心血管内科心源性休克课件

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,生命网,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,心 源 性 休 克,中山大学附属第一医院心内科,柳 俊,心 源 性 休 克 中山大学附属第一医院心内科,心血管内科心源性休克课件,休 克,一、,定义：,是由于各种原因导致的,急性,循环障碍，使,周围组织血流灌注量严重不足（,微循环障碍,），,以致各重要生命器官机能代谢发生严重障碍的,全身性病理生理过程。,休 克,二、病因：,1,、失血（液）,2,、创伤,3,、烧伤,4,、感染,5,、心脏疾病,6,、 过敏,7,、神经中枢抑制,三、分类：,1,、病因学分类：,2,、发病学分类：,（,1,）血容量是否有丢失？,（,2,）外周阻力是否增加,/,降低？,（,3,）心泵功能有否障碍？,二、病因：,将某一脏器的微循环,移于显微镜下观察：,动脉端,静脉端,将某一脏器的微循环动脉端静脉端,心 源 性 休 克,心源性休克是,心泵衰竭,的极期表现，由于,心排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输,出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血不,足，引起,全身性微循环功能障碍,，从而出现一,系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为,特征的病理生理过程。,心 源 性 休 克 心源性休克是心泵衰竭的极,一、病因,1,心肌收缩力极度降低：大面积急性心梗、心肌,炎、心肌病及严重心律失常等。,2,心室射血障碍：大面积肺梗、急性瓣膜病变。,3,心室充盈障碍：急性心包填塞、持续性心动过,速，心房肿瘤或球型血栓嵌顿在房室口，心室,内占位性病变等。,一、病因,4,混合型：即同一病人可同时存在,两种或两种以上原因。,5,心脏直视手术后低排量综合征。,广义的心源性休克：,以上原因所致心源性休克。,狭义的心源性休克：,急性心肌梗死并心源性休克。,临床最常见。,4混合型：即同一病人可同时存在广义的心源性休克,二、临床表现：,1,、,血压低；,2,、,心、脑、肝、肾、皮肤粘膜等各,脏器供血不足的表现；,3,、,基础（心脏）病的表现。,二、临床表现：,（一）休克早期,1,症状： 烦躁不安、焦虑或激动，恶心、呕吐，,心悸、气促感，尿量减少（,30ml/h,） 。,2,体征： 神清，面色及皮肤苍白、口唇和甲床略,带紫绀，皮肤冷汗、肢体湿冷。脉搏有,力。血压正常（或偏高），脉压减小。,3,心脏病的症状及体征。,（一）休克早期,（二）休克（中）期,1,症状： 口渴、尿量减少（,20ml/h,），软弱无,力、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊。,2,体征： 神清、重者昏迷，浅静脉萎陷、皮肤花,斑状、四肢冰冷，呼吸促、脉搏细速，,SBP,80mmHg,以下，脉压,20mmHg,。,3,心脏病的症状及体征。,（二）休克（中）期,（三）休克晚期,1,症状：,DIC,时可有各脏器广泛性出现表现，如,咯血、消化道出血和血尿等。其次为栓,塞症状，如肾绞痛等。,2,体征：,全身出血体征；也可见栓塞征象，如肺实,变体征或胸膜磨擦音，偏瘫、瞳孔异常，,肾区叩痛，皮肤紫绀和干性坏死等。,3,心脏病的症状及体征。,（三）休克晚期,三、实验室与器械检查,AMI,并 心源性休克时，,实验室及相关检查如下：,1,血流动力学监测：,心脏指数（,CI,）,2.0 L/m,2,/min,；,肺动脉楔压（,PCWP,）,2.4 kPa,（,18mmHg,）；,中心静脉压（,CVP,）,1.18 kPa,（,12cmH,2,O,）；,总外周血管阻力（,TPR/SVR,）,1400 dyn.s.cm,-5,。,心输出量（,CO,）、每搏量（,SV,）、右房压（,RAP,）,肺动脉舒张压（,PADP,）、收缩压（,SBP,）、,平均动脉（,MAP,）、左室舒张末压（,LVEDP,）,三、实验室与器械检查,2,血常规：,HB,、,HCT(,红细胞比容,) ,提示血液浓缩，,WBC,；,DIC,时，,Pt,，,CT,、,BT,延长。,3,尿常规和肾功能检查：,尿：各种管型，比重初期增高；,后期低而固定,(1.010,1.012),；,血：,BUN,、,Cr,。,4,血清电解质、酸碱平衡及血气分析：,血,Na,+,，少尿时血,K,+,；,代酸、呼酸，,血乳酸浓度,；,PaO,2,和,SaO,2,，,PaCO,2,。,2血常规：,5,血清酶学检查：,CK,（,CK,MB,）、,GOT,和,LDH,晚期肝受损时,GPT,及相应肝功试验异常。,6,DIC,的有关检查：,血小板进行性 ，凝血酶原时间延长，,纤维蛋白原 ，,3P,试验阳性等。,7,其他检查：（视病情、单位条件而定）,血液流变学、微循环灌注情况、,动脉内插管血,压监测、心电图、,超声心动图、放射性核素等,检查。,5血清酶学检查：,四、鉴别诊断,1,与其他原因休克如低血容量性、血管扩张性,休克作鉴别；,2,与其他类似心源性休克表现的疾病作鉴别，,如急性出血性坏死性胰腺炎、肾上腺危象、,糖尿病酮症酸中毒等；,3,与急性心肌梗死表现相似的疾病作鉴别,（参考“急性心肌梗死”节）。,四、鉴别诊断,五、急性心肌梗死并心源性休克,诊断参考标准：,1,血压下降：,（,1,）原血压正常者，,收缩压,10.7kPa,（,80mmHg,），,舒张压,8.0kPa,（,60mmHg,）。,（,2,）原有高血压者，,收缩压,12.0kPa,（,90mmHg,），,（持续半小时以上）；,或从原水平降低,30%,以上；,或血压下降,10.7kPa (80mmHg),。,五、急性心肌梗死并心源性休克,2,周围循环衰竭的症状及器官血流灌注不足的表现：,(1),神志不清或呆滞、烦躁、表情淡漠，,(2),面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢发绀，,(3),脉搏快而细，,(4),尿量,20ml/h,或,400 ml/d,，,(5),呼吸浅促，临终前有呼吸不规则或暂停表现，,肝肾功能障碍和高乳酸血症表现。,2周围循环衰竭的症状及器官血流灌注不足的表现：,3,血流动力学改变（有条件的单位）：,（,1,）心脏指数（,CI,）,2.0L/min/m,2,（,2,）肺动脉楔压（,PCWP,）,2.4kPa,（,18mmHg,）,（,3,）中心静脉压（,CVP,）,1.18 kPa,（,12cmH,2,O,）,（,4,）总外周血管阻力（,TPR,）,1400dyn.s.cm,-5,4,排除其他原因所致血压下降：,如：严重心律失常、血容量不足（呕吐、进饮少、,利尿甚）、代谢性酸中毒、剧烈疼痛、应用抑制,心肌的药物、过敏、感染、出血性休克等。,3血流动力学改变（有条件的单位）：,六、治疗,（一）急性心梗并心源性休克，基本治疗原则包括：,1,、,一般处理：,体位、保暖、吸,O,2,、止痛、建立静脉通路，各种,监护（心电、呼吸、血压、体温、,SaO,2,等），尿,量观察。,2,、,补充血容量，之后视情况使用血管活性药物。,3,、,纠正酸碱失衡和电解质紊乱。,六、治疗,4,、,原发病（急性心肌梗死）的治疗：,对急性心肌梗死并休克者，行溶栓、,和,/,或,紧,急经皮冠脉成形术和支架术（,PTCA+Sten,）、和,/,或紧急冠脉搭桥术（,CABG,）等治疗。,有条件者采用机械性辅助循环，如主动脉内气,囊反搏术（,IABP,）等。,5,、,对症治疗和加强支持疗法。,6,、,治疗并发症、防治重要脏器功能衰竭及,DIC,、继,发性感染的发生等。,4、原发病（急性心肌梗死）的治疗：,（二）具体措施如下：,1,绝对卧床，尽快进行心电、呼吸、尿量、体温、,血气和血流动力学监测，建立静脉通道。,2,止痛：吗啡,5,10mg,或杜冷丁,50,100mg,，皮下,或静脉（剂量酌减）注射，必要时,2,4 h,后再重,新注射。心动过缓和呼吸抑制者禁用。,3,吸氧：氧浓度,21%,40%,，可用鼻管、面罩、插,管等方式。,（二）具体措施如下：,4,扩容疗法：,（,1,）原因：,1,、,休克者血容量相对或绝对不足，,20% AMI,患者因,呕吐、出汗、发热、进食少、使用利尿剂导致血,容量不足；,2,、,心肌梗死时室壁逆相运动，导致,CO,、,CI,下降，,即便使血容量轻度超负荷也将给患者带来益处,（,PCWP,18mmHg,为适宜）；,4扩容疗法：,（,2,）液体选择：胶体和晶体液并用,1,、,首选,5%,低分子右旋糖酐,250,500ml,静滴，,q.d,，,2,、,无效或之后可用,5%GNS,液或乳酸钠林格氏液,3,、,再之后可选用,5%,10% GS,液。,（2）液体选择：胶体和晶体液并用,（,3,） 具体方法：,1,、头,20 min,输入,100ml,，,2,、,观察,CVP,升高,2cmH,2,O,、,PCWP,不超过,20mmHg,或,增加值不超过,7mmHg,时，可继续扩容或补液的,总量达,500,750ml,。,（3） 具体方法：,1,、不足指标：,症状及体征：仍口渴、外周循环不良、四肢,湿冷、脉细而速，,血压,80mmHg,、脉压,20mmHg,、休克指数,（脉率,/,血压）,1.0,，,尿量,30ml/h,、比重,1.020,，,CVP,8cmH,2,O,。,（,4,）效果判断：,1、不足指标：（4）效果判断：,2,、补足指标：,症状及体征：口渴感消除、颈静脉充盈良好、,四肢暖、脉有力而不快，,血压,90mmHg,、脉压,30mmHg,、休克指数,0.8,，,尿量,30ml/h,、比重,1.020,，,CVP 8,12cmH,2,O,，,PCWP,18,20mmHg,。,急性心肌梗死并心源性休克者，,24,小时内液体总量,应控制在,1500,2000ml,。,2、补足指标：,5,血管活性药物和正性肌力药物的应用：,（,1,）血管活性药物使用原则,先扩容，后酌情应用，,及时纠正酸中毒才能发挥作用，,剂量要适宜，,使血压和脉压维持在合适水平，,使用血管扩张剂，血压一过性下降时，,可适当加用血管收缩剂。,同时进行病因治疗及其他抢救措施,。,5血管活性药物和正性肌力药物的应用：,（,2,）血管活性药物的选择,1,）血管扩张剂的应用：,类 型,动脉扩张剂,静脉扩张剂,动静脉扩张剂,作 用,代表药,用 法,主要减轻后负荷,酚妥拉明,苯苄胺、,CCB,、哌唑嗪、肼苯哒嗪,Regitine 5mg iv,，,0.1-0.3mg/min drip,主要减轻前负荷,硝酸酯类,硝酸甘油（,NG,）消心痛等,NG 25-50mgdrip,（,+500ml,），,25-400,g/min,前后负荷均减轻,硝普钠（,SNP,）,开搏通、悦宁定、阿方那特,SNP25-50mgdrip,（,+500ml,），,25-200,g/min,（2）血管活性药物的选择 作 用主要减轻后负荷,2,）血管收缩药物（拟交感胺药）的应用：,多巴胺（,Dopamine,）：,以,2-10,g/kg/min,（,0.25-1mg/min,）速度静滴。,间羟胺（阿拉明，,Aramine,）：,以,20-200mg + 500ml,液体静滴。常与多巴胺合用，,按,1,2,（,D,A,）比例混合用药。,去甲肾上腺素（,Nor-Ad,）：,以,1-8mg + 500ml,液体静滴。,仅适用于,血压严重,下降，用多巴胺等药物仍不能纠正，,外周阻力减,低性休克者。,2）血管收缩药物（拟交感胺药）的应用：,（,3,）正性肌力药物：,1,、多巴酚酊胺,(Dobutamine),：,以,120-240mg + 500ml,液体静滴。以,2-5,g/kg/min,速度开始，渐增至,5-10,g/kg/min,，视病情调整剂量,和速度。,2,、氨利农（,Amrinone,）和米利农（,Milrinone,）：,前者用,50-100mg,静滴或静注，后者用,5-10mg,静滴或静注。,3,、毛花甙,C,（西地兰）,0.2-0.4mg,稀释后静注，通常在急性,心肌梗死发生,24 h,后才用。急性肺水肿还可使用呋噻咪,（速尿）,20-40mg,或丁尿胺,1-2mg,静注。,（3）正性肌力药物：,6,肾上腺皮质激素：,其在休克中的使用目前仍有争议。,7,保护心肌的药物：,（,1,）磷酸果糖（,FDP,）等药物。,（,2,）,ACEI,制剂：有卡托普利、依那普利等,。,（,3,）钙拮抗剂：,一般不用。,（,4,）,受体阻滞剂：无禁忌证者尽早使用,。,6肾上腺皮质激素：,8,其它抗休克制剂：,如纳洛酮、抗血小板凝聚制剂等。,（,1,）纳洛酮（,Naloxone,）：使血压恢复。首剂,0.4 - 0.8mg,静注，必要时每,2-4,小时重复,静注,0.4mg,，之后以,1.2mg + 500ml,液体中,静滴。副反应少，偶有躁动、心律失常和,血糖下降。,（,2,）阿斯匹林、力抗栓、波利维、低分子肝素,等抗血小板和抗凝剂。,8其它抗休克制剂：,七、机械辅助循环：,有条件单位可开展主动脉内气囊反搏术（,IABP,）,或左心辅助泵治疗。,八、病因治疗：参考,“,心肌梗塞,”,、,“,心律失常,”,章节,1.,急性心肌梗死：溶栓、紧急,PTCA,、,CABG,。,2.,严重心律失常：抗心律失常药、或电复律术,或起搏术。,3.,急性心包填塞：紧急心包穿刺抽液术等。,七、机械辅助循环：,九、防治并发症和重要器官功能衰竭：,包括急性呼吸衰竭、肾功能衰竭、,脑水肿及脑衰竭、,DIC,的治疗以及,预防感染等。,九、防治并发症和重要器官功能衰竭：,谢谢！,谢谢！,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,资料仅供参考，实际情况实际分析,后面内容直接删除就行,主要经营：,课件设计，文档制作，,网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,感谢您的观看和下载The user can demonstr,