血管内导管相关性感染的诊断 预防与治疗课件

*,Dr.HU Bijie,*,*,Dr.HU Bijie,*,*,Dr.HU Bijie,*, , , , , ,*,Click To Edit Title Style,Click To Edit Title Style, , , , , ,*, , , , , ,Click To Edit Title Style,*,Click To Edit Title Style,血管内导管相关性感染的诊断 预防与治疗,陈磊,血管内导管相关性感染的诊断 预防与治疗,血管内导管的类型,血管内导管类型多样,可从不同角度进行分类。根据置入血管类型分为,周围静脉导管、 中心静脉导管、 动脉导管,;,根据留置时间分为,临时或短期导管、 长期导管,;,根据穿刺部位分为,周围静脉导管、 经外周中心静脉导管,(peri pher2ally inserted central catheter, P I CC),、 锁骨下静脉导管、 股静脉导管、 颈内静脉导管,;,根据导管是否存在皮下隧道分为,皮下隧道式导管和非皮下隧道式导管,;,根据导管长度分为,长导管、 中长导管和短导管,血管内导管的类型血管内导管类型多样 ,可从不同角度进行分类。,血管内导管相关性感染的诊断 预防与治疗课件,感染发生率,各种类型导管的血行感染发生率不同,以千导管留置日统计,为,(2.9,11.3) /1000,导管日。血行感染发生率较高的分别为切开留置的周围静脉导管及带钢针的周围静脉导管。而经皮下置入静脉输液港及中长周围静脉导管的感染发生率较低,;,以导管感染发生率来计算,长期留置隧道式带套囊透析导管发生感染率最高,周围静脉留置针发生感染率最低。导管相关血行感染不仅与导管类型有关,还与医院规模、 置管位置及导管留置时间有关。,感染发生率,革兰阳性菌是最主要的病原体。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、 凝固阴性葡萄球菌、 金黄色葡萄球菌、 肠球菌等,;,表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起,约占导管相关血行感染,(CRBSI),的,30%,。金黄色葡萄球菌曾是,CRBSI,最常见的病原菌,目前约占院内血行感染的,13.4% ,而耐万古霉素肠球感染的发生率也在增加。其他的致病菌有铜绿假单胞菌、 嗜麦芽窄食单胞菌、 鲍曼不动杆菌等,放射性土壤杆菌也有报道。绿脓杆菌和阴沟杆菌在大面积烧伤病人中比较多见。,随着广谱抗生素应用日趋广泛,真菌在院内血行感染中的比例越来越高,。白色念珠菌是常见的病原体,念珠菌引起的血行感染发生率为,5.8%,。长期接受全肠外营养的病人,念珠菌感染的发生率也会增加,在骨髓移植病人中可达,11%,。免疫功能低下病人尤其是器官移植后接受免疫抑制治疗者,还可发生曲霉菌感染。,革兰阳性菌是最主要的病原体。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、 凝,病死率,病原菌的种类与病死率有一定相关性,金黄色葡萄球菌引起的导管相关血行感染的病死率高达,8.2%,。凝固酶阴性的葡萄球菌所致的导管相关血行感染的病死率较低,约为,0.7%,。真菌所致导管相关感染的病死率国内外尚无统计数据。,病死率,导管相关血行感染的诊断,临床表现 发热、寒战或置管部位红肿、硬结或有脓液渗出,在缺少实验室检查依据时,具有血行感染临床表现的病人,若拔除可疑导管后体温恢复正常,仅能作为导管相关血行感染的间接证据。为此,在怀疑导管相关感染时,应获取导管标本培养和血培养结果供分析。,导管相关血行感染的诊断临床表现 发热、寒战或置管部,导管相关血行感染的诊断,实验室诊断 包括快速诊断、导管培养诊断及血培养诊断。,导管相关血行感染的诊断实验室诊断 包括快速诊断、导管培养,导管相关血行感染的诊断,快速诊断 主要有革兰染色、 吖啶橙白细胞 试验及,AOLC,试验和革兰染色并用的方法。革兰染色有助于导管相关感染的诊断,但敏感性较低。从导管中抽血做,AOLC,试验,是快速诊断导管相关血行感染的另一种方法,其特异性高但敏感性报道不一。,导管相关血行感染的诊断快速诊断 主要有革兰染色、 吖啶橙白,导管相关血行感染的诊断,导管培养诊断 当怀疑,CRBSI,而拔除导管时,导管培养是诊断,CRBSI,的金标准。,肉汤定性培养敏感性高但特异性差,半定量,(,平皿滚动法,),或定量,(,导管搅动或超声,),培养技术是目前最可靠的诊断方法。与定性培养技术相比,诊断的特异性更高。,导管相关血行感染的诊断导管培养诊断 当怀疑 CRBS,导管相关血行感染的诊断,血培养诊断,同时从外周静脉与导管抽血定量培养菌落数比较,即取两份血样本进行定量培养,一份来自外周,一份来自中心静脉导管,若中心静脉导管血样本菌落数,外周静脉血培养的菌落数的,5,倍及以上时,可诊断,CRBSI,。该方法操作费时,费用较高,但对于长期留置导管的感染诊断有较高的敏感性和特异性,对于短期留置导管其意义下降。,导管相关血行感染的诊断血培养诊断,导管相关血行感染的诊断,血培养诊断,同时从外周静脉与中心静脉导管抽血培养出现阳性结果时间比较,(,阳性时间差,) ,特别适用于病情稳定、 无严重局部感染或全身感染征象的病人。当研究隧道导管相关感染时,与配对定量血培养技术相比,更准确经济。,CRBSI,病人中心静脉导管抽血培养比外周静脉抽血培养出现阳性结果的时间至少早,2 h,对于以腔内为主要感染途径的长期置管病人,应用价值较大。在短期留置无隧道导管的造血干细胞移植及肿瘤病人中,该方法是诊断导管相关脓毒症的简单可靠的方法。,导管相关血行感染的诊断血培养诊断,导管相关血行感染的诊断,诊断标准 确诊,具备下述任一项,可证明导管为感染来源,:,(1),有,1,次半定量导管培养阳性,(,每导管节段 ,15 CFU),或定量导管培养阳性,(,每导管节段 ,1000 CFU) ,同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物,;,( 2),从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养,两者菌落计数比,(,导管血,:,外周血,) 5 1;,(3),从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早,2 h;,(4),外周血和导管出口部位脓液培养均阳性,并为同一株微生物。,导管相关血行感染的诊断诊断标准 确诊 具备下述任一项 ,导管相关血行感染的诊断,临床诊断,具备下述任一项,提示导管极有可能为感染的来源,:,(1),具有严重感染的临床表现,并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性,但血培养阴性,除导管无其他感染来源可寻,并在拔除导管,48 h,内未用新的抗生素治疗,症状好转,;,(2),菌血症或真菌血症病人,有发热、寒战和,(,或,),低血压等临床表现且至少两个血培养阳性,(,其中,1,个来源于外周血,) ,其结果为同一株皮肤共生菌,(,例如类白喉菌、 芽孢杆菌、 丙酸菌、 凝固酶阴性的葡萄球菌、 微小球菌和念珠菌等,) ,但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。,导管相关血行感染的诊断临床诊断 具备下述任一项 ,提示导,导管相关血行感染的诊断,拟诊,具备下述任一项,不能除外导管为感染的来源,:,(1),具有导管相关的严重感染表现,在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退,;,(2),菌血症或真菌血症病人,有发热、寒战和,(,或,),低血压等临床表现且至少有,1,个血培养阳性,(,导管血或外周血均可,) ,其结果为皮肤共生菌,(,例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等,) ,但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。,导管相关血行感染的诊断拟诊 具备下述任一项 ,不能除外导管,导管相关血行感染的治疗,周围静脉导管,当怀疑导管相关感染时,应立即拔除周围静脉导管,并进行导管与外周血标本的培养,中心静脉导管,仅有发热的病人,(,如血流动力学稳定、无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时,),可不常规拔除导管,但应及时判断导管与感染表现的相关性,同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养 。怀疑中心静脉导管导致的发热,同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿时,应当立即拔除导管。中心静脉导管合并金葡菌感染时应该立即拔除导管,并需明确是否并发感染性心内膜炎 。,导管相关血行感染的治疗周围静脉导管 当怀疑导管相关感染时,导管相关血行感染的治疗,对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症,建议拔除中心静脉导管。,念珠菌导致的导管相关菌血症时,建议拔除中心静脉导管。,在隧道式中心静脉导管或植入装置并发感染,同时有导管出口或隧道感染,并伴有严重感染、 血流动力学异常、 持续性菌血症等情况,应及时拔除导管和去除植入装置,导管相关血行感染的治疗对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症,导管相关血行感染的治疗,抗生素治疗,临床诊断导管相关感染的病人,应根据疾病严重程度和病原微生物的流行病学,选用可能覆盖病原微生物的抗生素药物,金黄色葡萄球菌引起的导管相关感染,抗生素药物治疗至少,2,周,一旦诊断为念珠菌导管相关感染,应立即进行抗真菌治疗,疗程至临床症状消失和血培养最后一次阳性后两周,导管相关血行感染的治疗抗生素治疗,导管相关血行感染的预防,培训与管理,专业队伍与培训,监测与质量管理 详细的操作流程、标准化的无菌操作,翔实的记录,严格血管内导管应用的管理与监测制度,定期考核,对标准执行进行评估,以及置管后随访等。,手消毒 选用,70%,酒精好于皂液,无菌操作,皮肤消毒剂 血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒,宜选择,2%,洗必泰或,1%,2%,碘酊,敷料选择及更换 透明敷料及纱布,导管相关血行感染的预防培训与管理,导管相关血行感染的预防,置管及护理,穿刺点选择 应当充分考虑置管的安全性和适用性,最大限度地避免置管感染、 损伤等相关并发症的发生。,常用深静脉导管相关局部感染,( catheter2related l ocal infecti on, CRL I),和,CRBSI,危险性为股静脉,颈内静脉,锁骨下静脉。右侧颈内静脉的细菌定植发生率低于左侧,(,右侧,31% ,左侧,53% ) ,锁骨下静脉细菌定植发生率右侧高于左侧,(,右侧,27% ,左侧,15% ),。因此,危重病人锁骨下静脉穿刺点的选择更具有优势。,导管相关血行感染的预防置管及护理,导管相关血行感染的预防,操作的熟练程度与感染：置管困难、体表定位盲穿、操作者技能生疏、操作时间过长等均可增加导管穿刺点局部和,CRBSI,的发生率。,导管的留置时间与用途：在选择穿刺部位时应兼顾导管的用途和留置时间。如果拟留置导管的时间, 5,7d,的导管,考虑选择锁骨下静脉,其具有相对低的感染率。需要长时间留置并主要用于静脉营养时,应考虑选择,P ICC,因其感染率相对较低。,导管相关血行感染的预防操作的熟练程度与感染：置管困难、体表定,导管相关血行感染的预防,全身抗生素预防,研究显示,预防使用万古霉素不能降低,CRBSI,发生率,即使严重免疫抑制的情况下也不能表现出其预防应用的优势,预防使用可能产生耐万古霉素的肠球菌,;,同样,应用替考拉宁也不能减少导管相关血行感染的发生,所以认为全身抗生素的使用可能对预防导管相关血行感染并无益处。,导管相关血行感染的预防全身抗生素预防,2011,年美国,CDC,指南,CRBSI,预防中，加入维护的,Bundle,Insertion bundles,导管插入核查表,手卫生,穿刺点，避免股静脉,最大屏障保护,洗必泰消毒皮肤,Maintenance bundle,擦拭接口（洗必泰,-,酒精或酒精，,15,秒）,使用抗菌导管,含洗必泰的贴膜,抗菌剂封管,洗必泰洗澡（,ICU,）,2011年美国CDC指南CRBSI预防中，加入维护的Bun,2011,年美国,CRBSI,防控要点,1.,对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育；,2.,在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施；,3.,用含氯己定（洗必泰）浓度超过,0.5%,的酒精溶液进行皮肤消毒；,4.,避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段；,5.,当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己定的海绵敷料。,2011年美国CRBSI防控要点1.对进行插管和维护操作的相,推荐的强度,IA,类,.,极强烈推荐的措施，其循证支持来自于设计严谨良好的实验性、临床上或流行病学上的研究,IB,类,.,强烈推荐的措施，其循证支持来自于实验性、临床上或流行病学上的研究，以及较强理论依据或者可接受的实践（例如，无菌技术）,IC,类,.,政府相关规定、法令或标准的要求。,II,类,.,建议性措施，其依据来自于建议性的临床或流行病学上的研究或理论依据,未解决的问题,.,代表一个尚未解决的争议性措施，因为没有充分的实证或目前无法判断其实施的效果性,推荐的强度IA类.极强烈推荐的措施，其循证支持来自于设计严谨,推荐程度总结,Total 103 recommendations,所有,103,项推荐,21 IA,37 IB,3 IC,31 II,11,项为未解决的问题,推荐程度总结Total 103 recommendation,1.,明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。（,A,）,2.,对进行导管,插入和维护,的相关人员对指南知晓和遵从程度进行周期性评估。（,A,）,3.,只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操作。（,A,）,4.,确保,ICU,适当的护理人员的水准。观察性研究表明，没有经验的护士或患护比例增加，与,ICU,中插管相关血液感染（,CRBSI,）相关。（,B,）,1.,教育、培训与人员配备,1.明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。（,教育项目的效果,外科,ICU,为,ICU,护士制定的,10,页自学模块材料,总体的,BSI,发生率,教育前：,10.8/1000,导管日,教育后：,3.7/1000,导管日,Coopersmith CM, et al. Critical Care Med, 2002,教育项目的效果外科ICUCoopersmith CM, et,病人,/,护士比率和人员水平,在,SICU,内，中心静脉导管相关,BSI,爆发与病人数与护士数比例有关,Fridkin SK, et al. ICHE, 1996,病人/护士比率和人员水平在SICU内，中心静脉导管相关BSI,2.,导管及插管部位选择,2. 导管及插管部位选择,（一）外周及中线导管,midline catheter,1.,对于成人,，应选择上肢部位进行插管。（,类）,2.,对于儿童,，可选择上肢、下肢或头皮（新生儿或小婴儿）部位进行插管。（,）,3.,根据插管目的、维持时间、了解相关感染和非感染并发症、插管操作者的个人经验等因素，选择,导管种类,。（,B,）,4.,避免在给药或输液时使用,钢针,，以防止液体外渗时发生组织坏死。（,A,）,5.,当静脉输液治疗可能要,超过,6,天时,，应使用,中长周围静脉,导管或经外周中心静脉导管（,PICC,）。（,）,6.,对于使用,透明敷料者,，通过敷料外触诊辨别是否有疼痛和肉眼观察，每天评估插管部位情况。对于使用,纱布或不透明敷料,，除非患者有感染迹象如局部压痛或其他可能,CRBSI,迹象，否则不应揭除。（,）,7.,当患者出现,静脉炎,（热、痛、红或触感静脉索）、感染或导管故障时，及时拔出外周静脉置管。（,B,）,（一）外周及中线导管midline catheter1.对于,（二）中心静脉导管（,CVC,）,1.,在选择,置管部位,前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（,A,）,2.,对于成人，,避免选择股静脉,作为穿刺点。（,A,）,3.,当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险。（,B,）,4.,对于隧道式,CVC,放置部位，尚无适宜推荐意见。（未明确）,5.,对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉部位，以防锁骨下静脉狭窄。（,A,）,6.,对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造瘘或植入等方式而非,CVC,。（,A,）,7.,使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可用的话），以减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用。（,B,）,8.,使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的,CVC,。（,B,）,9.,关于胃肠外营养置管，尚无推荐意见。（未明确）,10.,当无必要时，应及时拔除导管。（,A,）,11.,当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），应尽快更换导管，即,48,小时内。（,B,）,（二）中心静脉导管（CVC）1.在选择置管部位前，须权衡降低,股静脉置管,CVC,增加感染的风险,(RCT),Parienti, et al. JAMA 2008 (N=750),颈内,VS,股静脉,CVC,。肥胖患者股静脉置管有导管尖端细菌定植升高的风险,Merrer, et al. JAMA 2001 (N=289),锁骨下,VS,股静脉,CVC,。增加了感染和血栓形成的风险,股静脉置管CVC增加感染的风险(RCT)Parienti,股静脉穿刺,CVC,增加感染的风险（观察研究）,Author (yr),#CVC,SC,IJ,Fem,SC,IJ,Fem,Deshpande (2005),831,0.881,2.0,5.96,0.881,0,2.98,Lorente (2005),2595,1.57,7.65,15.83,0.97,2.99,8.34,Goetz (1998),300,5.14,14.3,39.39,2.57,1.43,6.56,Richet (1990),503,28%,40%,13%,Collignon (1988),780,15%,28%,34%,Colonization Bloodstream Infection,股静脉穿刺CVC增加感染的风险（观察研究）Author (,股静脉穿刺,CVC,增加感染的风险（,RCT,研究）,Rupp, et al. Ann Intern Med, 2005 (CHG/SS vs Control CVC),393,例,CVC,导管定植的发生率：锁骨下为,5%,，颈内为,19%,，股静脉为,39%,Raad, et al. Ann Intern Med, 1997,266,例,CVC,导管定植的让步比：锁骨下,VS,颈内为,0.39(p=0.02);,锁骨下,VS,股静脉为,0.28(p=0.002),股静脉穿刺CVC增加感染的风险（RCT研究）Rupp, e,1.,在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。（,B,）,2.,在进行插管和维护操作时须无菌操作。（,B,）,3.,进行周围静脉置管时，若对插管部位进行皮肤消毒后不再触碰该部位，则佩戴清洁手套即可。（,C,）,4.,进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，必须佩戴无菌手套。（,A,）,5.,更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。（,）,6.,更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。（,C,）,3.,手卫生和无菌操作,1.在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更,无菌操作前准备,手卫生、无菌手套、口罩、,帽子、无菌手术衣,无菌操作前准备手卫生、无菌手套、口罩、,三通锁闭：保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换,三通锁闭：保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换,1.,在放置,CVC,、,PICC,或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。（,B,）,2.,肺动脉插管时，应使用无菌套管进行保护。（,B,）,4.,最大无菌屏障措施,1. 在放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最大无菌屏,穿刺操作时采用最大无菌屏障,穿刺操作时采用最大无菌屏障,1.,在进行周围静脉置管前，采用消毒剂（,70%,酒精、碘酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定）进行清洁皮肤。（,B,）,2.,在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用,含氯己定浓度超过,0.5%,的酒精溶液进行皮肤消毒,。若患者禁忌使用氯己定，则可选用碘酒、聚维酮碘或,70%,酒精。（,A,）,3.,尚无研究比较酒精,+,氯己定和酒精,+,聚维酮碘皮肤消毒作用差异。（未明确）,4.,关于氯己定在,2,个月的患者使用暂时性短期导管，在采用基础预防措施后，若导管相关血流感染（,CLABSI,）率仍较高，则可使用浸有氯己定的海绵敷料。（,B,）,13.,尚无其他类型氯己定相关敷料推荐意见。（未明确）,14.,更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染，应立即揭开敷料检查插管部位。（,B,）,15.,鼓励患者及时报告插管部位任何变化或任何新的不适。（,）,8.覆盖于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更换不应频于每周1,覆盖透气透明无菌贴膜,覆盖透气透明无菌贴膜,填写置管日期、置管人,敷料：穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明、透气的专用贴膜。敷料出现潮湿、松动或者有污物时应该及时更换。,填写置管日期、置管人敷料：穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明,更换敷料的建议,(UNMC),N = 420 CVC Insertion Sites,Indications for dressing change:,69% - Visible blood under dressing, 25.4% - Marked edge lift/exposed CVC,5.4% - Moisture under dressing,更换敷料的建议(UNMC) N = 420 CVC Inse,浸透,CHG,的海绵敷料,导管的细菌定植,菌血症,OR 0.47 (0.34-0.65),OR 0.61 (0.3-1.26),Ho & Litton, J Antimicrob Chemother, 2006,浸透CHG的海绵敷料导管的细菌定植菌血症OR 0.47 (0,CLA-BSI: 1.4/1000,导管日,VS 0.4/1000,导管日,3,天更换与,7,天更换没有区别,使用覆盖全身的无菌屏障,皮肤消毒剂使用,4% PI soln,Timsit, et al. JAMA, 2009,在重症成人患者使用浸透,CHG,的海绵敷料减少敷料更换次数预防,CRI,CLA-BSI: 1.4/1000导管日VS 0.4/100,浸润,CHG,水凝胶垫敷料,现有资料,体外实验杀菌效果,抑制非备皮部位皮肤菌落生长,预防备皮部位的菌落再生,临床性能以及个人的偏好,-,有关预防感染的信息有限,浸润CHG水凝胶垫敷料现有资料,7.,患者清洁,使用,2%,氯己定每日清洁皮肤,1,次以减少,CRBSI,。（,类）,洗必泰全身擦浴,显著降低病原菌皮肤的定植（,MRSA,、,VRE,、鲍曼等）,减少交叉感染,降低,CRBSI,的发生率,减少抗生素的使用,7. 患者清洁 使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以,CHG,用于病人沐浴,Arch Intern Med 2007,ICHE 2007,ICU,病人每天用,CHG,沐浴，,BSI,由,16.8/1000,个,CVC,导管日降低到,6.4/1000.,ICU,病人,CHG,沐浴可以降低,MRSA,感染达,52%,CHG用于病人沐浴Arch Intern Med 2007I,8.,导管固定装置,使用免缝合装置固定装置降低感染率。（,类）,8.导管固定装置使用免缝合装置固定装置降低感染率。（类）,9.,抗菌药,/,消毒剂涂层导管,对于导管预计留置超过,5,天的患者，若采用综合措施仍不能降低,CLABSI,率，推荐使用氯己定,/,磺胺嘧啶银或米诺环素,/,利福平包裹的,CVC,。综合措施应包括至少有以下三个组成部分：教育人插入和维护导管的工作人员、使用最大无菌屏障措施、置管时使用含氯己定浓度超过,0.5%,的酒精溶液进行皮肤消毒。（,A,）,9. 抗菌药/消毒剂涂层导管 对于导管预计留置,浸润抗菌剂的中心静脉导管,洗必泰,/,磺胺嘧啶银,利福平,/,米诺霉素,浸润抗菌剂的中心静脉导管洗必泰/磺胺嘧啶银,10.,全身性抗生素预防,不要在插管前或留置导管期间，为预防导管定植或,CRBSI,而常规全身预防性应用抗菌药物。（,B,）,10. 全身性抗生素预防 不要在插管前或留置导管期间，为预防,11.,抗生素,/,消毒剂软膏,在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽,/,短杆菌肽,/,多粘菌素,B,软膏。须根据制造商的建议，保证透析导管的材料不会与油膏发生反应）。（,B,）,11.抗生素/消毒剂软膏在插管操作完成及每次透析后，在血液透,12.,抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防,对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次,CRBSI,史，可用预防性抗菌药物溶液封管。（,）,12. 抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防 对于长期置,No. CRBSI/No. IVDs,Control,VHLS,RR (95% CI),Schwartz et al,8/29,3/24,0.45 (0.14-1.38),Rackoff et al,10/31,10/32,0.97 (0.47-1.98),Daghistani et al,3/34,2/30,0.76 (0.16-3.56),Carratala et al,17/60,15/57,0.84 (0.47-1.5),Henrickson et al,31/80,6/35,0.08 (0.04-0.18),Garland et al,18/43,7/42,0.4 (0.19-0.82),Barriaga et al,26/44,18/39,0.78 (0.50-1.18),Overall,113/321,61/259,0.49 (0.26-0.95),Safdar & Maki, CID, 2006,抗感染导管封管液,P=0.03,结论：在某些情况下抗感染封管液是有用的。进一步的研究将评估最佳封管液（抗生素，酒精，牛磺罗定,taurolidine,，柠檬酸钠，依地酸盐等 ）及人群,No. CRBSI/No. IVDsControlVHLSR,Flush Solution Containers,冲管装置的选择,Single dose containers are preferred,推荐独立包装容器,Single dose vials, e.g. 10 mL vial of preservative-free normal saline,独立包装容器，例如,10ml,不含防腐剂的生理盐水,Prefilled syringes,预冲式注射装置,Flush Solution Containers冲管装置,13.,抗凝剂,对于多数患者，不要常规抗凝来减少导管相关感染的风险。（,）,13. 抗凝剂 对于多数患者，不要常规抗凝来减少,14.,更换外周及,中长周围静脉,导管,1.,对于成人，不需要短于,7296,小时更换外周置管来减少感染和静脉炎的风险。（,B,类）,2.,在成人，关于更换外周导管的临床指征，尚无推荐意见。（未明确）,3.,在儿童，仅在有临床指征时更换外周导管。（,B,类）,4.,仅在有特别指征时才更换中长周围静脉导管。（,类）,14.更换外周及中长周围静脉导管1. 对于成人，不需要短于7,不要常规更换,CVC,、,PICC,、血透导管或肺动脉导管来预防导管相关感染。（,B,）,不要仅因发热而拔除,CVC,或,PICC,。应根据临床表现综合评估。（,）,对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导管来预防感染。（,B,）,对于非隧道式导管可疑感染者，不要通过导丝更换。（,B,）,当没有明显感染证据时，可通过导丝引导更换有故障的非隧道式导管。（,B,）,在通过导丝引导更换导管时，在对新导管进行操作前，须重新更换无菌手套。（,）,15.,更换,CVC,、,PICC,及血透导管,不要常规更换CVC、PICC、血透导管或肺动脉导管来预防导管,1.,当出现任何,CRBSI,、下肢血管功能不全或血栓征象时，移除脐动脉导管，而且不要重置。（,）,2.,当出现,CRBSI,或血栓征象时，移除脐静脉导管，而且不要重置。（,）,3.,关于对脐带导管使用抗菌药物尚无推荐意见。（未明确）,4.,在脐带插管前，对插管部位用消毒剂进行清洁。避免使用碘酒，因为其对新生儿甲状腺有潜在影响。可使用其他含碘制剂（如聚维酮碘）。（,B,）,5.,不要在插管部位涂抹抗菌软膏，因为此举可以导致真菌感染和抗菌药物耐药。（,A,）,6.,使用低剂量肝素（,0.251.0 U/ml,）注入脐动脉导管封管。（,B,）,7.,在不需要置管，或发现有下肢血管功能不全迹象时，尽快拔除脐带导管。脐动脉导管留置最多不超过,5,天。（,）,8.,在不需要时，应尽快拔除脐静脉导管，但如果无菌技术得当，其可最多留置,14,天。（,）,9.,当脐带导管功能不良，且没有其他指征需要移除导管，同时脐动脉导管留置时间短于,5,天，或脐静脉导管留置时间短于,14,天，可以重新置管。（,）,16.,脐带导管,1. 当出现任何CRBSI、下肢血管功能不全或血栓征象时，移,1.,对于成人，选择桡、肱、足背动静脉较股动静脉或腋窝更有利于预防感染。（,B,类）,2.,对于儿童，不应使用肱动静脉，选用背部及胫骨后血管较股部或腋窝部血管更有利于预防感染。（,类）,3.,在外周动脉穿刺操作时，最少佩戴帽子、口罩和无菌手套，并使用小的无菌布。（,B,类）,4.,在进行腋窝或股动脉置管时，应采用最大无菌屏障措施。（,类）,5.,仅在有临床指征时才更换动脉导管。（,类）,6.,不再需要时尽早移除导管。（,类）,7.,尽可能使用一次性转导装置。（,B,类）,17.,成人和儿童患者外周动脉导管及压力监测装置,1. 对于成人，选择桡、肱、足背动静脉较股动静脉或腋窝更有利,8.,不要常规更换动脉置管来预防导管相关感染。（,类）,9.,一次性或可重复使用压力换能器每,96,小时更换，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。（,B,类）,10.,保持压力监测系统所有部件（包括校准设备和冲洗液）无菌。（,A,类）,11.,尽量减少对压力监测装置的操作。应用封闭冲洗系统（即连续冲洗），而不是开放系统（即使用注射器和三通阀），来保持压力监测导管通畅。（,类）,12.,若压力监测装置不是通过三通阀而是隔膜，使用前选择合适的消毒剂擦拭隔膜。（,A,类）,13.,不可通过压力监测装置输注含葡萄糖或胃肠外营养液体。（,A,类）,14.,若不能使用一次性压力换能器，可重复使用的换能器应依据厂家说明书建议的方法进行灭菌。（,A,类）,8. 不要常规更换动脉置管来预防导管相关感染。（类）,1.,对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在,96,小时内更换连续给药装置，但至少每,7,天更换,1,次。（,A,类）,2.,关于间断给药装置的更换，尚无推荐意见。（未明确）,3.,关于更换给药针的时间间隔，尚无推荐意见。（未明确）,4.,输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注,24,小时内更换输液管。（,B,类）,5.,输注丙泊酚的患者，根据厂家建议，应在每,6,或,12,小时更换输液瓶时更换输液管。（,A,类）,6.,关于给药针留置时间，尚无推荐意见。,18.,更换给药装置,1. 对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时,无针装置至少应与输液装置同时更换。频于每,72,小时更换，不能带来额外益处。（,）,无针装置接口更换频率不应频于每,72,小时更换或根据制造厂家的建议更换，以减少感染率。（,）保证系统各成分相匹配，以减少渗漏或破裂。（,）,使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或,70%,酒精）擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险。（,A,）,使用无针系统连接静脉输液管。（,C,）,在使用无针装置时，劈裂式活瓣可能优于其他机械瓣，因为后者机械瓣可增加感染风险。（,）,19.,无针导管系统,无针装置至少应与输液装置同时更换。频于每72小时更换，不能带,你是否了解,-,正压接头的高感染风险,Rate,April 2004 Valves introduced,Dec 2004 Valves removed,JHH Nosocomial CR-BSI Rates,2003 - 2004 by Quarter - PICU,开始应用正压接头,停止应用正压接头,Maragakis LL, Bradley KL, Song X, Beers C, Miller MR, Cosgrove SE, Perl TM. Increased Catheter-Related Bloodstream Infection Rates After the Introduction of a New Mechanical Valve Intravenous Access Port. Infection control and hospital epidemiology 2006;27(1),你是否了解- 正压接头的高感染风险RateApril 200,用力擦拭注射接口！,Slide courtesy Kristina Bryant, Kosair Childrens Hosp,未消毒,用力摩擦,5,秒,用力摩擦,10,秒,用力摩擦,15,秒,用力擦拭注射接口！Slide courtesy Kristi,A: Interlink IV Access System, Baxter,B: SmartSite Plus, Alaris Medical Systems,Clin Infect Dis 2007,A,B,血流感染的爆发与使用阀门血管内无针阀相关,A: Interlink IV Access System,BSI Critical Care Units,8,个重症单位，,132,个床位,基线：,38,250,导管日，,BSI,为,3.87/1000,导管日,爆发期：,10,340,导管日，,BSI,为,10.64/1000,（增加,2.82,倍）,(p0.0001),移除后：,BSI 5.59/1000 (p=0.02),BSI Critical Care Units8个重症单位，,Not All Mechanical Valves are Created Equal,机械阀各不相同,Not All Mechanical Valves are,银离子涂层的连接器阀,目前市场上有,2,种银离子涂层的,IV,连接器阀。小规模的临床数据显示，对导管定植或者血流感染有影响,Bacteria,Silver Nanoparticles,银离子涂层的连接器阀目前市场上有2种银离子涂层的IV连接器阀,如何达成将团队为基础的过程干预运用于,CLA-BSI,的预防,有下列路径,设定目标,-,要明确详细,召集组队,-,医师，护士，行政部门，绩效部门等,管理层接受，确保制度上的支持,建立测量方法,目标改变,-“,集束”,小规模试验,扩大规模并持续实施,如何达成将团队为基础的过程干预运用于CLA-BSI的预防有下,导管相关血流感染,CR-BSI,一种常见的医院感染,一种严重危害患者安全的医院感染,一种引起医疗费用增加的医院感染,一种完全可以预防的医院感染,我们的目标：零风险、零感染、零宽容！,导管相关血流感染CR-BSI一种常见的医院感染,致谢,本幻灯片部分资料来自：,Dr.HU Bijie,致谢本幻灯片部分资料来自：Dr.HU Bijie,