资源描述
,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,M.J,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(AVJRT),阜外心血管病医院临床电生理研究室,马 坚,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(AVJRT)阜,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(1),AVJRT的临床特点:,除房颤外,最常见的室上速。,阵发性室上速:国外50,国内:30,突发突止(开闭“开关”),首发年龄:30多岁,女性多见。,发作频度、持续时间逐年加重,疗效减弱。,发病心率:100270次/分(220600ms),极少合并器质性心脏病。预后良好。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(1)AVJRT的临床特,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(2),AVNRT(房室结折返性心动过速)的机制:,1956年Moe,房室结内纵向分离,兔心证实,径路,(慢径路,传导慢,不应期短)、,径路,(快径路,传导快,不应期长),,两径路形成折返环 心动过速。,窦律时,经快径路 心室,,典型AVJRT,快径路 心房,慢径路 心室。,非典型AVJRT,快径路 心室,慢径路 心房。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(2)AVNRT(房室结,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(3),房室结交界区的结构:,房室结致密体,长57mm,宽25mm,Koch氏三角顶部,有自律性。,表移行细胞区,房室结前上部,,快径路。,后移行细胞区,位于冠状窦口,,慢径路。,深层移行细胞区,连接房室结与左房。,希氏束近端,移行细胞区的邻近心房肌。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(3)房室结交界区的结构,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(4),AVJRT折返环的组成:,右房下部的部分心房肌,,位于间隔前上部的快径路,,位于冠状窦口附近的慢径路,,房室结致密体。,折返环路有共同下通道:,在房室结下部或希氏束近端处。,有无共同上通道?,应该不存在。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(4)AVJRT折返环的,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(5),AVJRT的分类:,(患者可存在多种AVJRT),典型AVJRT,(慢快型,90):,ECG:,II、III和avF的,假q或s波,,V1的,假 r 波,或无明确逆传P波。,ICG:,HBE处的EAA,HBE处V、A波重叠,VA60ms,VHAV 顺序,,HAAH,,各CS电图的V、A波重叠。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(5)AVJRT的分类:,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(6),AVJRT的分类(续):,非典型AVJRT,(10),ECG:,II、III和aVF的假s波,V1的假 r 波,,或有明确的逆传P波。,ICG:,CS口处的EAA,VA(,60ms,)AV,HAAH,,VAHV 顺序。,各CS电图的V、A分开。,慢慢型,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(6)AVJRT的分类(,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(7),AVJRT的分类(续):,非典型AVJRT,(10),ECG:,逆传P波明确,,RPPR,,无假r或s 波,ICG:,CS口处EAA,,VAAV,,HAAH,,VAHV 顺序,,各CS电图的V、A分开。,快慢型,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(7)AVJRT的分类(,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(8),AVJRT的射频消融过程:,术前:,对比窦律与SVT的ECG,V1假r波(,95,对),电极导管放置:,His和CS导管极,重要,(诊断、消融、并发症),His导管轻柔 机械压迫或损伤快、慢径。,RVA导管的弧度,,最高点 His束部位,AVJRT患者的CS口径大于AVRT,,是特点。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(8)AVJRT的射频消,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(9),消融前电生理检查:,目的:,诱发条件、双径现象、前传文氏点。,步骤:,心室程序和分级刺激,,心房程序和分级刺激。,AVJRT的诱发:,关系到消融后的,复发率。,诱发的重复性好,成功的可靠性高,复发率低,尽可能建立多个诱发条件。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(9)消融前电生理检查:,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(10),AVJRT的诱发(续):,心房分级刺激 典型或慢慢型AVJRT,诱发率,95,与AVN的文氏前传有关。,心房程序刺激 典型或慢慢型AVJRT,95,与AH跳跃有关。,心房刺激 快慢型AVJRT,?,心室刺激 典型AVJRT,510,,原因:,慢径逆传ERP,快径逆传ERP,心室刺激 快慢型AVJRT,100。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(10)AVJRT的诱发,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(11),增加 AVJRT诱发的方法:,改变心房程序刺激的S1S1周长或增加S3。,静点异丙肾,(作用于快径),,,HR 2030,,,异丙肾作用下降时,心房刺激诱发率高。,静注阿托品(少用),,原因:,作用时间长。,患者过度换气,心房刺激。,撤出His导管(尤其儿童),心房刺激。,静注少量ATP(5mg),阻断快径前传?,2患者术中无法诱发出AVJRT。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(11)增加 AVJRT,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(12),AVN双径现象的发生:,取决于快、慢径的ERP和传导速度。,理论上,人人都有双径路存在。,AVJRT者,双径现象的检出率,5090,,无AVJRT者,双径现象为,510。,三径路或多径路发生率:,2030。,因双径路而诱发的SVT,一定是AVJRT?,错!,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(12)AVN双径现象的,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(13),慢径前向传导的表现:,心房程序刺激,A2H2跳跃50ms,,心房程序刺激,A2 两个H2和两个V2,,心房程序刺激,V2伴有经快径逆传的A3。,心房分级刺激,1:1房室跳跃传导。,心房分级刺激,,A1H1,50ms,,心房刺激,AH240ms。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(13)慢径前向传导的表,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(14),典型 AVJRT的电生理特点:,HBE电图,A波位于V波之前,,HBE电图,“V”波较V1的QRS波提前。,CS电图,V、A重叠。,His束不应期,心室刺激不改变心房激动时间,10AVJRT伴2:1房室传导,阻滞部位:His束中下段,室早改善传导。,AVJRT伴2:1室房传导,,罕见。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(14)典型 AVJRT,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(15),射频消融治疗 AVJRT的方法:,消融快径路,(前位法?),由,DC消融,His束的方法演变而来,,射频消融治疗AVJRT的,最初方法。,消融慢径路,下位法,中位法,后位法,阶梯法,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(15)射频消融治疗 A,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(16),消融快径路:,目的:消融阻断快径的逆传功能。,靶点:记录最大 His 电位,顺钟向回撤,,大A小V(1),无或最小 His。,电能:滴定法,510W开始,,每5秒增加5W,最大30W。,停止放电:PR延长3050,高度AVB,,阻抗骤增。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(16)消融快径路:,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(17),消融快径路(续):,终点:不能诱发AVJRT,,完全性AVB,,无AVN双径前传现象。,缺点:完全性AVB(58或023),,术后,I度AVB,,影响血液动力学,,仅阻断快径前传,更易发生SF型AVJRT,,仅阻断快径逆传,新的FS型AVJRT,(5),消融电能偏低,复发率高(20)。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(17)消融快径路(续),射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(18),消融或,改良,慢径路(可治疗各种 AVJRT):,目的:消融全部或部分慢径的前传功能。,操作:右前斜体位(RAO 30),进入右室,顺钟向回撤到CS口水平。,靶点:阶梯法,(解剖电位),,P区A区的后下到前上步骤。,小A大V(0.5),A波宽且多峰,无His束,电能:2030W,,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(18)消融或改良慢径路,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(19),消融或,改良,慢径路(续):,有效放电:10秒内有J心律(80100bpm),,停止放电:快速J心律(120或150bpm),,I、II或III度AVB,消融电极移位,阻抗骤增,成功终点:双径消失和不能诱发AVJRT,有慢径前传,ISP后不诱发AVJRT,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(19)消融或改良慢径路,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(20),消融或,改良,慢径路治疗 AVJRT的概况:,成功率95,复发率:15,,III度AVB:03。,慢电位与消融靶点:,CSo的A波之后,His电位之前,一种呈高尖形,另一种呈低平形。,右房后下部多处能记录“慢电位”,,是真的?,标测靶点无需找“慢电位”。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(20)消融或改良慢径路,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(21),消融慢径成功部位的心房波特点:,A波宽60ms,A波多峰(碎裂)4个,,A波晚于A,His,25ms。,消融或,改良,慢径:,消融全部慢径,多部位多次RF,高电能,相对危险。,改良慢径(消融后仍有慢径,但不能诱发AVJRT):,机制:多个慢径或消融改变慢径的ERP。,消融阻断快慢径间的心房肌,,两者的AVJRT复发率相同。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(21)消融慢径成功部位,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(22),消融慢径与 AVN前传 ERP的改变:,理论上,慢径ERPAVN前传ERP。,消融慢径,延长AVN的ERP(消融成功标志),实际上,消融慢径后,AVN的ERP不变、延长、缩短。,原因,:消融损伤迷走N,缩短快径的ERP。,消融慢径,解除对快径的电张力作用。,残留的慢径,其ERP更短。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(22)消融慢径与 AV,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(23),消融慢径与防止 AVB:,放电时心室起搏,观察室房逆传。,X线监视消融电极。,必需采用。,放电时心房起搏,观察房室传导。,马后炮。,避免心动过速时消融。,最好采用。,放电前,测量,A,His,A,RF,间期。,最佳预防措施。,A,His,A,RF,间期25ms,有危险。,A,His,A,RF,间期25ms,安全。,无道理,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(23)消融慢径与防止,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(25),特殊 AVJRT患者的消融:,AVJRT不被诱发者,对比SVT与窦律的ECG,确诊。,EPS排除旁路或者房速,证实。,消融时出现交界区心律,成功。,消融后双径现象消失,RF时无交界区心律者,但消融成功。,原因:,患者窦律快(120bpm),,消融部位低(P1区),远离AVN。,随访,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(25)特殊 AVJRT,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(26),特殊 AVJRT患者的消融(续):,窦律PR0.24秒的患者,延长的AH延长能被ISP缩短,,可以消融。,因HV延长所致者,,可以消融。,无快径前传者,,只能选择性消融快径逆传。,术前长PR者,消融慢径后PR可以变短,原因:解除慢径对快径的电张力作用。,大冠状窦口者,消融电极误入CS。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(26)特殊 AVJRT,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(24),消融慢径所产生的交界区心律:,机制:,消融热能传至AVN,增加自律性,快径传出。,被消融慢径的自律性,逐渐减慢、消失。,交界区心律应有逆传A波。,成功消融慢径的交界区心律特点:,RF后8.84.4秒,频率:10911bpm。,敏感性:98,特异性57。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(24)消融慢径所产生的,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(27),消融AVJRT的并发症:,完全性AVB(,最严重并发症,,多发生于术中),延迟性AVB,(属消融的,延迟效应,),术后2天1月,,术中有短暂完全性AVB。需植入PM。,RBBB(导管机械损伤,可恢复)。,术后窦速(休息时HR100bpm),持续12月,服阻滞剂。,机制:可能与改变植物N功能有关。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(27)消融AVJRT的,
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