急腹症临床诊断思路课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品医学ppt,*,急腹症临床诊治思路,首都医科大学附属北京友谊医院,李伟生,1,精品医学ppt,急腹症临床诊治思路首都医科大学附属北京友谊医院1精品医,概 述,2,精品医学ppt,概 述2精品医学ppt,急腹症,以急性腹痛为主要表现,需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病,特点,：发病急，进展快，病变多，病情重，,危害大,早期诊断, 重要性,诊断依据,：,详细病史,细心体检,诊断证据,：,实验室资料,影像学检查,综合分析判断,鉴别诊断,3,精品医学ppt,急腹症 以急性腹痛为主要表现3精品医学ppt,病 史,腹痛：,发病诱因,：,油腻食物胆道疾病,暴食饮酒胰腺疾病,饱食后溃疡病穿孔,剧烈运动肠扭转,发病部位,：,部位与病变病理及解剖相关,全腹脏器破裂穿孔,转移性急性阑尾炎,放射性：肩背部肝胆胰病,腰部泌尿结石,4,精品医学ppt,病 史腹痛：4精品医学ppt,右上腹痛,：,十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎,急性阻塞性化脓性胆管炎、胆石症,右肾结石、急性胰腺炎,左上腹痛：,胃溃疡、穿孔、胰腺炎、结肠炎、心绞痛,剑突下痛：,胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胃炎,胃痉挛、急性梗阻性化脓性胆管炎,急性胆囊炎、胆石症,急性阑尾炎早期、心绞痛,5,精品医学ppt,右上腹痛：5精品医学ppt,脐周痛,：急性肠梗阻、肠痉挛、肠扭转,急性肠系膜动脉栓塞,急性阑尾炎早期,输尿管结石、急性腹膜炎,右下腹痛,：,急性阑尾炎、肠套叠,右输尿管结石 回盲部疾病,卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂,左下腹痛,：乙状结肠扭转、细菌性痢疾,左输尿管结石,卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂,耻骨上痛：,乙状结肠扭转，急性膀胱炎,膀胱结石,6,精品医学ppt,脐周痛：急性肠梗阻、肠痉挛、肠扭转6精品医学ppt,发病急缓：,缓慢 加重：炎性病变,突发 恶化：脏器破裂、扭转、绞窄,疼痛性质,：,持续性、钝痛、隐痛炎症,阵发性、绞痛、剧痛痉挛结石、阻塞,持续性阵发加重炎症、梗阻,疼痛程度：,轻度炎症,重度痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血、,化学刺激,绞痛结石,刀割样痛化学刺激,7,精品医学ppt,发病急缓：缓慢 加重：炎性病变7精品医学ppt,伴随症,厌食,小儿急性阑尾炎,恶心、呕吐,常见于消化道疾病,急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻,咖啡样吐物出血胃扩张,排气排便停止,机械性肠梗阻,水样便急性胃肠炎,粘液便里急后重急性痢疾,小儿腹泻果酱便肠套叠,臭味血便急性坏死性肠炎,8,精品医学ppt,伴随症厌食小儿急性阑尾炎8精品医学ppt,寒战高热、黄疸,急性梗阻性化脓性胆管炎,贫血、休克,出血,黄疸,肝、胆、胰头疾病,尿急、尿频、尿痛、血尿,泌尿系疾病,月经停止,宫外孕,月经中期,卵巢囊肿及黄体破裂,9,精品医学ppt,寒战高热、黄疸9精品医学ppt,体格检查,全身：,神志、表情,体位,面色、粘膜,呼吸、心率,巩膜、皮肤,体温,10,精品医学ppt,体格检查全身：神志、表情10精品医学ppt,腹 部,腹部望诊：,腹型,腹式呼吸,胃肠型、蠕动波,腹壁皮肤及静脉,11,精品医学ppt,腹 部腹部望诊：腹型11精品医学ppt,腹部触诊,最主要检查方法,腹壁软硬度,触痛,压痛,病变部位,肌紧张,腹膜炎体征：,轻度早期炎症、出血,明显细菌感染炎症,高度板样硬化学刺激,反跳痛,腹膜反应,肝、脾肿物,异常搏动,血管瘤,12,精品医学ppt,腹部触诊 最主要检查方法腹壁软硬度12,腹部叩诊,肝浊音界：缩小气腹征,移动性浊音腹腔积液,鼓音肠腔胀气,腹部听诊,肠鸣音：活跃、高调、气过水声,机械肠梗阻,消失麻痹性肠梗阻,血管杂音：血管瘤,13,精品医学ppt,腹部叩诊13精品医学ppt,直肠指诊,应重视,肛门松弛度,直肠温度,肿物,触痛,指套分泌物及血迹,14,精品医学ppt,直肠指诊应重视14精品医学ppt,辅助检查,实验室：,血常规红细胞、血红蛋白出血,白细胞炎症,淀粉酶血、尿急性胰腺炎,尿胆红素阻塞性黄疸,脓汁涂片：,革兰染色阴性杆菌继发性腹膜炎,溶血性链球菌原发性腹膜炎,15,精品医学ppt,辅助检查实验室：15精品医学ppt,线检查重要,腹部立位片：膈下游离气体气腹,多个液气平肠梗阻,结石影结石症,膈肌位置腹腔压力,钡剂灌肠低位肠梗阻,超检查普遍常用,肝、胆、胰、脾、肾损伤破裂,病理改变,腹腔积液积血,积液,16,精品医学ppt,线检查重要16精品医学ppt,检查,针对性、必要性,实质脏器破裂、出血,急性胰腺炎重要意义,内镜检查,上、下消化道出血,确诊意义,腹腔穿刺, 移动性浊音,腹腔内出血,腹腔内积液,17,精品医学ppt,检查针对性、必要性17精品医学ppt,分 类,炎性急腹症,：持续性腹痛、阵发性逐渐重,发热、血白细胞增高,穿孔性急腹症,：突发全腹痛、腹膜炎体征,梗阻性急腹症,：,腹胀、腹痛、恶心、呕吐、,停止排气便,扭转性急腹症,：腹胀伴阵发性绞痛，,停止排气便,结石性急腹症,：阵发性绞痛、黄疸或血尿,痉挛性急腹症,：阵发性剧痛可缓解、,反复发作,血管性急腹症,：刀割样缺血性腹痛,18,精品医学ppt,分 类炎性急腹症：持续性腹痛、阵发性逐渐重18精品医学ppt,临床常见病,19,精品医学ppt,临床常见病19精品医学ppt,炎性急腹症,急性阑尾炎最常见急腹症,症状：,腹痛持续性隐痛胀痛剧痛,上腹痛脐周右下腹,胃肠症厌食、恶心、呕吐、腹泻,全身症乏力、发热、心率快,体征：,右下腹局限压痛重要体征,腹膜刺激征反跳痛、肌紧张,右下腹包快边界不清、固定,体温升高,20,精品医学ppt,炎性急腹症急性阑尾炎最常见急腹症20精品医学ppt,实验室检查,：,血常规白细胞计数升高,超声波检查：,阑尾肿大或周围脓肿,分型：,急性单纯性阑尾炎：,局限隐痛、体征轻,急性化脓性阑尾炎：,持续胀痛、阵发剧痛、反跳痛、局限肌紧张、发热、白血球升高,急性坏疽性阑尾炎：,持续性剧痛、局限压痛、反跳痛、肌紧张、高热、白血球升高,急性穿孔性阑尾炎：,全腹痛、压痛、反跳痛、肌紧张,阑尾周围脓肿：,右下腹局限性包快、边界不清、固定,21,精品医学ppt,实验室检查：血常规白细胞计数升高21精品医学ppt,治 疗, 手术治疗：确定诊断、,早期行阑尾切除术,非手术疗法,：,单纯性急性阑尾炎,阑尾周围脓肿,手术疗法：,化脓性急性阑尾炎,坏疽性急性阑尾炎,穿孔性急性阑尾炎,22,精品医学ppt,治 疗 手术治疗：确定诊断、2,急性胆囊炎,发病因素,：,胆石化学性作用,细菌继发性感染,致病菌大肠杆菌、肠球菌,临床：,女性多见：,突发右上腹发作性剧痛、向右肩放射,恶心、呕吐、厌食、持续性胀痛阵发加重,发热、黄疸,右上腹压痛、反跳痛、肌紧张,Murphy征阳性，可扪及肿大胆囊,23,精品医学ppt,急性胆囊炎发病因素：胆石化学性作用23精品医学ppt,实验室：,血常规：白细胞升高,超声波,：胆囊增大、胆囊壁增厚,胆囊内结石回声波,治疗：,手术治疗：,适应症：发病72小时之内，有胆石,存在，反复发作性急性胆囊炎,术式：胆囊切除术,非手术疗法：,适应症：急性胆囊炎早期,发病72小时以上的急性胆囊炎,24,精品医学ppt,实验室：血常规：白细胞升高24精品医学ppt,急性梗阻性化脓性胆管炎,发病因素：,胆管结石,致病菌：大肠杆菌、,变形杆菌、肠球菌,临床：,发病急、病情重、发展快,急性病容，右上腹压痛、,腹膜刺激征,绞痛、寒战高热 黄疸,夏科,Charcor三联征,绞痛、寒战高热、黄疸.,休克、昏迷,雷诺,eynolas五联症,25,精品医学ppt,急性梗阻性化脓性胆管炎发病因素：胆管结石25精品医学ppt,实验室检查：,血常规：白细胞升高，,中性高、血小板减少,超声波检查,实用性检查,胆道阻塞部位及结石存在,胆管扩张,治疗：,原则：,紧急手术解除梗阻，施行排脓引流,术前准备：,6小时内抗菌素联合应用,纠正水电解紊乱及心肺功能,手术：,胆总管切开减压排脓“T管引流,26,精品医学ppt,实验室检查：血常规：白细胞升高，26精品医学ppt,急性胰腺炎,急性水肿性胰腺炎,急性出血坏死性胰腺炎,临床：,饮酒、暴食、高蛋白、高脂肪食物,腹痛：剧烈性上中腹痛，向背放散,恶心、呕吐：剧烈频繁,腹胀：反射中毒性肠麻痹,腹膜征：全腹压痛、肌紧张、反跳痛,全身: 发热、寒战、黄疸、血性腹水,感染中毒休克、心肺功能不全、昏迷,27,精品医学ppt,急性胰腺炎27精品医学ppt,实验室检查：血淀粉酶升高500u/dl,尿淀粉酶升高300u/dl,血清脂肪酶升高300u/dl,血白细胞升高、,血糖升高、血钙降低,X线检查：腹片：肠胀气 膈升高,超声波：确定诊断,治疗：非手术治疗：禁食、胃肠减压、,补液、解痉止痛、抗生素,手术疗法：引流,28,精品医学ppt,实验室检查：血淀粉酶升高500u/dl28精品医学ppt,急性细菌性痢疾,痢疾杆菌引起肠道传染病,临床：持续性腹痛、阵发性加重、寒战、高热,腹泻、里急后重、粘液、脓血便,左下腹压痛，肠鸣音亢进,感染中毒性休克、神志不清,血: 白细胞增高,便：有脓细胞、红细胞、培养痢疾杆菌,治疗：抗生素,抗休克,传染卡片,29,精品医学ppt,急性细菌性痢疾痢疾杆菌引起肠道传染病29精品医学ppt,急性出血性肠炎,-急性坏死性肠炎,多发于空肠、回肠,临床：急性腹痛、持续性阵发性加重、脐周明显,发热、恶心、呕吐、腹泻腥臭味血便,腹胀、腹肌紧张、全腹压痛、肠鸣音减弱,全身中毒性休克,治疗：非手术疗法：禁食、胃肠减压、纠正水电紊乱、,抗生素联合应用、抗休克,手术疗法：适应症：腹胀、血性腹水肠坏死,肠道大出血,肠梗阻,30,精品医学ppt,急性出血性肠炎-急性坏死性肠炎30精品医学ppt,穿孔性急腹症急性腹膜炎征,溃疡病急性穿孔,化学性腹膜炎,化脓性腹膜炎,临床：突发全腹刀割样剧痛、急性痛苦病容，,强迫性体位,面色苍白、冷汗、恶心、呕吐,腹式呼吸消失、全腹压痛、反跳痛、,板样腹肌强直,腹部移动性浊音、肝浊音界缩小、,肠鸣音消失,31,精品医学ppt,穿孔性急腹症急性腹膜炎征溃疡病急性穿孔化学性腹膜炎31精,X线检查：,立位腹片:膈下游离气体,超声检查：,腹腔积液,腹腔穿刺：,胃内容物,治疗：,非手术治疗：适应：一般状态良好、,病史短、症状轻、体征轻、,空腹穿孔、腹腔积液少,手术：,腹膜炎症重、体征明显、腹腔渗液多、,非手术治疗6小时病情加重,单纯穿孔修补术,胃大部切除术,32,精品医学ppt,X线检查：立位腹片:膈下游离气体32精品医学ppt,急性阑尾炎穿孔化脓性腹膜炎,急性阑尾炎发作史,腹痛：持续性右下腹痛全腹痛,全腹压痛、反跳痛、肌紧张,发热、血白细胞升高,治疗：手术切除阑尾、清洗腹腔,33,精品医学ppt,急性阑尾炎穿孔化脓性腹膜炎急性阑尾炎发作史33精品医学pp,肠穿孔迟发性化脓性腹膜炎,肠管原发病：肠梗阻、肠套叠、肠扭转,缺血性肠坏死、肠伤寒、肠阿米巴,肠穿孔性腹膜炎腹膜炎表现不明显,肠液为中性液,发病,4-8,小时后出现化脓性腹膜炎,全腹压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失,治疗：手术切除穿孔肠段、清洗腹腔,34,精品医学ppt,肠穿孔迟发性化脓性腹膜炎肠管原发病：肠梗阻、肠套叠、肠扭转,梗阻性急腹症腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气排便,急性粘连性肠梗阻,腹腔手术, 感染、创伤、出血、异物史,多见于小肠梗阻,腹痛为持续性、腹胀、阵发性加重,恶心、呕吐、停止排气排便,高位梗阻以频繁、呕吐为主,低位梗阻以明显腹胀为主,35,精品医学ppt,梗阻性急腹症腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气排便急性粘连性,体征：腹部胀满、腹式呼吸减弱,局部压痛、腹肌紧张,肠鸣音亢进、气过水声,X线：立位腹片：多个液气平段、肠型,治疗：单纯性动态观察治疗,24,小时不缓解手术治疗,绞窄性手术治疗,36,精品医学ppt,体征：腹部胀满、腹式呼吸减弱36精品医学ppt,肠套叠,回盲部套叠、小肠套叠、结肠套叠,多见于回盲部套叠,多发于小儿,腹痛阵发性加重,血便果酱样便,腹块腊肠样肿物,X,线钡剂灌肠呈杯口样改变,治疗：灌肠复位,手术复位固定或肠切除术,37,精品医学ppt,肠套叠回盲部套叠、小肠套叠、结肠套叠37精品医学ppt,嵌顿性腹外疝多见腹股沟斜疝、股疝,临床: 疝块增大、腹痛逐渐加重、绞痛,肿块不能还纳、发硬、触痛,恶心、呕吐、腹胀,治疗：手术治疗防止疝内容物坏死,绞窄疝立即手术,38,精品医学ppt,嵌顿性腹外疝多见腹股沟斜疝、股疝临床: 疝块增大、腹痛逐渐,扭转性急腹症肠扭转、 肠系膜扭转、脏器扭转,肠扭转,急性机械性完全性肠梗阻,急性小肠扭转,青壮年,突发剧烈腹部绞痛，以脐周为主,持续性阵发加重，频繁呕吐,腹部压痛，触及扩张肠袢,X,线：多种形态卷曲肠袢,39,精品医学ppt,扭转性急腹症肠扭转、 肠系膜扭转、脏器扭转肠扭,急性乙状结肠扭转老年人,临床: 突发剧烈腹部绞痛,持续性阵发加重,明显腹胀、呕吐不明显,X,线腹片：马蹄状巨大双腔充气肠袢,治疗: 钡剂灌肠：扭转复位,肠切除术,40,精品医学ppt,急性乙状结肠扭转老年人临床: 突发剧烈腹部绞痛40精品医学,肠系膜扭转,先天性发育不良,以肠系膜上动脉为轴心发生扭转,肠血循环障碍肠广泛坏死,阵发性腹部绞痛,频繁呕吐,腹胀、全腹压痛、肌紧张、血便,治疗：手术治疗,41,精品医学ppt,肠系膜扭转先天性发育不良41精品医学ppt,内脏扭转少见病,多见于胃扭转、脾扭转、肾扭转,先天性发育障碍,后天性病变,腹部绞痛伴有相应症状,超声波检查,CT检查,手术治疗,42,精品医学ppt,内脏扭转少见病多见于胃扭转、脾扭转、肾扭转42精品医学p,结石性急腹症,胆道结石、尿路结石,绞痛、阵发性,胆石症,常见多发病,胆固醇石胆囊内,胆色素石肝胆管内,混合石胆囊60%、胆管40%,X线显影,43,精品医学ppt,结石性急腹症胆道结石、尿路结石43精品医学ppt,胆囊结石,胆固醇石、混合石,临床: 胆绞痛右上腹绞痛,阵发性加重 向肩背部放散,恶心、呕吐,超声波检查：胆囊内结石回声波,首选方法,96%阳性率,CT 、MRI：可显示胆囊结石不宜,治疗：解痉止痛剂,胆囊切除术,44,精品医学ppt,胆囊结石44精品医学ppt,肝外胆管结石胆总管结石,临床: 腹痛：右上腹痛、阵发性绞痛,向右肩背部放射,恶心、呕吐,剑突下右上腹压痛、胆囊肿大触痛,超声波检查：胆总管结石及胆管扩张,首选,CT、PTC、ERCP必要时,治疗：解痉止痛,手术：胆总管取石、T管引流,45,精品医学ppt,肝外胆管结石胆总管结石45精品医学ppt,肝内胆管结石肝胆管结石,临床: 腹胀痛,肝脏不对称肿大、肝区压痛、叩痛,超声波检查：肝内胆管结石回声,PTC：可显示肝胆管狭窄、扩张,CT：可显示病变范围诊断意义,治疗：手术取石,综合治疗,46,精品医学ppt,肝内胆管结石肝胆管结石46精品医学ppt,尿路结石,肾和输尿管结石,临床: 腹痛：绞痛、剧烈难忍、阵发性,恶心、呕吐、大汗、不安,上段结石：腰部上腹痛向同侧会阴大腿,内侧放射,中段结石向中下腹放射,下段结石向尿道及阴茎放射,血尿镜下血尿,X线腹片95%可见结石,超声波检查，可确定结石,CT：观察结石,治疗：解痉止痛，排石, 手术,47,精品医学ppt,尿路结石47精品医学ppt,膀胱结石,临床:排尿中断 血尿,绞痛向阴茎头部放射,膀胱刺激征：尿急、尿频、尿痛,X,线平片：结石影,超声波：结石回声,膀胱镜可直接观察结石,治疗：解痉止痛,手术取石,48,精品医学ppt,膀胱结石48精品医,尿道结石,临床: 排尿困难、滴尿,急性尿潴留 会阴部剧痛,超声波：可有结石回声,治疗：前尿道结石推挤钳取,后尿道结石推入膀胱,49,精品医学ppt,痉挛性急腹症,阵发性绞痛、功能性疾病、,除外器质性疾病,胃痉挛,：,临床: 发作性上腹部绞痛，难以忍受,有轻度恶心,腹软、无肌紧张,可扪及痉挛变硬的胃体,柔按压可减轻,治疗：解痉止痛剂,50,精品医学ppt,痉挛性,肠痉挛:,临床: 发作性脐周绞痛,腹软可扪及痉挛肠块,按压可减轻症状,治疗：解痉止痛剂,51,精品医学ppt,肠痉挛:51精品医学ppt,血管性急腹症,急性缺血性疼痛,腹主动脉夹层夹层动脉瘤,相关病因：高血压、高血脂、,动脉粥样硬化、马凡综合征,夹层形成突发刀割样腹痛向腰部、,下肢放射,夹层内引流疼痛缓解暂生存,夹层外破裂腹腔内出血死亡,52,精品医学ppt,血管性急腹症急性缺血性疼痛腹主动脉夹层夹层动脉瘤52精品,检查：,X线腹平片：腹主动脉扩张、膨大影像,超声心动图：可观察到动脉夹层及血流,核磁共振：显示腹主动脉夹层部位程度,治疗：,镇静止痛,降压药控制血压,手术腹主动脉替换,腹主动脉支架,53,精品医学ppt,检查：53精品医学ppt,腹主动脉急性栓塞,急性缺血症状,肠系膜动脉缺血,肾动脉缺血,下肢动脉缺血,栓子来源：风湿性心瓣膜病,冠状动脉硬化性心脏病,细菌性心内膜炎,动脉硬化斑,心律失常房颤,54,精品医学ppt,腹主动脉急性栓塞急性缺血症状 肠系膜动脉缺血5,肠系膜动脉栓塞,肠管缺血性绞痛,脐周阵发性绞痛、腹胀、压痛、肠鸣音消失,肠麻痹：血性便,肾动脉栓塞,肾缺血性绞痛,肾区绞痛、腰痛、少尿,治疗:手术,55,精品医学ppt,肠系膜动脉栓塞55精品医学ppt,谢 谢,56,精品医学ppt,谢 谢56精品医学ppt,