《射频治疗室上速》课件

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,M.J,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（AVJRT）,阜外心血管病医院临床电生理研究室,马 坚,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（AVJRT）阜,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（1）,AVJRT的临床特点：,除房颤外，最常见的室上速。,阵发性室上速：国外50，国内：30,突发突止（开闭“开关”),首发年龄：30多岁，女性多见。,发作频度、持续时间逐年加重，疗效减弱。,发病心率：100270次/分（220600ms）,极少合并器质性心脏病。预后良好。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（1）AVJRT的临床特,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（2）,AVNRT（房室结折返性心动过速）的机制：,1956年Moe，房室结内纵向分离，兔心证实,径路,（慢径路，传导慢，不应期短）、,径路,（快径路，传导快，不应期长），,两径路形成折返环 心动过速。,窦律时，经快径路 心室，,典型AVJRT，快径路 心房，慢径路 心室。,非典型AVJRT，快径路 心室，慢径路 心房。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（2）AVNRT（房室结,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（3）,房室结交界区的结构：,房室结致密体，长57mm，宽25mm,Koch氏三角顶部，有自律性。,表移行细胞区，房室结前上部，,快径路。,后移行细胞区，位于冠状窦口，,慢径路。,深层移行细胞区，连接房室结与左房。,希氏束近端,移行细胞区的邻近心房肌。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（3）房室结交界区的结构,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（4）,AVJRT折返环的组成：,右房下部的部分心房肌，,位于间隔前上部的快径路，,位于冠状窦口附近的慢径路，,房室结致密体。,折返环路有共同下通道：,在房室结下部或希氏束近端处。,有无共同上通道？,应该不存在。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（4）AVJRT折返环的,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（5）,AVJRT的分类：,（患者可存在多种AVJRT）,典型AVJRT,（慢快型，90）：,ECG：,II、III和avF的,假q或s波，,V1的,假 r 波,或无明确逆传P波。,ICG：,HBE处的EAA,HBE处V、A波重叠，VA60ms,VHAV 顺序，,HAAH，,各CS电图的V、A波重叠。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（5）AVJRT的分类：,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（6）,AVJRT的分类（续）：,非典型AVJRT,（10）,ECG：,II、III和aVF的假s波，V1的假 r 波，,或有明确的逆传P波。,ICG：,CS口处的EAA，VA（,60ms,）AV,HAAH,，VAHV 顺序。,各CS电图的V、A分开。,慢慢型,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（6）AVJRT的分类（,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（7）,AVJRT的分类（续）：,非典型AVJRT,（10）,ECG：,逆传P波明确，,RPPR，,无假r或s 波,ICG：,CS口处EAA，,VAAV，,HAAH,，VAHV 顺序，,各CS电图的V、A分开。,快慢型,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（7）AVJRT的分类（,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（8）,AVJRT的射频消融过程：,术前：,对比窦律与SVT的ECG，V1假r波（,95,对）,电极导管放置：,His和CS导管极,重要,（诊断、消融、并发症）,His导管轻柔 机械压迫或损伤快、慢径。,RVA导管的弧度，,最高点 His束部位,AVJRT患者的CS口径大于AVRT，,是特点。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（8）AVJRT的射频消,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（9）,消融前电生理检查：,目的：,诱发条件、双径现象、前传文氏点。,步骤：,心室程序和分级刺激，,心房程序和分级刺激。,AVJRT的诱发：,关系到消融后的,复发率。,诱发的重复性好，成功的可靠性高，复发率低,尽可能建立多个诱发条件。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（9）消融前电生理检查：,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（10）,AVJRT的诱发（续）：,心房分级刺激 典型或慢慢型AVJRT,诱发率,95，与AVN的文氏前传有关。,心房程序刺激 典型或慢慢型AVJRT,95，与AH跳跃有关。,心房刺激 快慢型AVJRT,？,心室刺激 典型AVJRT,510，,原因：,慢径逆传ERP,快径逆传ERP,心室刺激 快慢型AVJRT,100。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（10）AVJRT的诱发,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（11）,增加 AVJRT诱发的方法：,改变心房程序刺激的S1S1周长或增加S3。,静点异丙肾,（作用于快径）,，,HR 2030,，,异丙肾作用下降时，心房刺激诱发率高。,静注阿托品（少用），,原因：,作用时间长。,患者过度换气，心房刺激。,撤出His导管（尤其儿童），心房刺激。,静注少量ATP（5mg），阻断快径前传？,2患者术中无法诱发出AVJRT。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（11）增加 AVJRT,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（12）,AVN双径现象的发生：,取决于快、慢径的ERP和传导速度。,理论上，人人都有双径路存在。,AVJRT者，双径现象的检出率,5090，,无AVJRT者，双径现象为,510。,三径路或多径路发生率：,2030。,因双径路而诱发的SVT，一定是AVJRT？,错！,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（12）AVN双径现象的,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（13）,慢径前向传导的表现：,心房程序刺激，A2H2跳跃50ms，,心房程序刺激，A2 两个H2和两个V2，,心房程序刺激，V2伴有经快径逆传的A3。,心房分级刺激，1:1房室跳跃传导。,心房分级刺激，,A1H1,50ms，,心房刺激，AH240ms。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（13）慢径前向传导的表,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（14）,典型 AVJRT的电生理特点：,HBE电图，A波位于V波之前，,HBE电图，“V”波较V1的QRS波提前。,CS电图，V、A重叠。,His束不应期，心室刺激不改变心房激动时间,10AVJRT伴2:1房室传导,阻滞部位：His束中下段，室早改善传导。,AVJRT伴2:1室房传导,，罕见。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（14）典型 AVJRT,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（15）,射频消融治疗 AVJRT的方法：,消融快径路,（前位法？）,由,DC消融,His束的方法演变而来，,射频消融治疗AVJRT的,最初方法。,消融慢径路,下位法,中位法,后位法,阶梯法,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（15）射频消融治疗 A,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（16）,消融快径路：,目的：消融阻断快径的逆传功能。,靶点：记录最大 His 电位，顺钟向回撤，,大A小V（1），无或最小 His。,电能：滴定法，510W开始，,每5秒增加5W，最大30W。,停止放电：PR延长3050，高度AVB，,阻抗骤增。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（16）消融快径路：,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（17）,消融快径路（续）：,终点：不能诱发AVJRT，,完全性AVB，,无AVN双径前传现象。,缺点：完全性AVB（58或023），,术后,I度AVB,，影响血液动力学，,仅阻断快径前传，更易发生SF型AVJRT，,仅阻断快径逆传，新的FS型AVJRT,（5）,消融电能偏低，复发率高（20）。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（17）消融快径路（续）,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（18）,消融或,改良,慢径路（可治疗各种 AVJRT）：,目的：消融全部或部分慢径的前传功能。,操作：右前斜体位（RAO 30）,进入右室，顺钟向回撤到CS口水平。,靶点：阶梯法,（解剖电位），,P区A区的后下到前上步骤。,小A大V（0.5），A波宽且多峰，无His束,电能：2030W，,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（18）消融或改良慢径路,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（19）,消融或,改良,慢径路（续）：,有效放电：10秒内有J心律（80100bpm），,停止放电：快速J心律（120或150bpm），,I、II或III度AVB,消融电极移位,阻抗骤增,成功终点：双径消失和不能诱发AVJRT,有慢径前传，ISP后不诱发AVJRT,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（19）消融或改良慢径路,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（20）,消融或,改良,慢径路治疗 AVJRT的概况：,成功率95，复发率：15，,III度AVB：03。,慢电位与消融靶点：,CSo的A波之后，His电位之前，一种呈高尖形，另一种呈低平形。,右房后下部多处能记录“慢电位”，,是真的？,标测靶点无需找“慢电位”。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（20）消融或改良慢径路,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（21）,消融慢径成功部位的心房波特点：,A波宽60ms，A波多峰（碎裂）4个，,A波晚于A,His,25ms。,消融或,改良,慢径：,消融全部慢径，多部位多次RF，高电能，相对危险。,改良慢径（消融后仍有慢径，但不能诱发AVJRT）：,机制：多个慢径或消融改变慢径的ERP。,消融阻断快慢径间的心房肌，,两者的AVJRT复发率相同。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（21）消融慢径成功部位,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（22）,消融慢径与 AVN前传 ERP的改变：,理论上，慢径ERPAVN前传ERP。,消融慢径，延长AVN的ERP（消融成功标志）,实际上，消融慢径后,AVN的ERP不变、延长、缩短。,原因,：消融损伤迷走N，缩短快径的ERP。,消融慢径，解除对快径的电张力作用。,残留的慢径，其ERP更短。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（22）消融慢径与 AV,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（23）,消融慢径与防止 AVB：,放电时心室起搏，观察室房逆传。,X线监视消融电极。,必需采用。,放电时心房起搏，观察房室传导。,马后炮。,避免心动过速时消融。,最好采用。,放电前，测量,A,His,A,RF,间期。,最佳预防措施。,A,His,A,RF,间期25ms，有危险。,A,His,A,RF,间期25ms，安全。,无道理,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（23）消融慢径与防止,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（25）,特殊 AVJRT患者的消融：,AVJRT不被诱发者,对比SVT与窦律的ECG,确诊。,EPS排除旁路或者房速,证实。,消融时出现交界区心律,成功。,消融后双径现象消失,RF时无交界区心律者，但消融成功。,原因：,患者窦律快（120bpm），,消融部位低（P1区），远离AVN。,随访,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（25）特殊 AVJRT,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（26）,特殊 AVJRT患者的消融（续）：,窦律PR0.24秒的患者,延长的AH延长能被ISP缩短，,可以消融。,因HV延长所致者，,可以消融。,无快径前传者，,只能选择性消融快径逆传。,术前长PR者，消融慢径后PR可以变短,原因：解除慢径对快径的电张力作用。,大冠状窦口者，消融电极误入CS。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（26）特殊 AVJRT,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（24）,消融慢径所产生的交界区心律：,机制：,消融热能传至AVN，增加自律性，快径传出。,被消融慢径的自律性，逐渐减慢、消失。,交界区心律应有逆传A波。,成功消融慢径的交界区心律特点：,RF后8.84.4秒，频率：10911bpm。,敏感性：98，特异性57。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（24）消融慢径所产生的,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（27）,消融AVJRT的并发症：,完全性AVB（,最严重并发症，,多发生于术中）,延迟性AVB,（属消融的,延迟效应,）,术后2天1月，,术中有短暂完全性AVB。需植入PM。,RBBB（导管机械损伤，可恢复）。,术后窦速（休息时HR100bpm）,持续12月，服阻滞剂。,机制：可能与改变植物N功能有关。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（27）消融AVJRT的,