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单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,感染性,心内膜炎,关于感染性心内膜炎，正确的说法是,A,感染性心内膜炎是心内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成，瓣膜是最常受累部位，所以多有心脏杂音,B,亚急性感染性心内膜以金黄色葡萄球菌最常见,C,亚急性感染性心内膜炎患者多无心脏病史,D,急性感染性心内膜炎多发生于风湿性心瓣膜病及先天性心脏病等器质性心脏病的基础上,E,急性感染性心内膜以草绿色链球菌最常见,课件所有答案及解析请看视频讲解，百度“腾讯课堂刘本胜”找到,保过班,护士资格证考试,【,护士考试资料网,】(,刘本胜老师主讲,),进入即可,微信号：刘本胜老师,.,关于感染性心内膜炎，正确的说法是.,1,【,定义,】,感染性心内膜炎是,心内膜,表面的微生物感染，伴,赘生物,形成。赘生物是,大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内有微生物和炎症细胞。,瓣膜,是最常受累部位,(,瓣膜是心内膜延伸的皱襞,),。,【,病因,】,根据病程可分为急性和亚急性。,1.,急性感染性心内膜炎多为全身严重感染的一部分，致病微生物毒性强，如,金黄色葡萄球菌,（最常见）和真菌等，且患者,多无心脏病史,。急性感染性心内膜炎进展急骤，数天至数周可引起瓣膜破坏，短期内出现心脏杂音或原有杂音性质改变，可迅速进展为急性充血性心力衰竭；且感染迁移多见。由于本病全身感染症状严重，可掩盖急性感染性心内膜炎的临床表现。,2.,亚急性感染性心内膜炎多发生于,风湿性心瓣膜病及先天性心脏病,等器质性心脏病的基础上。本病病原多为条件性致病菌，如,草绿色链球菌,（最常见）、白色葡萄球菌、产碱杆菌和肠球菌等。,.,【定义】.,2,.,.,3,【,临床表现,】,（一）症状,1.,发热,发热是感染性心内膜炎最常见的症状,，常伴有头痛，背痛和肌肉关节痛的症状。,1,）亚急性感染性心内膜炎：起病隐匿，可有弛张性低热，一般,39,，午后和晚上高,2,）急性感染性心内膜炎：常有急性化脓性感染，呈暴发性败血症过程，有高热、寒战。常可突发心力衰竭。,2.,非特异性症状,脾大、贫血、杵状指,/,趾,1,）脾大：约有,15%,50%,、病程,6,周的病人可出现。急性感染性心内膜炎少见。,2,）贫血：较为常见，尤其多见于亚急性感染性心内膜炎，主要由于感染骨髓抑制所致。,3,）杵状指,/,趾：部分病人可见。,3.,动脉栓塞,赘生物引起动脉栓塞可发生在机体的任何部位，如脑、心脏、牌、肾、肠系膜及四肢。,脑栓塞,的发生率最高。有左向右分流的先天性心血管病或右心内膜炎时，肺循环栓塞常见。三尖瓣赘生物脱落引起肺栓塞：表现为突然咳嗽、呼吸困难、咯血或胸痛等症状。肺栓塞还可发展为肺坏死、空洞，甚至脓气胸。,.,【临床表现】.,4,【,临床表现,】,（二）体征,1.,心脏杂音,2.,周围体征,可能是微血管炎或微栓塞所致，多为非特异性，包括,痕点：以锁骨、皮肤、口腔黏膜和睑结膜常见,指、趾甲下线状出血。,Roth,斑,，多见于亚急性感染性心内膜炎，表现为,视网膜,的卵圆形出血斑，其中心呈白色。,Osler,结节,，为指和趾垫出现豌豆大的红或紫色,痛性结节,，较常见于亚急性感染性心内膜炎。,Janeway,损害,，是手掌和足底,无痛,性出血红斑，主要见于,急,性感染性心内膜炎。,.,【临床表现】.,5,.,.,6,一感染性心内膜炎患者，入院后心脏彩超检查示二尖瓣有大小约为,10mm10mm,赘生物。据此护士最应预防和关注的是,A.,心力衰竭,B.,肺部感染,C.,动脉栓塞,D.,出血,E.,深静脉血栓,.,一感染性心内膜炎患者，入院后心脏彩超检查示二尖瓣有大小约为1,7,感染性心内膜炎不出现下列哪项体征,A,杵状指,B Osler,结,C Roth,点,D Janeways,结,E Duroziez,征,Duroziez,双重音 用听诊器的钟型体件稍加压力于股动脉可闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音。常见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症。,.,感染性心内膜炎不出现下列哪项体征Duroziez 双重音 用,8,A Roth,斑,B Osler,结节,C Janeway,损害,D Duroziez,征,E,以上都不对,手掌和足底处直径为,1,4mm,的无痛性出血结节,指和趾垫出现的豌豆大小的红色疼性结节是,视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色,.,A Roth斑.,9,A,脾功能亢进,B,过敏性紫癫,C,急性感染性心内膜炎,D,再生障碍性贫血,E,亚急性感染性心内膜炎,1.,一位,28,岁男性的风湿性心脏病患者，近半月来发热，,T38.3,，右下睑结膜见一出血点，双肺无啰音，脾肋下可扪及边缘，双下肢皮肤少数紫癜。血红蛋白,l30g,L,，白细胞,l210,9,L,，中性粒白细胞,75,，血小板,15010,9,L,。可能的诊断是,2.,女，,35,岁。低热,2,月余。风湿性心脏病史,15,年余。查体：,BP ll0,60mmHg,，轻度贫血貌，右手中指和食指各有豌豆大小红色结节,l,个，有触痛。心界扩大，心率,100,次分，律齐，心尖部可闻及,3,级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，脾肋下刚触及。该患者最可能出现的情况是,3.,患者，男，,40,岁，既往体健。近日突然出现高热、乏力，,足底,出现,无痛性出血结节,，,心尖部可闻及,4,级舒张期隆隆样杂音,。,该患者最可能出现的情况是,.,A脾功能亢进 B过敏性紫癫 C急性感染,10,感染性心内膜炎最常见的并发症是,A,心力衰竭,B,心肌脓肿,C,化脓性心包炎,D,心肌炎,E,心肌梗塞,.,感染性心内膜炎最常见的并发症是.,11,【,临床表现,】,（三）并发症,1.,心脏并发症,1,）,心力衰竭：最常见并发症,，主要由瓣膜关闭不全所致，以主动脉瓣受损病人最多见。其次为二尖瓣受损,2,）心肌脓肿：常见于急性感染性心内膜炎病人，可发生于心脏任何部位，以瓣膜周围特别在主动脉瓣环多见,3,）急性心肌梗死,4,）化脓性心包炎：主要发生于急性感染性心内膜炎病人,5,）心肌炎。,2.,细菌性动脉瘤 多见于亚急性感染性心内膜炎病人，受累动脉多为近端主动脉及主动脉窦、脑、内脏和四肢。,3.,迁移性脓肿,多见于急性感染性心内膜炎病人，亚急性感染性心内膜炎病人少见，多发生在肝、脾、骨髓和神经系统。,.,【临床表现】.,12,【,临床表现,】,（三）并发症,4.,神经系统：,1,）脑栓塞：占其中,1/2,，最常受累的是大脑中动脉及其分支。,2,）脑细菌性动脉瘤：除非破裂出血，多无症状。,3,）脑出血：由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂所致。,4,）中毒性脑病：可有脑膜剌激征,5,）化脓性脑膜炎：不常见，主要见于急性感染性心内膜炎病人，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。,6,）脑脓肿。,5.,肾脏,大多数病人有肾损害：肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性感染性心内膜炎病人。局灶性或弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性感染性心内膜炎病人。肾脓肿,但少见。,.,【临床表现】.,13,A.,屈曲位,B.,弯腰侧卧位,C.,屈膝抱足位,D.,胸膝位,E.,仰卧屈膝位,血栓闭塞性脉管炎营养障碍期的典型体位是,血栓闭塞性脉管炎，坏疽期的典型体位为,.,A.屈曲位.,14,【,检查,】,1.,尿常规显微镜下常有血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎,2.,血常规白细胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度左移。,“耳垂组织细胞”现象。急性感染性心内膜炎常有：血白细胞计数增高，并有核左移。红细胞沉降率升高。亚急性感染性心内膜炎病人常见：正常色素型正常细胞性贫血,3.,免疫学检查,80%,的病人血清出现免疫复合物，,25%,的病人有高丙种球蛋白血症。亚急性感染性心内膜炎有,50%,类风湿因子阳性。,4.,血培养,是诊断菌血症和感染性心内膜炎的,最有价值,重要方法。,5.X,线检查,CT,扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。,6.,心电图,7.,超声心动图,超声心动图发现赘生物,，对明确感染性心内膜炎诊断有重要价值。,.,【检查】.,15,诊断感染性心内膜炎最重要的方法是,A,超声心动图,B,血培养,C,心电图,D,免疫学检查,E X,线检查,.,诊断感染性心内膜炎最重要的方法是.,16,女，,40,岁。发现室间隔缺损,38,年。,3,个月前拔牙后持续发热至今。查体：体温,37.6,，睑结膜苍白，有瘀点，胸骨左缘第,3,肋间可闻及全收缩期杂音，脾肋下可触及。最有助于确诊的检查是,A,腹部,B,超,B,血常规,C,血培养,D,血清铁,E,尿蛋白,.,女，40岁。发现室间隔缺损38年。3个月前拔牙后持续发热至今,17,A,腹部,B,超,B,血常规,C,血培养,D,超声心动图,E,心电图,为明确感染性心内膜炎病原体，首选,为发现感染性心内膜炎患者心内膜表面的赘生物及瓣膜病变，首选,.,A腹部B超.,18,关于感染性心内膜炎选用抗生素的原则除外,A.,待血培养结果出来后，及早用药,B.,要足量用药，以便药物在赘生物内达到治疗浓度,C.,疗程宜长，应不短于,4,6,周，,以静脉给药为主,D.,以选择杀菌制剂为主,E.,尽量联合用药，加强协同杀菌作用,.,关于感染性心内膜炎选用抗生素的原则除外.,19,【,治疗原则,】,（一）抗微生物药物治疗,是治疗本病最重要的措施。用药原则为：早期应用。充分用药，选用,灭菌性,抗微生物药物，大剂量和长疗程。静脉用药为主，保持稳定、高的血药浓度。,1.,病原微生物不明时,经验治疗,广谱抗生素，如采用萘呋西林、氨苄西林和庆大霉素，静脉注射或滴注。,亚急性感染性心内膜炎应用针对链球菌、肠球菌的抗生素，如,青霉素,为主或加庆大霉素静脉滴注。,2.,培养出病原微生物时的治疗，应根据致病菌对药物的敏感程度选择抗微生物药物。,1,）青霉素敏感的细菌治疗：至少用药,4,周。对青霉素敏感的细菌如草绿色链球菌、牛链球菌、肺炎球菌等。,2,）青霉素耐药的链球菌治疗,可选用,青霉素加庆大霉素。万古霉素，疗程,4,周。,.,【治疗原则】.,20,【,治疗原则,】,3,）肠球菌心内膜炎治疗 可选用,大剂量青霉素加庆大霉素静脉滴注。,氨苄西林加庆大霉素，用药,4,6,周，治疗过程中酌减或撤除庆大霉素，防其毒副作用。,治疗效果不佳或不能耐受者可改用万古霉素，静脉滴注，疗程,4,6,周。,4,）对金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的治疗,萘呋西林或苯唑西林，,青霉素过敏或无效病人，可用头孢唑啉，加用庆大霉素。,青霉素和头孢菌素无效时，可用万古霉素,4,6,周。,5,）耐药的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌治疗 应用万古霉素治疗,4,周。,6,）对其他细菌治疗,用青霉素、头孢菌素或万古霉素,7,）真菌感染治疗,用两性霉素,B,（二）外科治疗,有严重心脏并发症或抗生素治疗无效的病人，应考虑手术治疗。,.,【治疗原则】.,21,【,护理问题,】,1.,体温过高,与微生物感染引起的心内膜炎有关,2.,营养失调：低于机体需要量,与长期发热导致机体消耗过多有关,3.,焦虑,与发热、病情反复、疗程长、出现并发症有关,4.,潜在并发症：心力衰竭、动脉栓塞,.,【护理问题】.,22,【,护理措施,】,1.,一般护理,环境、生活护理。,2.,饮食护理,给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的半流食或软食，注意补充蔬菜、水果，变换膳食花样和口味，促进食欲，补充高热引起的机体消耗。,3.,发热护理,4.,正确采集血标本,1,）对于,未开始治疗的亚急性,感染性心内膜炎病人应在,第一日每间隔,1,小时采血,1,次，共,3,次,。如,次日未见细菌生长，重复采血,3,次后，开始抗生素治疗,2,）,急性,感染心内膜炎病人应在入院后,3,小时内，每隔,l,小时,l,次共取,3,个血标本后开始治疗,3,）已用过抗生素病人，应停药,2,7d,后采血,无需体温升高时采血,，每次取静脉血,10,20ml,，作需氧和厌氧培养，至,少应培养,3,周,，并周期性作革兰染色涂片和次代培养。必要时培养基需,补充特殊营养或采用特殊培养技术。,（,一般的血培养每次取静脉血,5,10ml,，培养,57,日,即可,）,.,【护理措施】.,23,患者女，,25,岁，患风湿性心脏瓣膜病。不明原因持续发热,1,月余，体温波动在,37.5,38.5,之间，应用多种抗生素治疗无效，今晨以“感染性心内膜炎”收住入院。现遵医嘱行血培养检查，抽取血糖养标本时间的选择，正确的是,A.,入院,3,小时内采血，间隔,1h,，共,3,次，无需体温升高时采血,B.,入院第一日间隔,1h,采血，共,3,次，无需体温升高时采血,C.,停用抗生素,2,7,天后采血，寒战时采血,D.,停用抗生素,2,7,天后采血，体温升高时采血,E.,停用抗生素,2,7,天后采血，无需体温升高时采血,.,患者女，25岁，患风湿性心脏瓣膜病。不明原因持续发热1月余，,24,【,健康教育,】,向病人介绍就诊注意事项，告诉病人在就诊时应向医生讲明本人有心内,膜炎病史，在实施口腔内手术如,拔牙、扁桃体摘除,，上呼吸道手术或操,作及生殖、泌尿、消化道侵入性检查或其他外科手术前，应,预防性使用,抗生素,。注：口腔、上呼吸道操作或手术者，应给予针对草绿色链球菌,的抗生素；泌尿、生殖及消化系统手术或操作者，应针对肠球菌用药。,术前一天开始肌注青、链霉素至术后,3,天停药,。,.,【健康教育】.,25,一风湿性心脏病二尖辨狭窄的,25,岁患者，因有龋齿，需要拔掉，为防止亚急性感染性心内膜炎的发生，正确的做法是,A,术前休息一天，术后给以青、链霉素肌注,3,天,B,术前一天开始肌注青、链霉素至术后,3,天停药,C,术后口服头孢氨苄,D,术后给以庆大霉素肌注,3,天,E,术后给予青霉素静脉滴注,3,天,.,一风湿性心脏病二尖辨狭窄的25岁患者，因有龋齿，需要拔掉，为,26,瓣膜、心内膜,急性、金黄色葡萄球菌、,Janeway,亚急性、风心病及先心病、草绿色链球菌、,Roth,斑、,Osler,结节,赘生物、超声心动图、栓塞,发热、心力衰竭,灭菌性、青霉素,未治疗的亚急性,：,第,1,日,1,小时采血,1,次，共,3,次,，,次日,如,未见细菌生长，,重复采血,3,次后，开始治疗,急性,：,3,小时内，每隔,1,小时,1,次，共,3,次后开始治疗,已用过抗生素 停药,2,7d,后,无需体温升高时,，,10,20ml,，,3,周,青、链霉素 术前,1,天至术后,3,天,.,瓣膜、心内膜.,27,患者，男性，,56,岁。,10,天前突发高热、寒战，伴背部疼痛，恶心，近,2,天来心悸伴气短，活动后加重，夜间不能平卧入睡。,2,周前患甲沟炎而进行拔甲术。既往无心脏病病史。查体：体温,38.5,摄氏度，脉搏,102,次,/,分，血压,140/80mmHg,，急性热病病容，呼吸困难明显，轻度发绀，右腋窝淋巴结肿大，双肺底可闻湿啰音，心界不大，心律整，胸骨左缘第,3,肋间可闻舒张期吹风样杂音，左足底可见直径,3mm,的无痛出血性红斑，行拔甲术的手指扔有肿胀。心电图检查正常。化验结果：白细胞,19,10,9,/L,，中性粒细胞,0.85,，镜下血尿，尿蛋白（,+,）。,1.,考虑病人所患疾病最有可能为,A.,急性支气管炎,B.,二尖瓣狭窄并感染,C.,病毒性心肌炎,D.,亚急性感染性心内膜炎,E.,急性感染性心内膜炎,.,患者，男性，56岁。10天前突发高热、寒战，伴背部疼痛，恶心,28,患者，男性，,56,岁。,10,天前突发高热、寒战，伴背部疼痛，恶心，近,2,天来心悸伴气短，活动后加重，夜间不能平卧入睡。,2,周前患甲沟炎而进行拔甲术。既往无心脏病病史。查体：体温,38.5,摄氏度，脉搏,102,次,/,分，血压,140/80mmHg,，急性热病病容，呼吸困难明显，轻度发绀，右腋窝淋巴结肿大，双肺底可闻湿啰音，心界不大，心律整，胸骨左缘第,3,肋间可闻舒张期吹风样杂音，左足底可见直径,3mm,的无痛出血性红斑，行拔甲术的手指扔有肿胀。心电图检查正常。化验结果：白细胞,19,10,9,/L,，中性粒细胞,0.85,，镜下血尿，尿蛋白（,+,）。,2.,为明确病原菌，首选下列哪项检查,A.,血培养,B.,冠脉造影,C.,腹部,B,超,D.,超声心动图,E.,血免疫学检查,.,患者，男性，56岁。10天前突发高热、寒战，伴背部疼痛，恶心,29,患者，男性，,56,岁。,10,天前突发高热、寒战，伴背部疼痛，恶心，近,2,天来心悸伴气短，活动后加重，夜间不能平卧入睡。,2,周前患甲沟炎而进行拔甲术。既往无心脏病病史。查体：体温,38.5,摄氏度，脉搏,102,次,/,分，血压,140/80mmHg,，急性热病病容，呼吸困难明显，轻度发绀，右腋窝淋巴结肿大，双肺底可闻湿啰音，心界不大，心律整，胸骨左缘第,3,肋间可闻舒张期吹风样杂音，左足底可见直径,3mm,的无痛出血性红斑，行拔甲术的手指扔有肿胀。心电图检查正常。化验结果：白细胞,19,10,9,/L,，中性粒细胞,0.85,，镜下血尿，尿蛋白（,+,）。,3.,为明确诊断，还应尽早进行哪项检查,A.,运动负荷试验,B.,冠脉造影,C.,胸部,X,线,D.,超声心动图,E.,胸部,CT,.,患者，男性，56岁。10天前突发高热、寒战，伴背部疼痛，恶心,30,患者，男性，,56,岁。,10,天前突发高热、寒战，伴背部疼痛，恶心，近,2,天来心悸伴气短，活动后加重，夜间不能平卧入睡。,2,周前患甲沟炎而进行拔甲术。既往无心脏病病史。查体：体温,38.5,摄氏度，脉搏,102,次,/,分，血压,140/80mmHg,，急性热病病容，呼吸困难明显，轻度发绀，右腋窝淋巴结肿大，双肺底可闻湿啰音，心界不大，心律整，胸骨左缘第,3,肋间可闻舒张期吹风样杂音，左足底可见直径,3mm,的无痛出血性红斑，行拔甲术的手指扔有肿胀。心电图检查正常。化验结果：白细胞,19,10,9,/L,，中性粒细胞,0.85,，镜下血尿，尿蛋白（,+,）。,4.,现遵医嘱行血培养检查，抽取血糖养标本时间的选择，正确的是,A.,入院,3,小时内采血，间隔,1h,，共,3,次，无需体温升高时采血,B.,第一日间隔,1h,采血，共,3,次，无需体温升高时采血,C.,停用抗生素,2,7,天后采血，寒战时采血,D.,停用抗生素,2,7,天后采血，体温升高时采血,E.,停用抗生素,2,7,天后采血，无需体温升高时采血,.,患者，男性，56岁。10天前突发高热、寒战，伴背部疼痛，恶心,31,患者，男性，,56,岁。,10,天前突发高热、寒战，伴背部疼痛，恶心，近,2,天来心悸伴气短，活动后加重，夜间不能平卧入睡。,2,周前患甲沟炎而进行拔甲术。既往无心脏病病史。查体：体温,38.5,摄氏度，脉搏,102,次,/,分，血压,140/80mmHg,，急性热病病容，呼吸困难明显，轻度发绀，右腋窝淋巴结肿大，双肺底可闻湿啰音，心界不大，心律整，胸骨左缘第,3,肋间可闻舒张期吹风样杂音，左足底可见直径,3mm,的无痛出血性红斑，行拔甲术的手指扔有肿胀。心电图检查正常。化验结果：白细胞,19,10,9,/L,，中性粒细胞,0.85,，镜下血尿，尿蛋白（,+,）。,5.,现该患者已经出现了哪项并发症,A.,心力衰竭,B.,急性心肌梗死,C.,脑栓塞,D.,脑出血,E.,下肢动脉栓塞,.,患者，男性，56岁。10天前突发高热、寒战，伴背部疼痛，恶心,32,患者，男性，,56,岁。,10,天前突发高热、寒战，伴背部疼痛，恶心，近,2,天来心悸伴气短，活动后加重，夜间不能平卧入睡。,2,周前患甲沟炎而进行拔甲术。既往无心脏病病史。查体：体温,38.5,摄氏度，脉搏,102,次,/,分，血压,140/80mmHg,，急性热病病容，呼吸困难明显，轻度发绀，右腋窝淋巴结肿大，双肺底可闻湿啰音，心界不大，心律整，胸骨左缘第,3,肋间可闻舒张期吹风样杂音，左足底可见直径,3mm,的无痛出血性红斑，行拔甲术的手指扔有肿胀。心电图检查正常。化验结果：白细胞,19,10,9,/L,，中性粒细胞,0.85,，镜下血尿，尿蛋白（,+,）。,6.,应给予患者采取何种体位,A.,半卧位,B.,平卧位,C.,中凹卧位,D.,左侧卧位,E.,右侧卧位,.,患者，男性，56岁。10天前突发高热、寒战，伴背部疼痛，恶心,33,
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