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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑干出血治疗体会,向定朝,脑干出血治疗体会向定朝,Case 1,患者夏,XX,,男,,65,岁,“突发昏迷,1,小时”入院,入院时查体:昏迷,,4,分,呈针尖样。入院当天呼吸微弱,给予气管插管并呼吸机辅助呼吸,第二天气管切开,入院头颅,CT,示脑干出血,患者入院后,1,天给予侧脑室外引流,入院,3,天后给予立体定向置管引流术,Case 1患者夏XX,男,65岁,“突发昏迷1小时”入院,入院,CT,入院CT,立体定向术后,CT,立体定向术后CT,脑干出血治疗体会 ppt课件,脑干出血治疗体会 ppt课件,出院时,CT,出院时CT,患者术后恢复情况,患者出院后,4,月:生命体征平稳,神志不清,精神萎靡,,GCS10,分,双侧瞳孔等大等圆,直径,4mm,。四肢肌力差,患者术后恢复情况患者出院后4月:生命体征平稳,神志不清,精神,Case 2,患者唐,xx,,男性,,50,岁,因“突发昏迷,3,小时” 入院,入院后时查体:神志昏迷,,GCS4,分,双侧瞳孔等大等圆,直径,2mm,。,入院后第二天患者呼吸微弱,给予呼吸机辅助呼吸,并气管切开,Case 2患者唐xx,男性,50岁,因“突发昏迷3小时”,入院,CT,入院CT,立体定向术后,CT,立体定向术后CT,出院时,CT,出院时CT,患者术后,2,月出院时:神志清楚,,GCS11,分,双侧瞳孔等大等圆,直径,2mm,。四肢肌力,级,肌张力高。,术后,3,月情况:神志清楚,可遵嘱,,GCS11,分,双侧瞳孔等大等圆,直径,2mm,,光反射存在,气管切开状态,堵管后可简单言语,四肢肌张力高,患者术后恢复情况,患者术后2月出院时:神志清楚,GCS11分,双侧瞳孔等大等圆,脑干出血治疗体会 ppt课件,脑干出血病因,高血压病,血管畸形,动脉瘤、动脉炎及血液病,脑干出血病因高血压病血管畸形动脉瘤、动脉炎及血液病,脑干出血概况,约占全部高血压脑出血 10%,脑干形态特殊,结构复杂,功能集中,是脑出血中预后最差、病死率最高的部位,脑桥是脑干出血最常见部位,,出血动脉为基底动脉发出的供应脑干的穿支血管,男性发生率高于女性,其原因可能与病前个体生活习惯如抽烟、饮酒、重体力劳动及健康状况有关,脑干出血概况约占全部高血压脑出血 10%,脑干血管解剖,脑干血管解剖,脑干出血病理,原发性脑干出血桥脑出血占90%以上,中脑出血少见,延髓出血罕见,一般认为,旁正中动脉是桥脑,出血源动脉,此动脉呈直角从基底动脉发出,且其血流方向与基底动脉血流方向相反,故易受血压之影响而破裂出血,根据出血部位可分3型:(1)被盖基底型;(2)基底型;(3)被盖型,脑干出血病理原发性脑干出血桥脑出血占90%以上,中脑出血少见,中脑出血病理,出血动脉,大脑脚内侧的动眼动脉起始部动脉破裂出血,也可见于血管畸形出血。,出血部位,中脑腹侧尾端靠近中线的部位,也可见于被盖部。,血肿扩散,1.,向背侧破入导水管。,2.,向腹侧破入脚间池。,3.,向上破入丘脑和第三脑室。,4.,向下波及脑桥。,5.,向对侧扩展。,中脑出血病理出血动脉大脑脚内侧的动眼动脉起始部动脉破裂出,延髓出血病理,出血动脉,延髓出血临床非常少见,病理资料也很少。,出血部位,延髓腹侧,血肿扩散,有时可波及脑桥下部,但很少破入第四脑室。,延髓出血病理出血动脉延髓出血临床非常少见,病理资料也很少,流行病学,在脑干出血中脑桥出血占,中脑出血约,延髓出血约,脑干出血量在3ml以下的,死亡率70%左右,脑干出血量在5,ml,以上,死亡率90%左右。,脑干出血量超过10ml以上的死亡率100%,流行病学在脑干出血中脑桥出血占,中脑出血约,延,轻,症,中脑出血临床表现,损害同侧的动眼神经和大脑脚,出现同侧动眼神经麻痹及对侧肢体瘫痪。,Weber,综合症,累及上丘时,可出现双眼上、下视不能或受限。,垂直注视麻痹,出血量很少时,血肿没有波及大脑脚和上丘,可无肢体瘫痪和垂直注视麻痹。,不全性动眼,神经麻痹,累及中脑被盖部的网状结构,多数中脑出血的患者出现嗜睡。,嗜睡,轻症中脑出血临床表现损害同侧的动眼神经和大脑脚,出现同侧动眼,重症,中,脑出血临床表现,大量出血破坏了,中脑网状结构,,患者发病后很快出现昏迷。,昏迷,双侧瞳孔中度散大,是由于双侧缩瞳核损害所致,也可表现出瞳孔不等大。,瞳孔,双侧大脑脚损害可出现四肢瘫,中脑破坏严重时刻出现去脑强直。,四肢瘫或 脑,强直,重症中脑出血临床表现大量出血破坏了中脑网状结构,患者发病后很,头痛、头晕、恶心、呕吐,意识障碍轻或无,多为嗜睡,少数患者可有昏睡。,交叉性症状:同侧脑神经麻痹伴对侧肢体瘫痪、感觉障碍。,出血量很少时,也可只表现为单一的脑神经麻痹或单纯肢体瘫痪。,轻症脑桥出血临床表现,眼部症状:共同偏视(凝视瘫痪肢体)、霍纳征、眼震。,头痛、头晕、恶心、呕吐意识障碍轻或无,多为嗜睡,少数患者可有,3.,共济失调,轻偏,瘫综合症,1.,一个半综合症,出血侧眼球不能内收和外展,对侧眼球不能内收,,但能外展,并伴水平眼震,出血侧额桥束核部分锥体束受损害,表现为对侧,肢体轻偏瘫伴共济失调,4.Millard-Guble,综合症,表现同侧的面神经与外展神经麻痹,对侧的肢体,瘫痪。血肿位于脑桥腹外侧,同时损害锥体束。,2.,内侧纵束综合症,出血侧眼球不能内收,同时对侧眼球外展时出现,水平眼震,5.Foville综合症,同侧外展和面神经麻痹,双眼向病灶对侧凝视,,对侧肢体瘫痪。血肿影响了脑桥基底及被盖部。,中重,脑桥出血脑桥综合症,3.共济失调轻偏1.一个半综合症出血侧眼球不能内收和外展,,延髓出血临床表现,延髓出血多以眩晕、呕吐、头痛起病,伴有眼震、吞,咽困难、交叉性感觉障碍、偏瘫或四肢瘫。,Wallenberg,综合症:,眩晕、呕吐、眼震;,声音,嘶哑、吞咽困难;,病变侧共济失调;,病变侧霍纳,征;,病变侧面部和对侧肢体痛觉减退。,延髓出血临床表现延髓出血多以眩晕、呕吐、头痛起病,伴有眼,治疗,治疗原则:,保持安静,控制血压,防止继续出血,降低颅压,加强护理,防治并发症,手术治疗目的:清除血肿,减轻继发性病理损害,精准微创的理念逐渐深入人心,立体定向是近年来较多用于脑干出血的治疗,治疗治疗原则:保持安静,控制血压,防止继续出血,降低颅压,加,预后极差的影像学特征,预后极差的影像学特征,脑干出血手术干预方式,侧脑室穿刺外引流,开颅显微镜下血肿清除,立体定向下血肿穿刺引流,脑干出血手术干预方式侧脑室穿刺外引流,脑干出血立体定向手术,手术适应症,:,(,1,)意识障碍为嗜睡至中度昏迷;,(,2,),出血量 5 mL或血肿直径 2 cm,占位效应明显,脑干出血量超过脑干平面,1/3,以上;,(,3,)有脑室系统受阻或脑积水的临床表现;,(,4,)保守治疗效果不佳,神经功能障碍进行性加重,病情逐渐恶化。,脑干出血立体定向手术手术适应症:,脑干出血立体定向手术,手术禁忌症,:,(,1,)无意识障碍,或意识障碍为深昏迷;,(,2,)脑干出血少量,无明显脑室系统受阻;,(,3,)双侧瞳孔散大固定;,(,4,)无自主呼吸;,(,5,)生命体征严重紊乱;,(,6,)有其它手术相对禁忌。,脑干出血立体定向手术手术禁忌症:,刘世立报道:治疗脑干出,血对脑组织创伤小,并发症少,。减少破坏脑组织结构,有效降低脑干出血预后不良率,达到开颅手术和保守治疗难以达到的效果,穿刺点位于血肿侧横窦下乳突和中线间入路,尽可能避开重要功能区和血管密集区,防止因手术穿刺损伤造成新的问题,术后记录血肿引流量,如无新鲜血流出, 后尿激酶 万 加生理盐水 注入血肿腔,夹闭引流管 后开放。 每日复查 观察残留血肿情况,调整尿激酶用量,血肿排空以上, 内拔引流管。,立体定向手术治疗脑干出血38例分析,刘世立,医学美学美容(中旬刊),,2014(2),刘世立报道:治疗脑干出血对脑组织创伤小,并发症少。减少破坏脑,高海晓等报道,:立体定向导航下分别采用经,颞下(外耳道后上方颞下,入,路)及枕下(横窦下小脑入路),2种手方式治疗脑干出血,均获得了显著的,临,床效果,,呼吸困难或血肿位置位于中脑、脑桥上部者适合选用经颞下入路;血肿位置位于脑桥及第四脑室者适合选用经枕下入路。,立体定向导航下经颞下及枕下2种手术方式治疗脑干出血的疗效观察,高海晓, 张卫民, 薛振生;河北医科大学学报;2015,36(5),高海晓等报道:立体定向导航下分别采用经颞下(外耳道后上方颞下,应用立体定向,枕部旁正中横窦下入颅,是常见的入路选择:手术路径短,二次损伤小,脑干背侧面血管相对较少,应用立体定向枕部旁正中横窦下入颅是常见的入路选择:手术路径短,谢 谢!,谢 谢!,个人观点供参考,欢迎讨论,个人观点供参考,欢迎讨论,
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