急性脑梗死静脉溶栓的护理ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,精选课件,*,急性脑梗塞静脉溶栓的护理,神经内科,1,胡凤华,1,精选课件,急性脑梗塞静脉溶栓的护理神经内科11精选课件,教学目标,熟悉适应症、禁忌症,掌握溶栓流程,掌握溶栓后的观察及护理,掌握脑梗塞患者的健康宣教内容,2,精选课件,教学目标熟悉适应症、禁忌症2精选课件,脑卒中是严重危及生命的急症,!,脑组织对缺血缺氧损害,非常敏感,!,30,秒,:,脑代谢发生改变,1,分钟,:,神经元功能活动停止,5,分钟,:,脑梗死,3,精选课件,脑卒中是严重危及生命的急症!脑组织对缺血缺氧损害非常敏感!3,绿色通道,科学的流程,争分夺秒,4,精选课件,绿色通道 科学的流程争分夺秒4精选课件,溶栓治疗,溶栓治疗,是脑梗塞,有效的治疗方法,之一,作用,:,恢复梗塞区血流灌注,减轻神经元损伤,挽救缺血半暗带,关键,:,抓住治疗时机,掌握适应症,选择适当的药物,5,精选课件,溶栓治疗溶栓治疗是脑梗塞有效的治疗方法之一5精选课件,适应症,发病,6,小时内，最好,3,小时内,，部分病例可放宽,肌力,3,级以下或失语（,6NIHSS25,）,颈内动脉系统（,TACI,和,PACI,）神清或轻度嗜睡者；椎基底动脉系统（,POCI,）即使昏迷也不必禁忌,临床初步排除,TIA,CT,已排除颅内出血和早期大面积脑梗死,正常凝血状态,患者或家属签字同意者,6,精选课件,适应症发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽6精选课件,绝对禁忌症,活动性内出血,出血性疾病,脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤,凝血功能异常,7,精选课件,绝对禁忌症活动性内出血7精选课件,相对禁忌症,年龄：大于,75,岁,有出血倾向的疾病：,如：,急性胰腺炎，,败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎，胃肠或泌尿生殖系出血,近期有创伤史：,近,3,个月卒中病史、严重头部创伤，过去,10,天有外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤，血管穿刺术等,4.,其他：,正在应用抗凝剂、血小板,100,000/cmm,、并发癫痫发作、严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤等,8,精选课件,相对禁忌症年龄：大于75岁8精选课件,溶栓药物（）,重组组织型纤溶酶原激活物,(rt-PA ),促进纤维蛋白溶酶生成,降低血液粘稠度,抑制,RBC,聚集,降低血管阻力,改善微循环的作用,分解纤维蛋白原,抑制血栓形成,诱发纤溶酶原激活剂释放,增强,t-PA,的作用,9,精选课件,溶栓药物（）重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA ) 促,尿激酶,(UK),非选择性纤维蛋白溶解剂,激活血栓及血浆内的纤溶酶原,溶栓药物（）,10,精选课件,尿激酶(UK) 溶栓药物（）10精选课件,溶栓流程,溶栓前的准备,溶栓用药,溶栓的观察及护理,11,精选课件,溶栓流程溶栓前的准备11精选课件,（一）溶栓前准备,医生,最快速度判断脑卒中,确定起病时间,体查（生命体征、,NIHSS,）,开验单（血常规血型、凝血四项、生化、,ECG,、,CT,单）,12,精选课件,（一）溶栓前准备医生最快速度判断脑卒中12精选课件,（一）溶栓前准备,医生,电话通知溶栓小组,一般处理,头颅,CT,检查（初步谈话）,尽快拿到,CT,片（不必等报告）,ECG,知情同意书,确定用药,13,精选课件,（一）溶栓前准备医生电话通知溶栓小组13精选课件,（一）溶栓前准备,护士,病情评估（,意识,、生命体征、言语、肢体活动情况）,抽血、,建立静脉通道,心电监护,患者、家属的宣教及心理护理,选择血管,:,粗大,直,留置针,14,精选课件,（一）溶栓前准备护士病情评估（意识、生命体征、言语、肢体活,（二）溶栓用药,1,、,rt-PA,（,3,小时内）,剂量：,0.9mg/Kg/,次,最高剂量不超过,90mg,用法：加入生理盐水中,10,剂量在,1,2,分钟内立即,iv.,其余,90,在,60,分钟,iv.drip,完毕,输注完毕后生理盐水冲管,15,精选课件,（二）溶栓用药1、rt-PA（3小时内）15精选课件,（二）溶栓用药,2,、,UK,（,6,小时内）：,剂量：,100,万,150,万,u/,次,途径：加入,100ml NS iv.drip,时间：,30,分钟内滴完,16,精选课件,（二）溶栓用药2、UK（6小时内）：16精选课件,用药注意事项,用药前嘱病人解大小便,药品应放冰箱冷藏、避光保存,药液应现配现用,保证药物的剂量、用法正确,保证药物在规定时间内输注,加强巡视,用调速器,计算滴速,17,精选课件,用药注意事项用药前嘱病人解大小便加强巡视17精选课件,（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理,生命体征,NIHSS,（意识、肌力等）,出血征象,血常规、凝血功能监测,头颅,CT,18,精选课件,（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理生命体征18精选课件,1,、生命体征监测,15 minutes 2 hours,30 minutes 6hours,60 minutes until 24 hours,19,精选课件,1、生命体征监测15 minutes 2 hours19,评分项目,得分,1a.,意识水平：,0 1 2 3,1b.,意识水平提问：,0 1 2,1c.,意识水平指令：,0 1 2,2.,凝视：,0 1 2,3.,视野,0 1 2 3,4.,面瘫：,0 1 2 3,5.6.,上下肢运动：,0 1 2 3 4,5a.,左上肢,5b.,右上肢,0 1 2 3 4,6a.,左下肢,6b.,右下肢,7.,共济失调：,0 1 2,8.,感觉：,0 1,9.,语言,:,0 1 2 3,10.,构音障碍：,0 1,11.,忽视症：,0 1 2,2,、,NIHSS,q1h6h,q3h72h,20,精选课件,评分项目得分1a.意识水平：0 1 2 31b.意识水平提问,3,、出血征象,皮肤及粘膜：有无皮下出血,牙龈出血、鼻出血,注射部位有无渗血,消化道系统：胃出血、便血等,泌尿系统：血尿,颅内出血：意识加深等，,头颅,CT,检查,（用药,24,小时后复查）,21,精选课件,3、出血征象皮肤及粘膜：有无皮下出血21精选课件,4,、血常规、凝血功能监测,溶栓后,1h,溶栓后,2h,溶栓后,4h,次日,项目名称,参考值范围,凝血酶原时间,（,prothrombin time,，,PT,）,11-14,秒,国际标准化比值,（,international normalized ratio,，,INR,）,0.8-1.15,活化部分凝血活酶时间,(activated partial thromboplatin time, APTT),25-35,秒,纤维蛋白原（,Fibrinogen, FIB,）,2-4g/L,凝血酶时间,(thrombin time, TT),15-18,秒,22,精选课件,4、血常规、凝血功能监测溶栓后1h项目名称参考值范围凝血酶原,5,、并发症,颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）,全身出血,再闭塞,药物过敏,皮肤黏膜,出血,、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长等,发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克,23,精选课件,5、并发症皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长,溶栓后护理的注意事项,防止损伤与出血：,避免不必要的触及病人，,尽量减少肌肉、动静脉注射次数，,药物注射完毕局部按压,5-10,分钟，,注意注射部位有无发红、疼痛，,如有应及时处理,24,精选课件,溶栓后护理的注意事项防止损伤与出血：24精选课件,溶栓后护理的注意事项,24,小时内绝对卧床、避免插胃管,用药,30,分钟,内尽,量避免插尿管,仔细聆听病人主诉,：如,腹痛（肠系膜上,静脉,栓塞）,四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）,做好健康宣教,25,精选课件,溶栓后护理的注意事项24小时内绝对卧床、避免插胃管25精选课,健康宣教,提高对脑卒中的急症和急救意识,了解超早期治疗的重要性和必要性,发病后立即就诊,力争在,3,6h,治疗时间窗内溶栓,病残率,死亡率,降低,26,精选课件,健康宣教提高对脑卒中的急症和急救意识病残率降低26精选课件,健康宣教,脑卒中的症状,发病及时就诊,预防脑血管病,及早决定治疗措施,27,精选课件,健康宣教脑卒中的症状27精选课件,小 结,静脉溶栓治疗的时间窗,静脉溶栓前的准备,阿替普酶及尿激酶的正确使用,用药后的护理,静脉溶栓的并发症,28,精选课件,小 结静脉溶栓治疗的时间窗28精选课件,护理病例,一、 一般资料,科别 ：神内一区 床号：,27,床 病历号：,251638,姓名：付淑英 年龄：,68,岁,职业：农民 婚姻：已婚 籍贯：平谷 文化程度：小学 信仰：无,入院时间,2013-8-8,入院方式：平车 病例叙述者：患者本人和家属,病例记录时间：,2013-8-8 22:47,可靠程度：可靠 医疗诊断：脑梗塞,主管医生：贾国明 责任护士：胡凤华,二、病人健康状况和问题,（一）,入,院原因及经过：,现病史：患者,1.5,小时前无诱因出现右侧肢体麻木、无力，持物不稳，坠落，并发现走路不稳，感头晕，无头痛，无视物成双，复视；无恶心、呕吐，无黑蒙，无意识障碍，无耳鸣及听力下降，无发热，寒战，无咳嗽，无胸痛，无心悸、气短及呼吸困难，无腹痛，腹泻，无肢体抽搐，急来院，行头颅,CT,示轻度脑白质病，给予静点血栓通治疗，以上症状无改善，为进一步治疗，急诊以“脑梗塞”收入病房。患者自发病以来精神可，饮食可，大小便无异常。,29,精选课件,护理病例一、 一般资料29精选课件,现在身体状况,患者神志清楚，言语不利，右侧肢体麻木、无力，右侧肢 体肌力,4,级。,自理程度：部分自理,三、既往身体状况,既往史：高血压,10,余年。,家族史：家族中无遗传病病史。,过敏史：无食物及药物过敏史。,30,精选课件,现在身体状况30精选课件,个人史：生于原籍，长期居住本地，无传染病相关接触史，无吸烟、饮酒史。,饮食：每日,3,餐，每餐,1-2,两，以面食为主。,睡眠：起居规律，每晚,8,时入睡，晨,5,时起床，连续睡眠,8-9,小时，醒后精神好，有午睡习惯。,排泄：大便,1,次,/,日,成形软便。小便,4-5,次,/,日,每次,200-300ml,色淡黄,排尿时无不适。,休息：闲暇时喜欢与街坊聊天。,31,精选课件,个人史：生于原籍，长期居住本地，无传染病相关接触史，无吸烟、,（四）、心里社会状况,精神状况,:,神志清,定向力正常。,对疾病的认识和理解：患者对脑梗塞知识不了解。,应对能力：大事与家里人商量。,周围环境及人际关系：居住马坊镇，平房，环境好，与邻居关系融洽。,其他：新农村合作医疗，无经济负担。,(,五,),辅助检查,头颅,CT,示,:,脑白质病,32,精选课件,（四）、心里社会状况32精选课件,血凝四项：各项指标正常。,肾功能、电解质、心功能：各项指标正常。,三、目前主要治疗及护理：,一级护理 吸氧 心电监护,阿替普酶,7.2mg,静推,0.9%NS 250ML,阿替普酶,64.8mg,静点 （,60,分钟内滴完）,33,精选课件,血凝四项：各项指标正常。 33精选课件,T36.5 P80,次,/,分,R,：,20,次,/,分,BP,：,176/100mmHg,8-8 22:30,患者神志清楚，言语不利，右侧肢体麻木、无力，右侧肢体肌力为,4,级，无溶栓禁忌症，有溶栓指,证,，遵医嘱给予阿替普酶,7.2mg,静推，阿替普酶,64.8mg,静点（,60,分钟内滴完），（有出血危险）患者静推阿替普酶后无不适感,下肢麻木减轻。,8-8 23:30,患者神志清楚，阿替普酶静点完毕，未见皮肤黏膜出血，溶栓过程中无胸憋、心悸，无发热、寒战，无皮肤骚痒，右侧肢体肌力为,4+,。,NHISS,评分为 言语,1,分，感觉,1,分，面瘫,0,分，右上肢,1,分，右下肢,0,分。溶栓有效。,8-9 6:30,患者神志清楚，再次出现言语不利，右侧肢体麻木、无力，右侧上肢肌力为,3,级，右侧下肢肌力为,4,级，（有受伤的危险）,NIHSS,评分为言语,1,分，感觉,2,分，面瘫,0,分，右上肢,4,分，右下肢,0,分,8-9 18:00,患者神志清楚，言语不利，右侧肢体麻木、无力，复查头,CT,示左侧丘脑梗塞，遵医嘱给予口服拜阿司匹灵，静点甘油果糖治疗。,34,精选课件,T36.5 P80次/分 R：20次/分,8-10 9:00,患者神志清楚，言语不利、右侧肢体麻木、无力较前无变化，右侧上肢肌力为,3,级，右侧下肢肌力为,4,级，进食水无呛咳，指导患者锻炼患侧肢体，告知患者安全注意事项,8-11 9:00,患者神志清楚，右侧肢体麻木较前无变化，言语不利、右侧肢体无力减轻，右侧肢体肌力为,4+,。,8-12 9:00,患者神志清楚，右侧肢体麻木较前减轻，无言语不利，右侧肢体无力明显减轻，右侧肢体肌力为,5-,。,8-16 9:00,患者神志清楚，言语流利，不觉右侧肢体无力，右侧肢体麻木减轻，四肢肌力为,5,级,.,35,精选课件,8-10 9:00 患者神志清楚，言语不利、右侧肢体麻木,8-21 9:00,患者神志清楚，言语流利，不觉右侧肢体无力，右侧肢体麻木减轻，四肢肌力为,5,级,.,遵医嘱今日出院。,36,精选课件,8-21 9:00 患者神志清楚，言语流利，不觉右侧肢体无力,护理诊断,护理措施,预期目标,评价,2013-8-8,有出血的危险,与溶栓有关,1,、,防止损伤与出血,，避免不必要的触及病人。,2,、,24,小时内绝对卧床，避免有创操作。,3.,、活动时注意安全，避免磕碰，用软毛牙刷刷牙，食用软质食物，避免食用粗糙食物等。,住院期间患者无出血发生,2013-8-21,住院期间，患者皮肤完整，无出血。,37,精选课件,护理诊断护理措施预期目标评价2013-8-81 、防止损伤与,护理诊断,护理措施,预期目标,评价,2013-8-8,有受伤的危险,与患者右侧肢体麻木无力有关,1),生活用品放在病人伸手可及的地方,教会病人呼叫器的使用方法,2),室内光线充足，地面防滑。,3),病服大小得体,4),洗澡时必须穿防滑拖鞋,家属必须陪伴,5,）告知病人体位改变时宜慢。,1,、住院期间，患者无跌倒等意外。,2013-8-21,住院期间，患者未发生跌倒等意外,38,精选课件,护理诊断护理措施预期目标评价2013-8-8,护理诊断,护理措施,预期目标,评价,2013-8-8,知识缺乏：,缺乏脑梗塞疾病的有关知识,1.,讲解脑梗塞的一般发病机理，临床表现，常见并发症，治疗方法。,2.,讲解溶栓方法及注意事项。,3.,讲解溶栓后观察要点。,住院期间患者能够正确简述溶栓后注意事项及观察要点。,2013-9-18,住院期间患者对脑梗塞的认识有所提高,39,精选课件,护理诊断护理措施预期目标评价2013-8-81.讲解脑梗塞的,出院指导,嘱其低盐低脂饮食，注意休息，保持心情舒畅，加强肢体功能锻炼，检测血压，按时服药，如有不适，及时复诊。,40,精选课件,出院指导嘱其低盐低脂饮食，注意休息，保持心情舒畅，加强肢体功,谢谢,41,精选课件,谢谢41精选课件,感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，,如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！,感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，,