗发生的主要原因，需要进行溶栓、抗栓和抗血小板等积极治疗；,2,型心梗则没有血栓形成，扩张冠状动脉和改善心肌供氧是治疗的主要措施。,1型和2型心肌梗死的区别在于：1型心梗患,4,型心肌梗死与,PCI,相关，现在将,4,型心肌梗死分为,4a,型和,4b,型。,4a,型心梗定义为,PCI,过程所致的心肌梗死，包括球囊扩张和支架植入过程，标准是：术后患者血清肌钙蛋白水平升高超过,99,参考值上限的,5,倍，并且有其中之一：心肌缺血症状、新的,ECG,缺血变化、造影所见血管缺失、有新的心肌活力丧失或新的室壁运动异常的影像学证据。,4b,型心梗定义为支架血栓形成的心肌梗死，标准是：冠脉造影或尸检所见有缺血相关血管有血栓形成，血清心肌标志物升高至少超过,99,参考值上限。,4型心肌梗死与PCI相关，现在将4型心肌,5,型心肌梗死定义为：心肌梗死与,CABG,有关，患者的肌钙蛋白要超过,99,参考值上限,10,倍，并伴有一下之一：,ECG,新出现的病理性,Q,波或,LBBB,、造影证实新的桥（静脉桥或动脉桥）内堵塞、新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常。,5型心肌梗死定义为：心肌梗死与CABG有,1.,急诊处理：,1. 急诊处理：,与患者首次医疗接触后立即启动诊断与治疗程序；,在10分钟内尽快完成12导联心电图；,对所有拟诊STEMI的患者启动心电图监测；,与患者首次医疗接触后立即启动诊断与治疗程序；,对于有进行性心肌缺血体征和症状的患者，即使心电图表现不典型，也应当积极处理；,院前处理,STEMI,患者必须建立在能够迅速和有效实施再灌注治疗区域网络基础上，尽可能使更多的患者接受直接,PCI,；,能够实施直接,PCI,的中心必须提供,24,小时,/7,天的服务，尽可能在接到通知后,60,分钟内开始实施直接,PCI,；,对于有进行性心肌缺血体征和症状的患者，即使心电图表现不典型,所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间10 分钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 30 分钟，直接PCI 90 分钟 （如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则 60 分钟）。,所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚,及时诊断,STEMI,是成功管理的关键。在怀疑有,STEMI,患者中应尽早启用心电监护以便检测可危及生命的心律失常并给予迅速电除颤。,12,导联心电图应尽快获取并以,FMC,所解释。即使在早期阶段，心电图仍很少是正常的。,及时诊断STEMI是成功管理的关,通常情况下，,ST,段抬高急性心肌梗死，应该可以在两个相邻的导联出现,J,点抬高，且年龄在,40,岁以下的男性应,0.25 mV,，年龄在,40,岁以上的男性应,0.2 mV,，或在女性,V2-V3,导联,0.15 mV,和,/,或其他导联,0.1 mV(,在没有左心室（,LV,）肥厚或左束支传导阻滞（,LBBB,）情况下,),。,通常情况下，ST段抬高急性心肌梗死，应该,下壁心肌梗死的患者，应同时记录右胸导联（,V3R,和,V4R,）检测否有,ST,段抬高，以确定是否伴有右心室心肌梗死。同样，,V1-V3,导联,ST,段压低提示心肌缺血，尤其是当,T-,波向上时（与,ST,段抬高有同等意义），并可能伴随,V7-V9,导联的,ST,段抬高,0.1 mV,。心电图诊断在某些情况下可能会比较困难，但仍需要立刻处理。,下壁心肌梗死的患者，应同时记录右胸导联（,在,LBBB,的存在时，急性心肌梗死的心电图诊断相对比较困难的，但往往可能存在显着的,ST,异常。有些复杂的算法只能协助诊断但不能明确诊断。一致性的,ST,段抬高（即弓背向上,QRS,波导联）的存在似乎是动脉闭塞心肌梗死进行期的最佳指标之一。既往的溶栓试验数据表明，再灌注治疗对于,LBBB,患者和疑似心肌梗死患者均有益。然而，大多数,LBBB,患者在急诊室就诊时并没有急性冠脉闭塞，也不需要急诊,PCI,。以前的心电图可能会有助于确定是否,LBBB,是新的,(,因此，进行性心肌梗死可疑性较高,),。更重要的是，住院病人怀疑伴有新的,LBBB,或推测是新,LBBB,的进行性心肌缺血时，应立即考虑再灌注治疗，最好行急诊,PCI,或急诊冠脉造影，如果条件不具备，即应行静脉注射（,IV,）溶栓治疗。,在LBBB的存在时，急性心肌梗死,BBB,起源不明的患者在症状出现后,1-2,小时肌钙蛋白检测阳性者，可以帮助决定是否进行急诊血管造影及急诊,PCI,。虽然,RBBB,通常不会影响,ST,段抬高判断，但心肌梗死和,RBBB,患者预后仍然较差。当持久性缺血症状伴有,RBBB,存在时，不管,RBBB,是否已经得到结果，均应考虑立即处理。,BBB起源不明的患者在症状出现后1-2小,没心电图特征的病人：一些有急性冠状动脉闭塞的病人，起初可能是一个无,ST,段抬高心电图，有时是因为在症状出现后很早就出现了（在这种情况下，我们应该寻找先于,ST,段抬高的超急性,T,波）。重复检测心电图或监监测,ST,段是关键。此外，令人担忧的是，一些真正有急性闭塞的冠状动脉和持续的心肌梗死的患者（如冠状动脉回旋支闭塞，急性移植静脉闭塞，或左主干病变），可表现为无,ST,段抬高而未行再灌注治疗，会造成更大的梗死和更坏的结果。附加的,V7-V9,导联在某些患者中有助于明确诊断。如怀疑有持续性心肌缺血，即使在,病人没有诊断,ST,段抬高，使用药物治疗后仍然需要进行紧急冠状动脉造影以重建血运。,没心电图特征的病人：一些有急性冠,单独后壁心肌梗死,:,前壁急性心肌梗死，常常对应的左回旋支部分单独的,ST,段压低,0.05 mV,，,V1,至,V3,导联主波方向，应该被视为,STEMI,。如附加的后壁导联,V7-V90.05 mV,（,0.1 mV,的男性，,40,岁），建议检测,ST,段抬高是否符合前壁心肌梗死。,左主干冠状动脉闭塞，,aVR,导联,ST,段抬高及下侧壁,ST,段压低：,8,个或更多个体表导联,ST,段压低,0.1 mV,，,aVR,和,/,或,V1,导联,ST,段抬高但其他导联无特征性改变，表明缺血源于多支血管或左主干冠状动脉阻塞，尤其是当病人出现血流动力学障碍时。,单独后壁心肌梗死:前壁急性心肌梗死，常,缓解疼痛，呼吸困难和焦虑,缓解疼痛是非常重要的，不仅是人性化的原因，更是因为与疼痛相关的交感神经激活，引起血管收缩，增加心脏的工作量。在这种情况下，静滴阿片类药物（如吗啡）是最常用。应避免肌肉注射。且常常需要反复给药。使用阿片类药物的副作用很多，包括恶心，呕吐，低血压，心动过缓，呼吸抑制。使用阿片类药物时可给予止吐药，以减少恶心症状。缓解出现低血压、心动过缓和呼吸抑制症状，分别选用阿托品和纳洛酮（,0.1,0.2 mg,静脉注射，每,15,分钟时）。,缓解疼痛，呼吸困难和焦虑,应给予那呼吸困难，缺氧，或心脏衰竭的病人吸氧（通过面罩或鼻导管）。无心衰或呼吸困难的病人是否应该系统性吸氧至少目前还不确定。当需要输氧或通气支持时，无创血氧饱和度监测帮助很大。,应给予那呼吸困难，缺氧，或心脏衰竭的病人,焦虑是对疼痛和心脏病发作前后症状的自然反应。安慰患者和及其亲属是非常重要的。如果病人过度不安，可能给予适当的镇静剂，但需要达到一定程度才能使用阿片类药物。,焦虑是对疼痛和心脏病发作前后症状的自然反,减少,ST,段抬高患者延误极为重要有两方面的原因：,第一，急性心肌梗死早期是最为关键的时期，此期患者通常表现为剧烈疼痛，容易发生心脏骤停。对于怀疑心梗的病人，除颤仪要尽快准备在身边，以备立马除颤之需。,第二，早期治疗尤其是再灌注是特别有益处的。所以说，减少治疗前耽误的时间将会提高预后。,减少ST段抬高患者延误极为重要有两方面的,针对及时的直接,PCI,术与住院溶栓治疗相比，大量临床随机试验显示，及有经验的医疗中心也再三强调，直接,PCI,术效果明显优于住院溶栓治疗,.,在症状发作,120,分钟之内的患者，如果没有有经验的团队在首次医疗接触后,120,分钟内实施直接,PCI,，建议溶栓治疗，尤其是院前处理时更需要；之后应考虑做补救性,PCI,或常规冠脉造影。,针对及时的直接PCI术与住院溶栓治疗相,2.,再灌注治疗：,2. 再灌注治疗：,所有症状发作,12,小时或仍然有胸痛和心电图变化，有指征实施再灌注治疗（优先选择直接,PCI,）。,所有症状发作 24,小时并且没有缺血表现的患者（无论是否进行了溶栓治疗），不建议对完全闭塞的动脉常规实施,PCI,；,如果是有经验的团队在首次医疗接触后120分钟内实施，与溶栓,如果患者没有应用双重抗血小板治疗的禁忌症并且可能依从双重抗血小板治疗，与金属裸支架相比，应当优先选择药物洗脱支架；,应用阿司匹林和下列1种ADP受体拮抗剂进行双重抗血小板治疗：对没有使用过氯吡格雷的患者，如果没有卒中/一过性脑供血不足病史并且年龄75岁，应用普拉格雷；替格瑞洛；或没有普拉格雷或替格瑞洛时或禁忌应用时，应用氯吡格雷；,必须应用1种可以注射的抗凝药物：比伐卢定优于肝素+糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂；依诺肝素优于普通肝素；在没有应用比伐卢定或依诺肝素的患者，必须使用普通肝素。,如果患者没有应用双重抗血小板治疗的禁忌症并且可能依从双,接近,50%,的,STEMI,患者都有重要的多血管疾病。在首次介入干涉中，只有与梗死相关的动脉需要被治疗。目前没有证据支持急诊介入治疗梗死不相关病灶。唯一的免责条款，当急性,STEMI,合并心源性休克表现为决定性血管狭窄（,90%,直径）或者有非常不稳性斑块（冠脉造影示可能是栓子或斑块脱落），或者设想的犯罪血管,PCI,后仍有持续性缺血的证据，那么给多血管行,PCI,术是合理的。然而，患者合并多血管疾病和心源性休克，但没有犯罪血管也没有重要血管的狭窄，此时不应该予常规扩管。,接近50% 的STEMI患者都有重要的,一种更强效的抗血栓药物常伴随着增加出血危险，尤其在动脉穿刺点。桡动脉穿入已被证明可以减少急性出血事件，尤其在,ACS,患者中；在桡动脉,VS,股动脉（,RIVAL,）冠脉介入入口试验中，在部分,STEMI,患者中使用桡动脉入口事实上比股动脉减少死亡率。相同的结果也被,RIFLE STEACS,试验证实。然而，在,RIVAL,试验中，桡动脉入口途径的优势与操因为需要强效的抗血栓和抗血小板药物，相比选择性的操作出血发生率，给,ACS,患者（尤其是,STEMI,是）施行,PCI,时出血更频繁。使用作者的经验之间的相互作用，意外着从桡动脉入口优于股动脉依赖于擅长操作桡动脉的操作者。,一种更强效的抗血栓药物常伴随着增加出,在直接,PCI,术中，与金属裸支架（,MBS,）相比，药物洗脱支架（,DES,）减少了反复靶向血管的血管再形成的危险。与金属裸支架相比，同样也关注药物洗脱支架会增加极晚期的支架血栓形成和再发梗死的危险性。然而，通过长期随访来看，使用,DES,并没有关系到增加死亡、心肌梗死或者支架血栓的发生率。常规使用,DES,情况下的问题是它很难可靠地确定患者的服从性或容忍长时间的使用双抗治疗,DAPT,。施行直接,PCI,术后，与旧一代的,DES,相比，是否使用新一代的,DES,会带来提高的临床结果，正是目前在经受考验的。,在直接PCI术中，与金属裸支架（MB,应考虑常规血栓吸引,不建议常规使用末梢保护装置,不建议常规使用主动脉内球囊泵,IABP,应考虑常规血栓吸引,STEMI,的急诊,PCI,应注意选择合适的支架尺寸的重要性。,STEMI,患者大多有一定程度的冠状动脉痉挛，因此，建议冠脉内应用硝酸酯类在冠脉造影进行支架大小评估之前。冠脉内血栓的存在会导致对支架大小低估（或次优的部署），这是在现实生活中实践的再狭窄或支架内血栓形成的一个常见的原因。,STEMI的急诊PCI应注意选择合适的支,反搏以减少梗死面积预,PCI-,急性心肌梗死（,AMI CRISP,）试验表明，没有任何好处的例行主动脉内球囊反搏（,IABP,）在前壁心肌梗死的无休克患者中，增加出血风险，对于,IABP,也有不一样的结果。,反搏以减少梗死面积预PCI-急性心肌梗死,4.,溶栓治疗：,4.溶栓治疗：,在症状发作,12,小时之内没有禁忌症的患者，如果没有有经验的团队在首次医疗接触后,120,分钟内实施直接,PCI,，建议溶栓治疗；,对于早期（症状发作后,90,分钟，应当考虑溶栓治疗；,如果可能，应当在院前启动溶栓治疗；,与非特异的纤维蛋白制剂比较，建议优先使用特异的纤维蛋白制剂（替奈普酶）,在症状发作12小时之内没有禁忌症的患者，如果没有有经验的团,必须口服或静脉给予阿司匹林。除阿司匹林外，还有指征应用氯吡格雷；,在接受溶栓治疗的患者，建议进行抗凝治疗，直到实施血运重建治疗（如果实施）或住院期间连续,8,天；,抗凝药物可以是依诺肝素静脉注射后皮下注射（与普通肝素比较优选）；或给予普通肝素，根据体重调整静脉注射和滴注剂量；在应用链激酶溶栓的患者，静脉注射磺达肝癸钠，,24,小时后改为皮下注射；,对所有接受溶栓后的患者，溶栓后有指征转运到能够实施,PCI,的中心；,必须口服或静脉给予阿司匹林。除阿司匹林外，还有指征应用氯吡,溶栓失败（60分钟时ST段回落 50）的患者，有即刻实施补救PCI的指征；,对于反复发作的缺血或溶栓成功后有再次闭塞证据时，有急诊PCI的指征；,在合并心力衰竭/休克的患者，溶栓后有指征实施旨在进行血运重建治疗的急诊血管造影；,溶栓成功后有指征实施旨在进行梗死相关动脉血运重建治疗的急诊血管造影；,在溶栓成功后稳定的患者实施血管造影的最佳时机是324小时。,溶栓失败（60分钟时ST段回落 50）的患者，有即刻实,溶栓治疗开始后，病人应该转运至导管室。假如溶栓治疗失败，或有证据表明再堵或,ST,段升高的再梗，病人应马上冠脉造影并行营救性的,PCI,。这时候再溶栓治疗证明病人未获益。即使溶栓治疗似乎已经成功（在,60-90,分钟内,ST,段下移,50% ;,典型的再灌注心律失常；胸痛症状消失），在没有禁忌症的情况下推荐进行常规早期的造影策略。溶栓治疗后早期常规,PCI,的益处体现在无不良事件的风险（中风或主要的出血风险）。但是早期安排造影并,PCI,的病人应该更适合于溶栓治疗后：也就是溶栓后造影策略。一个至关重要的问题在于：溶栓后应该延迟多少时间再,PCI,：这个时间在不同的研究中变化较大，从一个中位数,1.3h,（急性心梗中的血管成形术及溶栓后,PCI VS,单纯溶栓后,PCI,CAPITAL-AMI,研究,）到,16.7h,（,GRACIA-1,研究）基于最近三个试验，所有成功溶栓和造影中位延迟时间为,2-3h,的，溶栓成功后时间窗在,3-24h,的是被建议的（,PCI,手术）。,溶栓治疗开始后，病人应该转运至导管室,5.,特殊人群：,5.特殊人群：,必须采用同样的方式男性和女性患者；,对于症状不典型的女性、糖尿病和老年患者，必须高度警惕心肌梗死；,对于老年和肾功能不全的患者，必须特别注意合理调整抗栓药物剂量。,必须采用同样的方式男性和女性患者；,妇女较男性趋向于持续时间更长及表现一些非典型症状。心肌梗死仍然是妇女死亡的首要原因。因此在存在潜在心肌缺血的患者中保持对心肌梗死较高的认知度是很重要的。另外，一些观察性研究发现妇女较男性进行较少的介入手术，接受再灌注治疗的频度也不及男性；这并不能由年龄差异去解释的，女性发生心梗的年龄较男性晚。,当妇女给予了充分的再灌注治疗，比如直接,PCI,，她们跟男性一样，承担相同的死亡风险。因此同男性一样提供女性有效的再灌注治疗是很重要的。妇女通常体重更轻、更容易出血，因此抗血栓治疗及药物剂量应该更加关注她们的出血风险。,STEMI诊断与治疗进展课件,老年病人通常体现不典型和较轻的症状，也因此通常造成对心梗诊断的延迟和误诊。老年人在急性期的治疗中特别容易出现出血及其他并发症，因为出血风险随年龄增长而增长，肾功能也下降，同时也因为并存病率高。另外，观察性研究表明抗栓药物频发过量使用。,因此对症状不典型老年人中保持对心梗的警惕性及关注老年人，特别是在肾功能不全的老年人的抗栓药物的剂量是很重要的。,老年病人通常体现不典型和较轻的症状，也因,在已知或可预期的肾功能衰退病人中，一些抗栓药物要么不用，要么剂量适当减少,。,适当水化治疗在,PCI,术中或术后，并限制造影剂使用量，可以减少造影剂肾病在急性冠脉综合症中肾功能不全病人大概占到,30-40%,，而且更差的预后及出血风险相关。,STEMI,病人行再灌注决策前评估肾功能是必须的，一入院就评估病人的肾小球滤过率是很必要的。伴随着慢性肾功能不全的急性冠脉综合征患者抗栓药物是经常过量的，导致出血风险升高,.,替卡格雷在肾功能不全患者（,GFR , 60 mL/min,，,PLATO,试验）中的益处是一致或强化的,。,在已知或可预期的肾功能衰退病人中，一些,糖尿病病人有高的死亡率和并发症出现率，但抗栓治疗和再灌注治疗的选择跟非糖尿病患者是相同的。糖尿病人中口服,P2Y12,受体抑制剂（普拉格雷或替卡格雷）,VS,氯吡格雷的益处是一贯及强化的,糖尿病病人有高的死亡率和并发症出现率，但,6.,后勤保障：,6.后勤保障：,所有参与STEMI患者治疗的医院，均必须有配备齐全的CCU，包括能够治疗心肌缺血、严重心力衰竭、心律失常和常见合并性疾病；,对于溶栓成功不太严重的患者，至少要在CCU观察24小时，然后转入过渡病房，继续监测2448小时。,所有参与STEMI患者治疗的医院，均必须有配备齐全的CCU,7.,风险分层与影像检查：,7.风险分层与影像检查：,在急性期，诊断不确定时，急诊超声心动图检查可以提供帮助。然而，如果结论不明确并且仍然有疑问，应当考虑进行急诊冠状动脉造影；,急性期后，所有患者均应当接受超声心动图检查，评估梗死面积和静息左心室功能，如果超声心动图检查不可行，可以采用MRI作为可供选择的方法；,对于多支病变的患者，或者考虑对其他血管实施血运重建治疗的患者，有指征进行负荷试验或影像检查，评价缺血和存活心肌。,在急性期，诊断不确定时，急诊超声心动图检查可以提供帮助。然,8.,长期治疗：,8.长期治疗：,必须严格控制危险因素，尤其是吸烟；,有指征进行长期抗血小板治疗；,双重抗血小板治疗有指征使用12个月；,在有心力衰竭或左心室功能障碍的患者，有指征应用口服-阻滞剂治疗；,在所有患者必须获得空腹血脂水平谱；,必须严格控制危险因素，尤其是吸烟；,在所有患者，只要没有禁忌症或不能耐受史，入院后均应开始给予大剂量他汀；,对于有心力衰竭、左心室收缩功能障碍、糖尿病或前壁心肌梗死的患者，有指征应用血管紧张素转换酶抑制剂；,血管紧张素受体阻断剂可以作为血管紧张素转换酶抑制剂的选择药物；,如果左心室射血分数40 心力衰竭或糖尿病，只要没有肾功能损害或高钾血症，就有指征应用醛固酮拮抗剂。,在所有患者，只要没有禁忌症或不能耐受史，入院后均应开始给予,阿司匹林最好口服（最好,150-300,毫克），包括咀嚼，以确保完全的依赖,TXA2,血小板聚集的抑制作用，但可给予静脉注射的病人是无法接受的。很少有临床上的数据的最佳的静脉注射剂量，但药理数据表明，比口服低剂量范围可避免抑制前列环素，大剂量,80,150,毫克的剂量范围内，应首选静脉内阿司匹林。,阿司匹林最好口服（最好150-300毫,ADP-,受体阻滞剂的首选普拉格雷,60,毫克口服，负荷量，维持剂量,10,毫克,或替卡格雷,180,毫克口服负荷剂量，,90 mg,每日,2,次维持剂量，这些药物有起效快，更大的效力，并已证明优于氯吡格雷。通过优化改善治疗效果抑制血小板的溶栓治疗急性心肌梗死，评估普拉格雷降低了复合主要终点事件（心血管死亡，非致死性心肌梗死或中风）,ADP-受体阻滞剂的首选普拉格雷60,新版指南指出，未来的研究重点应当着眼于：,新版指南指出，未来的研究重点应当着眼于：,最大程度降低早期心跳骤停的策略；,提高患者和公众对STEMI症状的认识；,优化高质量、同样的早期 STEMI诊断和治疗的临床路径；,尽可能减少STEMI之后的心肌损伤和左心室功能障碍；,明确在直接PCI患者处理非罪犯血管的优化治疗策略；,最大程度降低早期心跳骤停的策略；,在接受支架治疗并且有指征应用口服抗凝治疗的患者，确定长期优化抗栓治疗方案；,确定早期就诊患者院前溶栓的价值；,确定最佳的联合抗栓治疗和时间；,在糖尿病或急性高糖血症的患者，确定最佳的血糖处理目标和策略；,在接受支架治疗并且有指征应用口服抗凝治疗的患者，确定长期优,开发处理室间隔穿孔的经皮治疗技术；,有效和安全的细胞治疗来修复心肌或最大程度减少心肌损害的后果；,最大程度减少STEMI时或之后发生室性心动过速或心室颤动患者猝死的风险；,达到并维持长期有效控制危险因素的有效策略,开发处理室间隔穿孔的经皮治疗技术；,谢谢,谢谢,护理查房,护理查房,目 录,查房的基本概念,1,6,查房的内容和方法,3,查房的目的和意义,4,查房的分类,查房的注意事项,5,查房的指导思想,2,目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意,基本概念,护理查房,是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。,基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房,指导思想,“以问题为中心”的护理查房,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问,护理查房目的,了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；,检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；,可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。,护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方,护理查房的意义,对病人来说，能得到更全面的优质服务。,对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。,采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。,对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。,护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。,1,、,对具体病例按护理程序的内容进行查房,，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。,2,、,重点查房内容,：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。,3,、,检查,护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。,护理查房的内容,1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料,护理查房方法,整体护理查房,主题性护理行政查房,案例启发式护理教学查房,对比性护理查房,评价性护理查房,个案护理查房,以学生主体的护理教学查房,护理查房方法 案例启发式护理教学查房,查房的分类,组织形,式分类,性质和作用分类,内容分类,查房的分类组织形,按性质和,作用分类,护理教学查房,护理业务查房,护理行政查房,按性质和 护理教学查房 护理业务,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。,护理行政查房,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的,护士长每天评价性查房,护士长总值班查房,护士长每周一次管理查房,护理部每月一次管理查房,护理行政查房,护士长每天评价性查房护理行政查房,护理业务查房,是在主查人的引导下，以,病人为中心,，以,护理程序,为框架，以,解决问题,为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。,采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。,包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。,护理业务查房,制定查房计划,查房前资料的收集,查房人员组成,查房时限,物品准备,查房人员站位,查房前准备,护理业务查房,制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准,查房前资料的收集,病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。,查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。,查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护,制定查房计划,制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。,制定查房计划,物品准备,查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。,物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌,查房人员组成,有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。,查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生,查房人员站位,以病人卧位分，,右侧,：主查人、护士长或护理部人员；,左侧,：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；,床尾,：配合护士。,查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；,查房时限,根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在,20-40,分钟，不超过,60,分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。,查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2,查房程序,到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）,责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。,主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。,查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及,病人的病情、精神状态,责任护士基础护理是否到位（包括,病人床铺卫生和个人卫生）,病人对健康指导掌握程度,病人还有哪些护理需求和护理问题,病人对责任护士的满意度,主查人需要了解,的,内容,病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容,评价和指导,主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。,根据护理程序进行,评价,：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。,评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任,评价和指导,指导,补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。,同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。,评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解,查房总结,简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。,查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段,英语护理教学查房,护理教学查房,中文护理教学查房,护理教学查房,英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查,中文护理教学查房,是以临床护理教学为目的、以,病例为引导,（,case based study,，,CBS,）、以,问题为基础,（,problem based learning,，,PBL,）、以,护理程序为框架,，,PBL,与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。,中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas,中文护理教学查房,形式,是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。,目的,是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。,作用,是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。,中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为,中文护理教学查房,护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。,其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。,主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。,带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。,中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,举例：良性前列腺增生病人的护理查房,1,、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房,目的；,2,、责任护生汇报病历；,3,、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共,同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同,时提问有关问题；,4,、护士长或带教老师给予补充、指导；,5,、主查护生总结。,举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列,按护理查房的,内容分类,个案查房,重危急救查房,整体护理查房,护理管理查房,护理科研查房,健康教育查房,护理技术查房,典型病例查房,按护理查房的个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查,健康教育查房,健康教育,是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前,1h,内进行，总时间安排在,30-40min,。查房前先确定专题，挑选,2-3,名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。,具体做法,：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。,主要目的,是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。,健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在,护理技术查房,常用技术查房,由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。,新技术查房,查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。,护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，,护理技术查房,由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。,如持续膀胱冲洗的应用、,胸腔闭式引流瓶的更换,等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。,护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房,1,、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法,和查房的目的；,2,、护士（生）简单汇报病历；,3,、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱,冲洗的注意事项及问题；,4,、带教老师示教操作步骤；,5,、护士（生）提问题请老师给予回答；,6,、总结。,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增,科内查房,全院查房,全市查房,医护联合查房,按组织形式分类,科内查房 全院查房 按组织形式分类,科内查房,目前科内查房已经形成了,三级护理查房制度,。,一级查房,指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日,1,次或,2,次评估病人的主要护理问题。,二级查房,专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房,1,次,.,三级查房,护士长查房，每周,1-3,次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。,科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。,查房注意事项,重视人的特性即整体性,自身理论知识的储备,科学创新思维,语言交流能力,了解各层次人员的需求程度,查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备 科学,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不,Thank You !,谢谢！,Thank You !www.themegallery.co,三级护理查房及内科护理,查房示例,三级护理查房及内科护理 查房示例,三级护理查房,护理查房,类型,按查房性质分类,临床业务性查房,教学查房,常规评价性查房,三级护理查房 护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房,三级护理查房,-,临床,业务,查房,.,是以临床罕见病例、,特殊危重病例、,复杂大手术、,新业务、新技术、,特殊检查、护理工作中,经常遇到的问题及,工作中的经验教训等,为主要内容进行的护理查房,三级护理查房.,三级护理查房,-,教学,查房,.,是由带教老师按教学大纲,要求,组织护生选择一种,典型病例或问题为重点而,进行的护理查房,三级护理查房.,三级护理查房,-,常规,评价性,查房,.,是通过检查护理程序的,实施情况,如护理措施的,落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要,内容的护理查房,三级护理查房.,三级护理查房,护理查房,类型,按护理能级分类,三级查房,责任护士,护理组长,/,高年资护士,护士长,三级护理查房 护理查房按护理能级分类 三级查房责任护士,三级护理查房,目的,帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质,护理服务,三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，,查房,对象,.,1,、新收危重患者,2,、住院期间发生病情变化或,口头书面通知病重,病危的患者,3,、高危压疮患者,院外带入,期以上压疮或,院内发生压疮的患者,4,、应用新业务、新技术的患者,查房. 1、新收危重患者,查房,对象,.,5,、疑难或护理效果不佳的患者,6,、潜在安全意外事件（如跌倒、,坠床、走失、自杀等）高危,患者,7,、治疗效果不理想，存在纠纷,隐患的患者,8,、特殊患者,查房. 5、疑难或护理效果不佳的患者,三级查房的组织,频次,地点,一般选择在患者床旁进行,涉及患者隐私及保护性医疗,问题时不在患者床边讨论，,可以选在示教室进行讨论。,分管责任护士,:,查房至少,2,次,/,班,护理组长,/,高级责任护士,:2,次,/,周,护士长,:,至少,1,次,/,周,三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行分管责任护,三级查房的组织,查房前,准备,.,物品准备：,病历、血压计、体温计、,听诊器及专科特殊检查用品,电筒、皮尺、文书等,病人准备：,参照“查房对象”,护士准备,环境准备,三级查房的组织 查房前. 物品准备：,查房,程序,.,听：初级责任护士向护士长、,高级责任护士汇报,*,患者病情,*,阐述主要护理问题,*,护理措施及实施效果,*,护理难点、疑点及需协助解决,的护理问题,时间为约,5min,三级查房的组织,查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的,查房,程序,.,查：,*,高级责任护士对初级责任护士,汇报的病情进行补充,*,对患者进行专科护理查体,*,询问、核实初级责任护士的,护理评估,*,检查医嘱执行、护理措施落实,情况,*,点评护理病历书写质量,三级查房的组织,查房. 查：三级查房的组织,查房,程序,.,讲：,*,高级责任护士,/,护士长分析病情,*,就病例护理的关键问题向初级,责任护士提问,*,对护理问题、措施的准确性、,及时性、有效性进行评价,*,对病情观察、护理措施、,疑难问题提出指导性意见,三级查房的组织,查房. 讲：三级查房的组织,查房,程序,.,总结：,*,护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点,*,结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路,*,纠正不适当的护理措施,*,结合病例讲解国内外护理进展,与前沿信息，重点提示病例的,护理风险与质量要求,*,向患者及家属征求意见和建议,三级查房的组织,查房. 总结：三级查房的组织,查房,程序,.,记录：,*,记录人：,查房者,护士长（或专科护士）,/,高级责任护士,*,内容：,查房时对该病例提出的护理措施,要点，客观记录在护理记录中,*,形式：,“护士长查房”、“高级责任,护士查房”，并签名,三级查房的组织,查房. 记录：三级查房的组织,STEMI诊断与治疗进展课件,脑血管疾病,是目前人类三大死因之一，全球每年有,460,万人死于脑中风,(,又称脑卒中,),，中国每年死于脑中风者有,160,万之众。,脑中风包括,缺血性中风,和,出血性中风,，二者的比例为,6,：,1,。,缺血性中风又包括,短暂脑缺血发作,(TIA),、脑血栓和脑栓塞,，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。,STEMI诊断与治疗进展课件,脑梗塞,（内科护理查房）,脑梗塞（内科护理查房）,基本资料,患者女性，,66,岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有,2,子,1,女。,基本资料,主诉,突发言语不清，左侧肌体乏力,3,天。,主诉,现病史,患者于,9,日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。,于,12,日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力,0,级，左下肢肌力,级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。,T,：,37.0,、,P,：,90,次,/,分、,R,；,22,次,/,分、,BP165/105mmHg,。,入院后医嘱予,级护理，鼻饲流质，,3,升,/,分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。,于,12,日晚,21,：,00,示氧分压低加用,50%,面罩给氧，并于,21,号停止。,生命体征稳定于,21,日改内护,级。,22,日神志转清，但是反应迟钝。,现病史,既往史,患者,6,年前及今年,5,月曾有两次口角歪斜史，近,3,年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。,既往有先锋铋过敏史。,既往史,功能性健康型态,健康感知,健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。,营养,代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。,排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。,功能性健康型态,功能性健康型态,活动,运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。,睡眠,休息型态：患者一般晚上,10,点入睡，早上,5:30,起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。,认知,感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。,自我感知,自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。,功能性健康型态,功能性健康型态,角色,关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。,性,生殖型态：丈夫已故,11,年，育,2,子,1,女。,应对,应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。,价值,信仰型态：患者信仰佛教。,功能性健康型态,家属健康史,父母均故，,1,姐,1,妹均体健，育有,2,子,1,女，体健。,家属健康史,心理社会史,家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。,心理社会史,客观资料,头颅,+,胸部,CT,（,7-10,号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。,心电图（,18,号）：窦性心律，,T,波改变，房性早