急性胰腺炎的早期评估与处理课件

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,1/7/2019,#,急性胰腺炎（,Acute Pancreatitis,）的早期评估与处理,急性胰腺炎（Acute Pancreatitis）的早期评估,概述,2,定义：多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，伴或不伴有其他器官功能改变,发病率,13-45/10,万，病死率为,5-10%,胆石症是我国,AP,的主要病因,高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升态势,多数为自限性；,20,- 30%,的患者临床经过凶险,概述2定义：多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身,诊断,3,腹痛：急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射,血清淀粉酶和,(,或,),脂肪酶活性至少,3,倍正常上限值,增强,CT/MRl,或腹部超声呈,AP,影像学改变,符合,2,项可诊断,诊断3腹痛：急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射,严重程度分级,4,器官功能衰竭,局部或全身并发症,病死率,轻度,AP(mild acute pancreatitis,，,MAP),无,无,低,中度,AP(moderately severe acutepancreatltls,，,MSAP,）,一过性,(48 h,内可自行恢复,),可有,二者之间,重度,AP(severe acute pancreatitis,，,SAP),持续性,(48 h,以上、呼吸系统、心血管或肾功能衰竭,),有,高,严重程度分级4器官功能衰竭局部或全身并发症病死率轻度AP(m,评估工具,5,Ranson,评分,3,分：,MAP,，急性胰腺炎相关病死率为,0,3,分：,MSAP,6,分：,SAP,，病死率,50%,与死亡率,/,感染率,/MODS,发生率正相关,不足,受治疗因素影响,需,48h,完成，影响早期治疗,不能重复应用，缺乏评估的动态性与连续性,评估工具5Ranson评分3分：MAP，急性胰腺炎相关病,6,评估工具,APACHEII,（急性生理功能和慢性健康状况评分系统）评分,诊断,8,分,MAP,8,分,MSAP,或,SAP,治疗,20-29,分 早期高容量血,液滤过明显改善预后,预后,48h,内评分增加,2,分 预后差,12,分 死亡率,80%,不足,对局部并发症预测能力较弱,6评估工具APACHEII（急性生理功能和慢性健康状况评分系,评估工具,7,BISAP,（,AP,严重程度床边指数）评分,评估工具7BISAP（AP严重程度床边指数）评分,评估工具,8,MCTSI,（改良,CT,严重度指数）评分,腹部增强,CT,检查时机：发病,48-72h,；以后每周,1,次,评估工具8MCTSI（改良CT严重度指数）评分腹部增强CT检,评估工具,9,改良的,Marshall,评分系统,评价器官功能衰竭：任一系统的评分,2,分定义为器官功能衰竭,评估工具9改良的 Marshall 评分系统评价器官功能衰竭,评估工具,10,全身炎症反应综合征（,SIRS,）（ ,2,条标准）,心率,90,次,/,分,体温,36,或,38,白细胞计数,4,或,12/L10,9,/L,呼吸,20,次,/,分或,PCO,2,32mmHg,评估工具10全身炎症反应综合征（SIRS）（ 2 条标准,评估工具,11,动态评估：部分,MAP,可转化为,SAP,其他有意义的判别指标,体质指数（,BMI,）,28kg/m,2,胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液,72h,后,CRP,150mg/L,并持续增高,Ranson,APACHEII,BISAP,MCTSI,改良,Marshall,器官功能障碍,MAP,3,8,分,3,4,0,无,MSAP,3,8,3,4,2,48h,SAP,3,8,3,4,2,48h,评估工具11动态评估：部分MAP可转化为SAPRansonA,SAP,临床经过,12,早期,（急性期）,局部胰腺损伤,全身炎症反应综合征（,SIRS,）,多系统器官功能不全（,MODS,）,中期,（,演进,期）,后期（感染期）,坏死合并感染,脓毒血症（,sepsis,）,MODS,或,MOF,腹腔出血,消化道瘘,急性胰周液体积聚（,APFC,）,急性坏死性液体积聚（,ANC,）,囊壁包裹,1,周,发病,2,周,3,周,4,周,稳定内环境,防治感染,营养支持,胰腺假性囊肿（,PP,）,包裹性坏死（,WON,）,外科干预,液体复苏,器官功能支持,SAP临床经过12早期（急性期）中期（演进期）后期（感染期）,识别需要监护的患者,13,SAP,：,APACHEII,评分,8,分，,CRP,150mg/L,，充分液体复苏后器官功能障碍,48h,。,出现如下任一器官功能障碍的依据：,1.,呼吸：氧合指数,300,，或呼吸频率,20,次,/,分,2.,心血管：低血压（液体复苏后,SP,90mmHg,或下降,40mmHg,），需使用血管活性药物，或,pH,7.3,3.,肾功能：,Scr,超过,7,天升高,1.5,倍，超过,48h,升高,26.5umol/L,，尿量,0.5ml/kg/h,6h,。,需要积极、持续的液体复苏：,HB,160g/L,，,HCT,0.500,具有上述条件之一，合并,BMI,30,（亚裔,25,），则应转入监护单元。,肥胖的危重病人转入的指征更低。,识别需要监护的患者13SAP：APACHEII评分 8分，,处理原则,14,液体复苏,脏器功能维护,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂,营养支持,抗菌药物的使用,内镜治疗,局部并发症,全身并发症,中医中药,处理原则14液体复苏,液体复苏,15,低血容量和脏器灌注不足是导致危重患者脏器功能衰竭的主要原因,支持胰腺微循环，预防胰腺坏死,目标导向的液体复苏治疗：,初始输液速度,250500ml/h,或,510ml/kg/h,，目标：,MAP6585mmHg,，,CVP812mmH2O,，尿量,0.5ml/kg/min,达到目标后维持补液速度,3ml/kg/h,每,6h,评估，如,BUN,水平,20mg/dl,（,7.2mmol/L,）或逐渐下降可调整维持输液速度至,1.5ml/kg/h,液体复苏15低血容量和脏器灌注不足是导致危重患者脏器功能衰竭,液体复苏,16,补液种类：平衡液，,0.9%NaCl,，胶体,目前在液体种类选择上缺乏明确的研究证据支持具体的做法,在乳酸林格氏液和生理盐水两者之间不做倾向性推荐,液体复苏16补液种类：平衡液，0.9%NaCl，胶体,脏器功能维护,17,急性肺损伤和呼吸功能衰竭,鼻导管或面罩吸氧，维持 氧饱和度在,95,以上,ARDS,：机械通气；大剂量、短程糖皮质激素的应用；有条件时行支气管镜下肺泡灌洗术,急性肾损伤或肾功能衰竭,持续性肾脏替代疗法,(continuous renal replacement therapy,，,CRRT),指征：急性肾衰竭或尿量,0.5ml/kg/min,；早期伴,2,个或,2,个以 上器官功能障碍；,SIRS,伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显；严重水电解质紊乱；胰性脑病,脏器功能维护17急性肺损伤和呼吸功能衰竭,脏器功能维护,18,维护肠道功能,肠黏膜屏障的稳定对于减少全身并发症有重要作用,密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音变化,及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、芒硝、硫酸镁、 乳果糖等,谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障,病情允许情况下， 尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具 有重要意义,脏器功能维护18维护肠道功能,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用,19,生长抑素及其类似物,(,奥曲肽,):,直接抑制胰腺外分泌,H2,受体拮抗剂或质子泵抑制剂,:,抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌,;,预防应激性溃疡,蛋白酶抑制剂,(,乌司他丁、加贝酯,):,抑制与,AP,发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶,A,等的释放和活性，稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少,AP,并发 症，主张早期足量应用。,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用19生长抑素及其类似物(奥曲肽,营养支持,20,维持肠内营养被认为有助于保护肠粘膜屏障以及减少菌群移位，从而降低了发生感染性胰周坏死以及其他严重并发症的风险,在能耐受情况下早期经口进食；无法耐受经口饮食，需放置肠道营养管进行营养支持,MAP,患者只需短期禁食,MSAP/SAP:,及早,(,发病,48 h,内,),实施肠内营养,进行肠内营养时，应注意腹痛、肠麻痹、腹部压痛等症状和体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、,TBil,、血清,Alb,水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量,可先采用短肽类制剂，再逐渐过渡到整蛋白类制,营养支持20维持肠内营养被认为有助于保护肠粘膜屏障以及减少菌,抗菌药物的使用,21,预防性应用抗菌药物不能显著降低病死率,不推荐在急性胰腺炎无菌性坏死的情况下预防性使用抗菌药物,胆源性,MAP,或伴有感染的,MSAP,和,SAP,可使用抗菌药物,胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。,推荐方案： 碳青霉烯类；青霉素,+,内酰胺酶抑制剂； 第三代头孢菌素,+,抗厌氧菌；喹诺酮,+,抗厌氧 菌。疗程为,7,14 d,，特殊情况下可延长应用时 间,抗菌药物的使用21预防性应用抗菌药物不能显著降低病死率,内镜治疗,22,对于没有胆管炎表现的急性胆源性胰腺炎患者，不常规采取急诊,ERCP,治疗,ERCP,指征：有急性胆管炎表现，或虽无胆管炎但持续存在胆道梗阻的患者,时机：在明确诊断胆源性急性胰腺炎,24,48,小时后再进行,内镜治疗22对于没有胆管炎表现的急性胆源性胰腺炎患者，不常规,局部并发症,23,大多数,APFC,和,ANC,可在发病后数周内自行消失,无菌的假性囊肿及,WON,大多数可自行吸收，少数直径,6 cm,且有压迫现象等临床表现，或持续观察见直径增大， 或出现感染症状时可予微创引流治疗,胰周脓肿和,(,或,),感染首选穿刺引流，引流效果差则进一步行外科手术,可行内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织清除术,局部并发症23大多数APFC和ANC 可在发病后数周内自行消,全身并发症,24,SIRS:,早期应用乌司他丁或糖皮质激素,CRRT:,清除炎性介质，调节体液、电解质平衡，推荐早期用于,AP,并发的,SIRS,菌血症或脓毒症者应根据药物敏感试验结果调整抗生素，要由广谱抗生素过渡至使用窄谱抗生素，要足量足疗程使用,全身并发症24SIRS:早期应用乌司他丁或糖皮质激素,中医中药,25,生大黄,芒硝,复方制剂,(,如清胰汤、柴芍承气汤等,),降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效,中医中药25生大黄,手术治疗,26,AP,早期不建议外科手术治疗,AP,后期若合并胰腺脓肿和,(,或,),感染，应考虑手术治疗,手术治疗26AP早期不建议外科手术治疗,Thanks!,Thanks!,