童维尿脓毒血症的诊治课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,重庆市人民医院三院院区泌尿外科童维尿脓毒血症的诊治,重庆市人民医院三院院区泌尿外科童维尿脓毒血症的诊治,1,入院后检查降钙素原PCT 70.69 ng/ml。电解质K+ 3.43 mmol/L、Na+ 138.9 mmol/L、Cl 112.0 mmol/L、CO2CP 17.4 mmol/L。肾功Crea 86.0 umol/L。凝血试验DDimer 1.50 mg/L、PT 16.8 秒、APTT 57.3 秒。血常规(+CRP）PLT 120 10e9/L、WBC 17.36 10e9/L、HGB 84 g/L、RBC 2.86 10e12/L、中性0.94、CRP 198.60 mg/L。血气PH 7.262、pCO2 31.1 mmHg、pO2 190.6 mmHg 、HCO3ac 19.9 mmol/L。心肌损伤标志物肌钙蛋白 1.858 ng/ml、肌酸激酶同工酶10.80 ng/ml。肝功能:LDH 344.1U/L，AST 42.7U/L，Alb 26.1g/L，DBIL 7.8umol/L 。尿液检查白细胞1000 /ul。予吸氧、心电监护、补液、“泰能”抗感染治疗。,入院后检查降钙素原PCT 70.69 ng/ml。电解质K,2,次日凌晨体温,39,，血压,70/45mmHg,，心率,130,次,/min,，呼吸,30,次,/,分，氧饱和度,97%,。,神志清楚，精神烦躁，皮肤黏膜苍白，予以,“,多巴胺,”,静滴，深静脉置管，维持收缩压,100mmHg,以上。请重症医学科会诊后转科治疗。,转科后加用去甲肾上腺素联合多巴胺泵入维持血压，监测中心静脉压补液，积极抗休克治疗，加大泰能剂量加强抗感染治疗 。血压稳定后，于,2016,年,01,月,27,日,17,时在局部和静脉麻醉下行膀胱镜检查、左侧输尿管镜检及内支架置入术 。,次日凌晨体温 39，血压70/45mmHg，心率130次/,3,术中见膀胱粘膜广泛充血水肿，左侧输尿管开口细小，未见喷尿 ，试用斑马导丝逆行插入，在约,20cm,处感明显阻力， 不能通过。在其引导下，顺利置入输尿管镜，调节至低灌注压，沿着输尿管腔逐渐向上观察至约,20cm,处（近肾盂输尿管移行部），见输尿管腔明显充血水肿，管腔狭窄。斑马导丝逆行向上插入，有结石触及感，可见肾盂排出的脓性尿液，视野浑浊 。确定导丝由结石旁进入肾盂后，沿导丝留置,Fr5,号内支架管，退镜，留置,Fr18,号尿管。术后床旁,KUB,见输尿管支架位置良好。,术中见膀胱粘膜广泛充血水肿，左侧输尿管开口细小，未见喷尿 ，,4,术中血压仍多巴胺及去甲肾上腺素泵入维持，患者安返病房，床旁胸片提示肺部感染。泰能更换为1g，q6h，加强抗感染治疗，予以无创呼吸机辅助呼吸。,术中血压仍多巴胺及去甲肾上腺素泵入维持，患者安返病房，床旁胸,5,术后第,7,天，各感染指标明显好转，将泰能降阶为他唑仙。患者已顺利脱离呼吸机，停用血管活性药物，循环稳定，各器官功能较前好转。,2016,年,02,月,04,日转出,ICU,。继续抗感染、保肝治疗。积极控制血糖。术前完善胸部,CT,未见明显感染灶及胸腔积液征。尿培养阴性。尿常规正常。复查血培养阴性 。腹部,CT,见原左侧输尿管结石以上移至肾盏内。,术后第7天，各感染指标明显好转，将泰能降阶为他唑仙。患者已顺,6,2016,年,02,月,23,日在全身麻醉下左侧输尿管软镜碎石术，镜检至肾中盏处发现结石，黄褐色，类圆形，大小约。术中用钬激光将结石粉碎（,20HZ,，,0.8,焦耳）。用套石网篮将结石颗粒取出体外，输尿管软镜镜检各肾盏，未见残余较大结石，沿斑马导丝放置内支架管至肾盂，留置,F20,三腔水囊尿管,。,2016年02月23日在全身麻醉下左侧输尿管软镜碎石术，镜检,7,第二次手术后第6天，患者生命体征平稳，排尿通畅，尿液清亮，尿色正常。血常规(+CRP)(血液):血小板(PLT) 277 10e9/L、白细胞(WBC) 8.60 10e9/L、血红蛋白(HGB) 112 g/L、红细胞(RBC) 3.83 10e12/L、中性粒细胞比率(MEUT%) 75.3 %、C反应蛋白.(CRP) 1.30 mg/L，电解质(血清):钾(K+) 3.56 mmol/L、钠(Na+) 139.2 mmol/L、氯(Cl) 108.4 mmol/L、二氧化碳结合率(CO2CP) 21.8 mmol/L、血清(浆)总钙(TCa) 2.20 mmol/L、镁(Mg+) 0.60 mmol/L、磷(Pi) 0.89 mmol/L，肾功Urea 5.58 mmol/L、Crea 46.0 umol/L。尿液检查（急诊）(尿液):白细胞() 200,60.72,289.6,2.30,4.5,90/57,38-39,22.58,16,200,24.15,1330,5.00,4.7,111-144/68-86,38.2,20.91,28,163,13.60,494.8,5.6,2.9,110-140/70-88,38.6,23.60,77,35.19,3.64,184,19.8,1.4,109-144/66-91,38.5,19.55,107,18.21,1.97,207.2,12.6,1.3,125/70,36-37,转科时,13.31,139,12.23,0.94,203.6,7.1,36-37,碎石前,4.91,346,0.75,0.05,20.4,0.4,36-37,碎石后,8.6,227,1.3,0.05,36-37,患者治疗前后指标变化WBCPtCRPPCTASTD,9,童维尿脓毒血症的诊治课件,10,尿脓毒血症,尿路感染出现感染症状并且伴全身炎症反应征象，即可诊断尿脓毒血症。,2016年脓毒症和脓毒性休克最新诊断标准 sepsis3。定义脓毒症定义为针对感染的宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍。,尿脓毒血症尿路感染出现感染症状并且伴全身炎症,11,SOFA,评分,ug/kg.min,SOFA 评分 ug,12,在临床上，SOFA评分2时，可以认为是感染患者出现了器官衰竭的急性变化也就是脓毒症Sepsis，伴有大于10%的住院病死率。,quickSOFA (qSOFA) 在院外、急诊或普通病房，疑似感染的病人合并qSOFA 2点以上的应尽快鉴别出来，此类病人的预后相应较差。,只要符合其中2个指标呼吸22 次/分，精神状态改变，收缩压（SBP）18 mg/dL) ；病死率可高于40%。,需要使用升压药将平均动脉压（MAP）维持在65 mmHg以上时血乳酸水平正常，其死亡率为30%左右；但当血乳酸水平2 mmol/L时，其死亡率可达到42%。而只发生Sepsis的患者的死亡率仅8%12%。,脓毒症休克 Septic shock,14,童维尿脓毒血症的诊治课件,15,但当血乳酸水平2 mmol/L时，其死亡率可达到42%。,患者已顺利脱离呼吸机，停用血管活性药物，循环稳定，各器官功能较前好转。,血常规(+CRP)(血液):血小板(PLT) 277 10e9/L、白细胞(WBC) 8.,斑马导丝逆行向上插入，有结石触及感，可见肾盂排出的脓性尿液，视野浑浊 。,用血管收缩药物使血压达到 65 mmHg 以上,1g/L，DBIL 7.,尿液检查白细胞1000 /ul。,30 mg/L，电解质(血清):钾(K+) 3.,缺氧及毒素的影响，病人血管床容量加大及毛细血管通透性增高，均有不同程度的血容量不足。,泌尿外科+ICU+感染科,quickSOFA (qSOFA) 在院外、急诊或普通病房，疑似感染的病人合并qSOFA 2点以上的应尽快鉴别出来，此类病人的预后相应较差。,2 mmol/L、氯(Cl) 108.,8 mmol/L、血清(浆)总钙(TCa) 2.,去甲肾上腺素和多巴胺，28 天死亡率或预定义感染性休克亚群上无差异，但多巴胺组明显有更多的心率失常,56 mmol/L、钠(Na+) 139.,94、CRP 198.,术后床旁KUB见输尿管支架位置良好。,腹部CT见原左侧输尿管结石以上移至肾盏内。,因为尿路的梗阻炎症应答反应被放大,尿液检查白细胞1000 /ul。,结石相关尿脓毒血症,泌尿系结石伴感染,感染性结石,感染性结石/非感染性结石手术均可能引发尿脓毒血症,通常发 生在术后 之内,结石内高水平的细菌内毒素（脂多糖类）被释放入循环系统，触发系统炎症应答反应,因为尿路的梗阻炎症应答反应被放大,但当血乳酸水平2 mmol/L时，其死亡率可达到42%。结,16,治疗策略,泌尿外科+ICU+感染科,病因治疗解除梗阻,早期复苏 生命支持（循环系统、呼吸系统）,合理的抗生素,辅助治疗 血管活性药物、血液制品、血液透析、糖皮质激素、强化胰岛素应用,治疗策略泌尿外科+ICU+感染科,17,早期复苏及生命支持,早期（6小时以内）进行复苏、支持治疗。,对于低血压或血清乳酸4mmol/L的患者立即开始液体复苏,CVP 812cmH2O,平均动脉压65mmHg,尿量0.5mlkg1h1,中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度70%或混合静脉65%,早期复苏及生命支持,18,缺氧及毒素的影响，病人血管床容量加大及毛细血管通透性增高，均有不同程度的血容量不足。,晶体液作为复苏的首选液体。,怀疑低容量状态严重感染，快速补液，30min内输入5001000ml晶体,当需要大量的晶体液时，可以加入白蛋白进行液体复苏,不建议使用羟乙基淀粉。,缺氧及毒素的影响，病人血管床容量加大及毛细血管通透性增高，均,19,血管活性药物,指南推荐给予足够液体复苏治疗仍然存在组织低灌注的患者使。用血管收缩药物使血压达到 65 mmHg 以上,去甲肾上腺素和多巴胺，28 天死亡率或预定义感染性休克亚群上无差异，但多巴胺组明显有更多的心率失常,推荐去甲肾上腺素为感染性休克的首选升压药。,血管活性药物,20,抗菌药物使用,早期（即脓毒血症诱发低血压,1,小时内）合理地应用抗菌药物能显著提高存活率,抗菌药物的经验性治疗需采用广谱抗菌药物，随后根据细菌培养结果进行调整,对于尿路感染引起的继发性尿脓毒症患者，应使用抗假单胞菌的第三代头孢菌素或哌拉西林,/,他唑巴坦，联合氨基糖甙类或碳青霉烯类抗菌药物。,抗菌药物使用,21,新鲜冰冻血浆和血小板,没有出血、没有进行有创操作时,感染性休克的患者，一般不推荐使用新鲜冰冻血浆和抗凝血酶。,以下情况指南推荐预防性使用血小板治疗,没有明显活动性出血的患者血小板计数,10l0,9,/L,有潜在活动性出血高风险的患者血小板计数,20l0,9,/L,存在活动性出血、需要外科手术或者侵袭性操作的患者血小板计数 ,50l0,9,/L,新鲜冰冻血浆和血小板,22,患者治疗前后指标变化,指伴有严重的循环、细胞功能、代谢异常，其病死风险显著高于单纯的Sepsis。,术前完善胸部CT未见明显感染灶及胸腔积液征。,晶体液作为复苏的首选液体。,患者治疗前后指标变化,推荐去甲肾上腺素为感染性休克的首选升压药。,用套石网篮将结石颗粒取出体外，输尿管软镜镜检各肾盏，未见残余较大结石，沿斑马导丝放置内支架管至肾盂，留置F20三腔水囊尿管。,血常规(+CRP）PLT 120 10e9/L、WBC 17.,60 mmol/L、磷(Pi) 0.,4 mmol/L、二氧化碳结合率(CO2CP) 21.,缺氧及毒素的影响，病人血管床容量加大及毛细血管通透性增高，均有不同程度的血容量不足。,没有明显活动性出血的患者血小板计数10l09/L,262、pCO2 31.,斑马导丝逆行向上插入，有结石触及感，可见肾盂排出的脓性尿液，视野浑浊 。,平均动脉压65mmHg,辅助治疗 血管活性药物、血液制品、血液透析、糖皮质激素、强化胰岛素应用,尿液检查白细胞1000 /ul。,凝血试验DDimer 1.,以下情况指南推荐预防性使用血小板治疗,2016年02月04日转出ICU。,没有出血、没有进行有创操作时感染性休克的患者，一般不推荐使用新鲜冰冻血浆和抗凝血酶。,感染性结石/非感染性结石手术均可能引发尿脓毒血症,4 mmol/L、二氧化碳结合率(CO2CP) 21.,血压稳定后，于2016年01月27日17时在局部和静脉麻醉下行膀胱镜检查、左侧输尿管镜检及内支架置入术 。,抗菌药物的经验性治疗需采用广谱抗菌药物，随后根据细菌培养结果进行调整,对于低血压或血清乳酸4mmol/L的患者立即开始液体复苏,对于低血压或血清乳酸4mmol/L的患者立即开始液体复苏,早期（即脓毒血症诱发低血压1小时内）合理地应用抗菌药物能显著提高存活率,而只发生Sepsis的患者的死亡率仅8%12%。,术后床旁KUB见输尿管支架位置良好。,尿路感染出现感染症状并且伴全身炎症反应征象，即可诊断尿脓毒血症。,凝血试验DDimer 1.,尿路感染出现感染症状并且伴全身炎症反应征象，即可诊断尿脓毒血症。,重庆市人民医院三院院区泌尿外科童维尿脓毒血症的诊治,但当血乳酸水平2 mmol/L时，其死亡率可达到42%。,晶体液作为复苏的首选液体。,推荐去甲肾上腺素为感染性休克的首选升压药。,尿液检查白细胞1000 /ul。,术中用钬激光将结石粉碎（20HZ，0.,谢谢观看！,患者治疗前后指标变化以下情况指南推荐预防性使用血小板治疗谢谢,23,