院内G杆菌耐药焦点ppt课件

,Click to edit Master title style,#,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,革兰阴性杆菌耐药的焦点,铜绿假单胞菌,氟喹诺酮类耐药,碳青霉烯类耐药,鲍曼不动杆菌,多重耐药,泛耐药,大肠杆菌,-,产,ESBL,-,氟喹诺酮类耐药,肺炎克雷伯杆菌,-,产,ESBL,-,多重耐药,阴沟肠杆菌,-3rd,头孢菌素,革兰阴性杆菌耐药的焦点铜绿假单胞菌大肠杆菌,1,多重耐药的绿脓杆菌(,MDRP),多重耐药的绿脓杆菌(MDRP),2,铜绿假单孢菌耐药变化情况,中国国家细菌耐药性监测中心资料,铜绿假单孢菌耐药变化情况中国国家细菌耐药性监测中心资料,3,ICU,病房最常见的五种病原体,Relative Percentage by Site of Infection,Pathogen,All sites,n,= 235,758,BSI,n,= 50,091,PNEU,n,= 64,056,UTI,n,= 47,502,SSI,n,= 22,043,Other,n,= 52,066,Coag-Neg Staph,14.3%,39.3%,2.5%,3.1%,13.5%,15.4%,Staphylococcus aureus,11.4,10.7,16.8,1.6,12.6,13.7,Pseudomonas aeruginosa,9.9,3.0,16.1,10.6,9.2,8.7,Enterococci,spp.,8.1,10.3,1.9,13.8,14.5,5.9,Enterobacter,pp,.,7.3,4.2,10.7,5.7,8.8,6.8,BSI = Laboratory confirmed (primary) bloodstream infection;,PNEU = pneumonia; UTI = urinary tract infection;,SSI = surgical site infection,Adapted from Fridkin SF and Gaynes RP.,Chest,. 1999;20:303-316,.,ICU病房最常见的五种病原体Relative Percent,4,院内感染主要革兰氏阴性杆菌,院内感染主要革兰氏阴性杆菌,5,院内感染最常见的前,5,位,G-,杆菌排名,变化情况,97,年,98 99 0 01,绿脓杆菌,大肠杆菌,绿脓杆菌 绿脓杆菌 绿脓杆菌,大肠杆菌,绿脓杆菌,大肠杆菌 大肠杆菌 大肠杆菌,克雷伯杆菌 克雷伯杆菌 克雷伯杆菌 克雷伯杆菌 不动杆菌,阴沟杆菌 阴沟杆菌 阴沟杆菌 不动杆菌 克雷伯杆菌,不动杆菌 不动杆菌 不动杆菌 阴沟杆菌 肠杆菌属,院内感染最常见的前5位G-杆菌排名变化情况 97年,6,美国及西欧国家铜绿假单孢菌对常用药物敏感性分析,（,ICU 2000-2002,）,Jones ME, et a.,Ann Clin Micro Antimicrob,. 2004;3:14:1-30,.,美国及西欧国家铜绿假单孢菌对常用药物敏感性分析（ICU 20,7,铜绿假单孢菌耐药随时间变化情况（,1993,2002,）,Obritsch MD, et al.,Antimicrob Agents Chemother,. 2004;48:4606-4610,铜绿假单孢菌耐药随时间变化情况（1993 2002）O,8,特治星对绿脓杆菌的抗菌活性多年来保持稳定-,NPRS Data,敏,感,率,%,王辉，陈民钧等， 中华医学杂志， 2003年第83卷第3期,P385-390,王辉，陈民钧，,Diag Micro Infect Dis. 2005:51;201-208,特治星对绿脓杆菌的抗菌活性多年来保持稳定- NPRS Da,9,2005-06,年权威杂志发表的国内大型耐药监测研究中,特治星对铜绿假单胞菌的抗菌活性,绿脓杆菌对不同抗菌药物的敏感率%,研究者,研究名称,特治星,头孢他啶,哌酮/舒巴坦,头孢吡肟,亚胺培南,王辉，陈民钧等,1,NPRS,81%,74.6%,66.7%,71.4%,62.1%,李家泰等,2,中国革兰阴性菌耐药监测研究,88.7%,80%,82.7%,81.3%,89.3%,汪复等,3,上海地区耐药性监测,74%,74%,67.9%,76%,73.3%,俞云松，,Thomas K. W. Ling,等,4,中国社区感染革兰阴性菌耐药监测,91.9%,(,敏感率),82.3%,(,敏感+中介),83.5%,(,敏感+中介,65.7%,(,敏感+中介,89%,(,敏感+中介,1.,王辉，陈民钧，,Diag Micro Infect Dis. 2005:51;201-208;,2.,李家泰等，,中华检验医学杂志,2005,年,1,月第一期,3. 汪复等，中国抗感染化疗杂志2005年第2期,4.,Thomas KW Ling,俞云松等，,Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2006 Jan: 50; 374-78,2005-06年权威杂志发表的国内大型耐药监测研究中特治星,10,Variables,P,value,OR,95% CI,Mechanical ventilation,0.010*,8.19,1.65,40.7,Exposure to fluoroquinolones,0.188,2.749,0.61,12.4,Exposure to imipenem/meropenem,0.001*,44.8,9.16 - 219,发生,MDR-,Pseudomonas,aeruginosa,院内感染危险因素,Cao B, et al.,J Hosp Infect,. 2004:57:112-118,p, 0.05,VariablesP valueOR95% CIMechan,11,Impact of Delayed Therapy for,P. aeruginosa,Bacteremia,136 patients retrospectively assessed,Study from 1/1/98 to 12/31/01 at Seoul National University Hospital,Antimicrobials:,Piperacillin (21%), Ceftazidime (35%), Ciprofloxacin (18%), Imipenem (9%),89% nosocomial infection; 39% mortality,Multivariate risks for mortality were severe sepsis, pneumonia, therapy delay,- C-I Kang et al, CID 37:745-51, 2003,Impact of Delayed Therapy for,12,Impact of Delayed Therapy for,P. aeruginosa,Bacteremia,- C-I Kang et al, CID 37:745-51, 2003,Impact of Delayed Therapy for,13,铜绿假单胞菌感染的抗生素选择,-,内酰胺类抗生素,青霉素类,哌拉西林及其酶抑制剂复合物,替卡西林及其酶抑制剂复合物,美洛西林及其酶抑制剂复合物,羧苄西林,第三代头孢菌素,头孢他啶,第四代头孢菌素,碳青霉烯类,铜绿假单胞菌感染的抗生素选择-内酰胺类抗生素,14,有好几种因素会影响敏感性测试的结果，其中之一就是接种物细菌量的大小,Modified from Paterson DL et al.,SHV-2，-5，-19，-20，-21，-22,替卡西林及其酶抑制剂复合物,Cao B, et al.,2002;82(19): 1355-1358,中华临床医药 2001;2(1):8-10,Ongoing intra-abdominal and nosocomial pneumonia studies,Died 128,256,1024,2,2,PAB-CS7,SHV-7,64,1024,8,128,256,1024,2,64,PAB-C43,TEM-43,1,32,1,32,64,1024,2,4,PAB-C12,TEM-12,0.25,8,4,128,32,512,2,8,PAB-C14,SHV-2,32,512,8,128,16,32,4,256,PAB-C4,TEM-4,32,1024,4,128,32,128,2,4,PAB-C3,TEM-3,16,1024,4,128,32,256,2,4,标准接种物（105）和大接种物（107）时抗菌药对产ESBL,42,接种物效应,体外药敏试验的,接种物效应,结果说明，严重感染时体内的菌量较多，,接种物效应,明显的抗生素临床疗效可能受到影响，所以三、四代头孢对产,ESBL,细菌即使体外敏感，体内治疗感染的疗效可能不太可靠。而哌拉西林/他唑巴坦对产,ESBSLs,细菌的体内疗效更加可靠,这也是为什么2004年,NCCLS,规定：,“,凡是产,ESBLs,的细菌无论体外对头孢菌素是否敏感，临床均应报告耐药,”,的重要原因,接种物效应体外药敏试验的接种物效应结果说明，严重感染时体内的,43,FAILURE OF CEPHALOSPORINS (by MIC) WITHESBL+,E. coli,AND,K. pneumoniae,BACTEREMIA,Modified from Paterson DL et al.,J Clin Microbiol,. 2001;39:2206-2212.,54% (15/28) failure when organism susceptible,100% failure when organism intermediate,% (no./total) of patients who,MIC (,g/mL),Failed on cephalosporin therapy,Died 14 days of bacteremia,8,100 (6/6),33 (2/6),4,67 (2/3),0 (0/3),2,33 (1/3),0 (0/3),1,27 (3/11),18 (2/11),FAILURE OF CEPHALOSPORINS (by,44,非,-,内酰胺类抗生素,产,ESBLs,菌往往对氨基糖甙类和喹诺酮类呈交叉耐药,选择此类药物时应参照体外药敏试验结果，敏感者可用于产,ESBLs,细菌感染的治疗,产,ESBLs,细菌感染的治疗,非-内酰胺类抗生素产ESBLs菌往往对氨基糖甙类和喹诺酮类,45,对体外试验“中敏”的复合制剂， 有发展成为耐药的可能,李家泰等，中华检验医学杂志2005年1月第一期,aeruginosa Bacteremia,* Wang H, Chen M.,哌拉西林/他唑巴坦+氨基苷类,Cefperazone/sulbactam,J Hosp Infect.,成年菌血症患者体内的病菌浓度一般为103104 CFU/ml，组织感染的病菌浓度为105107 CFU/ml，脑膜炎的病菌浓度为107108 CFU/ml。,各种-内酰胺抗生素选择高产AmpC酶突变的能力主要取决于对AmpC酶的稳定性,Thomas KW Ling, 俞云松等，Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2006 Jan: 50; 374-78,三种酶抑制剂的抑酶作用比较,四种-内酰胺类药对35株铜绿假单胞菌体外联合效应,Modified from Paterson DL et al.,cloacae的抗生素敏感性-1,并与同期我院ESBL 发生率进行比较,AmpC,-,内酰胺酶,对体外试验“中敏”的复合制剂， 有发展成为耐药的可能AmpC,46,AmpC,酶对临床抗感染治疗的威胁,超广的底物谱,酶抑制剂耐药,诱导产酶,量变，不会导致耐药菌的蔓延,仅对诱导能力强且本身对,AmpC,酶不稳定者产生影响,高频率、自发的高产,AmpC,酶突变,质变，是耐药菌蔓延的重要原因之一,第3代头孢菌素对此类突变有很强的选择能力,质粒,AmpC,酶,AmpC酶对临床抗感染治疗的威胁超广的底物谱,47,G,-,杆菌普遍具有产,AmpC,酶的潜力,肠杆菌科细菌,肠杆菌属,枸橼酸杆菌属,不动杆菌,铜绿假单胞菌,质粒,AmpC,酶的出现使某些染色体中缺乏,AmpC,基因的细菌（如肺炎克雷伯菌）也获得了产,AmpC,酶的能力,G-杆菌普遍具有产AmpC酶的潜力 肠杆菌科细菌,48,-,内酰胺抗生素对高产,AmpC,酶突变选择能力,各种,-,内酰胺抗生素选择高产,AmpC,酶突变的能力主要取决于对,AmpC,酶的稳定性,碳青酶烯类的选择能力最弱，其中亚胺培南被公认对高产,AmpC,酶突变没有选择作用,第三代头孢菌素具有强大的突变选择能力,第四代头孢菌素的突变选择能力弱于第三代,-内酰胺抗生素对高产AmpC酶突变选择能力 各种-内酰胺,49,单纯高产,AmpC,酶菌感染的抗生素选择,佘丹阳, 刘又宁.中华医学杂志,. 2002;82(19): 1355-1358,单纯高产AmpC酶菌感染的抗生素选择佘丹阳, 刘又宁.中华医,50,同时高产,AmpC,酶和,ESBLs,的,E.cloacae,的抗生素敏感性-1,佘丹阳, 刘又宁.中华医学杂志,. 2002;82(19): 1355-1358,同时高产AmpC酶和ESBLs的E.cloacae的抗生素敏,51,应用时间较短者抗菌活性较好，应用较久的药物则存在着不同程度的耐药,cloacae的抗生素敏感性-2,Cao B, et al.,Enterococci spp.,不同酶抑制剂对CTX-M的抑制活性,Mechanical ventilation,Failed on cephalosporin therapy,MDRP、MDRA发生率：MDRP：IMP、AMK、CAZ、CIP中3种或4种,Died 14 days of bacteremia,TEM-3，-3-like，-24-like；,头孢他啶+ CIP或LVF,院内感染主要革兰氏阴性杆菌,Modified from Paterson DL et al.,Modified from Paterson DL et al.,Ann Clin Micro Antimicrob.,同时高产,AmpC,酶和,ESBLs,的,E.cloacae,的抗生素敏感性-2,佘丹阳, 刘又宁.中华医学杂志,. 2002;82(19): 1355-1358,应用时间较短者抗菌活性较好，应用较久的药物则存在着不同程度的,52,ICU,策略性换药临床观察,2003,年,3,月到,2004,年,3,月通过对术后重症肺炎病人选择的使用特治星,舒普深,泰能抗感染,观察对,ESBL,肠道定植菌的影响,.,并与同期我院,ESBL,发生率进行比较,ICU策略性换药临床观察 2003年3月到2004年,53,我院,ICU,策略性换药,ESBL,发生率比较,我院ICU策略性换药ESBL发生率比较,54,观察肠道定植菌,(,优势菌,),的变化,腹部症状 球杆菌比 耐药杆菌 真菌,疼,胀,泻 倒 置 粪培养 涂片,泰 能,5/23 6/23,不动,球菌,9/23,舒普深,8/33 8/33,不动,沙雷,7/33,特治星,1/30 1/30,无,1/30,对照,2/21 2/21,绿脓,不动,1/21,观察肠道定植菌(优势菌)的变化 腹部症状 球杆,55,病人郭*，,急性胆囊炎，,使用舒普深,1.0g q8h,6,天后出现明显腹胀,大便培养,绿脓杆菌,白色念珠菌,.,球杆菌比例 杆,21%,球,79%,病人郭*，急性胆囊炎，使用舒普深1.0g q8h,6天后出,56,妊娠脂肪肝,脓毒症,特治星,4.5g g8h,使用,11,天,.,恢复良好,粪培养无细菌和真菌生长,妊娠脂肪肝,脓毒症特治星4.5g g8h,使用11天.恢复良,57,病人重症胆管炎,使用泰能,1.0g q12h.,病人出现真菌性肺炎,.,菌血症,.,使用抗真菌治疗后好转,病人重症胆管炎,使用泰能1.0g q12h.病人出现,58,院内G杆菌耐药焦点ppt课件,59,多重耐药的绿脓杆菌(,MDRP),多重耐药的绿脓杆菌(MDRP),60,美国及西欧国家铜绿假单孢菌对常用药物敏感性分析,（,ICU 2000-2002,）,Jones ME, et a.,Ann Clin Micro Antimicrob,. 2004;3:14:1-30,.,美国及西欧国家铜绿假单孢菌对常用药物敏感性分析（ICU 20,61,Variables,P,value,OR,95% CI,Mechanical ventilation,0.010*,8.19,1.65,40.7,Exposure to fluoroquinolones,0.188,2.749,0.61,12.4,Exposure to imipenem/meropenem,0.001*,44.8,9.16 - 219,发生,MDR-,Pseudomonas,aeruginosa,院内感染危险因素,Cao B, et al.,J Hosp Infect,. 2004:57:112-118,p, 0.05,VariablesP valueOR95% CIMechan,62,碳青霉烯类抗生素,优势：,最强的体外抗菌活性,最高的敏感率,存在的问题：,可能增加多重耐药的非发酵菌的感染机会,产,ESBLs,细菌感染的治疗,碳青霉烯类抗生素优势：产ESBLs细菌感染的治疗,63,三种酶抑制剂的抑酶作用比较,王睿, 等.,-,内酰胺酶抑制剂研究进展. 中华临床医药 2001;2(1):8-10,抑酶谱,抑酶强度,稳定性,诱导细菌产酶的作用,他唑巴坦,+,+,+,+,克拉维酸,+,+,+,+,舒巴坦,+,+,+,+,注：高+；较高+；中等；+；低+,他唑巴坦是最强的酶抑制剂和最弱的产酶诱导剂,三种酶抑制剂的抑酶作用比较王睿, 等. -内酰胺酶抑制剂研,64,应用时间较短者抗菌活性较好，应用较久的药物则存在着不同程度的耐药,假单胞菌肺炎，哌拉西林/他唑巴坦有效率90%（19/21），亚胺培南组有效率50%（12/24），p=0.,同时高产AmpC酶和ESBLs的E.,中国革兰阴性菌耐药监测研究,铜绿假单胞菌感染的抗生素选择,三种酶抑制剂的抑酶作用比较,观察肠道定植菌(优势菌)的变化,Staphylococcus aureus,接种物大的细菌接种物受到药物抑制的速度和程度比小的接种物慢。,中国社区感染革兰阴性菌耐药监测,Thomas KW Ling, 俞云松等，Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2006 Jan: 50; 374-78,Thomson KS, et al.,2002;82(19): 1355-1358,Lee SO, et al.,J Hosp Infect.,同时高产,AmpC,酶和,ESBLs,的,E.cloacae,的抗生素敏感性-1,佘丹阳, 刘又宁.中华医学杂志,. 2002;82(19): 1355-1358,应用时间较短者抗菌活性较好，应用较久的药物则存在着不同程度的,65,妊娠脂肪肝,脓毒症,特治星,4.5g g8h,使用,11,天,.,恢复良好,粪培养无细菌和真菌生长,妊娠脂肪肝,脓毒症特治星4.5g g8h,使用11天.恢复良,66,院内G杆菌耐药焦点ppt课件,67,