支气管哮喘定义发病机制诊断课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/5/15 Wednesday,#,支气管哮喘定义、发病机制、诊断,.,支气管哮喘定义、发病机制、诊断.,支气管哮喘定义,发病机制,表型,诊断,病例,支气管哮喘定义发病机制表型诊断病例,定义,哮喘是一种,异质性,疾病，通常以慢性气道炎症为特征。其定义包含随时间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息，气短，胸闷和咳嗽，同时具有可变的呼气气流受限。,定义哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征。其定义包,哮喘是异质性疾病,异质性,:,随时间变化的症状和可变的呼气气流受限。,2012,版,GINA,指南,哮喘是由多种细胞及细胞组份参与的慢性气道炎症。,2014,版,GINA,指南强调,哮喘是一种,异质性疾病,，通常以慢性气道炎为特征。,哮喘是异质性疾病异质性: 随时间变化的症状和可变的呼气气流受,随时间变化的症状,慢性气道炎症,气道高反应性,可变的气流受限,哮喘定义的内涵,支气管哮喘,防治,指南,中华,结核和呼吸杂志,2008; 31(3):,177-185,GINA Guidelines for Asthma,2014,随时间变化的症状慢性气道炎症 气道高反应性可变的气流受限哮喘,支气管哮喘定义,发病机制,诊断,病例,支气管哮喘定义发病机制诊断病例,慢性气道炎症是哮喘内在机制,IgE,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,IFN-,PGD,2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,TNF-,IL-1,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-,IL-2,IFN-,Th-0,GM-CSF,IL-2,IFN-,IL-4,histamine,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF-,TGF-,1,PAF,LTD-4,TXA,2,IL-1,IL-6,MPO,O species,BIP,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L-selectin,PGS,TNF-,ET-2,ET-1,IL-1,G-CSF,IL-6,TGF-,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I, II, V,IL-8,MCP-1,PGE,2,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,LTC-4,MCP-3,IL-4,IL-6,IL-10,LTD-4,O,2,PDGF-B,ECP,IL-5,IL-8,HB-EGF,TGF,GM-CSF,TXB-2,RANTES,TNF-,IL-3,IL-1,EDP,MBP,15-,HETE,IL-2,PAF,0,species,IFN-,IL-1,3,MIP-1,CR-3,EDN,ICAM-1,MCP-2,MCP-1,IL-,IL-5,MCP-3,MIP-1,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1,TNF-,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE,2,IL-12,IFN-,RANTES,IL-3,GM-CSF,0,species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-,LD,SLPI,NEP,COX,2,iNOS,15-,LT5,PGF,2,PGE,2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA,2,adhesion molecules,GRO-,NO,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1,TNF-,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13,HODE,15-,HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,IL-10,MIP-1,ICAM-1,RANTES,cytokines,eotaxin,GM-CSF,IL-8,MCP-1,PGE,2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF-,eotaxin,PGE,2,IFN-,RANTES,IL-3,0,species,IL-2,TXA,2,IL-8,cytokines,IL-6,IL-10,IL-12,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,IFN-,B,细胞,树突状细胞,肥大细胞,嗜酸性细胞,神经细胞,神经激肽,肌成纤维细胞,嗜碱性细胞,嗜中性细胞,内皮细胞,成纤维细胞,平滑肌细胞,巨噬细胞,上皮细胞,ICS+LABA,介质释放调节,单核细胞,慢性气道炎症是哮喘内在机制IgE ICAM-1/3IL,多种炎症介质,(,100),基底膜纤维化,嗜酸粒细胞,肥大细胞,吸入过敏原,Th2,细胞,中性粒细胞,巨噬细胞,树突状细胞,血管增生,气道壁水肿,粘液高分泌,杯状细胞增生,粘液栓,平滑肌细胞肥大增生,胆碱能反射增加,上皮细胞脱落,神经调节异常,神经介质激活,气道炎症机制,多种炎症介质(100)基底膜纤维化嗜酸粒细胞肥大细胞吸入过,哮喘气道高反应性是基本特征,是哮喘的基本特征之一；,是气道对各种刺激因子如应原、理化因素、药物等呈现的高度敏感状态，表现为接触上述刺激因子时气道,过强或过早,的收缩反应。,哮喘气道高反应性是基本特征是哮喘的基本特征之一；,气道重构,正常,重构,上皮损伤,粘液高分泌,基底膜增厚,血管生成,平滑肌增生,J Allergy (Cairo). 2012; 2012: 316049.,气道重构正常重构上皮损伤粘液高分泌基底膜增厚血管生成平滑肌增,哮喘发病机制总结,遗传因素,环境因素,气道炎症细胞、炎症介质相互作用,气道神经调节失衡,平滑肌结构功能异常,气道炎症,气道重构,气道高反应性,支气管哮喘,哮喘发病机制总结 遗传因素环境因素气道炎症细胞、炎症介质相,支气管哮喘定义,发病机制,诊断,病例,支气管哮喘定义发病机制诊断病例,诊断标准,（一）可变的症状和体征,(1).,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。,(2).,发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,(3).,上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。,（二）气流可变的客观检查结果,(1).,支气管舒张试验阳性,FEV1,增加,12%,，且,FEV1,增加绝对值,200 ml,；,(2).,支气管激发试验或运动激发试验阳性；,(3).,呼气流量峰值（,PEF,）周变异率,10 %,；,上述可变的症状和,(,或,),体征,加客观检查中任一条，可以诊断为哮喘。,正,文,诊断标准（一）可变的症状和体征正文,不典型哮喘的诊断,咳嗽变异性哮喘,：,咳嗽作为唯一,/,主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状，合并气流可变中的任一条,1,胸闷变异性哮喘,胸闷作为唯一,/,主要症状，无喘息、慢性咳嗽等典型哮喘的症状，合并气流可变中的任一条,2,Glauser FL, et al. Ann Allergy ,1972 ,30 :457-9.,Shen H,，,et al.,Asthma, & Immunology,2013; 111(3): 226-7.,不典型哮喘的诊断Glauser FL, et al.,临床工作中如何诊断哮喘,正,文,确定具有特征性的呼吸道症状特点,确认有呼气气流受限,存在肺功能变化（当前或既往）异常,临床工作中如何诊断哮喘 正文确定具有特征性的呼吸道症,哮喘典型,的,症状,、不支持诊断的症状,下列特征为哮喘典型症状，如果存在，增加哮喘诊断的可能性：,超过,1,个症状（喘息，气短，胸闷和咳嗽），尤其在成人患者,夜间,或早晨症状常常,加重,症状,表现和强度随时间,变化,症状,是由病毒感染（感冒），锻炼，接触过敏原，天气变化，大笑，或刺激物如汽车废气，烟雾或强烈的气味触发,下列特征提示哮喘引起的呼吸道症状可能性低：,无其他呼吸道症状的单独,咳嗽,长期咳痰,气短,伴有头晕，头昏目眩或外周刺痛（或感觉异常等,),胸痛,运动,性呼吸困难伴吸气,噪音,.,2014 GINA,哮喘典型的症状、不支持诊断的症状下列特征为哮喘典型症状，如果,哮喘诊断：更加重视可变性呼气气流受限在哮喘诊断中的意义,2015GINA update,和,2014 GINA,2012年加拿大哮喘指南,2015年,英国,NICE指南中提到,Asthma is diagnosed by the combination of a compatible clinical history (see asthma definition) and objective measures of lung function in individuals 6 years of age and over.,Do not use symptoms alone without an objective test to diagnose asthma,.,2015 GINA update, 2014 GINA,2012 CTS guideline update,2015 NICE guideline,哮喘诊断：更加重视可变性呼气气流受限在哮喘诊断中的意义201,如何选择呼气气流受限的客观检查,激发试验,-,通气功能正常,舒张试验,-,通气功能下降,PEF,日变率,-,以上二者均阴性,有条件的单位，可以进行运动激发试验,如何选择呼气气流受限的客观检查激发试验-通气功能正常,气道激发试验,阳性标准：,给予标准剂量的乙酰甲胆碱或组胺后，,FEV1,自基线 下降,20,禁忌：,对诱发剂过敏、通气功能受限、哮喘急性发作、心功能不稳、妊娠等,2024/8/23,气道激发试验阳性标准：2023/8/31,支气管舒张试验,FEV,1,/ FVC7,0,%,可选择做舒张试验,吸入支气管舒张剂后评价,计算方法：,阳性标准：,FEV,1,改善率12%，并且,FEV,1,绝对值增加200,ml,；,FEV,1,改善率,=,吸药后,FEV,1,-,吸药前,FEV,1,吸药前,FEV,1,100%,支气管舒张试验FEV1/ FVC70%可选择做舒张,PEF,变异率,所需设备简便、便于携带、价格便宜,检测方式相对安全,患者可以随机选择检测地点而不是局限于医院或实验室,还可以每日监测观察昼夜气道阻塞程度的变化。,PEF变异率所需设备简便、便于携带、价格便宜,PEF,变异率的计算和阳性标准,检测方法,：,每日两次,PEF,检查,2,周，每次吹,3,遍取最高值,计算方法：,每日,PEF,昼夜变异率,=,（高值,-,低值）,1/2,（高值,+,低值）,平均每日,PEF,昼夜变异率,=,连续,7,天每日,PEF,变异之和,7,阳性标准：,成人：,平均每日,PEF,昼夜变异率,10%,PEF变异率的计算和阳性标准检测方法：,鉴别,诊断,年龄,疾病,611,慢性上气道咳嗽综合征,异物吸入,支气管扩张,原发性纤毛运动障碍,先天性心脏病,支气管肺发育不全,囊性纤维化,1239,慢性上气道咳嗽综合征,声带功能障碍,过度换气，呼吸功能障碍,支气管扩张,囊性纤维化,先天性心脏病,1-,抗胰蛋白酶缺乏,异物吸入,40,岁,声带功能障碍,过度换气，呼吸功能障碍,COPD,支气管扩张,心脏衰竭,药物相关的咳嗽,肺实质性疾病,肺栓塞,中央气道阻塞,GINA Guidelines for Asthma 2014.,鉴别诊断年龄疾病611慢性上气道咳嗽综合征异物吸入支气管,并发症,气胸,纵膈气肿,肺不张,COPD,肺源性心脏病,并发症气胸纵膈气肿肺不张COPD肺源性心脏病,分期和严重程度分级,完整的诊断应包括,疾病诊断 如：支气管哮喘,分期 急性发作期,严重程度分级 重度持续,分期和严重程度分级是哮喘诊断中的一项重要内容,分期和严重程度分级完整的诊断应包括,分期,急性发作期,哮喘急性发作,是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。,非急性发作期,分期急性发作期,病情严重程度的分级,分级,临床特点,间歇,状态,(,第,1,级）,症状,每周,1,次,短暂出现,夜间哮喘症状每月,2,次,FEV1,占预计值,80,或,PEF,80,个人最佳值，,PEF,或,FEV1,变异率,20,轻度,持续,（第,2,级）,症状每周,1,次，但,每月,2,次，但,30,重度,持续,（第,4,级）,每日有症状,频繁出现,经常出现夜间哮喘症状,体力活动受艰,FEV1,占预计值,60,或,PEF30,病情严重程度的分级分级临床特点间歇状态(第1级）症状每周,病情严重程度的分级注意事项,白天症状、夜间症状、肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗,一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗,询问病人使用短效,2,激动剂次数有助于正确分级,肺功能检测在哮喘分级中十分重要,病情严重程度的分级注意事项白天症状、夜间症状、肺功能只要有一,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,气短,步行、上楼时,稍事活动,休息时,体位,可平卧,喜坐位,端坐呼吸,讲话方式,连续成句,单词,单字,不能讲话,精神状态,可有焦虑，尚安静,时有焦虑或烦燥,常有焦虑、烦躁,嗜睡或意识模糊,出汗,无,有,大,汗淋漓,呼吸频率,轻度增加,增加,常,30,次,/min,辅助呼吸肌及,三,凹征,常无,可有,常有,胸腹矛盾,运动,哮鸣音,散在，呼吸末期,响亮、弥漫,响亮、弥漫,减弱、乃至无,脉率（次,/min,）,100,100,120,120,脉率变慢或不规则,奇脉,无，,10 mmHg,可有，,10,25 mmHg,常有，,25 mmHg,无，提示呼吸肌疲劳,使用,2,激动剂后,PEF,预计值或个人最佳值,%,80%,60%,80%,60%,或,100 L/min,或作用时间,2 h,PaO,2,(,吸空气,mmHg),正常,60,60,PaCO,2,(mmHg),45,45,45,SaO,2,（吸空气,%,）,95,91,95,90,pH,降低,哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气,支气管哮喘定义,发病机制,诊断,病例,支气管哮喘定义发病机制诊断病例,病例,1,客观检查在哮喘诊断中的作用,患者，,68,岁，女性，家务,主诉：胸闷气促,1,周。,既往史：有高血压病13年，最高血压180/110mmHg,长期服用“引达帕胺”片，血压控制可。有胆囊结石史17年，未手术。否认药物过敏史，否认禽类接触史及近期外出旅游史。,病例1 客观检查在哮喘诊断中的作用患者，68岁，女性，家务,现病史,1,周前无明显诱因下自觉咽部紧缩，呼吸不畅，胸闷气促明显，活动后加重，持续较长时间后自行缓解，并有少许流涕。,4,天前出现，咳嗽咳痰，痰黄白，咳嗽及深呼吸后有左侧胸痛，并自觉发热（体温未测）。无盗汗，无咯血，一直在当地医院输液,6,日无好转（具体药物不详），胸闷气促有进行性加重，今来本院急诊，测体温,37.9,，听诊肺部两肺哮鸣音，拟“肺部感染、支气管哮喘？”收入住院。,现病史1周前无明显诱因下自觉咽部紧缩，呼吸不畅，胸闷气促明显,入院查体,T,：,37.0,，,P:60,次,/,分，,R:20,次,/,分，,BP:123/83mmHg;,神清，精神可，形体肥胖。浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点及皮疹；咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中。双肺呼吸音粗，,闻及,两肺,哮鸣音，肺底部湿性啰音,。心界不大，,HR,：,68,次,/,分，律齐，腹平软，无压痛反跳痛，双下肢轻度凹陷性浮肿，双肾区无叩痛。神经系统查体无殊。,入院查体 T：37.0 ，P:60次/分，R:20次/分,入院时辅助检查,血常规、,CRP,无明显异常。,胸部,CT,平扫：左肺上叶、左肺舌叶斑片影，考虑感染性病变，建议治疗后复查。纵膈稍大淋巴结，左侧少量胸腔积液。,入院时辅助检查血常规、CRP无明显异常。,初步诊断：,1. 肺部感染,2. 支气管哮喘？,3. 高血压,4.,低钾血症,5. 胆囊结石,初步诊断：1. 肺部感染,入院第二天肺功能,肺功能：重度混合性通气功能能障碍，限制性为主，弥散功能中度降低。,支气管扩张实验：阴性。,入院第二天肺功能肺功能：重度混合性通气功能能障碍，限制性为主,诊断经过,因患者肺功能结果与支气管哮喘发作诊断不符，提示,支气管哮喘诊断依据不足，主治医师十分警觉，严密观察病情。,次日下午出现痰中带血丝，遂行急诊行肺动脉造影：左肺动脉（下叶肺动脉为著）、右肺动脉主干及右上、下肺动脉部分栓塞。,诊断经过因患者肺功能结果与支气管哮喘发作诊断不符，提示支气管,病例,2,一例胸闷变异性哮喘诊断经过,兰某，16岁，男性，辍学学生，丽水。,主诉：反复胸闷数年。,现病史：数年前无明显诱因下出现反复胸闷，无咳嗽咳痰，无喘息，无心慌心悸。反复就医未果。病情不断加重，辍学，卧床，严重营养不良，由母亲搓胸稍缓解。求助钱江晚报后入住我院精神卫生科。,病例2 一例胸闷变异性哮喘诊断经过兰某，16岁，男性，辍学学,医院多学科会诊,心脏大内科、血液科、内分泌科、神经内科、营养科等，均排除本学科相关疾病,心理卫生科：躯体形式障碍,呼吸科：？,医院多学科会诊心脏大内科、血液科、内分泌科、神经内科、营养科,诊断经过,详细的病史询问：一次打篮球后出现胸闷,肺功能：,激发,实验阳性。气道反应性：重度增高,诊断,：胸闷变异性哮喘,2024/8/23,诊断经过详细的病史询问：一次打篮球后出现胸闷2023/8/3,Thanks,.,封底,谢谢！,Thanks.封底谢谢！,