注意缺陷多动障碍ADHD诊断与治疗研究进展课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,注意缺陷,/,多动障碍（,诊断与治疗研究进展,ADHD,）,南京医科大学脑科医院,南京儿童心理卫生研究中心,林节,注意缺陷/多动障碍（诊断与治疗研究进展ADHD） 南京医,诊断命名互用的名称,?,多动性障碍（,Hyperactive disorder),?,儿童多动综合征（,Hyperactive,syndrome),?,儿童多动症（,Hyperactive children,）,?,注意缺陷障碍（,Attention disorder,；,ADD,）,?,注意缺陷多动障碍（,Attention deficit,hyperactive disorder,；,ADHD,）,诊断命名互用的名称 ?多动性障碍（Hyperactive d,ADHD,的定义术语（概念）的,变化,?,1968,年,?,1980,年,?,1987,年,?,1994,年,）,）,儿童运动机能亢进,注意力缺陷障碍,（仅包含组合症状）,三种亚型：,（,ADHD-,型,-,冲动为主型（,ADHD-HI,型,（,ADHD-C,型）,ADHD,AD/HD,注意缺陷为主型,多动,混合型,ADHD的定义术语（概念）的变化 ?1968年?1980年?,有关,ADHD,概念、性质众说纷纭（,例举部分）,ADHD,是一种儿童期常见的情绪、认知行为障碍；,ADHD,是一种行为和认知缺陷的神经精神障碍；,ADHD,是中枢神经系统功能失常与环境因素相互作用的多,病因结果，它在青春期为最常见的慢性行为障碍，是一,种发育障碍；,?,?,?,有关ADHD概念、性质众说纷纭（例举部分） ADHD是一种儿,有关,ADHD,概念、性质众说纷纭（,例举部分）,?,ADHD,是一种儿童期常见的神经精神障碍，病因未明，可,能与大脑皮质额叶多巴胺和去甲肾上腺素神经递质相关的,一种慢性疾病；,ADHD,是一种病因不明的异源性疾病；,注意缺陷多动障碍（,ADHD,）及其严重形式多动症（,HKD,），是一种在世界范围内广泛流行的儿童神经障碍性疾病,；,ADHD/ADD,是儿童中最常见的心理品行障碍,?,?,?,有关ADHD概念、性质众说纷纭（例举部分） ?ADHD是一种,综合判断儿童精神活动的指征,1,、一般心理活动表现与其年龄相应情况；,2,、言语和语言功能发展；,3,、智力水平；,4,、社会适应功能水平；,5,、学习能力和一般运动技巧；,6,、情绪的稳定性、协调性及反应情况；,7,、思维、情感与行为协调的情况；,8,、认知功能；,9,、性格特征；,10,、自我行为调节控制能力；,11,、对自身的认知态度；,综合判断儿童精神活动的指征 1、一般心理活动表现与其年龄相应,诊断性评估、临床推理过程,就诊,会见患儿父母,病史采集,会见儿童,体格检查,（包括神经系统,检查和软体征）,实验室检查,神经电生理、影像学检查,相关量表问卷评定,精神状况检查,心理测验,诊断假设,治疗计划,协商（知情同意）,诊断性评估、临床推理过程 就诊 会见患儿父母 病史采集 会见,精神状况检查主要范围,?,一般外表仪态,?,意识状况,?,运动行为,?,构音、言语和语言,?,与检查者的互动,?,心境与情感,?,认知功能,?,幻想、幻觉,?,思维过程和内容,?,自知力,精神状况检查主要范围 ?一般外表仪态 ?意识状况 ?运动行为,?,?,?,?,ADHD,临床特征,ADHD,的核心症状是与发育水平不相称的注意力不集中、多动和冲,动；,多动症（,HKD,）是,ADHD,的严重形式，特点是三种核心症状在患者,年龄较小时就同时存在；,ADHD,核心症状，可见于不同年龄阶段的患者，但在不同场合、不,同时间及其兴趣不同所表现症状有所不同，家长和教师观察可能不,一致；,ADHD,常见共患其它心理障碍，如学习困难、对立违抗障碍、品行,障碍、抽动障碍等。,? ? ? ?ADHD临床特征 ADHD的核心症状是与发育水,ADHD,的临床表现,主要特征：,?,注意力缺陷,?,多动,?,冲动,组织能力差,与同伴,/,同胞的关系差,攻击性行为,自我评价,/,自尊障碍,寻求刺激,白日梦,协调能力差,记忆障碍,持续性的强迫思考,前后矛盾,引自美国国立精神卫生研究所资料，,标志性的特征,2004,相关的特征：,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,ADHD的临床表现 主要特征： ?注意力缺陷 ?多动 ?冲动,不同年龄段,ADHD,的表现形式,注意力不集中,儿,不能完成指定任务,童,容易转移注意力,期,不能集中精神,青,少,年,期,不能完成作业,不爱说话，沉默少语,喜怒无常,容易转移注意力,多动,烦躁、坐立不安,走来走去,过多的语言,主观上有不安宁的感觉,物质滥用,冲动,自制力差,难以等待按顺序作事情,言语轻率,自制力差,经常参与危险性活动,成,不能维持注意力,年,容易转移注意力,期,与人交谈时难以倾听,烦躁，坐立不安,过多的语言,主观上有不安宁的感觉,物质滥用,控制冲动的能力差,驾驶问题,不能抑制情绪反应,Barkley R.A,1998,不同年龄段ADHD的表现形式 注意力不集中 儿不能完成指定任,临床常用,ADHD,诊断标准,?,世界卫生组织,国际疾病分类,：,临床描述和诊断指南,ICD10,研究用诊断标准,?,美国精神病学会,精神障碍诊断和统计手册,DSM-,（,1994,）,?,中国精神障碍分类方案与诊断标准：,临床常用ADHD诊断标准 ?世界卫生组织国际疾病分类：,采用诊断标准,?,为使临床诊断,ADHD,有章可循；,?,提高诊断的科学性、可靠性和一致性；,?,便于科研协作，统一诊断标准；,?,临床可选用诊断标准,。,采用诊断标准 ?为使临床诊断ADHD有章可循； ?提高诊断,ADHD,诊断标准,ICD-10,与,DSM-,的比较,相同点,?,均指出注意缺陷、多动和冲动为,主要指征,?,起病年龄，均要求起始于儿童期,ICD-10,强调出现,6,岁以前,DSM-,强调,7,岁以前起病,不同点,?,ICD-10,要求多动与注意缺陷多动,同时存在；,DSM-,则要求注意缺陷和多动,冲动症状中有其一则可,?,ICD-10,规定患儿在在家、在校都,具有症状；,DSM-,未作规定,?,ICD-10,分为：,活动和注意失调,多动性品行障碍,为特定的多动障碍,DSM-,分为三个表型,:,注意缺陷为主型,ADHD-I,ADHD诊断标准ICD-10与DSM-的比较 相同点 ?均,CCMD-3 ADHD,诊断标准,是发生于儿童时期（多在,3,岁左右），与同,CCMD-3,诊断标准）,注意缺陷多动障碍（儿童多动症）：,龄儿童相比，表现为同时有明显注意集中困难、,注意持续时间短暂及活动过度或冲动的一组综合,征。症状发生在各种场合（如家里、学校和诊,室），男童明显多于女童。,（建议我国临床及科研应用,CCMD-3 ADHD诊断标准 是发生于儿童时期（多在3岁,（,1,）注意障碍，至少有下列,4,项：,CCMD-3 ADHD,症状标准（一）,学习时容易分心，听见任何外界声音都要去探望；,上课不专心听讲，常东张西望或发呆；,做作业拖拉，边做边玩，作业又脏又乱；常少做或做错；,不注意细节，在做作业或其它活动中常常出现粗心大意的,错误；,丢失或特别不爱惜东西（如常把衣服、书本等弄得很脏很,乱）,难以始终遵守指令，完成家庭作业或家务劳动等；,作事难于持久，常常一件事没做完，又去做别的事；,与他说话时，常常心不在焉，似听非听；,在日常生活中常常丢三落四；,（1）注意障碍，至少有下列4项： CCMD-3 A,CCMD-3 ADHD,症状标准（二）,（,2,）多动，至少有下列,4,项,需要静坐的场合难于静坐或在座位上扭来扭去；,上课时常常小动作，或玩东西，或与同学讲悄悄话；,话多，好插嘴，别人问话未完就抢着回答；,十分喧闹，不能安静的玩耍；,难以遵守集体活动的秩序和纪律，如游戏是抢着上场，,不,能等待；,干扰他人的活动,好与小朋友打斗，易于同学发生纠纷，不受同伴欢迎；,容易兴奋和冲动，有一些过火的行为；,在不适当的场合奔跑或登高爬梯，好冒险，易出事故。,CCMD-3 ADHD症状标准（二） （2）多动，至少有下列,严重标准,对社会功能（如学业成绩、,人际关系等）产生不良影响。,病程标准,起病于,7,岁前（多在,3,岁左右,），符合症状标准和严重标准至少已,6,个月。,排除标准,排除精神发育迟滞、广泛发,育障碍、情绪障碍。,严重标准 对社会功能（如学业成绩、人际关系等）产生不良影,其它的分型,ADHD,认知型：主要表现：注意力不集中，分析能力及学习成绩,差可伴有冲动；,ADHD,行为型：主要表现：注意力不集中和多动，人际关系差，,常伴有行为障碍。,持续型多动（,Pervasive Hyperactivity),主要表现：表现多动性行为问题多见于在学校、家中任何场,合且症状较为严重,情绪型多动（,Situitional Hyperactivity),主要表现：症状表现仅在某种场合（多数在学校）出现多,动，而在另外的场合（如家中）无多动行为。,其它的分型 ADHD认知型：主要表现：注意力不集中，分析能力,ADHD,流行病学,?,一般国际上较为公认的,ADHD,患病率为,3%-,9%,?,男性高于女性,比例为,49:1,?,城市高于农村,?,随着年龄增长而患病率下降,?,我国,ADHD,患病率为,1.3%-13.4%,ADHD流行病学 ?一般国际上较为公认的ADHD患病率为3%,ADHD,患病率差异悬殊的因素,?,可能使用的诊断标准不同,?,所用的评估方法不同,?,可能因调查方法不同,?,临床医师专业知识水平的不同,?,可能忽略了年龄、性别和文化差异的不同,?,缺乏标准化的研究报告标准,ADHD患病率差异悬殊的因素 ?可能使用的诊断标准不同 ?所,ADHD,患者年龄分布,大于19岁,31%,3-19岁,69%,美国、欧洲和日本的,3400,万,ADHD,患者数据,（,IBM Health,，,2001,）,ADHD患者年龄分布 大于19岁31%3-19岁69%美国、,ADHD,病因、病理机制,病因未明，可能与生物学因素和社会心理因素相,作用有关，包括：,遗传因素,中枢神经系统成熟延迟或大脑皮质觉醒不足,脑结构异常基础,生化代谢异常，可能与,DA,、,NE,及,5-HT,代谢失调有关,脑血流量及脑内糖代谢异常,甲状腺功能失常,社会心理因素,ADHD病因、病理机制 病因未明，可能与生物学因素,化学问题,?,ADHD,从根本上说是化学问题而非结构问,题,?,多数有效的方法是使用药物改变大脑的,化学物质,?,如果存在问题的化学物质没有改变，其,他任何干预措施都不可能有效,Brown TE,2004,化学问题 ?ADHD从根本上说是化学问题而非结构问,ADHD,的共病,疾病种类,?,对立违抗障碍（,ODD,）,?,品行障碍（,CD,）,?,焦虑障碍（,AD,）,?,抑郁性障碍（,DD,）,?,双相情感障碍,?,学习能力障碍（,LD,）,?,抽动障碍（,TD,）,发生率（,%,）,?,54%-93%,?,42.7%-56%,?,25%-50.8%,?,13%-26.8%,?,22%,?,10%-92%,?,35%-90%,ADHD的共病 疾病种类 ?对立违抗障碍（ODD）?品行障碍,不同亚型共病破坏性行为障碍,破坏性行,为障碍,对立违抗,障碍,混合型,（,N=78,）,85%,（,66,）,注意缺陷型,（,N=15,）,33%,（,5,）,多动,-,冲动型,（,N=7,）,100%,（,7,）,总计,（,N=100,）,78%,（,78,）,品行障碍,8%,（,6,）,0,（,0,）,5%,（,4,）,10%,（,10,）,Lalonde J.,efal.1998,不同亚型共病破坏性行为障碍 破坏性行为障碍 对立违抗障碍,ADHD,的共患疾病,焦虑障碍,34%,对立违抗障碍,40%,心境障碍,4%,抽动障碍,11%,品行障碍,14%,单纯,ADHD34%,ADHD的共患疾病 焦虑障碍34% 对立违,）,（,率,病,发,ADHD,常见的共患疾病,60,40,20,0,对立违抗障碍,焦虑障碍,学习障碍,心境障碍,品行障碍,吸烟,物质滥用,抽动,Barkley RA,1998,）（率病发ADHD常见的共患疾病 6040200对立违抗障,ADHD,鉴别诊断、共病、病因相联系的诊断,鉴别诊断,精神发育迟滞或与学校安,排不相适应的高级技巧,虐待、家庭不良、家庭或,学校的暂时不适应,学习不能,Asperger,综合征,孤独障碍,强迫障碍,重型情感障碍包括双相障,碍,失神惊厥障碍,睡眠障碍,共病,学习不能,对立违抗障碍或品行障碍,焦虑或心境障碍,语言和交流障碍,发育性共济障碍（运动障,碍）,Tourette,综合征或慢性抽动,障碍,人格障碍（青春期）,病因相联系的诊断,创伤性脑病,胎儿酒精综合征,脆性综合征,慢性中毒,苯丙酮尿症（未治疗）,感染后脑病,脑瘫,皮肤,-,神经综合征,全身的对甲状腺素无反应,Ebert M H,etal,2002,ADHD鉴别诊断、共病、病因相联系的诊断 鉴别诊断 精神发育,ADHD,器质性原因的排除,可能的器质性原因,甲状腺功能亢进,铅中毒,特殊检查,甲状腺功能检查（如有心血管功能和交感神经,活动过度的其它证据）,尿铅水平、血点彩细胞检查、长骨,X,线检查,癫痫,睡眠呼吸暂停,小儿舞蹈病,鼻咽电极脑电图、,CT,、,MRI,耳鼻喉检查、睡眠脑电图及观察,血抗,O,、抗体滴度、血沉、粘蛋白,Ebert M,H,etal,2002,ADHD器质性原因的排除 可能的器质性原因 甲状腺功能亢进,与,ADHD,并存的类似综合症和医学状态,抗癫痫药的反应（苯巴比妥,/,苯妥英钠）,对茶碱的反应（哮喘）,T,ourette,s,综合症,运动障碍,Sydenham,舞,蹈病,癫痫,发作性睡病,大脑结构性损伤,睡眠性呼吸暂停,?,头部外伤,?,中耳炎,?,贫血,?,脆性,X,综合症,?,窦炎,?,寄生虫病,?,甲状腺病,?,异烟肼,?,铅中毒,?,?,?,?,?,?,?,?,与ADHD并存的类似综合症和医学状态 抗癫痫药的反应（苯巴比,ADHD,：药物治疗的目标,?,针对核心症状,注意力缺陷、多动、冲动,?,针对相关疾病的症状,品行障碍、对立违抗障碍、焦虑和抑郁障碍、反社会行,为、物质滥用等；,?,针对相关的损害,学习困难、学习能力低下、社会适应能力缺陷,能障碍、职业失败等,/,社会功,ADHD：药物治疗的目标 ?针对核心症状 注意力缺陷、,ADHD,其他治疗,?,感觉统合治疗,?,平衡仪（,Balance master,）治疗,?,脑电反馈治疗,?,社会技能训练,?,认知行为治疗,?,多种模式治疗（药物治疗、行为治疗、综合干预、,社区照护）,ADHD其他治疗 ?感觉统合治疗 ?平衡仪（Balance,下列几种治疗措施未被科学证实对,ADHD,患儿或成人有效,生物反馈,限制饮食,过敏治疗,药物治疗治愈内耳疾病,强化维生素,脊柱按摩术和骨骼重新排列,真菌感染治疗,视力训练,佩戴特殊颜色的眼镜,美国国立精神卫生研究所，,2004,?,?,?,?,?,?,?,?,?,下列几种治疗措施未被科学证实对ADHD患儿或成人有效 生物反,对,ADHD,有争议的治疗模式,?,食物限制（食物色素、糖）,?,营养品：抗氧化剂、海藻、中草药,?,视觉校正训练,?,EEG,神经反馈,目前使用这些治疗方法治疗,ADHD,的安,全性和有效性没有科学证据,Brown T E,，,2004,对ADHD有争议的治疗模式 ?食物限制（食物色素、糖） ?营,兴奋剂治疗,ADHD,药品,哌甲酯（利他林，,Ritalin,）,哌甲酯控释片（专注达,，,Concerta,）,Methyline,托莫西汀,（,atomoxetine,strattera),Focalin,右旋苯丙胺,Adderal,匹莫林,日剂量范围（,mg,）,10-40,18-54,2.5-20,40-100,作用持续时间（,h,）,3-5,8-12,3-8,2.5-10,2.5-20,2.5-10,18.75-112.5,6-8,6-8,6-8,专注达为长效新型治疗,ADHD,药物，曾经国内临床验证安全有效，,目前国内已上市,兴奋剂治疗ADHD 药品 哌甲酯（利他林，Ritalin）,非兴奋剂治疗,ADHD,三环抗抑郁药（,TCA,）,单胺氧化酶抑制剂（,MAOIs,）,丙咪嗪、氯丙咪嗪、安米替林,苯乙肼、苯环丙胺,SSRIs,SNRIs,其他药物,氟西汀、帕罗西汀、舍曲林,万法拉辛（博乐欣）,盐酸可乐定、维思通（利培酮）、丁螺环酮,中成药合剂,多动宁、静灵口服液,临床医生在用药治疗儿童之前务必仔细阅读产品说明书的适应症、禁忌症、,用法用量、应严格按照说明书使用,非兴奋剂治疗ADHD 三环抗抑郁药（TCA） 单胺氧化酶抑制,?,?,对于兴奋剂副反应的治疗策略（一）,监测体重,餐时、餐后服药,服用高热量的点心,考虑药物假期,Eat in reverse,/,胃痛，易激怒,/,喜怒无常，或者,OCD,症状：,减少剂量,换药,换用二线药物,食欲严重降低,头痛,?,?,?,对于兴奋剂副反应的治疗策略（二）,睡眠卫生,/,就寝规律,换用短效药物,附加治疗（,e.g,可乐定）,放松训练,发生时评价,药物峰值（剂量太大）,药物消退期（？反跳）,改变剂量,评价共患病,考虑附加治疗,Wilens & spencer,2000,入睡时间延长,易激怒,?,?,?,?,?,?,关于神经兴奋剂副反应的问题,可能会影响生长速度，但不会影响成年期的身高和体重（,1998,；,faylor,，,E1994,）,Klein,等,可诱发刻板行为，但当剂量减少时可减轻,副反应与剂量有关，哌甲酯剂量,30mg/,日以内不良反应少,哌甲酯副反应中除一般常见的反应为食欲降低、神经紧张,失眠之外，也有心动过速、心律失常、心悸、白细胞减,少、血小板减少、贫血等，因此服药期间，尤其长期服药,者应加以监测血常规及心电图,至目前尚无报导采用这种药物治疗的儿童最后会对药物成瘾,? ?关于神经兴奋剂副反应的问题,?,?,?,?,?,?,?,?,影响药物治疗的因素,5,岁以下疗效差）,3,月份）可能暂时性对更多药物的需求,由于患者、家长对服药治疗的依从性影响,选用兴奋剂的剂型、种类,与其它药物的相互作用，如抗过敏药、感冒药、镇静药等，因镇静,作用而降低兴奋剂的疗效；抗癫痫药如苯巴比妥、苯妥英钠、氯硝,西泮可导致注意力不集中更为严重。,治疗过程受突发某些生活事件的影响,剂量水平及年龄因素（,利他林与橙汁同时服用，降低疗效并产生胃部问题,过敏性季节（,哮喘儿童服用茶碱可能导致行为问题和注意不集中更加严重，可以,加抗哮喘药,?影响药物治疗的因素 5岁以下疗效差）,ADHD,对儿少的危害性（一）,由于,ADHD,的高发病率，慢性病程及其所致整体损,害，,1999,年美国国家疾病预防控制中心（,CDC,）已,将,ADHD,列为主要的公共卫生问题,世界防卫研究显示，儿童期,ADHD,的发病率为,3%-9%,由于诊断定义及标准不同，各国报导的发病率,也各不相同,ADHD对儿少的危害性（一） 由于ADHD的高发病率，慢性病,青春期和成年期,ADHD,的危害（二）,?,?,ADHD,所致的缺损可能会影响患者终生,ADHD,所致的损害可能由于并发其他精神障碍而加重,?,教育方面的受损最大，如被罚停课、重读、被开除、学习成绩不好、,青少年不能完成高中教育、能考入大学者很少,?,受雇、就业情况受损害较多,?,驾驶情况：违反交通规则多、易出交通事故、吃罚单、吊销驾照、肇,事等，因此经济损失多,?,性活动及生育问题多，过早性行为、滥交异性、早恋、早孕和性传播,疾病等,?,医疗保健消费就诊费用明显增多,心血管疾病与冲动控制不良相关，,ADHD,可能有风险因素,青春期和成年期ADHD的危害（二） ?ADHD所致的缺损可,ADHD 236,例,20,年随访结果,?,?,20.8%,症状消失,79.2%,有残留症状,?,11.4%,仍保留,ADHD,ADHD,的儿童成年后，社会经济状况差、文化程,度低、婚姻有问题或独居者较多；经济收入低，大,多从事体力劳动；品行问题也较多。,（张明秀等，,2004,）,ADHD 236例20年随访结果 ?20.8%症状消失 7,ADHD,症状持续的预兆,?,攻击性行为,?,品行障碍,/,违法,?,显著的多动,/,冲动,?,有,ADHD,的家族史,?,共患精神病,?,社会心理逆境,(Wilen TE.efat,1999),ADHD症状持续的预兆 ?攻击性行为 ?品行障碍/违法 ?显,ADHD,治疗规则系统,Stage0,诊断评估和排除标准：,ADHD,不伴有精神病性障碍,Stage1,精神兴奋剂（首选利他林）,Stage2,Stage3,Stage4,Stage5,利他林无效或不能耐受者更换精神兴奋剂的种类,应用匹莫林（,pemoline,）须注意肝脏毒性副反应，定期检查肝功，,利他林及右旋苯丙胺无效者可改用匹莫林,抗抑郁药的治疗：可选用布普品（丁胺苯丙胺，,bupropion,）或三,环抗抑郁药的一种（如病咪嗪或去甲安米替林）；不用去甲咪嗪，,因有死亡报告；有癫痫发作者禁用布普品；服三环抗抑郁药过程须,定期查心电图,如所用三环抗抑郁药无效或有明显的副反应者可更换三环抗抑郁药,的种类,引自,plaszka S R.etal,2000,ADHD治疗规则系统 Stage0 诊断评估和排除标准,注意缺陷多动障碍ADHD诊断与治疗研究进展课件,注意缺陷多动障碍ADHD诊断与治疗研究进展课件,