资源描述
Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,生命网,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,心 源 性 休 克,中山大学附属第一医院心内科,柳 俊,心 源 性 休 克 中山大学附属第一医院心内科,心血管内科心源性休克课件,休 克,一、,定义:,是由于各种原因导致的,急性,循环障碍,使,周围组织血流灌注量严重不足(,微循环障碍,),,以致各重要生命器官机能代谢发生严重障碍的,全身性病理生理过程。,休 克,二、病因:,1,、失血(液),2,、创伤,3,、烧伤,4,、感染,5,、心脏疾病,6,、 过敏,7,、神经中枢抑制,三、分类:,1,、病因学分类:,2,、发病学分类:,(,1,)血容量是否有丢失?,(,2,)外周阻力是否增加,/,降低?,(,3,)心泵功能有否障碍?,二、病因:,将某一脏器的微循环,移于显微镜下观察:,动脉端,静脉端,将某一脏器的微循环动脉端静脉端,心 源 性 休 克,心源性休克是,心泵衰竭,的极期表现,由于,心排血功能衰竭,不能维持其最低限度的心输,出量,导致血压下降,重要脏器和组织供血不,足,引起,全身性微循环功能障碍,,从而出现一,系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为,特征的病理生理过程。,心 源 性 休 克 心源性休克是心泵衰竭的极,一、病因,1,心肌收缩力极度降低:大面积急性心梗、心肌,炎、心肌病及严重心律失常等。,2,心室射血障碍:大面积肺梗、急性瓣膜病变。,3,心室充盈障碍:急性心包填塞、持续性心动过,速,心房肿瘤或球型血栓嵌顿在房室口,心室,内占位性病变等。,一、病因,4,混合型:即同一病人可同时存在,两种或两种以上原因。,5,心脏直视手术后低排量综合征。,广义的心源性休克:,以上原因所致心源性休克。,狭义的心源性休克:,急性心肌梗死并心源性休克。,临床最常见。,4混合型:即同一病人可同时存在广义的心源性休克,二、临床表现:,1,、,血压低;,2,、,心、脑、肝、肾、皮肤粘膜等各,脏器供血不足的表现;,3,、,基础(心脏)病的表现。,二、临床表现:,(一)休克早期,1,症状: 烦躁不安、焦虑或激动,恶心、呕吐,,心悸、气促感,尿量减少(,30ml/h,) 。,2,体征: 神清,面色及皮肤苍白、口唇和甲床略,带紫绀,皮肤冷汗、肢体湿冷。脉搏有,力。血压正常(或偏高),脉压减小。,3,心脏病的症状及体征。,(一)休克早期,(二)休克(中)期,1,症状: 口渴、尿量减少(,20ml/h,),软弱无,力、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊。,2,体征: 神清、重者昏迷,浅静脉萎陷、皮肤花,斑状、四肢冰冷,呼吸促、脉搏细速,,SBP,80mmHg,以下,脉压,20mmHg,。,3,心脏病的症状及体征。,(二)休克(中)期,(三)休克晚期,1,症状:,DIC,时可有各脏器广泛性出现表现,如,咯血、消化道出血和血尿等。其次为栓,塞症状,如肾绞痛等。,2,体征:,全身出血体征;也可见栓塞征象,如肺实,变体征或胸膜磨擦音,偏瘫、瞳孔异常,,肾区叩痛,皮肤紫绀和干性坏死等。,3,心脏病的症状及体征。,(三)休克晚期,三、实验室与器械检查,AMI,并 心源性休克时,,实验室及相关检查如下:,1,血流动力学监测:,心脏指数(,CI,),2.0 L/m,2,/min,;,肺动脉楔压(,PCWP,),2.4 kPa,(,18mmHg,);,中心静脉压(,CVP,),1.18 kPa,(,12cmH,2,O,);,总外周血管阻力(,TPR/SVR,),1400 dyn.s.cm,-5,。,心输出量(,CO,)、每搏量(,SV,)、右房压(,RAP,),肺动脉舒张压(,PADP,)、收缩压(,SBP,)、,平均动脉(,MAP,)、左室舒张末压(,LVEDP,),三、实验室与器械检查,2,血常规:,HB,、,HCT(,红细胞比容,) ,提示血液浓缩,,WBC,;,DIC,时,,Pt,,,CT,、,BT,延长。,3,尿常规和肾功能检查:,尿:各种管型,比重初期增高;,后期低而固定,(1.010,1.012),;,血:,BUN,、,Cr,。,4,血清电解质、酸碱平衡及血气分析:,血,Na,+,,少尿时血,K,+,;,代酸、呼酸,,血乳酸浓度,;,PaO,2,和,SaO,2,,,PaCO,2,。,2血常规:,5,血清酶学检查:,CK,(,CK,MB,)、,GOT,和,LDH,晚期肝受损时,GPT,及相应肝功试验异常。,6,DIC,的有关检查:,血小板进行性 ,凝血酶原时间延长,,纤维蛋白原 ,,3P,试验阳性等。,7,其他检查:(视病情、单位条件而定),血液流变学、微循环灌注情况、,动脉内插管血,压监测、心电图、,超声心动图、放射性核素等,检查。,5血清酶学检查:,四、鉴别诊断,1,与其他原因休克如低血容量性、血管扩张性,休克作鉴别;,2,与其他类似心源性休克表现的疾病作鉴别,,如急性出血性坏死性胰腺炎、肾上腺危象、,糖尿病酮症酸中毒等;,3,与急性心肌梗死表现相似的疾病作鉴别,(参考“急性心肌梗死”节)。,四、鉴别诊断,五、急性心肌梗死并心源性休克,诊断参考标准:,1,血压下降:,(,1,)原血压正常者,,收缩压,10.7kPa,(,80mmHg,),,舒张压,8.0kPa,(,60mmHg,)。,(,2,)原有高血压者,,收缩压,12.0kPa,(,90mmHg,),,(持续半小时以上);,或从原水平降低,30%,以上;,或血压下降,10.7kPa (80mmHg),。,五、急性心肌梗死并心源性休克,2,周围循环衰竭的症状及器官血流灌注不足的表现:,(1),神志不清或呆滞、烦躁、表情淡漠,,(2),面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢发绀,,(3),脉搏快而细,,(4),尿量,20ml/h,或,400 ml/d,,,(5),呼吸浅促,临终前有呼吸不规则或暂停表现,,肝肾功能障碍和高乳酸血症表现。,2周围循环衰竭的症状及器官血流灌注不足的表现:,3,血流动力学改变(有条件的单位):,(,1,)心脏指数(,CI,),2.0L/min/m,2,(,2,)肺动脉楔压(,PCWP,),2.4kPa,(,18mmHg,),(,3,)中心静脉压(,CVP,),1.18 kPa,(,12cmH,2,O,),(,4,)总外周血管阻力(,TPR,),1400dyn.s.cm,-5,4,排除其他原因所致血压下降:,如:严重心律失常、血容量不足(呕吐、进饮少、,利尿甚)、代谢性酸中毒、剧烈疼痛、应用抑制,心肌的药物、过敏、感染、出血性休克等。,3血流动力学改变(有条件的单位):,六、治疗,(一)急性心梗并心源性休克,基本治疗原则包括:,1,、,一般处理:,体位、保暖、吸,O,2,、止痛、建立静脉通路,各种,监护(心电、呼吸、血压、体温、,SaO,2,等),尿,量观察。,2,、,补充血容量,之后视情况使用血管活性药物。,3,、,纠正酸碱失衡和电解质紊乱。,六、治疗,4,、,原发病(急性心肌梗死)的治疗:,对急性心肌梗死并休克者,行溶栓、,和,/,或,紧,急经皮冠脉成形术和支架术(,PTCA+Sten,)、和,/,或紧急冠脉搭桥术(,CABG,)等治疗。,有条件者采用机械性辅助循环,如主动脉内气,囊反搏术(,IABP,)等。,5,、,对症治疗和加强支持疗法。,6,、,治疗并发症、防治重要脏器功能衰竭及,DIC,、继,发性感染的发生等。,4、原发病(急性心肌梗死)的治疗:,(二)具体措施如下:,1,绝对卧床,尽快进行心电、呼吸、尿量、体温、,血气和血流动力学监测,建立静脉通道。,2,止痛:吗啡,5,10mg,或杜冷丁,50,100mg,,皮下,或静脉(剂量酌减)注射,必要时,2,4 h,后再重,新注射。心动过缓和呼吸抑制者禁用。,3,吸氧:氧浓度,21%,40%,,可用鼻管、面罩、插,管等方式。,(二)具体措施如下:,4,扩容疗法:,(,1,)原因:,1,、,休克者血容量相对或绝对不足,,20% AMI,患者因,呕吐、出汗、发热、进食少、使用利尿剂导致血,容量不足;,2,、,心肌梗死时室壁逆相运动,导致,CO,、,CI,下降,,即便使血容量轻度超负荷也将给患者带来益处,(,PCWP,18mmHg,为适宜);,4扩容疗法:,(,2,)液体选择:胶体和晶体液并用,1,、,首选,5%,低分子右旋糖酐,250,500ml,静滴,,q.d,,,2,、,无效或之后可用,5%GNS,液或乳酸钠林格氏液,3,、,再之后可选用,5%,10% GS,液。,(2)液体选择:胶体和晶体液并用,(,3,) 具体方法:,1,、头,20 min,输入,100ml,,,2,、,观察,CVP,升高,2cmH,2,O,、,PCWP,不超过,20mmHg,或,增加值不超过,7mmHg,时,可继续扩容或补液的,总量达,500,750ml,。,(3) 具体方法:,1,、不足指标:,症状及体征:仍口渴、外周循环不良、四肢,湿冷、脉细而速,,血压,80mmHg,、脉压,20mmHg,、休克指数,(脉率,/,血压),1.0,,,尿量,30ml/h,、比重,1.020,,,CVP,8cmH,2,O,。,(,4,)效果判断:,1、不足指标:(4)效果判断:,2,、补足指标:,症状及体征:口渴感消除、颈静脉充盈良好、,四肢暖、脉有力而不快,,血压,90mmHg,、脉压,30mmHg,、休克指数,0.8,,,尿量,30ml/h,、比重,1.020,,,CVP 8,12cmH,2,O,,,PCWP,18,20mmHg,。,急性心肌梗死并心源性休克者,,24,小时内液体总量,应控制在,1500,2000ml,。,2、补足指标:,5,血管活性药物和正性肌力药物的应用:,(,1,)血管活性药物使用原则,先扩容,后酌情应用,,及时纠正酸中毒才能发挥作用,,剂量要适宜,,使血压和脉压维持在合适水平,,使用血管扩张剂,血压一过性下降时,,可适当加用血管收缩剂。,同时进行病因治疗及其他抢救措施,。,5血管活性药物和正性肌力药物的应用:,(,2,)血管活性药物的选择,1,)血管扩张剂的应用:,类 型,动脉扩张剂,静脉扩张剂,动静脉扩张剂,作 用,代表药,用 法,主要减轻后负荷,酚妥拉明,苯苄胺、,CCB,、哌唑嗪、肼苯哒嗪,Regitine 5mg iv,,,0.1-0.3mg/min drip,主要减轻前负荷,硝酸酯类,硝酸甘油(,NG,)消心痛等,NG 25-50mgdrip,(,+500ml,),,25-400,g/min,前后负荷均减轻,硝普钠(,SNP,),开搏通、悦宁定、阿方那特,SNP25-50mgdrip,(,+500ml,),,25-200,g/min,(2)血管活性药物的选择 作 用主要减轻后负荷,2,)血管收缩药物(拟交感胺药)的应用:,多巴胺(,Dopamine,):,以,2-10,g/kg/min,(,0.25-1mg/min,)速度静滴。,间羟胺(阿拉明,,Aramine,):,以,20-200mg + 500ml,液体静滴。常与多巴胺合用,,按,1,2,(,D,A,)比例混合用药。,去甲肾上腺素(,Nor-Ad,):,以,1-8mg + 500ml,液体静滴。,仅适用于,血压严重,下降,用多巴胺等药物仍不能纠正,,外周阻力减,低性休克者。,2)血管收缩药物(拟交感胺药)的应用:,(,3,)正性肌力药物:,1,、多巴酚酊胺,(Dobutamine),:,以,120-240mg + 500ml,液体静滴。以,2-5,g/kg/min,速度开始,渐增至,5-10,g/kg/min,,视病情调整剂量,和速度。,2,、氨利农(,Amrinone,)和米利农(,Milrinone,):,前者用,50-100mg,静滴或静注,后者用,5-10mg,静滴或静注。,3,、毛花甙,C,(西地兰),0.2-0.4mg,稀释后静注,通常在急性,心肌梗死发生,24 h,后才用。急性肺水肿还可使用呋噻咪,(速尿),20-40mg,或丁尿胺,1-2mg,静注。,(3)正性肌力药物:,6,肾上腺皮质激素:,其在休克中的使用目前仍有争议。,7,保护心肌的药物:,(,1,)磷酸果糖(,FDP,)等药物。,(,2,),ACEI,制剂:有卡托普利、依那普利等,。,(,3,)钙拮抗剂:,一般不用。,(,4,),受体阻滞剂:无禁忌证者尽早使用,。,6肾上腺皮质激素:,8,其它抗休克制剂:,如纳洛酮、抗血小板凝聚制剂等。,(,1,)纳洛酮(,Naloxone,):使血压恢复。首剂,0.4 - 0.8mg,静注,必要时每,2-4,小时重复,静注,0.4mg,,之后以,1.2mg + 500ml,液体中,静滴。副反应少,偶有躁动、心律失常和,血糖下降。,(,2,)阿斯匹林、力抗栓、波利维、低分子肝素,等抗血小板和抗凝剂。,8其它抗休克制剂:,七、机械辅助循环:,有条件单位可开展主动脉内气囊反搏术(,IABP,),或左心辅助泵治疗。,八、病因治疗:参考,“,心肌梗塞,”,、,“,心律失常,”,章节,1.,急性心肌梗死:溶栓、紧急,PTCA,、,CABG,。,2.,严重心律失常:抗心律失常药、或电复律术,或起搏术。,3.,急性心包填塞:紧急心包穿刺抽液术等。,七、机械辅助循环:,九、防治并发症和重要器官功能衰竭:,包括急性呼吸衰竭、肾功能衰竭、,脑水肿及脑衰竭、,DIC,的治疗以及,预防感染等。,九、防治并发症和重要器官功能衰竭:,谢谢!,谢谢!,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,资料仅供参考,实际情况实际分析,后面内容直接删除就行,主要经营:,课件设计,文档制作,,网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,秉着以优质的服务对待每一位客户,做到让客户满意!,致力于数据挖掘,合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面,打造全网一站式需求,主要经营:课件设计,文档制作,网络软件设计、图文设计制作、发,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,感谢您的观看和下载The user can demonstr,
展开阅读全文