资源描述
,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,编辑版ppt,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,编辑版ppt,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,编辑版ppt,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,编辑版ppt,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,编辑版ppt,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,编辑版ppt,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,编辑版ppt,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,编辑版ppt,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,编辑版ppt,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,编辑版ppt,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,编辑版ppt,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,编辑版ppt,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,编辑版ppt,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,编辑版ppt,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,编辑版ppt,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,编辑版ppt,*,成人斯蒂尔病的,诊断与鉴别诊断,(Adult Onset Stills Disease, AOSD),1,编辑版ppt,成人斯蒂尔病的诊断与鉴别诊断(Adult Onset St,流 行 病 学 资 料,患病率：,6.9/100.000 (,挪威, 2000),10/100,000/,年（日本）,发病率：,2,3 /100,000/,年（日本）,1,2 /100,000/,年（法国）,女性,男性,16,25,岁,，,35,45,岁,(75% 39C),83,100,肌痛,84,98,关节炎,88,94,咽痛,50,92,皮疹,87,90,体重下降,19,76,淋巴结肿大,脾肿大,浆膜炎,腹痛,肝大,心包炎,肺炎,48,74,45,55,23,53,9,48,29,44,24,37,9,31,6,编辑版ppt,临 床 表 现（Bray V.J., 2002）临床表现发,少 见 表 现,脱发,皮下结节,急性肝衰竭,心脏瓣膜病变,弥漫性血管内凝血,嗜血细胞综合征,淀粉样变（炎性反应长期未能控制）,7,编辑版ppt,少 见 表 现脱发7编辑版ppt,临床表现,应有尽有,系 统,表 现,消化系统,急性肝炎、急性,/,亚急性重肝,循环系统损害,心包炎（心包填塞）、心肌炎、瓣膜损害,呼吸系统损害,胸腔积液、肺炎、,ARDS,、,ARF,血液系统,DIC,、纯红再障、溶贫,神经系统,脑梗塞样表现、无菌性脑膜炎、听神经损害,其他,鼻中隔穿孔、血管神经性水肿,8,编辑版ppt,临床表现应有尽有 系 统表 现消化系统急性肝,发 热,每天一次或两次，也可无规律,66,患者,40C,持续,2,4,小时,发热间歇体温正常或低于正常，一般情况好,常伴抗生素治疗无效的咽痛,常见的“不明原因”发热之一,9,编辑版ppt,发 热每天一次或两次，也可无规律9编辑版ppt,皮 疹,粉红色斑疹或斑丘疹,分布广泛,时隐时现，昼伏夜出，常与发热相伴,不伴瘙痒,Koebner,现象：可由热或搔抓诱发,皮肤活检：血管周围单核细胞浸润,角朊细胞坏死，中性粒细胞浸润,(Lee J.Y. et al., 2006),10,编辑版ppt,皮 疹粉红色斑疹或斑丘疹10编辑版ppt,关 节 炎,可能被系统表现掩盖,与其他症状可不平行,病初易出现,可能仅,短暂,出现,常为,非致畸性,，,多关节炎,11,编辑版ppt,关 节 炎可能被系统表现掩盖11编辑版ppt,Pouchot et al., Cush et al.,受累关节,发生率（）,膝,84,腕,74,踝,57,肘,50,近端指间关节,47,肩,43,掌指关节,34,跖趾关节,远指关节,髋,颈,颞下颌关节,趾间关节,19,18,14,11,8,3,12,编辑版ppt,Pouchot et al., Cush et al.受累关,严重并发症,嗜血细胞综合征,DIC、,呼吸窘迫、多脏器功能衰竭,AOSD,患者出现2系或3系血细胞减少,骨穿见嗜血细胞,急性肝衰竭,DIC-,常见于出现严重肝损害的,AOSD,患者,多脏器功能衰竭,13,编辑版ppt,严重并发症嗜血细胞综合征13编辑版ppt,实 验 室 检 查,实验室检查,出现率（）,ESR,（,50,）,白细胞增加,12,40,1,0,9,/L,96 - 100,71 - 97,贫血,59 - 92,中性粒细胞增加,( 80%),55 - 88,低白蛋白血症,44 - 85,肝酶升高,35 - 85,血小板增多,52 - 62,14,编辑版ppt,实 验 室 检 查实验室检查出现率（）ESR（50）96,实验室检查,RF,及,ANA,阴性,血培养阴性,血清铁蛋白明显升高,(,常,1000 ng/ml),C,反应蛋白常高于,10,倍正常上限,IL-18,可用于诊断和监测病情活动,15,编辑版ppt,实验室检查RF及ANA阴性15编辑版ppt,一种由,24,个非共价键连接的亚单位组成的、分子量大约为,450 000,的大球形蛋白,强大的铁结合和储备能力。显示铁储备的标志,SF,升高机制：尚不清楚,:(1),肝脏损害时由肝细胞释放,(2),由细胞因子诱导产生,(3),铁蛋白受体下降,和,CRP,一样，可作为全身炎性反应中由肝脏产生的一种,阳性反应蛋白,AOSD,患者,SF,水平,显著高于,其他炎症性疾病,SF,大于,1 500 g/ L,时,有助于排除其他发热性炎性疾病,铁蛋白（,SF,）,16,编辑版ppt,一种由24 个非共价键连接的亚单位组成的、分子量大约为450,糖化铁蛋白,血清铁蛋白,糖化铁蛋白比值,敏感性,特异性,增高, 20%,70.5%,83.2%,高于正常值上限的,5,倍, 20%,43.2%,92.9%,J Rheumatol, 2001, 28 (2) : 322-329,17,编辑版ppt,糖化铁蛋白血清铁蛋白糖化铁蛋白比值敏感性特异性增高 20%,放 射 学 检 查,多数正常,病程长者可出现软骨侵蚀、关节间隙狭窄,腕、颈椎、髋、膝均可受累,5,33%,的患者进展迅速,MRI,？,18,编辑版ppt,放 射 学 检 查多数正常18编辑版ppt,病 理,无特异性，非诊断依据,滑膜：非特异性滑膜炎,淋巴结：浆细胞、多形核白细胞浸润及反应性增生，,少数坏死性淋巴结炎,皮肤：皮肤胶原纤维水肿、血管周围有炎细胞浸润,肌肉：水肿,肝脏：肝细胞变性坏死，炎细胞浸润,19,编辑版ppt,病 理 无特异性，非诊断依据1,常用诊断标准（日本标准）,主要标准, 关节痛, 2,周, 发热, 39,间歇,1,周, 典型皮疹,,WBC 10.000,(,中性粒细胞,80%),次要标准, 咽痛, 淋巴结肿大或脾肿大, 肝功异常,,ANA,和,RF,阴性,排除,感染,恶性肿瘤,其他风湿病,诊断,符合,5,条标准,(,至少,2,条主要标准,),(Yamaguchi et al., 1992),20,编辑版ppt,常用诊断标准（日本标准）主要标准排除20编辑版ppt,Cush,标 准,1,、发热（,39,）,2,、关节痛或关节炎,3,、,RF1:80,4,、,ANA 39, 关节痛, 一过性红斑, 咽炎, 中性粒细胞 ,80%, 糖化铁蛋白, 85%,Hyperimmuno-globulinaemia D syndrome,(HIDS),13,TNF-receptor-associated periodic syndrome,(TRAPS),13,Familial Mediterranean fever,(FMF),13,Symptoms,Disease,*,Inheritance can be sporadic for NOMID/CINCA. FCAS, familial cold autoinflammatory syndrome; Ig, immunoglobulin; MWS, MuckleWells syndrome; NOMID, neonatal-onset multisystem inflammatory disease; CINCA, chronic infantile neurological cutaneous and articular syndrome; TNF, tumour necrosis factor.,1,Farasat S,et al,. 2008;,2,Glaser RL, Goldbach-Mansky R. 2008;,3,Touitou I, Kone-Paut I. 2008,常染色体隐性遗传,常染色体显性遗传,或散发,发,自身免疫性炎性疾病,25,编辑版ppt,MVK/mevalonate kinaseTNFRSF1A/,治 疗,经验用药,有争议，,缺乏,循证医学证据,包括,NSAIDs:,首选,激素：,泼尼松,0.5,1mg/kg/d,，约,88%,患者需要,DMARDs,：,HCQ,免疫抑制剂,:MTX/CTX/AZA/CsA, ect.,IVIG,生物制剂,(anti-IL1, anti-TNF,，,anti-IL6),26,编辑版ppt,治 疗经验用药26编辑版ppt,药物,研究者,国家,患者数,结 论,阿司匹林,Wouters et al,荷兰,21,在,29%,的患者中可退热,NSAIDs,Unspecified,Masson et al,法国,65,单药治疗，,12%,的患者退热,吲哚美辛,Wouters et al,荷兰,19,70%,的患者退热,萘普生,Wouters et al,荷兰,6,86%,的患者退热,Unspecified,Pouchot et al,法国,62,24%,的患者对,NSAIDs/,阿司匹林单药治疗有效,激素,GS,Wouters et al,荷兰,21,76%,的患者可控制系统和关节症状,GS + NSAID,Masson et al,法国,65,46%,的患者有效,NSAIDs,和激素,Semin Arthritis Rheum. 2006 Dec;36(3):144-52.,27,编辑版ppt,药物研究者国家患者数结 论阿司匹林Wouters et a,方案,研究者,国家,患者数,结论,AZA/gold/HCQ/,青霉胺,Wouters et al,荷兰,13,44%,临床缓解,MTX + GS + NSAIDs,Aydintug et al,英国,6,3/6,完全缓解, 1/6,在,149,月后部分缓解,MTX + GS,Masson et al,法国,13,85%,有效,MTX + GS,Fautrel et al,法国,26,88%,患者对低剂量,MTX,反应良好，,69%,的患者停用,GS,AZA + LEF,Cefle,土耳其,1,12,个月缓解,CsA + GS +,萘普生,Shojania,et al,加拿大,1,15,个月缓解,IVIG,Mahmud,et al,英国,15,13/15 (87%),患者持续,2-53,个月缓解,Permal,et al,法国,IVIG,Vignes,et al,法国,7,无复发，,57%,治愈,IVIG + MMF,Bennett,et al,英国,1,对肾炎有效,Table 1. AOSD Treatment,DMARDs,Semin Arthritis Rheum. 2006 Dec;36(3):144-52.,28,编辑版ppt,方案研究者国家患者数结论AZA/gold/HCQ/青霉胺Wo,方案,研究者,国家,患者数,结论,ETN + MTX + GS,Asherson,et al,南非,1,非常难治病例的完全缓解,Husni,et al,美国,12,7/12 (67%),达到,ACR 20,标准,INF + MTX + GS,Cavagna,et al,意大利,3,2/3,患的者缓解,Kokkinos,et al,希腊,4,首次注射后全部缓解,Huffstutter,et al,美国,2,infliximab 5mg/kg,维持缓解,Olivieri,et al,意大利,1,MTX,无效患者临床缓解,Bonilla Hernan,et al,西班牙,2,疗效满意,Caramaschi,et al,意大利,1,完全缓解,Dilhuydy,et al,法国,1,缓解期延长,Dechant,et al,德国,8,88%,患者迅速缓解,INF or ETN + MTX + GS,Fautrel,et al,法国,20,大部分患者有效，,5,名患者完全缓解,Adalimumab + MTX + GS,Benucci,et al,意大利,1,Adalimumab,单药有效,TNF-a,拮抗剂,29,编辑版ppt,方案研究者国家患者数结论ETN + MTX + GSAshe,方案,研究者,国家,患者数,结论,MRA + MTX+CsA + GS,Iwamoto,et al,日本,1,退热、改善关节痛，显著降低,CRP,MRA + MTX (,SoJIA,),Yokota,et al,日本,11,91%,患者改善,IL1ra + MTX + GS,+,萘普生,Godinho,et al,葡萄牙,1,长期缓解,IL1ra + GS,Haraoui,et al,加拿大,3,激素撤药后症状仍缓解,IL1ra + MTX + GS,Aelion,et al,美国,2,完全缓解,IL1ra + MTX + GS,Fitzgerald,et al,加拿大,4,完全缓解,其他生物制剂,30,编辑版ppt,方案研究者国家患者数结论MRA + MTX+CsA + GS,NSAIDs,不缓解：,+,糖皮质激素,强的松,0.5-1mg/ kg /d,缓解：单用,NSAIDs,缓解：,NSAIDs+,糖皮质激素,不缓解或激素减量复发：,+ MTX,缓解：逐个减,DMARDs,下台阶策略,不缓解或重型,AOSD,MP,冲击治疗、必要时生物制剂，,MTX,基础上联合,DMARDs,上台阶策略,1-3,月,6-12,个月,1-3,月,缓解：单用,MTX,6-12,个月,不缓解：逐个加,DMARDs,上台阶策略,1-3,月,6-12,个月,*,上台阶备选药物：来氟米特、硫唑嘌呤、环孢素,A,、环磷酰胺、羟氯喹、柳氮磺吡啶、霉酚酸酯等（一种或多种渐加用）。,中华医学会风湿病学分会，,2010,31,编辑版ppt,NSAIDs不缓解：+糖皮质激素缓解：单用NSAIDs缓解：,顽固发热,重要脏器损害,严重血管炎,血沉极快,规,律,DMARDs,联合治疗半年以上效差,重型成人斯蒂尔病,AOSD,诊治指南,.,中华医学会风湿病学分会，,2010,32,编辑版ppt,顽固发热重型成人斯蒂尔病AOSD诊治指南.中华医学会风湿病学,1,）糖皮质激素冲击治疗,病情严重者需用大剂量激素，也可用,MP,冲击治疗。,2,）生物制剂,难治、复发、重症和高度活动的,AOSD,的治疗新途径,抗,TNF-,制剂,抗,IL-1,制剂,抗,IL-6,制剂等,治 疗,33,编辑版ppt,1）糖皮质激素冲击治疗 治 疗33编辑版ppt,临床综合征：发热、皮疹、关节炎,无特异性,血清阴性,排他性诊断,激素治疗有效,成人斯蒂尔病,34,编辑版ppt,临床综合征：发热、皮疹、关节炎成人斯蒂尔病34编辑版ppt,
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