crt治疗：电学失同步与机械学失同步之争课件

,单击此处编辑母版标题样式,编辑课件,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,CRT治疗：电学失同步与机械学失同步之争,大连医科大学附属第一医院,夏云龙,Campus 1,Campus 2,Campus 3,编辑课件,CRT治疗：电学失同步与机械学失同步之争大连医科大学附属第一,1,CRT研究的时代变迁,早期研究结果表明CRT可改善心衰患者心功能、提高运动耐量和生活质量,中期研究结果表明CRT可逆转左室重构和降低死亡率,近期研究主要集中在扩大CRT适应证：,轻微或无症状患者,心房颤动,窄QRS波时限中-重度心衰患者,普通起搏治疗升级,编辑课件,CRT研究的时代变迁早期研究结果表明CRT可改善心衰患者心功,2,CRT治疗的焦点,心电激动 机械活动 心脏同步 力和血流 MV反流 心脏功能 运动能力 生活质量 HF住院 死亡情况,nonresponder,resynchrony,Atrioventricular,Interventricular,Intraventricular,30%,如何提高CRT的疗效？电学 or 机械学同步?,编辑课件,CRT治疗的焦点 心电激动 机械活动,3,从指南看CRT植入适应证,2002年ACC/AHA/NASPE的CRT适应证(IIa),充血性心力衰竭患者,NYHA分级III IV级,伴有心室内传导阻滞，,QRS130ms,LVEDD55mm,LVEF35%,2005年ESC的CRT适应证(I类),射血分数降低合并心室不同步,（QRS宽度120ms）,的患者在最佳药物治疗后仍有症状（NHYA-级）时,可接受心脏再同步化双心室起搏治疗,2005年ACC/AHA的CRT适应证(I类),符合以下条件患者应该得到CRT，除非禁忌,LVEF0.12秒,2006年,CSPE关于CRT适应证,(I类),符合以下条件的患者应该得到CRT，除非有禁忌,扩张性心肌病或缺血性心肌病,窦性节律,标准抗HF药物治疗后NHYA级或不必卧床的级,左室射血分数35%,左室舒张末内径55mm,目前QRS波群,0.12秒,编辑课件,从指南看CRT植入适应证2002年ACC/AHA/NASPE,4,2007年ESC的适应证(IIa),尽管进行了药物优化治疗，仍有症状，,NYHA III-IV,LVEF 35%,LVEDD55mm,窦性节律,宽QRS波 (, 120 ms,),2008年,ACC/AHA/HRS,适应证(I类),最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者,符合LVEF35%,QRS时限120ms,窦性心律者,目前关于CRT的适应证的共识,对于,QRS波增宽(120ms）,充血性心力衰竭患者，CRT治疗可改善心功能，降低死亡率。已列为,I,类适应证,编辑课件,2007年ESC的适应证(IIa)2008年 ACC/AHA,5,QRS波群的宽度与死亡率,LBBB的患者心衰住院率、死亡率是窄QRS波患者的1.5倍,与QRS波时限150ms的患者相比，QRS波时限150ms的患者具有更高的心源性死亡率(31.3 vs. 9.5),编辑课件,QRS波群的宽度与死亡率 LBBB的患者心衰住院率、死亡率,6,Insync,Path-CHF,MIRACLE,MUSTIC,MIRALCE ICD,CONTAK-CD,Insync ICD,改善心功能,降低死亡率,荟萃分析 + COMPANION + CARE-HF,QRS波增宽在CRT治疗评价中的意义已被证实,编辑课件,InsyncMIRALCE ICD改善心功能降低死亡率荟萃分,7,并非所有的QRS波增宽都有意义！,RBBB患者CRT应答比例明显降低,Wohklu A, et al. Heart Rhythm 2009; 6(10),编辑课件,并非所有的QRS波增宽都有意义！RBBB患者CRT应答比例明,8,Chandra R, et al. Clin. Cardiol. 2010; 33(2): 8993,RBBB合并左半支阻滞患者CRT应答比例增高,编辑课件,Chandra R, et al. Clin. Cardio,9,Chandra R, et al. Clin. Cardiol. 2010; 33(2): 8993,RBBB合并左半支阻滞患者CRT应答比例增高,编辑课件,Chandra R, et al. Clin. Cardio,10,入选标准,最佳药物治疗基础上NYHA心功能分级III级,LVEF35,QRS时限130ms 且有,超声证实的机械收缩不同步,满足下述任一项不同步指标：,SPWMD(间隔-后壁运动时间差)130ms或IVD（室间运动延迟）65ms,Ts（间隔侧壁）或Ts（前间隔后壁） 65ms,研究终点,一级终点：运动耐量（峰值耗氧量）的改善,二级终点：生活质量和NYHA心功能分级,RethinQ研究,N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71,窄QRS患者的CRT治疗,编辑课件,入选标准 研究终点 RethinQ研究N Eng,11,研究结果,峰值耗氧量,在,CRT组与对照组患者间,无显著性差异,（,46%,Vs,41%,，p=0.63）,亚组分析,QRS时间120 ms的患者亚组，CRT治疗后其最大耗氧量显著增加（p=0.02）,QRS时间120 ms的患者亚组最大耗氧量无显著增加,RethinQ研究,编辑课件,研究结果RethinQ研究编辑课件,12,结论,CRT治疗未能改善中重度心衰患者的最大耗氧量，提示CRT治疗,未能使,窄QRS的心衰患者,获益,RethinQ研究,编辑课件,结论RethinQ研究编辑课件,13,研究缺陷,随访时间太短（仅6个月），,未纳入评价一项治疗是否有效的金标准“死亡率”这一终点,峰值氧耗量等,是主观指标，能否确切评价CRT疗效,尚存争议,。,超声技术评价不同步,尚不成熟,，不是准确评价同步性的“金标准”，不能准确界定CRT治疗适应人群的研究，其研究结果存在疑问,RethinQ研究,N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71,编辑课件,研究缺陷RethinQ研究N Engl J Med. 200,14,宽QRS波心衰患者约有30%40%不存在左室内不同步，而QRS波不宽的患者约有1/3存在心脏机械不同步。,纠正机械不同步是CRT治疗的目标!,电学同步可以预测机械学同步吗？,编辑课件,宽QRS波心衰患者约有30%40%不存在左室内不同步，而Q,15,心脏失同步分为心电失同步和机械失同步,心脏除了耦联和脱耦联外，还存在着电与机械活动的延迟耦联,正常时电与机械活动有序的耦联，电活动在前，机械活动紧跟其后，两者间的耦联间期为4060 ms。,延迟耦联是指病态心肌电和机械活动的耦联间期超过了60 ms，因而心肌各部分电活动可能处于同步状态，除极形成的QRS波时限正常，但延迟耦联的机械活动可能病理性延迟，引起阶段不同心肌的收缩延迟和不同步。,编辑课件,心脏失同步分为心电失同步和机械失同步心脏除了耦联和脱耦联外，,16,心超技术评价左室壁运动异常,M型超声,脉冲多普勒,组织多普勒（TDI）,二维斑点追踪应变成像,（3平面）组织同步显像（TSI）,实时三维超声,多巴酚丁胺负荷试验,编辑课件,心超技术评价左室壁运动异常M型超声编辑课件,17,心超技术预测CRT应答,Chung E, et al. Circulation. 2008;117:2608,编辑课件,心超技术预测CRT应答Chung E, et al. Cir,18,PROSPECT研究,入选标准（498例）,最佳药物治疗基础上NYHA心功能分级III级及以下,LVEF35,QRS时限130ms,Chung et al Circulation 2008;117:2608,研究终点,临床终点：,生活质量、死亡率、再住院率、NYHA心功能分级,超声终点：LVESV降低15%,编辑课件,PROSPECT研究入选标准（498例）Chung et a,19,观察指标,普通超声,SPWMD（室间隔后壁运动时间）大于130ms,IVMD（室间机械延迟时间）大于40ms,LPET（左室射血前时间）大于140ms,LLWC （左室侧壁收缩（任何重叠）,LVET/RR（左室充盈时间站心动周期的比例）小于40%,PROSPECT研究,编辑课件,观察指标PROSPECT研究编辑课件,20,观察指标,组织多普勒超声,Ts(L-S)（左室基部室间隔和侧壁收缩达峰时间差）大于60ms,Ts-SD（收缩达峰时间标准差）大于32ms,PVD（峰速差）大于110ms,DLC（长轴（纵向）延迟）不下于2个节段,TD（达峰时间最大差）,TS-peak （中段快速射血时间）,Ts-onset （中段收缩达峰时间）,PROSPECT研究,编辑课件,观察指标PROSPECT研究编辑课件,21,PROSPECT研究,编辑课件,PROSPECT研究编辑课件,22,结论,用来评价心室非同步的超声指标不能预测CRT的预后,目前临床标准包括心电图是筛选CRT患者的标准,提示,超声评价的左室运动异常不是CRT应答与否的预测因子,编辑课件,结论 提示编辑课件,23,PROSPECT 亚组分析,van Bommel RJ, et al. Eur Heart J. 2009; 30: 2470,心衰病因：是否缺血性,更为显著的机械不同步：IVMD、Ts（latera-septal）,编辑课件,PROSPECT 亚组分析van Bommel RJ, et,24,斑点追踪显像,Shi H, et al.Int J Cardiovasc Imaging. 2009; 25: 677,400ms,420ms,280ms,450ms,编辑课件,斑点追踪显像Shi H, et al.Int J Cardi,25,影像学评价左室壁运动异常,评价内容,收缩活动减弱,左室是否存在瘢痕或梗死心肌（主动运动或被动运动）,左室壁有无机械不同步,评价方法,超声心动图,磁共振成像,核素显像,其他影像学评价方法,编辑课件,影像学评价左室壁运动异常评价内容收缩活动减弱评价方法超声心动,26,MRI评价瘢痕心肌,A：侧壁、下壁以及间隔的透壁性瘢痕,B：心内膜下瘢痕形成（下壁）,Bax JJ, et al. J Am Coll Cardiol, 2009; 53:1933,编辑课件,MRI评价瘢痕心肌A：侧壁、下壁以及间隔的透壁性瘢痕B：心内,27,术前心肌疤痕负荷对CRT疗效的影响,Bleeker E，et al. Circulation 2006;113;969,后侧壁的透壁性瘢痕组织以及基础状态下左室不同步对CRT疗效的影响,编辑课件,术前心肌疤痕负荷对CRT疗效的影响Bleeker E，et,28,术前心肌疤痕负荷对CRT疗效的影响,术前瘢痕组织负荷与CRT术后LVESV的改善程度呈线性相关,Ypenburg C, et al. Am J Cardiol 2007;99:657,MRI,术前评价左室瘢痕组织情况对CRT疗效的判断具有重要意义,编辑课件,术前心肌疤痕负荷对CRT疗效的影响术前瘢痕组织负荷与CRT术,29,SPECT评价心肌瘢痕,缺血性心衰的患者中，总体瘢痕负荷越多、瘢痕心肌节段越多、左室电极附近瘢痕密度越高，则CRT的疗效越差,。,Adelstein EC. Am Heart J. 2007; 153: 105-12,编辑课件,SPECT评价心肌瘢痕缺血性心衰的患者中，总体瘢痕负荷越多、,30,多种评价技术的综合应用,Bax JJ, et al. J Am Coll Cardiol, 2009; 53:1933,综合评价：,最晚激动位置,(斑点追踪),心肌瘢痕位置,（MRI）,静脉解剖重建,（CT）,Sanderson JE et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1960,编辑课件,多种评价技术的综合应用Bax JJ, et al. J A,31,小 结,QRS波时限是目前选择CRT候选患者唯一有充分循证医学证据的指标；但是在观察时限的同时还要注意QRS增宽的类型，右束支阻滞图形无应答比例增加,超声心动图、TDI等目前仍存争议，尚无法依赖其进行应答的预测。（重复性不好，同一患者不同时间、不同患者、不同病种、不同操作者、不同仪器之间，都存在不同程度的差异）。新的超声评价方法可能成为希望。,QRS波时限不可能全面反映问题的本质。 未来几种方法综合进行电学和机械学的评价将为主要方向,编辑课件,小 结编辑课件,32,Thanks for your attention!,编辑课件,Thanks for your attention!编辑,33,