右心导管肺动脉造影急性肺血管反应试验课件

Klicken Sie, um das Titelformat zu bearbeiten,Klicken Sie, um die Formate des Vorlagentextes zu bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/4/2019,#,右心导管检查、肺动脉造影和急性肺血管反应试验,陈发东,心肺循环中心,上海市肺科医院,同济大学医学院,2011-9-24,右心导管检查、肺动脉造影和急性肺血管反应试验陈发东,右心导管检查的历史,1929,年,WernerForssmann,1953,年,MichaelLategola and HermannRahn,1970,年,DrH.J.Swan and Dr.Willim Ganz,1972,年 开始应用于临床,右心导管检查的历史1929年 WernerForssman,常用的漂浮导管,常用的漂浮导管,右心导管检查的目的,明确诊断,分析病情轻重,判断靶向药物治疗效果,肺动脉造影,介入治疗,急性肺血管反应试验,右心导管检查的目的明确诊断肺动脉造影,ERS/ESC,指南,: PH,诊断,Gali N et al. Eur Heart J 2009 & Eur Resp J 2009,ERS/ESC 指南: PH 诊断Gali N et al,右心导管检查在我国的状况,我国目前右心导管检查普及率极低,医生对超声心动图和右心导管检查的在肺高压患者诊断治疗中的意义缺乏认识,过度担心右心导管检查的危险性,缺乏标准的右心导管检查技术和操作规范,患者对右心导管检查的恐惧，依从性差,右心导管检查在我国的状况 我国目前右心导管检查普及率极低,血流动力学概念,Pulmonary hypertension,（,PH,）,肺高血压,Pulmonary arterial hypertension,（,PAH,）,肺动脉高压,Idiopathic PAH,（,IPAH,）,特发性肺动脉高压,（取消过去,PPH,，原发性肺动脉高压）,血流动力学概念Pulmonary hypertension（,肺高血压的血流动力学定义,运动后,PH,右心导管术是金标准，为确诊肺高血压必须进行该项检查,Gali N et coll. Eur Heart J 2009& Eur Resp J 2009,肺高血压的血流动力学定义运动后 PH右心导管术是金标准，为确,超声心动图,超声心动图,肺高血压,右心导管,vs.,超声心动图,Mukerjee D,et al. Rheumatology,2004;43:461-6,肺高血压 右心导管 vs. 超声心动图Mukerjee,静息状态下肺动脉平均压,正常静息状态下,PAPm : 14 3.3 mmHg,正常上限,(mean 2 SD): 20.6 mmHg,新的肺高血压定义,PAPmean (mmHg)*,正常上限,20,临界状态,21-24,确定肺高压, 25,静息状态下肺动脉平均压正常静息状态下PAPm : 14 ,右心导管检查,-,心输出量和肺血管阻力,心输出量（,CO,）,使用,Fick,法进行测量,在心内存在左,-,右或右,-,左分流时必须使用,在患者心输出量较低或当存在严重三尖瓣返流时应用较好,热稀释法,通常在肺动脉高压评估过程中可以获得满意结果,肺血管阻力（,PVR,）计算,PVR = (mPAP-PCWP) / CO Wood units,PVR = (mPAP-PCWP) / CO x 80 dyn.s.cm-5,右心导管检查-心输出量和肺血管阻力心输出量（CO）,最新肺高压临床分类,(,第四届世界肺高压研讨会,Dana Point,加利福尼亚,2008,年,2,月,),Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol 2009,.,3.,肺部,疾病和,/,或缺氧相关性肺高压,3.1.,慢性阻塞性,肺病,3.2.,间质性肺病,3.3.,其他,混合限制性和阻塞性肺病,3.4.,呼吸,睡眠障碍,3.5.,肺泡,通气不足,3.6.,长期,高原暴露,3.7.,发育,畸形,4.,慢性,血栓栓塞性肺高压,(CTEPH),5.,不明原因或者多重机制引起的肺高压,5.1.,血,液性疾病：骨髓增殖性疾病，脾切除术,5.2.,系统性疾病：,血管类肉瘤病，肺郎氏细胞增多 症，神经纤维瘤,5.3.,代谢性疾病：,糖元累积症，高雪氏病，甲状腺 病,5.4.,其他：肿瘤阻塞，纤维素性纵膈炎，慢性肾衰 的血液透析,1,.,肺动脉高压（,PAH,）,1.1,.,特发性,PAH,1.2.,遗传性,1.2.1. BMPR2,1.2.2. ALK1, endoglin (,伴随,/,不伴,HHT),1.2.3.,未知,1.3.,药物和毒物引起,1.4.,相关性因素所致,:,1.4.1.,结缔组织病,1.4.2. HIV,感染,1.4.3.,门静脉高压,1.4.4.,先天性心脏病,1.4.5.,血吸虫病,1.4.6.,慢性溶血性贫血,1.5.,新生儿持续肺高压,1.,肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤,2.,左心疾病相关性肺高压,2.1.,收缩功能不全,2.2.,舒张功能不全,2.3.,瓣膜病,最新肺高压临床分类(第四届世界肺高压研讨会 Dana,高动力性,CO,PAP,;,PVR,阻力性,(PVR),TPG 12 mmHg,被动性,(TPG, 12 mmHg,),反应性,(TPG ,12 mmHg,),毛细血管前,(,PCWP 15 mmHg),毛细血管后,(,PCWP 15 mmHg),心内获大血管左向右分流,;,门脉高压,;,动静脉直捷交通,;,贫血,;,甲亢,特发性获相关性肺动脉高压,;,呼吸系统疾病相关肺高压,;,慢性血栓栓塞性肺高压,左心疾病,肺高血压,:,血流动力学分类,高动力性 阻力性 (PVR)被动性反应性毛细血管前毛细血管,肺高压的病程进展与关键指标,时间,PAP,PVR,CO,无症状期,/,代偿期,有症状期,/,失代偿期,症状阈值,右心衰竭,恶化期,/,失代偿期,肺高压的病程进展与关键指标时间PAPPVRCO无症状期/ 代,ESC Guidelines.,Eur Heart J,2004: 25:2243-78,.,肺动脉高压患者预后预测指标,血流动力学,右房压,肺动脉平均压,心输出量,混合静脉血氧饱和度,急性肺血管扩张试验阳性,依前列醇治疗三月后肺血管阻力下降,30%,ESC Guidelines. Eur Heart J 20,Variable,mPAP,mRAP,CI,Oddsratio,1.02,(1.01-1.03),1.07,(1.03-1.10),0.59,(0.42-0.84),美国,NIH,注册登记研究,(80s),1,传统 治疗,(,抗凝,利尿, CCBs),Variable,HR(95% CI),Pvalue,Baseline RAP,12 mmHg,2.74(1.58 4.75),0.0003,Baseline mPAP 10 mmHg,3.57(1.65 7.71),0.001,Increase in CI 0.5 l/min/m,2,0.43(0.22 0.81),0.01,Decrease in TPR 30%,0.53(0.28 0.98),0.041,基线和随访血流动力学指标可预测生存率,Epoprostenol cohort (90s)n = 178,DAlonzo GE, et al. Ann Intern Med 1991;115:343-9.,Sitbon O, et al. J Am Coll Cardiol 2002;,40:780-8.,VariablemPAPmRAPCIOddsratio1.,评估肺动脉高压严重程度,-,血流动力学指标,预后较好的指标,(,多因素分析,),基线,无右心衰病史,在用药三月后,心功能改善到,FC I-II,全肺阻力下降, 30 %,Sitbon O.,et al.,J Am Coll Cardiol,2002; 40:780-8.,0,.2,.4,.6,.8,1,Cumulative Survival,0,12,24,36,48,60,72,84,96,108,months,心功能,I,、,II,级 和,治疗三月后,TPR,下降,30 % (,n = 48),其他患者,(n = 106),p = 0.0002 (Logrank test),依前列醇组,(n = 178),评估肺动脉高压严重程度-血流动力学指标预后较好的指标(多因,急性肺血管反应试验,急性血管反应试验是肺动脉高压患者非常重要的检查项目,筛选钙通道阻滞剂（,CCBs,）敏感肺动脉高压患者,对血管扩张剂反应敏感的,IPAH,患者，长期应用,CCBs,，可以提高生存率,急性肺血管反应试验急性血管反应试验是肺动脉高压患者非常重要的,BAS,(E/B),and/orlung transplant,(E/B),Inadequate clinical response,Combination therapy,PDE-5 I,Prostanoids,ERA,+ (E/B),+ (B),+ (B),Inadequate clinical response,Continue CCB,Yes,Vasoreactive,WHO Class I-III,Oral CCB,(B),Sustained response,(WHO I-II),WHO Class III,ERA (A) or PDE-5 I,(A),Inhaled iloprost,(A),SC treprostinil,(B),IV epoprostenol,(A),IV iloprost,(C),IV treprostinil,(C),Beraprost,(C),WHO Class IV,IV epoprostenol,(A),IV iloprost,(C),IV treprostinil,(C),Inhaled iloprost,(B),SC treprostinil,(B),ERA,(B),PDE-5 I,(B),WHO Class II,ERA,(A),or PDE-5 I,(A),Non-vasoreactive,No,PAH,治疗原则,Acute vasoreactivity test,(A for iPAH)(E/C for APAH),Expert referral (,E/A),Supportive therapy and general measures,Avoid excessive physical exertion,(E/A),Birth control,(E/A),Psycho-social support,(E/C),Infection prevention,(E/A),Oral anticoagulants,(E/B),- IPAH,Diuretics,(E/A),Oxygen*,(E/A),Digoxin,(E/C),Supervised rehabilitation,(E/B),*,To maintain O,2,at 92%,BAS (E/B) and/orlung transpla,CCB,治疗肺动脉高压,CCB治疗肺动脉高压,CCB,治疗长期生存率,CCB治疗长期生存率,CCB,治疗长期生存率,Sitbon O, et al. Circulation 2005;111:3105-11.,CCB治疗长期生存率Sitbon O, et al. Cir,急性肺血管扩张试验,-,阳性标准,阳性,肺动脉平均压降至,40 mm Hg,以下,心输出量增加或不变,肺动脉平均压下降幅度,10mmHg,IPAH,患者阳性率仅为,10%,左右,其他类型肺动脉高压患者阳性率更低,Sitbon O,et al.Circulation 2005;111:3105-11,。,急性肺血管扩张试验-阳性标准阳性肺动脉平均压降至40 mm,24,急性肺血管扩张试验,-,持续阳性标准,初查试验阳性的患者在口服钙通道阻滞剂治疗一年后，复查仍为阳性,心功能稳定在,-,级,血流动力学指标达到或接近正常,只有持续阳性的患者，才能确实可靠的从长期钙通道阻滞剂治疗中获益,持续阳性的患者比例更低，只有初次阳性患者的一半左右,急性肺血管扩张试验-持续阳性标准初查试验阳性的患者在口服钙通,25,急性肺血管扩张试验,-,阳性率,Lee SH et al.,J Intern Med,2005; 258: 199-215.,Sitbon O, et al.,Circulation,2005; 111: 3105-3111.,急性肺血管扩张试验-阳性率Lee SH et al. J I,26,急性肺血管扩张试验,-,药物的选择,体循环影响小,半衰期短,给药方便,易于控制剂量,效果确切,理想的试验药物,急性肺血管扩张试验-药物的选择体循环影响小半衰期短给药方便易,27,ACCF/AHA,推荐常用药物,ACCF/AHA推荐常用药物,28,ESC,推荐常用药物,ESC推荐常用药物,29,中国专家共识推荐药物,中国专家共识推荐药物,30,指南推荐药物的不足,静脉注射依前列醇和腺苷会导致体循环低血压，且国内无依前列醇上市。,随着依前列醇和腺苷剂量增加，副作用明显增加。,吸入,NO,需要复杂的装置，浓度难以控制，国内无医用,NO,供应。,指南推荐药物的不足静脉注射依前列醇和腺苷会导致体循环低血压，,31,伊洛前列素（,iloprost,）,的特点,伊洛前列素是一种稳定、短效的前列环素类似物，血浆半衰期约为,5-25min,。,雾化吸入过程中即刻产生肺血管扩张效应。,雾化吸入,3-3.5h,后肺血管作用消失。,在通气良好的肺泡被吸收而扩张其周围的血管，从而可改善通气,/,灌注比，不会无选择地扩张全部肺血管而导致通气,/,血流比的失衡。,使用方便，设备简单。,Schermuly et al.J Aerosol Med,2006,19(3):353-363.,伊洛前列素（iloprost）的特点伊洛前列素是一种稳定、短,32,伊洛前列素用于急性肺血管扩张试验,伊洛前列素用于急性肺血管扩张试验,33,ERJ,同期发表述评文章,ERJ同期发表述评文章,34,吸入输送装置,德国,PARI,MMD=3.5,m,吸入输送装置德国PARIMMD=3.5m,35,肺动脉造影,1929,年，,Forssmann,第一例心导管术,1939,年，,Robb GP,第一例心脏造影术,1964,年，,Sasahara,第一例肺动脉造影术,1. Forssmann W. 1929; 8:20857.,2. Robb GP, et al.,Am J Roentgenol Radium Ther,1939; 41:117.,3. Bolt, W. Verh. dtsch. Ges Kress-Schweiz. Z. Tuberk. 1951;8:38092.,肺动脉造影1929年，Forssmann 第一例心导管,36,肺动脉造影适应征,疑诊急慢性肺栓塞,疑诊肺血管炎,疑诊其他肺血管病变,肺动脉取栓术或内膜剥脱术术前评估,明确肺动脉血流灌注情况,肺动脉造影适应征疑诊急慢性肺栓塞,37,肺动脉造影相对禁忌征,妊娠妇女,造影剂过敏,凝血功能障碍,严重肾功能不全,严重心衰而无法平卧患者,心内膜炎,肺动脉造影相对禁忌征妊娠妇女,38,肺动脉造影的并发症,和导管置入相关并发症,心律失常,心脏破裂,和造影剂射入相关并发症,血流动力学异常,过敏反应,肾脏毒性,肺动脉造影的并发症和导管置入相关并发症,39,肺动脉造影设备,肺动脉造影设备,40,肺动脉造影体位,基本体位,正位头位,10-20,侧位,观察左右肺动脉,左（,LAO,）、右（,RAO,）前斜位,20,40,根据病变部位不同选用其他体位,肺动脉造影体位基本体位,41,肺动脉造影导管,4,6F,猪尾导管,Berman,导管,肺动脉造影导管46F猪尾导管,42,肺动脉造影技术,造影部位,肺动脉造影技术,（流量,mL,）,流速,mL/s,压力预设,psi,Cut film,DSA,主肺动脉,30-40,20-30,20-25,900,叶一级肺动脉,20-30,20,15-20,段一级肺动脉,10-15,5-10,10-15,1. Donald S. Baim, William Grossman.,Grossmans cardiac catheterization, angiography, and intervention. 2006,.,2. Edwin J. R. van Beek, Harry R. Bller.,Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. 2009.,肺动脉造影技术造影部位肺动脉造影技术Cut filmDSA主,43,肺动脉,X,线解剖,右肺动脉,序号,左肺动脉,上叶,尖段,1,尖段,上叶,后段,2,后段,前段,3,前段,中叶,内段,4,上段,舌叶,外段,5,下段,下叶,背段,6,背段,下叶,前基底段,7,前基底段,内基底段,8,内基底段,外基底段,9,外基底段,后基底段,10,后基底段,肺动脉X线解剖右肺动脉序号左肺动脉上叶尖段1尖段上叶后段2后,44,右心导管肺动脉造影急性肺血管反应试验课件,45,肺动脉造影的,X,线解剖,Edwin J. R. van Beek, Harry R. Bller.,Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism,. 2009.,肺动脉造影的X线解剖Edwin J. R. van Beek,46,肺动脉造影穿刺部位,股静脉,颈内静脉,锁骨下静脉,前臂静脉,肺动脉造影穿刺部位股静脉,47,肺血流灌注,正常,肺动脉高压,肺血流灌注 正常 肺动脉高压,48,选择性肺动脉造影,选择性肺动脉造影,49,肺动脉造影,-,肺栓塞,急性肺栓塞,(PE),慢性血栓栓塞性肺高压,(CTEPH),肺动脉造影-肺栓塞急性肺栓塞(PE)慢性血栓栓塞性肺高压(C,50,肺动脉造影,-CTEPH,肺动脉造影-CTEPH,51,肺动脉造影,-,肺血管炎,肺动脉造影-肺血管炎,52,Hofmann LV et al.,Am J Roentgenol,. 2004;183:779-86,Hofmann LV et al. Am J Roentge,53,Thanks for Your Attention,Thanks for Your Attention,54,