资源描述
,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,1/7/2019,#,急性胰腺炎(,Acute Pancreatitis,)的早期评估与处理,急性胰腺炎(Acute Pancreatitis)的早期评估,概述,2,定义:多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应,伴或不伴有其他器官功能改变,发病率,13-45/10,万,病死率为,5-10%,胆石症是我国,AP,的主要病因,高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升态势,多数为自限性;,20,- 30%,的患者临床经过凶险,概述2定义:多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身,诊断,3,腹痛:急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛,常向背部放射,血清淀粉酶和,(,或,),脂肪酶活性至少,3,倍正常上限值,增强,CT/MRl,或腹部超声呈,AP,影像学改变,符合,2,项可诊断,诊断3腹痛:急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛,常向背部放射,严重程度分级,4,器官功能衰竭,局部或全身并发症,病死率,轻度,AP(mild acute pancreatitis,,,MAP),无,无,低,中度,AP(moderately severe acutepancreatltls,,,MSAP,),一过性,(48 h,内可自行恢复,),可有,二者之间,重度,AP(severe acute pancreatitis,,,SAP),持续性,(48 h,以上、呼吸系统、心血管或肾功能衰竭,),有,高,严重程度分级4器官功能衰竭局部或全身并发症病死率轻度AP(m,评估工具,5,Ranson,评分,3,分:,MAP,,急性胰腺炎相关病死率为,0,3,分:,MSAP,6,分:,SAP,,病死率,50%,与死亡率,/,感染率,/MODS,发生率正相关,不足,受治疗因素影响,需,48h,完成,影响早期治疗,不能重复应用,缺乏评估的动态性与连续性,评估工具5Ranson评分3分:MAP,急性胰腺炎相关病,6,评估工具,APACHEII,(急性生理功能和慢性健康状况评分系统)评分,诊断,8,分,MAP,8,分,MSAP,或,SAP,治疗,20-29,分 早期高容量血,液滤过明显改善预后,预后,48h,内评分增加,2,分 预后差,12,分 死亡率,80%,不足,对局部并发症预测能力较弱,6评估工具APACHEII(急性生理功能和慢性健康状况评分系,评估工具,7,BISAP,(,AP,严重程度床边指数)评分,评估工具7BISAP(AP严重程度床边指数)评分,评估工具,8,MCTSI,(改良,CT,严重度指数)评分,腹部增强,CT,检查时机:发病,48-72h,;以后每周,1,次,评估工具8MCTSI(改良CT严重度指数)评分腹部增强CT检,评估工具,9,改良的,Marshall,评分系统,评价器官功能衰竭:任一系统的评分,2,分定义为器官功能衰竭,评估工具9改良的 Marshall 评分系统评价器官功能衰竭,评估工具,10,全身炎症反应综合征(,SIRS,)( ,2,条标准),心率,90,次,/,分,体温,36,或,38,白细胞计数,4,或,12/L10,9,/L,呼吸,20,次,/,分或,PCO,2,32mmHg,评估工具10全身炎症反应综合征(SIRS)( 2 条标准,评估工具,11,动态评估:部分,MAP,可转化为,SAP,其他有意义的判别指标,体质指数(,BMI,),28kg/m,2,胸膜渗出,尤其是双侧胸腔积液,72h,后,CRP,150mg/L,并持续增高,Ranson,APACHEII,BISAP,MCTSI,改良,Marshall,器官功能障碍,MAP,3,8,分,3,4,0,无,MSAP,3,8,3,4,2,48h,SAP,3,8,3,4,2,48h,评估工具11动态评估:部分MAP可转化为SAPRansonA,SAP,临床经过,12,早期,(急性期),局部胰腺损伤,全身炎症反应综合征(,SIRS,),多系统器官功能不全(,MODS,),中期,(,演进,期),后期(感染期),坏死合并感染,脓毒血症(,sepsis,),MODS,或,MOF,腹腔出血,消化道瘘,急性胰周液体积聚(,APFC,),急性坏死性液体积聚(,ANC,),囊壁包裹,1,周,发病,2,周,3,周,4,周,稳定内环境,防治感染,营养支持,胰腺假性囊肿(,PP,),包裹性坏死(,WON,),外科干预,液体复苏,器官功能支持,SAP临床经过12早期(急性期)中期(演进期)后期(感染期),识别需要监护的患者,13,SAP,:,APACHEII,评分,8,分,,CRP,150mg/L,,充分液体复苏后器官功能障碍,48h,。,出现如下任一器官功能障碍的依据:,1.,呼吸:氧合指数,300,,或呼吸频率,20,次,/,分,2.,心血管:低血压(液体复苏后,SP,90mmHg,或下降,40mmHg,),需使用血管活性药物,或,pH,7.3,3.,肾功能:,Scr,超过,7,天升高,1.5,倍,超过,48h,升高,26.5umol/L,,尿量,0.5ml/kg/h,6h,。,需要积极、持续的液体复苏:,HB,160g/L,,,HCT,0.500,具有上述条件之一,合并,BMI,30,(亚裔,25,),则应转入监护单元。,肥胖的危重病人转入的指征更低。,识别需要监护的患者13SAP:APACHEII评分 8分,,处理原则,14,液体复苏,脏器功能维护,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂,营养支持,抗菌药物的使用,内镜治疗,局部并发症,全身并发症,中医中药,处理原则14液体复苏,液体复苏,15,低血容量和脏器灌注不足是导致危重患者脏器功能衰竭的主要原因,支持胰腺微循环,预防胰腺坏死,目标导向的液体复苏治疗:,初始输液速度,250500ml/h,或,510ml/kg/h,,目标:,MAP6585mmHg,,,CVP812mmH2O,,尿量,0.5ml/kg/min,达到目标后维持补液速度,3ml/kg/h,每,6h,评估,如,BUN,水平,20mg/dl,(,7.2mmol/L,)或逐渐下降可调整维持输液速度至,1.5ml/kg/h,液体复苏15低血容量和脏器灌注不足是导致危重患者脏器功能衰竭,液体复苏,16,补液种类:平衡液,,0.9%NaCl,,胶体,目前在液体种类选择上缺乏明确的研究证据支持具体的做法,在乳酸林格氏液和生理盐水两者之间不做倾向性推荐,液体复苏16补液种类:平衡液,0.9%NaCl,胶体,脏器功能维护,17,急性肺损伤和呼吸功能衰竭,鼻导管或面罩吸氧,维持 氧饱和度在,95,以上,ARDS,:机械通气;大剂量、短程糖皮质激素的应用;有条件时行支气管镜下肺泡灌洗术,急性肾损伤或肾功能衰竭,持续性肾脏替代疗法,(continuous renal replacement therapy,,,CRRT),指征:急性肾衰竭或尿量,0.5ml/kg/min,;早期伴,2,个或,2,个以 上器官功能障碍;,SIRS,伴心动过速、呼吸急促,经一般处理效果不明显;严重水电解质紊乱;胰性脑病,脏器功能维护17急性肺损伤和呼吸功能衰竭,脏器功能维护,18,维护肠道功能,肠黏膜屏障的稳定对于减少全身并发症有重要作用,密切观察腹部体征及排便情况,监测肠鸣音变化,及早给予促肠道动力药物,包括生大黄、芒硝、硫酸镁、 乳果糖等,谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障,病情允许情况下, 尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具 有重要意义,脏器功能维护18维护肠道功能,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用,19,生长抑素及其类似物,(,奥曲肽,):,直接抑制胰腺外分泌,H2,受体拮抗剂或质子泵抑制剂,:,抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌,;,预防应激性溃疡,蛋白酶抑制剂,(,乌司他丁、加贝酯,):,抑制与,AP,发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶,A,等的释放和活性,稳定溶酶体膜,改善胰腺微循环,减少,AP,并发 症,主张早期足量应用。,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用19生长抑素及其类似物(奥曲肽,营养支持,20,维持肠内营养被认为有助于保护肠粘膜屏障以及减少菌群移位,从而降低了发生感染性胰周坏死以及其他严重并发症的风险,在能耐受情况下早期经口进食;无法耐受经口饮食,需放置肠道营养管进行营养支持,MAP,患者只需短期禁食,MSAP/SAP:,及早,(,发病,48 h,内,),实施肠内营养,进行肠内营养时,应注意腹痛、肠麻痹、腹部压痛等症状和体征是否加重,并定期复查电解质、血脂、血糖、,TBil,、血清,Alb,水平、血常规及肾功能等,以评价机体代谢状况,调整肠内营养的剂量,可先采用短肽类制剂,再逐渐过渡到整蛋白类制,营养支持20维持肠内营养被认为有助于保护肠粘膜屏障以及减少菌,抗菌药物的使用,21,预防性应用抗菌药物不能显著降低病死率,不推荐在急性胰腺炎无菌性坏死的情况下预防性使用抗菌药物,胆源性,MAP,或伴有感染的,MSAP,和,SAP,可使用抗菌药物,胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。,推荐方案: 碳青霉烯类;青霉素,+,内酰胺酶抑制剂; 第三代头孢菌素,+,抗厌氧菌;喹诺酮,+,抗厌氧 菌。疗程为,7,14 d,,特殊情况下可延长应用时 间,抗菌药物的使用21预防性应用抗菌药物不能显著降低病死率,内镜治疗,22,对于没有胆管炎表现的急性胆源性胰腺炎患者,不常规采取急诊,ERCP,治疗,ERCP,指征:有急性胆管炎表现,或虽无胆管炎但持续存在胆道梗阻的患者,时机:在明确诊断胆源性急性胰腺炎,24,48,小时后再进行,内镜治疗22对于没有胆管炎表现的急性胆源性胰腺炎患者,不常规,局部并发症,23,大多数,APFC,和,ANC,可在发病后数周内自行消失,无菌的假性囊肿及,WON,大多数可自行吸收,少数直径,6 cm,且有压迫现象等临床表现,或持续观察见直径增大, 或出现感染症状时可予微创引流治疗,胰周脓肿和,(,或,),感染首选穿刺引流,引流效果差则进一步行外科手术,可行内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织清除术,局部并发症23大多数APFC和ANC 可在发病后数周内自行消,全身并发症,24,SIRS:,早期应用乌司他丁或糖皮质激素,CRRT:,清除炎性介质,调节体液、电解质平衡,推荐早期用于,AP,并发的,SIRS,菌血症或脓毒症者应根据药物敏感试验结果调整抗生素,要由广谱抗生素过渡至使用窄谱抗生素,要足量足疗程使用,全身并发症24SIRS:早期应用乌司他丁或糖皮质激素,中医中药,25,生大黄,芒硝,复方制剂,(,如清胰汤、柴芍承气汤等,),降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效,中医中药25生大黄,手术治疗,26,AP,早期不建议外科手术治疗,AP,后期若合并胰腺脓肿和,(,或,),感染,应考虑手术治疗,手术治疗26AP早期不建议外科手术治疗,Thanks!,Thanks!,
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