风湿病合并结核感染诊治的进展与共识课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,潜伏结核感染的发现,一具车祸尸体肺内发现活的结核杆菌,美国康奈尔大学做了一个潜伏结核动物模型,风湿科医生为潜伏结核感染提供了临床证据,抗,TNF-,生物制剂上市以后：,争论：潜伏结核复发,or,使用生物制剂后的感染,潜伏结核感染的发现一具车祸尸体肺内发现活的结核杆菌,1,结核感染的临床分类,潜伏性结核（,LTBI,）,活动性结核（,in the lungs,）,Inactive,contained tubercle bacilli in the body,Active,multiplying tubercle bacilli in the body,TST or blood test results usually positive,TST or blood test results usually positive,Chest x-ray usually,normal,Chest x-ray usually,abnormal,Sputum smears and cultures,negative,Sputum smears and cultures,may be positive,No symptoms,Symptoms,such as cough,fever,weight loss,Not infectious,Often infections,before treatment,Not a case of TB,A case of TB,结核感染的临床分类潜伏性结核（LTBI）活动性结核（in t,2,活动性结核与潜伏性结核,活动性结核与潜伏性结核,3,潜伏结核感染的定义,根据,TST,（结核菌素试验 ）应答，,WHO,估计全球,1/3,的人口感染了结核。,TST,试验和,IGRA,（干扰素释放试验）所检测的,潜伏期是指缺乏结核病临床表现而出现分支杆菌特异性,T,细胞持续应答的一种状态,。,潜伏结核感染的定义根据TST（结核菌素试验 ）应答，WHO估,4,LTBI,在结核病控制中的地位,流行病学调查显示,有,85%,90%,新诊断的活动性肺结核由结核菌素试验阳性的,LTBI,演变而来。,Horsburgh CR Jr. Priorities for the treatment of latent tuberculosis infection in the United States. N Engl JMed,2004, 350: 2060,2067,LTBI 在结核病控制中的地位流行病学调查显示, 有85%,5,LTBI,在结核病控制中的地位,中低收入国家LTBI发病率,：其中,中国为,45%,！,通过系统性综述结果发现，中低收入国家卫生工作者中,LTBI,发生率平均为,54%,（,3379%,），每年的新发病率为,0.524.3%,；,发达国家卫生工作者中,LTBI,的发生率为,555%,。,LTBI 在结核病控制中的地位中低收入国家LTBI发病率：其,6,原有的结核检查手段,PPD,试验,4872h,后测定皮肤硬结直径（横径,+,纵径）,/2,原有的结核检查手段PPD试验4872h后测定皮肤硬结直,7,weight loss,在用抗肿瘤坏死因子治疗的风湿疾病患者中,结核病及非结核分支杆菌感染的高发区人群,生物制剂治疗能增加结核感染的发生风险,接受预防性结核治疗组：,使用生物制剂/免疫抑制剂患者的结核感染筛查,有卡介苗接种史的患者PPD试验的阳性率显著高于无卡介苗接种史的患者(41与19，P005 ）,胸部CT较胸部x线片更可靠，病情需要时，可检查胸部CT,结核病患者的家属/医务工作者/监狱囚犯,-其采用的抗原与BCG及绝大多数BTM无交叉,中国高危因素人群中LTBI的发病率TSPOT检测结果,1、结核病辅助诊断/疗效评价,结核菌素试验阴性的43例当中有4例为斑点试验阳性，即TST-Elispot+与类固醇激素的使用有关联（P=0.,1、5IU阴性：排除意义大；,TSPOT 技术检测显示本研究风湿性疾病患者中的结核潜伏感染率为238。,Ann Int Med, 2007, 146: 340 354,结核病暴露史或胸部照片显示既往有结核病,-TST、IGRAs和胸片,-包括肺结核、结核性胸膜炎、脊柱结核,1个斑点=1个效应T细胞,在,BCG,接种地区如何应用,PPD,试验诊断结核感染？,临床意义,1,、,5IU,阴性：排除意义大；,5IU,阴性，一周后重复（增强）试验仍阴性或高浓度,100IU,阴性，大多可排除结核感染,2,、高稀释度（,1IU,）强阳性（,+,），诊断意义大。,weight loss在BCG接种地区如何应用PPD试验诊断,8,PPD,试验假阴性的原因：,疾病本身导致的免疫紊乱,使用免疫抑制剂药物,激素显著抑制,PPD,反应,PPD,试验假阳性的原因：,既往接种过卡介苗,其他非结核分枝杆菌感染,PPD试验假阴性的原因：疾病本身导致的免疫紊乱PPD试验假阳,9,-结核患者密切接触史，推荐接受专科治疗,中国高危因素人群中LTBI的发病率TSPOT检测结果,用TSPOTTB试剂盒对126例明确诊断的风湿性疾病患者血液标本进行结核分枝杆菌(Mtb)特异性T细胞应答的检测，同时对所有病例做结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验进行联合分析。,抗TNF-生物制剂上市以后：,使用生物制剂/免疫抑制剂患者的结核感染筛查,结核病患者的家属/医务工作者/监狱囚犯,4、结核密切接触者/高危人群的结核感染筛查,TST试验和IGRA（干扰素释放试验）所检测的潜伏期是指缺乏结核病临床表现而出现分支杆菌特异性T细胞持续应答的一种状态。,当前适合我国患者的最佳预防性治疗方案和疗程还有待进一步的循证医学证据以形成优化治疗方案。,将研究对象分为三组：接种过，不明确和没有接种过的。,（每100，000例患者）,Menzies 等对1966 2006 年的相关文献和数据进行的Meta 分析显示, QFT 和T-SPOT 的总体特异度分别为97.,Not infectious,TSPOT 技术检测显示本研究风湿性疾病患者中的结核潜伏感染率为238。,所患风湿疾病及所占比例,根据TST（结核菌素试验 ）应答，WHO估计全球1/3的人口感染了结核。,在用抗肿瘤坏死因子治疗的风湿疾病患者中,Sputum smears and cultures negative,-,干扰素释放实验（,IGRAs),试剂盒中采用的两个抗原,(ESAT-6 & CFP10),均来自结核分枝杆菌基因组,RD1,区域所有的卡介苗均缺失,RD1,区基因,因此，,结核感染,T,细胞斑点试剂盒不会受卡介苗接种影响,大多数环境分枝杆菌也缺失,RD1,区基因（仅结核分枝杆菌复合群存在,RD1,区）,-结核患者密切接触史，推荐接受专科治疗-干扰素释放实验（I,10,-,干扰素释放实验（,IGRAs),采用酶联免疫吸附测定（,ELISA,）或酶联免疫斑点（,ELISPOT,）法定量检出受检者全血或外周血单个核细胞对结核分枝杆菌特异性抗原的,IFN-,检测释放反应，用于结核菌潜伏感染的诊断。,美国：基于,ELISA,的,QuantiFERON-TB,（,GIT-G,），应用酶联免疫吸附试验对全血中的致敏,T,细胞再次受到特异性抗原刺激后所释放的,IFN-,进行检测。,欧洲：基于,ELISPOT,的,T-Spot.TB,，采用高灵敏度的酶,联免疫斑点,( enzyme-linked immunospot assay,ELISPOT),技术,在结核杆菌特异性抗原刺激下,测定外周血单个核细胞,( peripheral blood mononuclear cell, PBMC),中能够释放,IFN-,的,T,细胞数量。,-干扰素释放实验（IGRAs)采用酶联免疫吸附测定（ELI,11,Menzies,等对,1966,2006,年的相关文献和数据进行的,Meta,分析显示,QFT,和,T-SPOT,的总体,特异度,分别为,97. 7%,和,92. 5%, 2,种试验的特异度在,BCG,接种人群中均明显高于结核菌素试验,(,约为,56% ),。尽管在正常的健康人群中,三者的,敏感性没有明显差别,但有实验表明全血,IFN-,测定在免疫抑制特别是,HIV,感染的人群中,敏感性要高于结核菌素试验。,Menzies D, Pai M. Comstock G. Meta-analysis: new tests for the diagnosis of latent tuberculosis infection: areas of uncertainty and recommendations for research. Ann Int Med, 2007, 146: 340,354,Menzies 等对1966 2006 年的相关文献和数据,12,IGRAs,对于接种,BCG,人群筛查特异度更高,IGRAs对于接种BCG人群筛查特异度更高,13,风湿病合并结核感染诊治的进展与共识课件,14,中国高危因素人群中,LTBI,的发病率,TSPOT,检测结果,在接受调查的高危人群中,LTBI,发病率是,33.6%,，发病率是最高的实验室的工作人员,(43.4%),中国高危因素人群中LTBI的发病率TSPOT检测结果在接受调,15,T-SPOTTB,检测的实验过程,用,BD CPT,管或,Ficoll,提取液收集外周血单个核细胞,结核特异抗原（,ESAT-6/CFP 10,）刺激结核特异的效应,T,淋巴细胞使 其分泌,-,干扰素,效应,T,淋巴细胞分泌的,-,干扰素与膜板预包被的抗,-,干扰素抗 体结合并固定在细胞周围,过夜孵育，洗板，加入酶标二抗,加入底物工作液，用肉眼或放大镜计算斑点数,1,个斑点,=1,个效应,T,细胞,T-SPOTTB检测的实验过程用BD CPT 管或Fico,16,实验结果,实验结果,17,T-SPOT.TB,技术适用范围：,1,、结核病辅助诊断,/,疗效评价,“菌阴”结核病患者的辅助诊断,肺外结核的鉴别诊断,抗痨治疗的疗效评价,2,、免疫力低下,/,受抑制患者的结核诊断,/,感染筛查,使用生物制剂,/,免疫抑制剂患者的结核感染筛查,HIV,感染者,/,肾透析患者,/,器官移植患者,3,、儿童结核病的辅助诊断,4,、结核密切接触者,/,高危人群的结核感染筛查,结核病患者的家属,/,医务工作者,/,监狱囚犯,5,、接触追踪,T-SPOT.TB技术适用范围：1、结核病辅助诊断/疗效评价,18,T-SPOT.TB,检测的临床意义与缺点,T-SPOT.TB检测的临床意义与缺点,19,The Journal of Rheumatology 2008;35:7,酶联免疫斑点试验和结核菌素试验,在用抗肿瘤坏死因子治疗的风湿疾病患者中,筛选潜在性结核病的对比,The Journal of Rheumatology 20,20,研究方法,将研究对象分为三组：接种过，不明确和没有接种过的。记录免疫抑制剂使用情况包括类固醇和,缓解,病情抗风湿药。对每位患者进行胸部照片，以此评估患者是活动性结核或者是既往患过结核病。对于可疑活动性肺结核的患者应该由呼吸内科,专科,医生评估,并,进行进一步检查（包括痰培养结核分枝杆菌，肺部,CT,检查等）。结核菌素试验阳性（结节,5mm,）或者,ELISA,试验阳性而无活动性结核病证据的患者应在使用抗肿瘤坏死因子药物前口服异烟肼（,300inclusion/d,服用一个月）进行预防性治疗。,研究方法将研究对象分为三组：接种过，不明确和没有接种过的。记,21,“菌阴”结核病患者的辅助诊断,在接受调查的高危人群中 LTBI 发病率是 33.,将研究对象分为三组：接种过，不明确和没有接种过的。,我国依旧是结核病高负担国家之一，风湿病患者是相对特殊的结核病高风险人群；,Chest x-ray usually abnormal,激素治疗的时间 月SD,在BCG接种地区如何应用PPD试验诊断结核感染？,根据研究标准，317名患者接受异烟肼预防治疗,“ wall off ” the infected pathogen,将研究对象分为三组：接种过，不明确和没有接种过的。,-IGRAs受免疫抑制剂药物的影像比TST小,Often infections before treatment,原有的结核检查手段PPD试验,IGRAs对于接种BCG人群筛查特异度更高,“菌阴”结核病患者的辅助诊断,-均来自结核高发地区（菲律宾、台湾、韩国、乌克兰）,1、结核病辅助诊断/疗效评价,结核病暴露史或胸部照片显示既往有结核病,根据研究标准，317名患者接受异烟肼预防治疗,使用生物制剂/免疫抑制剂患者的结核感染筛查,1、5IU阴性：排除意义大；,研究对象的特征,特征,例数,70,性别，男,/,女,33,/,37,年龄,50.,916.9,所患风湿疾病及所占比例,类风湿性关节炎,32,（,45.7,）,强直性脊柱炎,18,（,25.7,）,银屑病关节炎,12,（,17.1,）,克罗恩脊柱关节病,2,（,2.9,）,未分化的脊柱关节病,6,（,8.6,）,免疫抑制药物的使用（,DMARDS,和或激素）,43,（,61.4,）,使用,DMARDS,药物,39,（,55.7,）,使用类固醇激素药物,29,（,41.4,）,每天使用激素的剂量,m,gSD,6.8,5.2,激素治疗的时间 月,SD,26.4,29.1,合并症,15,（,21.4,）,慢性肝脏疾病（,HBV,或,HCV,）,9,糖尿病,3,慢性阻塞性肺疾病,2,淀粉样变性,1,卡介苗接种史,无接种史,16,（,22.9,）,明确的接种史,28,（,40,）,不明确,26(37.1),结核病暴露史或胸部照片显示既往有结核病,8,（,11,）,“菌阴”结核病患者的辅助诊断研究对象的特征特征例数70性别，,22,结 果,结 果,23,结 果,研究对象中有,27,位结核菌素试验阳性，占,38.6%,，,16,位酶联免疫斑点试验阳性，占,22.8%,。这两种检验方法的符合率为,72.8%,。,结核菌素试验的阴性符合率为,90.6%,（,39,43,）比阳性符合率高很多（,44.4%12,27,）。两种检测方法不一致的为,19,例（占,27.1%,）。多变量分析显示影响两种方法结果不一致的原因与既往卡介苗接种史有关联（,P=0.01,）,结核菌素试验阴性的,43,例当中有,4,例为斑点试验阳性，即,TST-,Elispot+,与类固醇激素的使用有关联,（,P=0.04,）。,可以发现在结核菌素试验,27,例阳性中有,15,例为斑点试验阴性（占,55.6%,）。,TST+/Elispot-,，提示病人不需要接受异烟肼治疗。,结 果研究对象中有27位结核菌素试验阳性，占38.6%，1,24,方法：,用TSPOTTB试剂盒对126例明确诊断的风湿性疾病患者血液标本进行结核分枝杆菌(Mtb)特异性T细胞应答的检测，同时对所有病例做结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验进行联合分析。,风湿病合并结核感染诊治的进展与共识课件,25,结果：,TSPOT,检测阳性率,23,8,，,PPD,试验阳性率为,34,9,，两者一致率为,71,4,。其中,PPD(-),者中,11,例,TSPOT(+),，占,13,4,；,PPD(+),中有,25,例,TSPOT(-),，占,56,8,。有卡介苗接种史的患者,PPD,试验的阳性率显著高于无卡介苗接种史的患者,(41,与,19,，,P0,05,）,结论：,介苗接种影响风湿性疾病患者PPD试验的结果，但对TSPOT检测结果未造成影响。 TSPOT 技术检测显示本研究,风湿性疾病患者中的结核潜伏感染率为238。,结果：,26,风湿病患者的结核病筛查标准,1,、各国对于评价,PPD,在风湿病患者,LTBI,筛检中的意义尚无统一的判定标准,-BCG,接种以及非结核分支杆菌（,NTM,）的感染可,增加,PPD,的假阳性率,-,免疫治疗可增加,PPD,的假阳性率,2,、,-,干扰素释放实验（,IGRAs),可避免,BCG,和,NTM,感染带来的假阳性,-,其采用的抗原与,BCG,及绝大多数,BTM,无交叉,-,IGRAs,受免疫抑制剂药物的影像比,TST,小,风湿病患者的结核病筛查标准1、各国对于评价PPD在风湿病患者,27,辅助检查,胸部,X,线片、,TST,和,(,或,)IGRAs,，必要时可补充胸部,CT,检查,有条件者建议优选,IGRAs,检测；尤其对于下列患者群，采用,IGRAs,检测相对必要：,1.,结核病及非结核分支杆菌感染的高发区人群,2.,卡介苗接种者,3.,曾接受过免疫抑制治疗的患者,4.,合并糖尿病的患者,5.TST,硬结,10 mm,的患者,胸部,CT,较胸部,x,线片更可靠，病情需要时，可检查胸部,CT,辅助检查胸部X线片、TST和(或)IGRAs，必要时可补充胸,28,效应T淋巴细胞分泌的-干扰素与膜板预包被的抗-干扰素抗 体结合并固定在细胞周围,Sputum smears and cultures may be positive,原有的结核检查手段PPD试验,试剂盒中采用的两个抗原(ESAT-6 & CFP10) 均来自结核分枝杆菌基因组RD1区域所有的卡介苗均缺失RD1区基因,1、各国对于评价PPD在风湿病患者LTBI筛检中的意义尚无统一的判定标准,结核病暴露史或胸部照片显示既往有结核病,Not infectious,4、结核密切接触者/高危人群的结核感染筛查,TB检测的临床意义与缺点,根据TST（结核菌素试验 ）应答，WHO估计全球1/3的人口感染了结核。,4、结核密切接触者/高危人群的结核感染筛查,类风湿关节炎患者（RA）结核病发病风险高于普通人群,Inactive,contained tubercle bacilli in the body,在用抗肿瘤坏死因子治疗的风湿疾病患者中,所患风湿疾病及所占比例,多变量分析显示影响两种方法结果不一致的原因与既往卡介苗接种史有关联（P=0.,免疫抑制药物的使用（DMARDS和或激素）,PPD(+)中有25例TSPOT(-)，占568。,Menzies D, Pai M.,3)在接受预防性抗结核治疗至少4周后，可开始使用TNF拮抗剂,类风湿关节炎患者（,RA,）结核病发病风险高于普通人群,比较,RA,患者与普通人群,TB,发生情况,普通人群发病率,（每,100,，,000,例患者）,RA,患者发病率,（每,100,，,000,例患者）,RR*,85%Cl,加拿大,4.2,45.8,10.9,7.9-15,日本,25.8,42.4,3.2,1.21-8.55,韩国,65,257,8.9,4.6-17.2,西班牙,23,134,4.13,2.59-6.83,RR:,与普通人群的相对比率,RA,患者结核病发生率约为普通人群的,310,倍,效应T淋巴细胞分泌的-干扰素与膜板预包被的抗-干扰素抗,29,TSPOT 技术检测显示本研究风湿性疾病患者中的结核潜伏感染率为238。,1个斑点=1个效应T细胞,No symptoms,-其采用的抗原与BCG及绝大多数BTM无交叉,“ wall off ” the infected pathogen,Not a case of TB,在用抗肿瘤坏死因子治疗的风湿疾病患者中,中国指南预防性抗结核治疗方案：有待进一步循证医学证据,联免疫斑点( enzyme-linked immunospot assay,ELISPOT) 技术, 在结核杆菌特异性抗原刺激下, 测定外周血单个核细胞( peripheral blood mononuclear cell, PBMC) 中能够释放IFN-的T 细胞数量。,Ann Int Med, 2007, 146: 340 354,大多数环境分枝杆菌也缺失RD1区基因（仅结核分枝杆菌复合群存在RD1区）,Menzies D, Pai M.,将研究对象分为三组：接种过，不明确和没有接种过的。,用BD CPT 管或Ficoll提取液收集外周血单个核细胞,有卡介苗接种史的患者PPD试验的阳性率显著高于无卡介苗接种史的患者(41与19，P005 ）,TST试验和IGRA（干扰素释放试验）所检测的潜伏期是指缺乏结核病临床表现而出现分支杆菌特异性T细胞持续应答的一种状态。,Not infectious,Not a case of TB,-2例疑似潜伏结核发生再活动，剩余3例疑似新的感染,HIV感染者/肾透析患者/器官移植患者,TSPOT,和,TST,在,RA,患者中的阳性率,TSPOT 技术检测显示本研究风湿性疾病患者中的结核潜伏感染,30,结核结节：上皮样细胞,+,郎汉斯巨细胞,+,少量反应性增生的成纤维细胞,+,淋巴细胞,左下角：放大的郎汉斯巨细胞,“ wall off ” the infected pathogen,结核肉芽肿,结核结节：能限制结核分枝杆菌扩散并杀死结核分枝杆菌,结核结节：上皮样细胞+郎汉斯巨细胞+少量反应性增生的成纤维细,31,抗,TNF-,拮抗剂增加,TB,发病风险的原因,TNF-,是一种前炎症因子，在慢性炎症性疾病过程中起关键性作用，如,RA,；,TNF-,主要的生物作用之一即在宿主体内防护细菌、病毒和寄生虫的感染；,对于,TB,病人，,TNF-,激活,T-,细胞，,促进肉芽肿形成，对急性结核分枝杆菌有防护作用,。,生物制剂治疗能增加结核感染的发生风险,预防性治疗可以预防患者发生结核潜伏感染再活动的发生,抗TNF-拮抗剂增加TB发病风险的原因TNF-是一种前炎,32,预防性治疗降低结核发病：来自,RCT,（）研究的数据,预防性治疗降低结核发病：来自RCT（）研究的数据,33,研究对象及研究方法,Golimumab(,戈利木单抗,)III,期临床试验,排除,/,纳入标准：,-,随机纳入全球,5,项研究中心接受,Golimumab,治疗的炎症性关节炎患者,-,筛查前无活动性结核或结核潜伏感染（或者,3,年内有结核潜伏感染但已接受治疗）,-,结核患者密切接触史，推荐接受专科治疗,结核筛查手段：,-TST,、,IGRAs,和胸片,研究对象及研究方法Golimumab(戈利木单抗)III期临,34,在用抗肿瘤坏死因子治疗的风湿疾病患者中,两种检测方法不一致的为19例（占27.,结核结节：上皮样细胞+郎汉斯巨细胞+少量反应性增生的成纤维细胞+淋巴细胞,记录免疫抑制剂使用情况包括类固醇和缓解病情抗风湿药。,4、结核密切接触者/高危人群的结核感染筛查,将研究对象分为三组：接种过，不明确和没有接种过的。,疾病本身导致的免疫紊乱,-TST、IGRAs和胸片,两种检测方法不一致的为19例（占27.,结核结节：能限制结核分枝杆菌扩散并杀死结核分枝杆菌,RR:与普通人群的相对比率,1、5IU阴性：排除意义大；,T-SPOTTB检测的实验过程,Sputum smears and cultures negative,这两种检验方法的符合率为72.,使用生物制剂/免疫抑制剂患者的结核感染筛查,5% , 2 种试验的特异度在BCG接种人群中均明显高于结核菌素试验( 约为56% ) 。,N Engl JMed,2004, 350: 2060 2067,1个斑点=1个效应T细胞,尤其对于下列患者群，采用IGRAs检测相对必要：,结果,有,2303,名随机接受,Golimumab,和安慰剂的患者，其中,2210,名患者接受,Golimumab,治疗,根据研究标准，,317,名患者接受异烟肼预防治疗,接受预防性结核治疗组：,-,没有患者发展为活动性结核,未接受预防性治疗组：,-5,名患者发展为活动性结核,-,包括肺结核、结核性胸膜炎、脊柱结核,-,均接受,Golimumab,治疗，治疗开始后,6,个月发展为活动性结核者,2,人，,6,个月后发生者,4,人,在用抗肿瘤坏死因子治疗的风湿疾病患者中结果有2303名随机接,35,预防治疗可以预防,抗,TNF-,治疗引起的结核发病,5,名接受戈利木单抗治疗的炎症性关节炎患者发生活动性结核,-,均未接受结核预防性治疗,-,均来自结核高发地区（菲律宾、台湾、韩国、乌克兰）,-2,例疑似潜伏结核发生再活动，剩余,3,例疑似新的感染,在结核高发地区，无论是考虑再活动还是新的感染，都有必要在开始抗,TNF-,治疗后检测结核,预防治疗可以预防抗TNF-治疗引起的结核发病5名接受戈利木,36,中国指南预防性抗结核治疗方案：有待进一步循证医学证据,1),异烟肼,0,3 g/d,，利福平,0,45g/d,，连续治疗,6,个月,2),异烟肼,0,6 g,，每周,2,次，利福喷丁,0,6 g,，每周,2,次，连续治疗,6,个月,3),在接受预防性抗结核治疗至少,4,周后，可开始使用,TNF,拮抗剂,由于我国结核病发生率高的同时耐药结核病的比率依然较高，因此，我国不推荐单药预防性治疗，,推荐采用联合治疗,预防性抗结核的治疗方案建议和专科医师讨论后决定，可参考下面的方案：,中国指南预防性抗结核治疗方案：有待进一步循证医学证据1)异烟,37,总结,我国依旧是结核病高负担国家之一，风湿病患者是相对特殊的结核病高风险人群；,免疫抑制治疗，特别是抗,TNF-,拮抗剂的应用可能增加,RA,患者,TB,发生的风险，在用药前和治疗中需予以排查和检测；,通过治疗前的筛查和预防性治疗，可以降低和控制结核病的发生；,当前适合我国患者的最佳预防性治疗方案和疗程还有待进一步的循证医学证据以形成优化治疗方案。,总结我国依旧是结核病高负担国家之一，风湿病患者是相对特殊的结,38,活动性结核与潜伏性结核,活动性结核与潜伏性结核,39,潜伏结核感染的定义,根据,TST,（结核菌素试验 ）应答，,WHO,估计全球,1/3,的人口感染了结核。,TST,试验和,IGRA,（干扰素释放试验）所检测的,潜伏期是指缺乏结核病临床表现而出现分支杆菌特异性,T,细胞持续应答的一种状态,。,潜伏结核感染的定义根据TST（结核菌素试验 ）应答，WHO估,40,在,BCG,接种地区如何应用,PPD,试验诊断结核感染？,临床意义,1,、,5IU,阴性：排除意义大；,5IU,阴性，一周后重复（增强）试验仍阴性或高浓度,100IU,阴性，大多可排除结核感染,2,、高稀释度（,1IU,）强阳性（,+,），诊断意义大。,在BCG接种地区如何应用PPD试验诊断结核感染？临床意义,41,T-SPOT.TB,技术适用范围：,1,、结核病辅助诊断,/,疗效评价,“菌阴”结核病患者的辅助诊断,肺外结核的鉴别诊断,抗痨治疗的疗效评价,2,、免疫力低下,/,受抑制患者的结核诊断,/,感染筛查,使用生物制剂,/,免疫抑制剂患者的结核感染筛查,HIV,感染者,/,肾透析患者,/,器官移植患者,3,、儿童结核病的辅助诊断,4,、结核密切接触者,/,高危人群的结核感染筛查,结核病患者的家属,/,医务工作者,/,监狱囚犯,5,、接触追踪,T-SPOT.TB技术适用范围：1、结核病辅助诊断/疗效评价,42,结果：,TSPOT,检测阳性率,23,8,，,PPD,试验阳性率为,34,9,，两者一致率为,71,4,。其中,PPD(-),者中,11,例,TSPOT(+),，占,13,4,；,PPD(+),中有,25,例,TSPOT(-),，占,56,8,。有卡介苗接种史的患者,PPD,试验的阳性率显著高于无卡介苗接种史的患者,(41,与,19,，,P0,05,）,结论：,介苗接种影响风湿性疾病患者PPD试验的结果，但对TSPOT检测结果未造成影响。 TSPOT 技术检测显示本研究,风湿性疾病患者中的结核潜伏感染率为238。,结果：,43,结核菌素试验阳性（结节5mm）或者ELISA试验阳性而无活动性结核病证据的患者应在使用抗肿瘤坏死因子药物前口服异烟肼（300inclusion/d,服用一个月）进行预防性治疗。,2、-干扰素释放实验（IGRAs)可避免BCG和NTM,-结核患者密切接触史，推荐接受专科治疗,Sputum smears and cultures negative,4、结核密切接触者/高危人群的结核感染筛查,“菌阴”结核病患者的辅助诊断,-IGRAs受免疫抑制剂药物的影像比TST小,Not infectious,PPD(+)中有25例TSPOT(-)，占568。,根据研究标准，317名患者接受异烟肼预防治疗,结核病及非结核分支杆菌感染的高发区人群,慢性肝脏疾病（HBV或HCV）,流行病学调查显示, 有85% 90% 新诊断的活动性肺结核由结核菌素试验阳性的LTBI 演变而来。,在用抗肿瘤坏死因子治疗的风湿疾病患者中,-IGRAs受免疫抑制剂药物的影像比TST小,Often infections before treatment,Not a case of TB,No symptoms,-TST、IGRAs和胸片,结核结节：能限制结核分枝杆菌扩散并杀死结核分枝杆菌,欧洲：基于ELISPOT的T-Spot.,N Engl JMed,2004, 350: 2060 2067,生物制剂治疗能增加结核感染的发生风险,TSPOT检测阳性率238，PPD试验阳性率为349，两者一致率为714。,通过治疗前的筛查和预防性治疗，可以降低和控制结核病的发生；,-其采用的抗原与BCG及绝大多数BTM无交叉,5% , 2 种试验的特异度在BCG接种人群中均明显高于结核菌素试验( 约为56% ) 。,预防治疗可以预防抗TNF-治疗引起的结核发病,“菌阴”结核病患者的辅助诊断,根据研究标准，317名患者接受异烟肼预防治疗,2、免疫力低下/受抑制患者的结核诊断/感染筛查,2、免疫力低下/受抑制患者的结核诊断/感染筛查,流行病学调查显示, 有85% 90% 新诊断的活动性肺结核由结核菌素试验阳性的LTBI 演变而来。,这两种检验方法的符合率为72.,4、结核密切接触者/高危人群的结核感染筛查,TSPOT 技术检测显示本研究风湿性疾病患者中的结核潜伏感染率为238。,研究对象中有27位结核菌素试验阳性，占38.,疾病本身导致的免疫紊乱,Menzies D, Pai M.,-结核患者密切接触史，推荐接受专科治疗,TB检测的临床意义与缺点,疾病本身导致的免疫紊乱,在用抗肿瘤坏死因子治疗的风湿疾病患者中,4、结核密切接触者/高危人群的结核感染筛查,3、儿童结核病的辅助诊断,在用抗肿瘤坏死因子治疗的风湿疾病患者中,-5名患者发展为活动性结核,2、免疫力低下/受抑制患者的结核诊断/感染筛查,在用抗肿瘤坏死因子治疗的风湿疾病患者中,TST or blood test results usually positive,No symptoms,根据研究标准，317名患者接受异烟肼预防治疗,TNF-主要的生物作用之一即在宿主体内防护细菌、病毒和寄生虫的感染；,3)在接受预防性抗结核治疗至少4周后，可开始使用TNF拮抗剂,TST or blood test results usually positive,A case of TB,使用生物制剂/免疫抑制剂患者的结核感染筛查,-包括肺结核、结核性胸膜炎、脊柱结核,所患风湿疾病及所占比例,预防性治疗降低结核发病：来自,RCT,（）研究的数据,结核菌素试验阳性（结节5mm）或者ELISA试验阳性而无活,44,