《外科营养》课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选ppt,*,外科营养,1,精选ppt,外科营养1精选ppt,基本概念,营养,人体摄入、消化、吸收利用食物中营养成分满足自身生理需要的动态过程 。,营养素,食物中具有营养功能的物质。,2,精选ppt,基本概念营养2精选ppt,合理营养,保证必需的热量及各种营养素，比例平衡,提高消化吸收率,促进食欲,不含有害物质,合理膳食制度,3,精选ppt,合理营养保证必需的热量及各种营养素，比例平衡3精选ppt,临床作用,预防营养缺乏症,预防某些常见疾病发生,提高临床治疗效果,手术支持及促进术后恢复,防治疾病恶化、并发症,胃肠内外直接营养,4,精选ppt,临床作用预防营养缺乏症4精选ppt,人体基本结构构成,生命的基本单位 - 细胞,细胞的基本骨架 - 蛋白质(氨基酸重组),细胞膜的主要结构 - 脂质(脂蛋白、脂多糖),细胞核的重要物质 - 核酸(嘌呤、嘧啶、氨基多糖),5,精选ppt,人体基本结构构成生命的基本单位 - 细胞5精选ppt,营养物质,糖,脂类,蛋白质,维生素,无机盐,水,6,精选ppt,营养物质糖6精选ppt,热能,碳水化合物,脂肪,蛋白质,作用：维持体温,储备能量 ATP GTP CoA,7,精选ppt,热能碳水化合物7精选ppt,人体能量消耗,基础代谢,清晨睡醒静卧，未进餐，心理安静,体力活动,食物特殊动力作用（热效应）,一般为体力活动与基础代谢的10%,生长发育,8,精选ppt,人体能量消耗基础代谢8精选ppt,蛋白质,15%体重、50%细胞干重、90%酶,生理功能,组织细胞结构成分,特殊生理功能,供给能量,体内其他含氮物质合成原料,9,精选ppt,蛋白质 15%体重、50%细胞干重、90%酶9精选ppt,日转换率 - 3%(250,300g/d),需要量: 1,1.5g/kg/d,产热：3.9kcal/g,必需氨基酸：8种 (支链氨基酸3种),异亮氨酸、亮氨酸、颉氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、赖氨酸、苏氨酸,非必需氨基酸:,12种,10,精选ppt,日转换率 - 3%(250300g/d)10精选ppt,代谢,一般代谢,合成新的蛋白,分解代谢,碳链： CO,2,、 异生(供能),氮 ： 尿素,合成新的含氮化合物,嘌呤、嘧啶 、,儿茶胺酚、 肌酐 、,必需氨基酸底物,11,精选ppt,代谢一般代谢11精选ppt,氮平衡,排出内源性氮54mg/kg/d,正氮平衡,负氮平衡,总氮平衡,12,精选ppt,氮平衡12精选ppt,脂类,脂肪 2025%体重,类脂,磷脂,胆固醇,13,精选ppt,脂类脂肪 2025%体重13精选ppt,生理功能,氧化供能(甘油三酸酯),构成生物膜的主要成分,必需脂肪酸:,亚油酸、亚麻酸、二十碳四烯酸,人体内转运：各种脂蛋白,14,精选ppt,生理功能氧化供能(甘油三酸酯)14精选ppt,碳水化合物,糖,供给能量,构成组织细胞的基本成分,在上段小肠收水解酶作用,为单糖吸收,15,精选ppt,碳水化合物糖15精选ppt,肝糖原 200g, 肌糖原 300g,24小时饥饿即可把肝糖原耗尽,正常时血中葡萄糖可被脑、肾髓质和一些血细胞直接利用，肌肉和其他许多组织可以从脂肪酸代谢获得能量,最低需要量: 100,150g/d,16,精选ppt,16精选ppt,无机盐,常量元素,钙、磷、镁、钠、钾、氯,微量元素,铁、硒、锌、铜、碘、氟,其他微量元素,17,精选ppt,无机盐常量元素17精选ppt,维生素,维生素A 视黄醇,维生素D 调节钙、磷代谢,维生素E 抗氧化,维生素K 参与凝血过程,维生素B,1,、B,2, 能量代谢、氧化还原,维生素C 还原剂,维生素B,6, 血红素合成,18,精选ppt,维生素维生素A 视黄醇18精选ppt,概述,手术、创伤、感染使机体进入应激状态,高分解状态,负氮平衡,19,精选ppt,概述手术、创伤、感染使机体进入应激状态19精选ppt,营养特点,分解代谢期（术后13天）,糖原分解，负氮平衡（丢失515g氮/d）,转折期（术后46天）,合成代谢期（术后814天）,正氮平衡,脂肪储存期,20,精选ppt,营养特点分解代谢期（术后13天）20精选ppt,饥饿时代谢变化,短期饥饿,糖异生,长期饥饿,酮体,21,精选ppt,饥饿时代谢变化短期饥饿21精选ppt,营养缺乏原因,术前,摄入不足、代谢改变、吸收障碍、,丢失,手术、创伤,出血 100ml全血 = 3g氮,术后,22,精选ppt,营养缺乏原因术前22精选ppt,营养状态评估,病史,体格检查,身高体重,头肌皮褶厚度,上臂围,23,精选ppt,营养状态评估病史23精选ppt,24,精选ppt,24精选ppt,体质指数,BMI = 体重（kg）身高 （m）,18.5 体重过低,18.522.99 正常,2324.99 超重（肥胖前期）,2526.99 肥胖I级,30 肥胖II级,2,25,精选ppt,体质指数225精选ppt,实验室检查,反映蛋白质代谢：,肌酐身高指数,尿3-甲基组氨酸,血浆蛋白,整体蛋白质更新率,氮平衡,26,精选ppt,实验室检查26精选ppt,血浆蛋白,27,精选ppt,血浆蛋白27精选ppt,反映细胞免疫功能：,淋巴细胞总数,迟发性皮肤超敏试验,T细胞亚群和NK活力,28,精选ppt,反映细胞免疫功能：28精选ppt,营养支持,手术前,根据营养评价结果决定,手术后,营养支持方法,胃肠内、胃肠外,29,精选ppt,营养支持手术前29精选ppt,营养支持目标,改善心理和生理功能,使分解代谢的不利效应降至最低,防止饥饿所致的体重下降和死亡,恢复正常机体成分,加速重建,缩短住院天数,改善生活质量,30,精选ppt,营养支持目标改善心理和生理功能30精选ppt,营养支持指证,体重下降10%,血清白蛋白30g/L,不能正常饮食7天,营养不良,有营养不良或手术并发倾向的高危病人,31,精选ppt,营养支持指证体重下降10%31精选ppt,营养不良,营养不足,营养过剩,32,精选ppt,营养不良营养不足32精选ppt,营养不良类型,消瘦型,低蛋白（水肿）型,混合型,33,精选ppt,营养不良类型消瘦型33精选ppt,消瘦型,体重/身高下降,脂肪组织减少,肌肉组织减少,衰弱,血浆蛋白正常,34,精选ppt,消瘦型体重/身高下降34精选ppt,低蛋白（水肿）型,浮肿,低蛋白血症,内脏蛋白含量下降,脂肪储存正常,35,精选ppt,低蛋白（水肿）型浮肿35精选ppt,主要区别,36,精选ppt,主要区别36精选ppt,蛋白质-能量营养不良,体重下降/消耗,无力,脏器功能衰退,细胞外水扩张,水肿（低蛋白血症）,37,精选ppt,蛋白质-能量营养不良体重下降/消耗37精选ppt,常见病因,癌症,慢性阻塞性肺病,炎性肠病,心脏病,慢性神经系统疾病,肾功能不全,肝硬化,38,精选ppt,常见病因癌症38精选ppt,肠内营养,经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、,鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式补充,营养物质的营养支持方式，是改善和维,持营养的最符合生理、最经济的措施。,39,精选ppt,肠内营养 经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、39精选p,优点,改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用。,营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白。,在同样能量和氮摄取条件下，应用肠内营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养。,40,精选ppt,优点改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，,技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一,刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症,促进肠蠕动的恢复。,41,精选ppt,技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一41精选p,应用原则,肠道(尤其是小肠)有功能，能吸收所提供的各种营养素；肠道能耐受肠内营养制剂，就尽可能应用肠内营养。,42,精选ppt,应用原则肠道(尤其是小肠)有功能，能吸收所提供的各种营养素；,适应症,吞咽和咀嚼困难,意识障碍或昏迷,消化道瘘：低流量瘘及瘘的后期,短肠综合症,炎症性场病,43,精选ppt,适应症吞咽和咀嚼困难43精选ppt,胰腺炎：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者,营养不良,高分解代谢状态,慢性消耗性疾病,上消化管梗阻或手术,44,精选ppt,胰腺炎：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者44精选p,禁忌症,完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染,严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻,短肠综合征早期,45,精选ppt,禁忌症完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染45精选pp,高流量空肠瘘,持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎,胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况,急性胰腺炎初期,46,精选ppt,高流量空肠瘘46精选ppt,运用时机 术后早期,共识：术后24 h内开始EN为术后早期肠内营养，并应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使肠道更好地适应,理论依据：术后消化道麻痹主要以胃和结肠明显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢复蠕动，约12 h就能吸收营养物质,原则变化：“等待排气” “肠道能用就用”。,47,精选ppt,运用时机 术后早期共识：术后24 h内开始EN为术后早期肠,配方种类,要素饮食是指人工制成的包括自然食物中各种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食,氨基酸提供氮源 严重消化功能障碍(爱伦多),由水解蛋白提供氮源 轻度或中度消化功能障碍(百普素),以酪蛋白为氮源 消化功能完整,48,精选ppt,配方种类要素饮食是指人工制成的包括自然食物中各种营养素，可无,匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食，适用于肠道功能正常的病人(安素、能全力),混合奶,49,精选ppt,匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食，适用于肠道,配方选择,胃肠道功能正常 整蛋白或分离蛋白质为氮源的制剂，如Ensure、能全力、匀浆奶,胃肠道功能低下 要素饮食，如百普素、爱伦多,直接输入小肠 等渗,高代谢 高能量类型,50,精选ppt,配方选择胃肠道功能正常 整蛋白或分离蛋白质为氮源的制剂，,肝功能衰竭 配方含低量芳香族氨基酸，而有支链氨基酸含量较高(大元素HA),肾功能衰竭配方 只供给必需氨基酸如9-AA（8种必需氨基酸和组氨酸），限制非必需氨基酸的摄入可以减少尿素氮的蓄积(大元素RA),51,精选ppt,肝功能衰竭 配方含低量芳香族氨基酸，而有支链氨基酸含量较,呼吸衰竭配方 减少饮食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量的肠内营养配方,增强免疫配方 含有大量的肽类物质、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等多种不饱和脂肪酸以及维生素C、E、A等可增加免疫功能,糖尿病患者配方(康全达、益力佳）,52,精选ppt,呼吸衰竭配方 减少饮食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量的肠,输注途径,鼻胃插管喂养,优点：适用于各种肠内营养液,缺点：返流误吸危险,空肠造口喂养,优点：误吸少、长期放置、可同时进食、可同时胃肠减压,缺点：损伤性操作、需手术完成,53,精选ppt,输注途径鼻胃插管喂养53精选ppt,输注方式,分次推注,分次输注,连续输注,输液泵,54,精选ppt,输注方式分次推注54精选ppt,注意事项,速度,20ml/h 100ml/h,浓度,0.5kcal/ml 1 1.5kcal/ml,温度,个体差异、季节,55,精选ppt,注意事项速度55精选ppt,并发症,机械性并发症,感染性并发症,细菌污染以及吸入性肺炎,胃肠道并发症,恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、腹泻、便秘,代谢性并发症,56,精选ppt,并发症机械性并发症56精选ppt,腹泻相关因素,小肠吸收面积、功能下降,严重营养不良、低蛋白血症,粘膜分泌增加,肠动力改变,伴同用药及用药方法,57,精选ppt,腹泻相关因素小肠吸收面积、功能下降57精选ppt,营养液渗透压高,肠内营养制剂类型,膳食纤维种类和比例,输注速度、浓度、温度,营养液污染,58,精选ppt,营养液渗透压高58精选ppt,腹泻处理,谨慎用药,个体化营养方案,提高血浆蛋白水平,要素膳（短肽、氨基酸）,避免污染,新鲜配制肠内营养液,控制输注速度（输液泵）,止泻剂,59,精选ppt,腹泻处理谨慎用药59精选ppt,肠外营养,通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面营养物质,目的：是提供有效的营养代谢底物，以维持器官的功能与代谢，又不加重器官的负荷与代谢紊,乱,60,精选ppt,肠外营养通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能,原则,支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成,减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白能量由脂肪乳剂供给,每日提供的非蛋白能量一般小于146J/kg（35kcal/kg）,非蛋白,能量:氮比值不超过418J：1g（100cal：1g）,61,精选ppt,原则支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成61精选,适应症,营养不良,胃肠道功能障碍,应激、高消耗状态,创伤、灼伤、为手术期,不能正常饮食5 7天,低体重新生儿、早产儿,62,精选ppt,适应症营养不良62精选ppt,相对禁忌症,失血性休克,肝肾功能严重障碍,脂肪代谢障碍,内环境严重紊乱,63,精选ppt,相对禁忌症失血性休克63精选ppt,肠外营养素,巨营养素,碳水化合物、蛋白质、脂肪,微营养素,维生素、微量元素、电解质、胰岛素、水,64,精选ppt,肠外营养素巨营养素64精选ppt,能量,碳水化合物 16.8kJ(4.0kcal)/g,脂肪 38.6kJ(9.2kcal)/g,蛋白质 19.7kJ(4.7kcal)/g,酒精 29.4kJ(7.0kcal)/g,65,精选ppt,能量碳水化合物 16.8kJ(4.0kc,能量需求,基础能量消耗（BEE）,Harris-Benedict 公式,男：BEE = 66.5+13.7W+5.0H-6.8A,女：BEE = 655+9.6W+1.9H-4.7A,W:体重（kg） H：身高（cm） A：年龄（岁）,66,精选ppt,能量需求基础能量消耗（BEE）66精选ppt,间接测热法,静息能量消耗（REE）,REE = BEE（110%）,67,精选ppt,间接测热法67精选ppt,非蛋白能量,一般病人 2530kcal /kg.d,危重病人3040kcal /kg.d,糖脂 = 7050%,3050%,脂肪：12g/kg.d,糖：36g/kg.d,68,精选ppt,非蛋白能量一般病人 2530kcal /kg.d68精选p,69,精选ppt,69精选ppt,氨基酸需要量,维持：11.5g/kg.d,修复：1.55g/kg.d,补偿额外丢失：22.5g/kg.d,1g氮 = 6.25g蛋白质,非蛋白质能量氮 = 100150kcal 1g,70,精选ppt,氨基酸需要量维持：11.5g/kg.d70精选ppt,脂肪乳剂,100% LCT,50% LCT + 50% MCT,LCT MCT,C14以上 C6-C12,提供EFA 不含EFA,依赖肉毒碱氧化 自由进入线粒体,氧化慢 氧化快,易沉积 不易沉积,71,精选ppt,脂肪乳剂100% LCT71精选ppt,“全合一”营养液,合适的热氮比，增加节氮效果,降低某些高渗溶液的渗透压,降低代谢性并发症,降低污染机会,降低护士工作量,72,精选ppt,“全合一”营养液合适的热氮比，增加节氮效果72精选ppt,“全合一”成分,25%葡萄糖（占总热能的50%60%）,20%30%脂肪乳剂（占总热能的30%50%）,氨基酸（100ml含7克蛋白）,3%氯化钠50150ml,10%氯化钾5060ml,25%硫酸镁10ml,73,精选ppt,“全合一”成分25%葡萄糖（占总热能的50%60%）73精,10%葡萄糖酸钙5ml,胰岛素,元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等),水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH）,脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK）,其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）,74,精选ppt,10%葡萄糖酸钙5ml74精选ppt,要素膳,75,精选ppt,要素膳75精选ppt,76,精选ppt,76精选ppt,输注途径,外周静脉,简便,安全,静脉炎,反复穿刺,流量小,77,精选ppt,输注途径外周静脉77精选ppt,经周围静脉中心静脉插管,浅静脉，上肢远端，直视, 成功率高，并发症少,管径细长，阻力大，易堵塞，需用输液泵,静脉炎发病率高,粘贴固定，四肢活动 容易移位,78,精选ppt,经周围静脉中心静脉插管78精选ppt,中心静脉,输注高浓度和大剂量液体,减少反复静脉穿刺的痛苦,需要熟练的置管技术，严格的无菌条件,容易导致气胸、导管败血症等并发症,79,精选ppt,中心静脉79精选ppt,选择依据,营养需要,疗程长短,安全性和危险因素,护理条件,80,精选ppt,选择依据营养需要80精选ppt,并发症,导管相关并发症 导管性败血症、气胸、空气栓塞等,代谢性并发症 高血糖、低血糖、高渗性昏迷、必需脂肪酸缺乏、各种电解质代谢紊乱酸碱平衡失调及各种微量元素缺乏症,肝胆系统并发症,淤胆、黄疸和转氨酶增高,81,精选ppt,并发症导管相关并发症 导管性败血症、气胸、空气栓塞等81精选,淤胆,过量的葡萄糖输入在体内不能完全被利用,转化为脂肪酸在肝脏堆积,过量的脂肪乳输入，脂乳供能50%，可引起外源性脂肪酸在肝内堆积,过量的氨基酸也可引起机体氨基酸超负荷导致淤胆,由于肠道缺少食物刺激而导致肠激素分泌减少，胆囊收缩素(CCK)分泌下降，导致淤胆,其他如细菌移位、代谢产物的毒性作用,82,精选ppt,淤胆过量的葡萄糖输入在体内不能完全被利用,转化为脂肪酸在肝脏,淤胆预防,减少非蛋白的热量,抗生素,促进胆囊排空及胃肠道正常功能活动,循环输入法,肝前输注途径的探索,预防性胆囊切除术,83,精选ppt,淤胆预防减少非蛋白的热量83精选ppt,肠外营养对胃粘膜影响,长期禁食会导致肠上皮绒毛萎缩、变稀， 皱褶变平，肠壁变薄，使肠道屏障受损，功能减退,细菌移居及肠源性感染、淤胆、导管败血症等,84,精选ppt,肠外营养对胃粘膜影响长期禁食会导致肠上皮绒毛萎缩、变稀，,总原则,对病人无害,充足的蛋白质比热量更重要,经可能经胃肠道进食，即使很少量，也可为胃肠道粘膜提供底物,85,精选ppt,总原则对病人无害85精选ppt,ENPN,PPN CPN,EN + PN,短期营养：PN,长期营养：EN,86,精选ppt,ENPN86精选ppt,87,精选ppt,87精选ppt,