重症患者的营养支持讲课ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,重症患者的营养支持,重症患者的营养支持,1,正常人体能量需求,营养素,需要量,比例,备注,碳水化合物,5g/kg/d,(7g/kg/d),50-70%,1g=4kcal,脂肪,1-1.5g/kg/d,(2g/kg/d),30-50%,1g=9kcal,蛋白质,0.8-1.0g/kg/d（,必要时可以2g/kg/d,）,热:氮,=100-150:1,1g氮=6.25g蛋白质,蛋白质含氮量16%,水,30-40ml/kg/d,电解质,K:3-5g,Na:6-12g,Ga:1000mg,Mg:350mg,P:700mg,微量元素与维生素,铁,锌,硒,铜,氟,铬,锰,钼;九种水溶性维生素；四种脂溶性维生素,正常人体能量需求营养素需要量比,2,蛋白质可以供能，但在肠外营养中主要功能是维持机体结构和生理功能。,促进肠粘膜细胞对Gln的摄取，降低肠道粘膜的,大段小肠（7O%）切除后；,非蛋白质热卡（NPC）：由碳水化合物（如葡萄糖、甘 油、木糖醇、乙醇、麦芽糖、 山梨醇等）及脂肪（如内源性及外源性脂肪）供给机体后经氧化产生的热卡。,生理水平的谷氨酰胺是免疫细胞增殖和保持正常免疫功能的前提,如高血糖、高碳酸血症、淤,建议应用TPN的情况,选用周围静脉营养。,肠外营养的途径,肠道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract,重组人生长激素（rhGH）可促进创面和伤口的,再喂养综合征： 低磷、低钾、低镁、水钠潴留,“当肠道有功能时，就应当利用它”,虽然在应激情况下葡萄糖的转换率增加，但氧化代谢率并不以相同比例增加。,判断营养支持效果评定,成人能量供给,代谢支持3035 kcal/kg/d,营养支持2025 kcal/kg/d,双能源供能葡萄糖、脂肪,（推荐脂肪乳供能占3050%）,例60kg体重，营养支持需1500 kcal/d,（糖1000kcal，脂肪500kcal）,1kcal（千卡） 4.2 kj （千焦耳）,蛋白质可以供能，但在肠外营养中主要功能是维持机体结构和生理功,3,能量需求,美国FDA推荐: 成人2000kcal / d需求(kcal/kg/d): 静息状态 - 2025 轻微活动 - 2530 日常活动 - 3040 重体力活动 - 4050 严重烧伤 - 5055,能量需求美国FDA,4,营养制剂的组成,1 能量（碳水化合物、脂肪乳）,2 蛋白质（氨基酸）,3 电解质,4 维生素（水溶性、脂溶性）,5 微量元素,营养制剂的组成1 能量（碳水,5,葡 萄 糖,是体内重要的碳水化合物能源，可被机体大部分细胞利用，也是目前肠外营养中不可缺少的碳水化合物。虽然在应激情况下葡萄糖的转换率增加，但氧化代谢率并不以相同比例增加。大量葡萄糖供给可导致超负荷，糖在体内转化为脂肪，堆积在肝内致脂肪肝，肝功损害与胆汁淤积。,葡 萄 糖,6,CO,2,+H,2,O+能量,脂肪、某些,氨基酸等,血糖,（80120mg/dL,）,食物中的淀粉、,蔗糖、乳糖,非糖类物质,肝糖元,肌糖元,尿糖,血糖过低，会有什么症状？过高呢？,葡萄糖在人和动物体内的主要变化,CO2+H2O+能量脂肪、某些血糖 食物中的淀粉、非糖类,7,脂肪乳剂,脂肪乳剂按其中三酸甘油所结合的脂肪链的长短分长链（LCT）,中链（MCT）,LCT:除供能外，另一重要作用是提供,人体必需脂肪酸,MCT:代谢快，不含必需脂肪酸,LCT/MCT:物理混合和结构脂肪乳剂。适用于肝,功能出现轻度异常或需要长期输入脂肪乳者。,3:脂肪乳,禁忌症严重高脂血症和脂代谢障碍禁用或慎用,脂肪乳剂 脂肪乳剂按其中三酸甘,8,脂肪在人和动物体内的主要变化,CO,2,+H,2,O+能量,中间产物转化,储存在皮下结缔组织、肠系膜等处,糖元等,甘油、脂肪酸,血液中的脂肪,食物中的脂肪,脂肪在人和动物体内的主要变化CO2+H2O+能量中间产物转化,9,蛋 白 质,蛋白质可以供能，但在肠外营养中主要功能是维持机体结构和生理功能。所以必需由外源性能量（糖、脂肪）支持才能完成此功能。,营养支持12g/kg/d（0.160.2g氮）,氮:热 = 1g:120150kcal,代谢支持23g/kg/d（0.30.5g氮）,氮:热 = 1g:100kcal,蛋 白 质,10,临床上氮、蛋白质、氨基酸可按以下比例换算,1克氮（N）=6.25克蛋白质,1克氮（N）=7.5克氨基酸,1克氨基酸（AA）=0.8克蛋白质,换 算 比 例,临床上氮、蛋白质、氨基酸可按以下比例换算换 算 比 例,11,氨基酸在人体内的主要变化,新的氨基酸,CO,2,+H,2,O+能量,糖类、脂肪,血液中的氨基酸,食物中的蛋白质,各种组织蛋白质，以及酶和激素等,含氮部分,不含氮部分,转氨基作用,尿素,氨基酸在人体内的主要变化新的氨基酸CO2+H2O+能量糖类、,12,三大营养物质代谢的关系,脂类,蛋白质,糖类,三大营养物质代谢的关系脂类蛋白质糖类,13,专有名词,非蛋白质热卡（NPC）：由碳水化合物（如葡萄糖、甘 油、木糖醇、乙醇、麦芽糖、 山梨醇等）及脂肪（如内源性及外源性脂肪）供给机体后经氧化产生的热卡。即蛋白质以外的物质产生的热卡。它是机体热卡的主要来源。,氮源（N）：以L-型结晶氮基酸为主的营养型治疗型 复方氨基酸溶液供给病人消耗损失的蛋白质或氨基酸，以满足机体的需要。,常用的非蛋白质热卡与氮量的比例为100-200（kcal）:1(g)或418-836（kJ）:1(g)。,正确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要物质基础之一。,专有名词,14,水 、电解质,各种组织蛋白质，以及酶和激素等,如钾、钠、钙、镁、磷、硫、氯等七种,TPN（TOTAL PARENTERAL NUTRITION）,3中度重度急性胰腺炎。,免疫营养,从一种方法更换到另一种方法，从不熟悉到熟悉，从接触到掌握都需要有一个过程，,3中度重度急性胰腺炎。,大量葡萄糖供给可导致超负荷，糖在体内转化为脂肪，堆积在肝内致脂肪肝，肝功损害与胆汁淤积。,3、硅胶管：内径细，容易堵塞。,营养成分全面，接近正常,的营养的病人。,“当肠道有功能时，就应当利用它”,危重患者营养支持策略,建议应用TPN的情况,水 、电解质,基本需要量是维持生命所必需。成人水分生理需要量。,电解质日需要,电解质 需要量mmol / d（g / d）,钠 100-120 （氯化钠6-10）,钾 60-80 （氯化钾4.5-6）,钙 5-10 （10%葡萄糖钙5-10ml）,镁 7.5-12.5（25%硫酸镁5ml）,锌 20mmol （甘油磷酸钠10ml）,需监测下调整，尤其对限制水、钠、钾患者慎重,2000-2500ml,3040ml/kg,or,水 、电解质 水 、电解质基本需要量,15,微 量 元 素,生物体内占体重的0.01%以下元素称之。,与机体代谢有关，在催化酶的活性促进蛋白质合成起着重要作用。,常量元素(macroelements),：,体内含量较多的元素。如钾、钠、钙、镁、磷、硫、氯等七种,微量元素(microelements),：,体内含量占体重0.01%以下的元素。如铁、锌、铜、碘、硒、氟 、钴等14种为人体必需，称为必需微量元素(essential microelements)。,矿物质,（mineral）,微 量 元 素生物体内占,16,维 生 素,调节物质代谢，促进生长发育和维持生理功能方面发挥重要作用,水溶性维生素,如VitB族(B1、B2、B6、B12、,B5、B11)、VitC、VitPP等,脂溶性维生素,如Vit A、D、E、K 等,11岁以下儿童有专用脂溶性维生素制剂,维 生 素,17,胃肠粘膜萎缩，肠屏障功能障碍,镁 7.,钠 100-120 （氯化钠6-10）,再喂养综合征： 低磷、低钾、低镁、水钠潴留,肠内营养与肠外营养相比，曾有人从“价廉”、“简便”、“有效”、“合乎生理”的角度评价。,肠道疾病或病毒细菌性肠炎。,LCT/MCT:物理混合和结构脂肪乳剂。,能在5-7天内不能恢复者，如50%烧,肠内外营养单独肠内营养无法满足需要,化学屏障: 消化液，消化酶,营养支持的途径,是全肠外营养，原则是一致的，危重病人完整,营养不良的原因,营养摄入,营养需求,胃肠粘膜萎缩，肠屏障功能障碍,18,！,营养不良的结果,并发症,营养摄入,营养消耗,营养需求,营养不良,并发症增加,伤口愈合延迟,吸收不良,死亡率增加,住院期延长,疾病,医疗费用增高,！ 营养不良的结果并发症营养,19,如铁、锌、铜、碘、硒、氟 、钴等14种为人体必需，称为必需微量元素(essential microelements)。,2大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人,1990s: EN发展加速,临床应用ENPN（810：1）,30-40ml/kg/d,营养不良的原因,局部营养和促进肠上皮修复的作用,维持组织器官结构与功能,常饮食的病人，补液即可,TPN（TOTAL PARENTERAL NUTRITION）,时加用肠外营养,男：BEE66+（13.,营养支持以既能提供机体必要的营养物，,营养不当的后果,营养不良,Malnutrition,过度喂养,Underfeeding Overfeeding,肌肉(瘦体)组织减少 VO2增加呼吸功能障碍(无力) CO2产生增加免疫功能降低 血糖升高伤口愈合不良 肝脏脂肪浸润GI黏膜萎缩 血脂廓清障碍组织蛋白质合成下降,不仅是供能, 而且是对疾病机体的代谢调节,不仅是支持, 而且是治疗,如铁、锌、铜、碘、硒、氟 、钴等14种为人体必需，称为必需微,20,危重病人的代谢特点,1 自噬现象营养不良,2,代谢紊乱器官功能障碍,应激原因、程度与个体的反应导致轻重不一的代谢改变,危重病人的代谢特点1 自噬现象,21,自噬现象,创伤、感染(细菌，内毒素),细胞因子产生增(IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF),交感神经高度兴奋(儿茶酚胺大量释放),促分解代谢激素合成激素(糖皮质激素 胰高血糖素 等),高分解代谢状态（体温升高，分解代谢合成代谢）,糖原分解加速糖异生增强，糖利用减少,胰岛素阻抗现象,血糖升高,谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用，肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速,脂肪动员加速，游离脂肪酸氧化，周转增加，胰岛素对脂肪细胞仍有反应，抑制脂肪分解,强制性高代谢状态(自噬现象),Autocannibalism,营养不良,自噬现象 创伤、感染(细菌，内毒素)细胞因子产生增(IL-1,22,代谢紊乱,全身炎性反应状态 SIRS CARS,体温升高 组织耗氧增加,心率快，呼吸频数 组织能耗增加,WBC黏附 毛细血管渗漏交换障碍器官低灌注, 或灌注不均 缺血缺氧, 无氧酵解增加, 酸性产物蓄积,氧合障碍,物质交换障碍,内环境失衡,代谢紊乱 全身炎性反应状态 SIRS CARS,23,危重患者营养支持目的,维持氮平衡,保持肌肉体,(,leanbody mass,),促进伤口愈合,减轻分解代谢反应导致的损伤,增加免疫功能,维持组织器官结构与功能,改善胃肠道的结构与功能,改善临床预后,处方原则,:,减轻代谢应激, 促进底物利用,危重患者营养支持目的维持氮平衡促进伤,24,危重患者营养支持策略,营养支持是“double-edged sword”,应用的策略是最大限度的增加“好处”，尽可能减少副作用,营养支持以既能提供机体必要的营养物，,又不增加机体器官负荷为宜,危重患者营养支持策略营养支持是“dou,25,危重患者营养支持时机,尽早开始营养？,水电解质平衡,循环系统稳定,呼吸功能稳定,营养支持,危重患者,24-48h,26,患者营养物质的供给,低热卡营养支持（hypocaloric nutrition）,创伤/手术后早期,等热卡营养支持（normocaloric nutrition）,代谢状况稳定的病人,高热卡营养支持（hypercaloric nutrition）,急性营养不良病人，1.25 1.5倍REE,患者营养物质的供给低热卡营养支持（,27,危重病人的能量补充原则,允许性低热卡,(,20-25kcal/kg.d),目的： 避免营养支持相关并发症，,如高血糖、高碳酸血症、淤,胆与脂肪沉积等。,危重病人的能量补充原则允许性低热卡 (2,28,心率快，呼吸频数 组织能耗增加,如高血糖、高碳酸血症、淤,营养成分全面，接近正常,营养不当的后果,的营养的病人。,代谢支持23g/kg/d（0.,虽然在应激情况下葡萄糖的转换率增加，但氧化代谢率并不以相同比例增加。,肠内营养管理及评估,急性肾功能衰竭存在严重氮质血症,2000-2500ml,80S肠功能再认识,氮:热 = 1g:120150kcal,营养支持的途径,肠外营养（parenteral nutrition, PN）,肠内营养（enteral nutrition, EN）,肠外+肠内(PN+EN)（肠内应用不足）,心率快，呼吸频数 组织能耗增加,29,营养支持途径,肠道内营养,1 简便 2 安全 3 经济 4 高效 5 多种不同制剂 6 符合生理功能 7 可能保护肠粘膜，,防止细菌移位,肠道外营养,1 可调节补液丢失、电解,质紊乱 2 避免了可能出现的胃肠,道营养的不适应 3 快速达到所需的蛋白质,热量补充比例,4 相对方便 5 病人易接受 6 减少误入气管的可能,营养支持途径肠道内营养,30,营养支持途径的选择,肠外营养,营养支持途径的选择肠外营养,31,营养途径选择,肠内营养（,EN,）,短期,(30,天,),鼻肠管,内窥镜可能,需要剖腹手术,or,内窥镜不允许,短期,长期,周围静脉,中心静脉,经口营养不足,or,不可能,肠外营养（,PN,）,PEG,经皮内窥镜胃造口术,NCJ,空肠细针穿刺造口术,营养途径选择肠内营养（EN）短期 (50%烧,肠道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract,危重病人的代谢特点,“当肠道有功能时，就应当利用它”,如高血糖、高碳酸血症、淤,处理,如钾、钠、钙、镁、磷、硫、氯等七种,肠外营养的途径,一、周围静脉,简便,安全,静脉炎,反复穿刺,流量小,1克氮（N）=7. 肠外营养的,41,肠外营养的途径,二、经周围静脉中心静脉插管（PICC）,浅静脉，上肢远端，直视 成功率高，并发症少,管径细，长，阻力大，易堵塞，需用输液泵,静脉炎发病率高,粘贴固定，四肢活动 容易移位,肠外营养的途径二、经周围静脉,42,肠外营养的途径,三、中心静脉,输注高浓度和大剂量液体,减少反复静脉穿刺的痛苦,需要熟练的置管技术，严格的无菌条件,容易导致气胸、导管败血症等并发症,肠外营养的途径三、中心静,43,TPN（TOTAL PARENTERAL NUTRITION）,完全胃肠外营养、全肠外营养是 指从胃肠道外途径供给病人每天所需要的“全部”营养成分,全胃肠外的供给方式：包括静脉、动静脉导管、肌肉、皮肤、腹腔等。,完全、足量、个体化的营养物质的供给：包括品种、数量、质量。,TPN（TOTAL PARENTERAL NUTRITION,44,TPN的适应症,1病人不能从胃肠道吸收营养,大段小肠（7O%）切除后；放射性肠炎；小肠疾病；系统性红斑狼疮；硬皮病；假性肠梗阻；肠缺血；顽固性呕吐； 化疗原因不明的严重呕吐，慢性胆道梗阻伴呕吐；严重腹泻；肠道疾病或病毒细菌性肠炎。,2大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人,病人因溃疡性口腔炎、严重恶心、呕吐、食欲不振、腹泻而不能进食。,TPN的适应症1病人不能从胃肠道吸,45,3中度重度急性胰腺炎。,4胃肠功能障碍引起的营养不良。,5重度分解代谢的病人,不论病人原来是否有营养不良，胃肠功,能在5-7天内不能恢复者，如50%烧,伤；,多发性创伤；,大手术；,脓毒症；,严重肠道炎性疾病；,3中度重度急性胰腺炎。,46,建议应用TPN的情况,1大手术7-10天内病人不能从肠道获得足够,的营养如全结肠切除术；食道胃切除术；,全盆腔清扫术；主动脉瘤切除术等。,2中度应激.7-10天内不能进食。如中度创,伤；30-5O%的烧伤；中度急性胰腺炎；,重症化脓性胆管炎；神经系统创伤等。,3肠外瘘.,4肠道炎性疾病。,建议应用TPN的情况1大手术7-10天内,47,5妊娠剧吐，持续5-7天以上的呕吐者。,6需进行大手术、大剂量化疗或其他处,理的中度营养不良的病人。在治疗前7,l0天给予TPN。,7在7-1O天内不能从胃肠道获得足够,的营养的病人。,8炎性粘连性小肠梗阻。改善营养2-4,周后再手术，等待粘连松解。,5妊娠剧吐，持续5-7天以上的呕吐者。,48,“全合一”输注的优点,1、操作过程减少，避免污染,2、容器密封，避免气栓,3、有利于营养物质获得更好的,代谢和利用，减少代谢并发,症氨基酸与能源一起输注,避免脂肪沉积,葡萄糖稀释,4、减轻工作量,5、提高了经外周输注的可能性,“全合一”输注的优点1、操作过程减,49,三升袋中热量组成,20-40,20-25,45-50,碳水化合,物,脂肪,蛋白质,糖类提供的热量不少于40%,三升袋中热量组成20-4020,50,肠外营养支持对胃肠粘膜的影响,肠外营养支持,肠蠕动减弱,肠粘膜细胞群,肠粘膜分泌型IgA,胃肠粘膜萎缩，肠屏障功能障碍,肠粘膜的高度蛋白质DNA,肠外营养支持对胃肠粘膜的影响肠外营养支持肠蠕动减弱,51,TPN常见的并发症,再喂养综合征： 低磷、低钾、低镁、水钠潴留,高糖血症和低糖血症,代谢性酸中毒,高甘油三酯血症,二氧化碳产生过多,免疫系统功能抑制,淤胆及肝胆功能异常,代谢性骨病,导管性脓毒症,过度喂养并发症,肠萎缩和肠道屏障功能障碍,（肠源性细菌易位）,TPN常见的并发症再喂养综合征：,52,脂肪超载综合症 表现为发热、呼吸急促、心率增快、血压升高或降低、脏器功能紊乱以致昏迷。 其原因为高血脂病人本身伴脂肪廓清受损，肾功能障碍或感染，应对方法每日每公斤体重摄入12g脂肪，直至完全停药。对肝功能异常病人建议用肝安注射液，减少脂肪乳用量，不宜超过1g.kg+.d+。,脂肪超载综合症 表现为发热、呼吸急促、心率增快、血压,53,肠内营养,1910: Einhorn- 胃肠营养的管道,1918: Anderson- 鼻胃管置入空肠,管饲(术后),1940s: Panikow-术中空肠造瘘,术后管饲,1959: Barron- 管饲饮食24小时均匀泵入,1965: Winitz-要素饮食(ED)-太空医学研究(少渣) 碳水化合物,脂肪,水解蛋白,维生素,1970s: TPN蓬勃发展, EN暂入低谷,1980s: TPN进入平台, EN复苏，新技术设备,1990s:,EN发展加速,临床应用EN,PN（810：1）,2000s：个体化，EN与PN相辅相成，共同发展,肠内营养191,54,80S肠功能再认识,80S以前，机体应激时，肠在休眠,80S后，,肠是应激反应的一个中心器官,化学屏障: 消化液，消化酶,免疫屏障: GALT，IgA，Kuffer细胞,机械屏障: 完整上皮，蠕动，粘液,生物屏障: 肠道原籍菌,内分泌功能,80S肠功能再认识80S以前,55,肠道粘膜屏障,Mucosal Barrier of GI Tract,肠粘膜屏障功能障碍,肠腔细菌、内毒素易位,外来侵害(感染、休克、创伤等),全身炎症应答综合征,（SIRS）,多器官功能障碍综合征,（MODS）,多系统器官衰竭（,MSOF）,肠道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tr,56,肠内营养应用准则,“当肠道有功能时，就应当利用它”,“When the gut works,and can be used safely, use it ”,肠内营养应用准则“当肠道有功,57,肠内营养与肠外营养相比，曾有人从“价廉”、“简便”、“有效”、“合乎生理”的角度评价。在临床应用时，“价廉”与“有效”、“合乎生理”的观点易被人们所认同，“简便”却不易被所有医护人员轻易接受。,初用时，因选的制剂，输灌的速度、浓度、温度不能为病人所适应而产生腹泻、腹胀等症状，放置喂养管也不似静脉穿刺那样容易。由于这些不足之处，常掩盖了“有效”这一优点，影响他的推广使用。,实际上，经过一段时间的应用，其优点是显而易见的。上述的一些不足之处也常能得到很快的解决。,从一种方法更换到另一种方法，从不熟悉到熟悉，从接触到掌握都需要有一个过程，,相信外科医护人员为了病员的早日康复，坚信它的优点，坚持应它，不断地观察改进，定能按照“当肠道有功能，且能安全使用时，应用它”的原则，应用肠内营养。,黎介寿,肠内营养与肠外营养相比，曾有人从“价廉”、“简,58,肠内营养的作用,糖,脂肪,蛋白质,营养经肠道消化吸收, 自控需要，且营养素更全面，减少代谢并发症,增加门脉血流，改善腹腔脏器灌注,促进胃肠道激素释放，增加胆囊收缩，减少肝胆并发症,维护肠道粘膜机械、免疫、生物及化学屏障，减少肠源性感染发生率,费用较肠外营养低,肠内营养的作用 糖脂肪蛋白质营养经肠道消化吸收, 自控需要，,59,肠内营养的优点,营养全面,易于消化吸收,抗原性弱,方法简便,价格低,比肠外营养并发症少,安全,营养因子经门静脉进入肝脏符合生理,局部营养和促进肠上皮修复的作用,促进肠蠕动,增进门静脉系统的血流,促进释放胃肠道激素,保护肠道生物和免疫屏障，减少肠道,细菌易位,减少肠道炎性介质的合成,肠内营养的优点营养全面营养因,60,肠内营养的禁忌症,短肠综合症,胃肠道的机械性梗阻,持久的肠麻痹,严重腹泻,难治性呕吐,肠内营养的禁忌症短肠综合症,61,肠内营养的方法,口服,分次投给,重力持续滴注,机械连续输注（推荐方法）,肠内营养的方法口服,62,肠内营养途径的选择,鼻胃管饲,否,鼻肠管饲,是,高度肺吸入风险,鼻胃(肠)管饲,否,胃造口术,否,空肠造口术,是,高度肺吸入风险,胃肠造口术,是,预测时间6周?,管饲喂养,肠内营养途径的选择 鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃,63,肠内营养途径的选择,经肠营养,肠道吸收状况,较差,良好,要素膳,整蛋白膳,管饲6W,是,否,肠造口,鼻肠管,肠内营养途径的选择经肠营养肠道吸收,64,肠内途径选择,空肠细针穿刺造口术,鼻胃管,鼻空肠管,经皮胃镜造口,经皮胃镜肠造口,肠内途径选择空肠细针穿刺造口术鼻胃,65,肠内营养管的选择,1、聚氨酯管道：对胃酸不敏感，柔软易弯，,可放置68周，病人耐受性良好。,2、聚乙烯管道：柔软性差，对胃酸敏感，放置,710天会发硬，故一般放置7天就要更换。,3、硅胶管：内径细，容易堵塞。,肠内营养管的选择1、聚氨酯管,66,肠内营养支持的注意事项,为实施肠内营养，必要时甚至要行消化液回输以利消化吸收,肠内营养无法满足身体营养需要时，可用肠外营养进行补充,肠内营养支持的注意事项为实施肠内营养，,67,肠内营养膳食配方,配 方,主要营养物组成,特 点,适用病人,碳水,化合物,氮 源,脂 肪,整蛋白配方,双糖,完整蛋白,长链或,中链脂肪酸,营养完全，可口，价廉,胃肠道消化功能正常者,预消化配方,糊精,短肽或,短肽+氨基酸,植物油,易消化、吸收，少渣,胃肠道有部分消化功能者,单体配方,葡萄糖,结晶氨基酸,植物油,易消化，吸收,用于消化功能障碍患者,免疫营养配方,双糖,完整蛋白,植物油,添加谷氨酰胺、鱼油等,创伤病人、大手术后病人,匀浆膳,蔗糖,牛奶鸡蛋,植物油,营养成分全面，接近正常,饮食,肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常,功能,组件膳,单一的营养成分,适合补充某一营养成分,低糖高脂配方,双糖,完整蛋白,植物油,脂肪提供50以上热卡,适合糖尿病、通气功能受限的重症病人,高能配方,双糖,完整蛋白,植物油,热卡密度高,适合限制液体摄入的病人,膳食纤维配方,双糖,完整蛋白,植物油,添加膳食纤维,适合便秘或腹泻的重症病人,肠内营养膳食配方主要营养物组成,68,影响肠内营养耐受性的因素,肠道功能状态、长度和消化液,小肠对脂肪或乳糖不耐受,低蛋白血症导致肠道水肿,输注速度,营养液温度,营养液浓度,无菌,影响肠内营养耐受性的因素肠道功能状态、长,69,肠内营养管理及评估,1、患者的体位：采取半卧位，最好达到30 45度,2、胃残液量监测，6小时抽吸一次,如果潴留量200ml，可维持原速度,如果潴留量100ml，增加输注速度20ml/hr,如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度,肠内营养管理及评估1、患者的体位,70,肠内营养的并发症,管道堵塞,腹泻,恶心，呕吐,胃潴留,代谢混乱,急性中耳炎,急性鼻窦炎,腹胀,肠内营养的并发症 管道堵塞,71,胃肠道并发症及处理,并发症,原因,处理,腹泻、腹涨、肠蠕动亢进,输入液渗透压高,输入速度过快,乳糖不耐受,细菌污染,喂养导管位置不当,营养膳温度过低,药物副作用和治疗副反应,用等张液，稀释输入液,降低输速，逐步增加到可耐受,用无乳糖配方,注意无菌技术配制,调整位置,加热至3040,评价药物治疗（如化疗）和放疗，可试用抗泻药,胃肠道并发症及处理 并发症,72,免疫营养支持,细胞的防御功能(cellular defence function),局部或全身的炎症反应(local or systemic,response)；,肠粘膜屏障功能(mucosal barrier function),免疫营养支持细胞的防,73,免疫营养,免疫营养是在原标准配方的基础上增加某些营养物，以促进机体的免疫功能，主要的添加物为精氨酸、谷氨酰胺、3-脂肪酸、核酸、膳食纤维等。,免疫营养免疫营养,74,谷氨酰胺,谷氨酰胺是维持免疫细胞增殖和功能的能量来源,生理水平的谷氨酰胺是免疫细胞增殖和保持正常免疫功能的前提,改善氮平衡,促进肌肉蛋白合成,维持肠道的完整性,支持免疫功能,改善肿瘤治疗效果,谷氨酰胺谷氨酰胺是,75,因此谷氨酰胺的补充将明显改善分解,代谢病人的临床预后,降低外科风险,减少手术后并发症,促进疾病康复,缩短住院时间既具有显著的医疗效果又具有明显的经济价值,因此谷氨酰胺的补充将明显改善分解降低外科风险缩短住院时间既具,76,改善氮平衡,促进肌肉蛋白合成,2000-2500ml,创伤、感染(细菌，内毒素),强制性高代谢状态(自噬现象),心率快，呼吸频数 组织能耗增加,营养成分全面，接近正常,能在5-7天内不能恢复者，如50%烧,不论病人原来是否有营养不良，胃肠功,代谢和利用，减少代谢并发,TPN（TOTAL PARENTERAL NUTRITION）,TPN(Total Parenteral Nutretion)即“完全胃肠外营养”，亦称为“人工胃肠”(Artificial Gut)，所谓的“静脉高营养”一词已不用。,处理,生长激素,重组人生长激素（rhGH）可促进创面和伤口的,愈合。,促进肝细胞合成白蛋白。,促进肠粘膜细胞对Gln的摄取，降低肠道粘膜的,渗透性，减少肠道菌群移位。,改善氮平衡,促进肌肉蛋白合成,77,精氨酸,促进蛋白质合成。,调节免疫功能。,保护胃粘膜和减少肠道细菌移位的作用，达到强化EN和PN的效果。,精氨酸促进蛋,78,判断营养支持效果评定,1,氮平衡(克/日),蛋白摄入量,（克/日）,6.25,2净蛋白利用,蛋白质摄入量（克）/6.25氮排泄量（克）,蛋白质摄入量（克）/6.25,3 .基础能量消耗：,=,尿尿素氮(克/日)+(24),男：BEE66+（13.7xW）+（5xH）（6.8xA）,女：BEE655+（9.6xW）+（1.7xH）（4.7xA）,判断营养支持效果评定1氮平衡(克/日,79,营养支持的监测,体重；,上臂中点肌肉周径，每周,测一次，来判断骨骼肌量,的变化；,氮平衡；,总淋巴细胞计数；,肝功能检测；,血脂测定；,血、尿电解质测定；,24小时出入量,营养支持的监测 体重；,80,营养支持方法选择原则,1、肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内,营养。2、周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先,选用周围静脉营养。3、肠内营养不足时，可用肠外营养加强。4、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时,可用肠外营养。5、营养支持时间较长时应设法应用肠内营养,营养支持方法选择原则1、肠内营养与肠,81,如钾、钠、钙、镁、磷、硫、氯等七种,脂肪在人和动物体内的主要变化,非蛋白质热卡（NPC）：由碳水化合物（如葡萄糖、甘 油、木糖醇、乙醇、麦芽糖、 山梨醇等）及脂肪（如内源性及外源性脂肪）供给机体后经氧化产生的热卡。,症氨基酸与能源一起输注,1990s 肠外营养进入合理使用,2000s：个体化，EN与PN相辅相成，共同发展,理的中度营养不良的病人。,机械屏障: 完整上皮，蠕动，粘液,K:3-5g,Na:6-12g,Ga:1000mg,Mg:350mg,P:700mg,允许性低热卡 (20-25kcal/kg.,保护胃粘膜和减少肠道细菌移位的作用，达到强化EN和PN的效果。,谷氨酰胺是维持免疫细胞增殖和功能的能量来源,营养支持是危重病人综合治疗的必需措施,之一，无论临床病情如何，无论是肠内营养还,是全肠外营养，原则是一致的，危重病人完整,治疗方案中必须包括,合理的营养疗法，合理的,营养支持，就是要模式合理，营养物质供给比,例和量要合理，还要提供辅助疗法,。,如钾、钠、钙、镁、磷、硫、氯等七种营养支持是危重病人综合治疗,82,临床常见危重病人的营养支持,1、 心功能不全：首选的营养支持途径为肠内营养，脂肪乳剂用量上和输注速度要控制，要求每分钟11滴，否则会增加血中的游离脂肪酸的浓度，有加重心肌损害，总量每天小于15002000毫升,。,临床常见危重病人的营养支持1、 心功能不全：首,83,临床常见危重病人的营养支持,2. 急性肾功能不全：为减少血浆中的尿素的积蓄，通常采用限制蛋白质摄入量的方法，控制在2040g/d，肾功能病人宜用高浓度、高热量的能量底物。可用脂肪乳剂、高渗葡萄糖、肾必氨基酸为病人提供能量。,能量供应为30-35kcal/kg.d，葡萄糖与脂肪功能比为2：1，脂肪属注持续12-24小时。,临床常见危重病人的营养支持2. 急性肾功能不全：为,84,谢谢！,谢谢！,85,谢谢观看！,谢谢观看！,86,