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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重型内开放性颅脑损伤护理查房,1,重型内开放性颅脑损伤护理查房1,病历介绍,石建伍 ，男 ，,61,岁。,2014,年,7,月 日 入院。,主诉：颅脑外伤术后,2,天。,现病史：患者因“头部外伤后人事不知伴呕吐,1,小时,”,于,7,月 日 入院。,查体：,T,：,36.7,、,P,：,80,次,/,分、,R,：,21,次,/,分、,BP,：,180/124mmHg.,专科检查：神志不清，呈昏睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径约,2.5mm,，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，四肢活动尚可。,2,病历介绍石建伍 ，男 ，61岁。2014年7月 日,病历介绍,辅助检查：,7,月 日,头颅,CT,示左侧额颞顶部硬膜下血肿，右侧额、枕叶血肿，蛛网膜下腔出血，脑梗塞。,胸部,CT,示右侧创伤性湿肺，右侧锁骨、肋骨骨折。,上腹部,CT,未见异常。,3,病历介绍辅助检查：3,病历介绍,初步诊断：一、内开放性颅脑损伤（重度）,二、脑梗死,三、右侧肋骨骨折、右侧肺挫伤、,右侧锁骨骨折,诊疗计划：,1,、危重患者护理常规,2,、给予清创缝合、降颅压、止血等治疗。,3,、氧疗、心电监护、留置导尿管。,4,、完善各项辅助检查。,4,病历介绍初步诊断：一、内开放性颅脑损伤（重度）4,诊疗经过,入院给予降颅压、止血、改善脑循环、抗癫痫等治疗。于,7,月,30,日因脑水肿明显,18:00,急诊在全麻下行“左前开颅血肿清除,+,去骨瓣减压术”，当日 时患者术毕安返病房，硬膜外置引流管一根。术后继续给予脱水降颅压、抗癫痫、营养支持、氧疗及乌拉地尔,mg/h,泵入治疗。,7,月,31,日给予留置鼻饲管。,5,诊疗经过入院给予降颅压、止血、改善脑循环、抗癫痫等治疗。于7,今日查体,现患者呈浅昏迷状。双侧瞳孔等大等圆，直径约,2.5mm,，对光反射灵敏。,T：36.,7,度，P：,8,0次/分，R：2,1,次/分，BP：1,8,0/,124,mmHg.,管道：硬膜外引流管、鼻饲管、保留导尿管、,吸氧管,6,今日查体现患者呈浅昏迷状。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,颅脑外伤的概念,颅脑外伤：是指暴力作用于头颅而产生的损伤,.,包括头部软组织损伤，颅骨骨折和脑损伤。脑损伤后果最为严重。,7,颅脑外伤的概念7,直接损伤分类,加速性损伤,减速性损伤,挤压性损伤,当暴力作用在完全静止或被固定的头部，其着力部位损,伤明显加重，对冲性损伤较轻。在特定的条件下打击头,部如拳击、格斗局部冲击性损伤轻微，而对冲性损伤,较重。,8,直接损伤分类加速性损伤,加速性损伤（冲击伤）,9,加速性损伤（冲击伤）9,脑对冲伤机理,10,脑对冲伤机理10,减速性损伤（对冲伤）,11,减速性损伤（对冲伤）11,挤压性损伤,产伤机理,A,：额与枕受压,B,：顶与颅底受压,12,挤压性损伤产伤机理12,旋转运动引起的脑损伤,13,旋转运动引起的脑损伤13,旋转性损伤,14,旋转性损伤14,护理诊断,1 意识障碍,2 低效型呼吸型态,3 血压过高,4 体温升高,5 有感染的危险,6 有误吸的危险,7 营养失调,8,皮肤完整性受损的危险,9,潜在并发症：脑疝,15,护理诊断15,意识障碍：与脑水肿、脑缺氧、颅内压升高有关。预期目标：不发生意外伤害。,1,）评估并监测病人意识障碍程度，生命体征以及相关,疾病的病情情况。同时报告医生和记录。,2,）,保持病人,体位舒适，予以翻身拍背，,2h,一次。,3,）,保持呼吸道通畅。,4,）,预防继发性损伤,：,a 以床栏、约束带保护病人，,防止坠床。 b 病人眼睑闭合不全者，以眼药水滴,眼,或,眼膏涂眼每晚1,次，并以眼垫覆盖患眼，以免,发生暴露性角膜炎,；c,妥善固定各管道，防止滑出。,5,）指导病人及家属如何预防受伤，做好保护性护理；,教给家属判断意识障碍的简单方法及有关的护理技巧。,现,已落实安全防护措施。,16,意识障碍：与脑水肿、脑缺氧、颅内压升高有关。预期目标：不发,低效型呼吸型态：与意识障碍、肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善,1,）保持病室空气清新：每日开窗通风、定时,消毒。温湿度适宜。,2,）加强翻身拍背,q2h,，口腔护理每天两次。,3,）遵医嘱给予雾化吸入，必要时给予吸痰。,4,）若呼吸道分泌多、深而粘稠不易清除，建议医生及,早行气管切开。,4,）及时监测生命体征的变化，注意,PO2,的变,化。,4,）有效氧气吸入，并观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫等。,5,）遵嘱予抗炎祛痰治疗。,现患者呼吸道通畅，无窒息发生。,17,低效型呼吸型态：与意识障碍、肺部感染有关预期目标：病人的呼,血压过高：与水钠潴留、高血压、颅内压增高等 有关。预期目标：维持血压稳定,1,）严密观察血压变化，使用心电监护仪检测。,2,）观察有无意识障碍加深、一侧瞳孔散大等颅内压增,高的症状、体征。,3,）遵医嘱尽早降压药或脱水剂。,4,）根据血压高低及时调整乌拉地尔泵入速度，维持血压稳定。,5,）积极查找血压过高原因采取措施予以控制。,现患者血压维持在,mmhg,。,18,血压过高：与水钠潴留、高血压、颅内压增高等,体温升高：中枢性高热、感染有关预期目标：病人体温控制在,38.5,度以下。,1,）保持室温在,18-22,度，每日通风、消毒，减,少陪护。,2,）每日四小时测,T,、,P,、,R,并记录。,3,）体温高于,38,度时给予降温，,30,分钟后复测。,4,）降温方法可采用：,a,减少衣被；,b,温水擦浴；,c,头,枕冰袋、全身大动脉处置冰袋（,冰袋应以双层棉布,或双层布套包裹,）；,d,控温毯；,e 4,度冰盐水灌,肠；,f,必要时遵医嘱药物降温,5,）,随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人,受凉。,现患者,T,：度。,19,体温升高：中枢性高热、感染有关预期目标：病人体温控制在38,有感染的危险（口腔、肺部、颅内泌尿系统感染）：与机体抵抗力下降、侵袭性操作等有关。预期目标：降低感染的机会。,1,）保持病室每日通风、消毒。,2,）限制探视人数。,3,）严格执行无菌操作技术，加强手卫生。,4,）每日两次口腔、会阴护理；定时翻身叩背,吸痰。,5,）做好各种引流管的护理。,6,）遵医嘱给予抗炎治疗。,7,）定期做实验室检查。,现患者有低热。,20,有感染的危险（口腔、肺部、颅内泌尿系统感染）：与机体抵抗力下,有误吸的危险：与意识障碍、咳嗽和呕吐反射降 低、鼻饲饮食等有关。预期目标：住院期间不发生误吸。,1,）床头备吸引器一套。,2,）取床头高位,30,度，头偏向一侧。,3,）定时翻身叩背及时排痰，必要时吸痰。,4,）鼻饲时应做到：,a,进食前检查鼻饲位置是否正确；,b,鼻饲间隔一般超过,2h,，保持胃内残余物,不超过,100ml,；,c,呼吸道分泌物和颜色与所进食物颜色类似，提示,有误吸可能，及时清理呼吸道，必要时更换胃管。,现患者未发生误吸。,21,有误吸的危险：与意识障碍、咳嗽和呕吐反射降,营养失调：低于机体需要量与摄入困难、鼻饲流 质有关预期目标：病人保持良好的营养状态,1,）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。床头抬高,30-50,度，防止误吸。,2,）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。,3,）保证每日的输液量。,4,）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。,5,）做好饮食知识的宣教，和家属商量提供经济合理的,膳食。,患者现呈浅昏迷，于鼻饲流质，家属尚不能描述,营养丰富的饮食结构。,22,营养失调：低于机体需要量与摄入困难、鼻饲流,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损,1,）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。,2,）加强翻身拍背,q2h,，适当按摩骨隆突处。,3,）进高蛋白高维生素富热量食物。,4,）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。,5,）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。,患者皮肤完整无破损,23,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破,潜在并发症：脑疝 与颅内压增高、脑水肿、颅 内出血有关。预期目标：不发生脑疝。,1,）避免颅内压增高的各种诱因，如避免剧烈搬动；保持呼吸道通畅；避免剧烈咳嗽；保持大便通畅；避免挤压伤口引流管等。,2,）严密观察病情变化，给予心电监护，持续低流量氧疗。,3,）医嘱定时定量使用脱水剂和利尿剂。,4,）保持硬模外引流管通畅。,5,）做好抢救准备。,现患者未形成脑疝。,24,潜在并发症：脑疝 与颅内压增高、脑水肿、颅,THANKS TO LISTEN,25,THANKS TO LISTEN25,
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