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Click to edit Master title style,*,伤寒论,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,伤寒学讲义,伤寒论教研室 李赛美,2024/8/23,1,伤寒论,伤寒学讲义 伤寒论教研室,(二)桂枝汤禁例,湿热、阳热、脓毒内伏者(17、19),伤寒表实证(16),若其人气不上冲者(15),2024/8/23,2,伤寒论,(二)桂枝汤禁例2023/8/302伤寒论,(,三)桂枝汤证兼证,1,桂枝加葛根汤证,太阳中风兼经气不舒的证治(原文14/,P39),太阳病,因: 风寒之邪侵入太阳经输,证: 项背强几几(体征)-邪犯经输,津液受阻, 经脉失养,反汗出-经气受阻,无般无汗,,今有汗,故言“反”,恶风-腠理开,毛窍松,治:桂枝加葛根汤-解肌祛风兼通经脉之津气,2024/8/23,3,伤寒论,(三)桂枝汤证兼证 1桂枝加葛根汤证太阳病 因:,2桂枝加厚朴杏子汤证,(原文43/,P41,),太阳病,误治-下之,证-表未解,微喘-外邪迫肺,治-桂枝加厚朴杏子汤主之,解肌祛风,降逆平喘。,2024/8/23,4,伤寒论,2桂枝加厚朴杏子汤证 (原文43/P41)太阳病 误,外感风寒引发宿疾喘息的证治,(原文18/,P42,),喘家患太阳病,喘家-素有喘疾,作桂枝汤-解肌祛风以治新感,加厚朴杏子佳-降气宣喘,2024/8/23,5,伤寒论,外感风寒引发宿疾喘息的证治 (原文18/P42)喘家患太阳,3桂枝加附子汤证,(原文20/,P44,),太阳病兼阳虚漏汗的证治,太阳病,因:发汗-汗不如法,太过,证,遂漏不止-卫阳受伤,营阴渗泄,恶风-卫伤,表邪未解,小便难(量少不畅)-汗多于外,阴亏于内,四肢微急(轻度拘急),难以屈伸,阳虚不能温煦,阴伤失于濡养,治:桂枝加附子汤-扶阳解表。,2024/8/23,6,伤寒论,3桂枝加附子汤证(原文20/P44)太阳病兼阳虚漏汗的证,4桂枝去芍药汤证,(原文21/,P46,),太阳病误下致表邪不解兼胸阳不振的证治,太阳病(原发病),病因:误下,脉:促-表邪内陷,郁而不伸,正邪相争,证,表证仍在-恶寒发热汗出或无汗,胸满(胸闷不适)-邪陷胸中,胸阳被遏,治:桂枝去芍药汤-解肌祛风,宣通阳气,2024/8/23,7,伤寒论,4桂枝去芍药汤证(原文21/P46)太阳病误下致表邪不解,5.桂枝去芍药加附子汤证,(原文22/,P47,),太阳病误下,胸阳受损表邪未解的证治,太阳病,病因:误下,证,(体质较弱者),脉微-阳虚较甚,无力鼓动血脉,恶寒甚-表证未罢,加之阳虚,胸满-胸阳不足,外邪欲陷,正邪相争,表证仍在-头项强痛等,治:桂枝去芍药加附子汤-解肌祛风,温经复阳,2024/8/23,8,伤寒论,5.桂枝去芍药加附子汤证(原文22/P47)太阳病误下,,6桂枝新加汤证,(原文62/,P49,),汗后气营不足身痛的证治,病人,病因:发汗后-汗不如法,大汗伤津,证:身疼痛-营气不足,筋脉失养,脉:沉迟-里气内虚,营血不足,治:桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤,2024/8/23,9,伤寒论,6桂枝新加汤证(原文62/P49)汗后气营不足身痛的证治,练习一 (单选题),2024/8/23,10,伤寒论,练习一 (单选题)2023/8/3010伤寒论,(一),A1,型题,1以下哪项不属于太阳病提纲:,A,头痛,B.,恶寒,C.,项强,D.,脉浮,E.,身体痛,2.以下哪项不属于太阳中风脉证提纲:,A.,恶风,B.,发热,C.,汗出,D.,脉缓,E.,头痛,3.以下哪项不属于太阳伤寒证必见之证:,A.,发热,B.,恶寒,C.,体痛,D.,呕逆,E.,脉紧,4.太阳中风之“脉缓”是指:,A.,怠慢迟缓,B.,脉沉弱,C.,松驰,D.,柔缓而不紧急,E.,脉细弱,2024/8/23,11,伤寒论,(一) A1型题2023/8/3011伤寒论,5.“辨病发于阳与病发于阴”之“阴阳”指:,A.,表证与里证,B.,三阴证与三阳证,C.,实证与虚证,D.,新病与痼疾,E.,寒证与热证,6太阳中风证发热的特点是:,A,蒸蒸发热,B.,翕翕发热,C.,时发热,D.,或已发热,或未发热,E.,往来寒热,7桂枝汤服法中,“后服小促其间”适用于:,A,一服后汗不出者,B.,更服后又不汗者,C.,服一剂尽病证犹在者,D.,病重者,E.,一服汗出病差,2024/8/23,12,伤寒论,5.“辨病发于阳与病发于阴”之“阴阳”指:2023/8/30,8以下哪项不是桂枝汤的适应证:,A,太阳病下之后,其气上冲者,B.,脏无他病,,时发热,自汗出者,C.,脉浮紧,发热汗不出者,D.,伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,E.,外证未解,脉浮弱者,9太阳病,发热汗出的主要病机是:,A,荣弱卫强,B.,卫弱荣强,C.,风性疏泄,D.,热迫津泄,E.,卫表不固,10太阳病初服桂枝汤“反烦不解”的病机是:,A,表邪内陷,B.,邪热内扰,C.,正虚邪扰,D.,正邪搏击,E.,阳郁不解,2024/8/23,13,伤寒论,8以下哪项不是桂枝汤的适应证:2023/8/3013伤寒论,11“太阳病,外证未解,脉浮弱者”的处理方法是:,A.,当以扶正,以小建中汤,B.,当以汗解,宜桂枝汤,C.,当以温阳,宜附子汤,D.,当表里双解,宜桂枝人参汤,E.,当表里双解,宜麻黄附子甘草汤,12“太阳病,下之后,其气上冲者”,可与:,A.,麻黄汤,B.,桂枝汤,C.,桂枝加桂汤,D.,苓桂甘枣汤,E.,柴胡加龙牡汤,13“伤寒发汗已, 半日许复烦,脉浮数者”,处理原则是:,A.,宜辛凉解表,B.,可更发汗,C.,宜清泻里热,D.,宜解表清热,E.,宜育阴清热,2024/8/23,14,伤寒论,11“太阳病,外证未解,脉浮弱者”的处理方法是:2023/,14“病常自汗出者”的处理原则是:,A,止汗,B.,发汗,C.,固表,D.,解表,E.,收敛,15桂枝加葛根汤的煎服法以下哪项是错误的:,A.,啜热粥,B.,温覆取汗,C.,如桂枝汤将息,D.,如桂枝汤禁忌,E.,先煮麻黄,去上沫,16关于桂枝加附子汤证的病机,以下哪项是错误的:,A,表证未除,B.,阳气虚弱,C.,阴亦不足,D.,寒凝筋脉,E.,筋脉失养,2024/8/23,15,伤寒论,14“病常自汗出者”的处理原则是:2023/8/30,17桂枝加附子汤证之阴阳俱虚,仲景之法是:,A.,阴阳双补,B.,扶阳以固阴,C.,健中调阴阳,D.,温肾以固本,E.,解表以护正,18桂枝去芍药汤,去芍药的理由是:,A,因阴液未伤,B.,因无腹痛,C.,芍药阴柔,有碍宣通阳气,D.,更利于解表,E.,无需调和营卫,19“若微寒,桂枝去芍药加附子汤主之”之“微寒”指:,A,轻微恶寒,B.,指头寒,C.,脉微恶寒,D.,胸微恶寒,E.,脉微弱,20以下哪项不是桂枝新加汤证的辨证要点:,A.,身疼痛,B.,脉沉迟,C.,恶风寒,D.,发热,E.,无汗,2024/8/23,16,伤寒论,17桂枝加附子汤证之阴阳俱虚,仲景之法是:2023/8/3,二、伤寒表实证,(一) 麻黄汤证,论太阳伤寒的主要证候与治疗,2024/8/23,17,伤寒论,二、伤寒表实证(一) 麻黄汤证2023/8/3017伤,太阳病(伤寒),病机:风寒外束,卫阳被遏,营阴郁滞,脉:浮紧(参考原文1、3),证,(八证),头痛-经脉运行不畅,发热-卫阳被遏,正邪相争,身疼腰痛,骨节疼痛-卫阳不展,营阴郁滞,恶风-理同上,无汗-腠理闭塞,喘-肺气不宣,治:麻黄汤-辛温发汗,宣肺平喘,2024/8/23,18,伤寒论,太阳病(伤寒)病机:风寒外束,卫阳被遏,营阴郁滞脉:浮紧(参,患太阳病多日,可能出现的三种转归,(原文37/,P54),患太阳病三种转归,欲愈,脉浮细-脉趋缓和,外邪已去,嗜卧 表病初愈,正气未全复,精神疲倦。,处理 令其静卧,注意观察, 以待正气恢复,传少阳,胸满胁痛-邪传少阳,经气不利,处理-与小柴胡汤和解少阳,表实证仍在,脉但浮-表实证未发生变化,处理-仍与麻黄汤解表。,2024/8/23,19,伤寒论,患太阳病多日,可能出现的三种转归患太阳病三种转归 欲愈,补述伤寒的证治及服麻黄汤后可能出现的反应,(原文46/,P54,),太阳病,初发病,脉:浮紧,证:无汗、发热身痛,病程:八九日,表证仍在,治:当汗-麻黄汤主之,服药后反应,及机转,服药已微除-病必减轻,目瞑、发烦 正邪交争,心烦眼花,必衄,衄乃解 阳郁化热,热伤血络,轻者,重者,2024/8/23,20,伤寒论,补述伤寒的证治及服麻黄汤后可能出现的反应 (原文46/P5,太阳伤寒可自衄作解,(原文47/,P54 ),47条与46条比较:,同点:,机理-太阳伤寒证得衄而解,异点:,一为服麻黄汤的后果(有施加因素),一是失治的后果(无施加因素),2024/8/23,21,伤寒论,太阳伤寒可自衄作解 (原文47/P54 ) 47条与46条比,伤寒失汗致衄,乃须汗解,(原文55/,P54),伤寒,脉:浮紧-表实证,证(补):恶寒发热、头痛无汗。,失治:不发汗,邪无出路,转化:因致衄-邪郁化热,络脉受损,表证未解,治:麻黄汤,2024/8/23,22,伤寒论,伤寒失汗致衄,乃须汗解 (原文55/P54)伤寒 脉:浮,比较:,三条均有太阳伤寒表实证,46条:汗-衄-解,47条:未汗-衄-解,55条:衄-再汗-解,总之,血汗同源,汗不解,衄乃解,2024/8/23,23,伤寒论,比较:三条均有太阳伤寒表实证2023/8/3023伤寒论,麻黄汤的灵活运用,(原文51、52/,P56),太阳表实证,脉浮或浮数者可发汗,比较:,两条均以脉代证,51条-以脉代证,属借代笔法,52条-述可见脉象,2024/8/23,24,伤寒论,麻黄汤的灵活运用 (原文51、52/P56)太阳表实证,脉,(二)汗法禁例,阴阳气血虚、阳亢火旺、风热外感者,理由:,(1) 发汗的机理(要素),阳加于阴谓之汗阴阳,血汗同源,气血互根-气血,发汗一定会损伤阴阳、气血,故诸虚者不可用。,(2) 麻黄汤的性味,辛温能助热,故火旺阳亢,风热外感者不可用。,2024/8/23,25,伤寒论,(二)汗法禁例 阴阳气血虚、阳亢火旺、风热外感者2023/8,虚人外感不可发汗,应如何治疗?,(1)后世医家多主张保护正气的基础上,创立扶正解表之法。如孙思邈的滋阴发汗,张景岳的助阳发汗,李东垣的益气发汗。,(2)非不可发汗,是不可辛温峻汗,如麻黄汤、大青龙汤。但桂枝汤及桂二越婢一汤之小汗还是可以选用的。,2024/8/23,26,伤寒论,虚人外感不可发汗,应如何治疗?(1)后世医家多主张保护正,(三)麻黄汤证兼证,1.葛根汤证,(原文31/,P59),太阳伤寒兼经输不利的证治,太阳病,证 项背强几几-邪入经输,经气不利,筋脉失养,无汗恶风-风寒外束,腠理郁闭,治:葛根汤(桂枝汤加葛根、麻黄),2024/8/23,27,伤寒论,(三)麻黄汤证兼证 1.葛根汤证 (原文31/P59)太阳病,葛根汤证与桂枝加葛根汤证比较:,同点:,项背强几几,异点:,桂枝加葛根汤证-表虚-有汗(无麻黄),葛根汤证-表实-无汗(有麻黄),2024/8/23,28,伤寒论,葛根汤证与桂枝加葛根汤证比较:同点:2023/8/3028,2.大青龙汤证,(原文38/,P61,),太阳伤寒兼里热的证治及大青龙汤的禁例,太阳中风,脉:浮紧-太阳伤寒脉象,证:发热恶寒身痛无汗-寒邪束表,正邪交争,烦躁-邪入阳明,化热化燥- (里热),治:大青龙汤-解表寒,清里热,禁例:脉微弱,汗出恶风-表里俱虚,误治变证:厥逆,筋惕肉 亡阳伤阴,救治:真武汤(补),表里俱实,(表寒),2024/8/23,29,伤寒论,2.大青龙汤证(原文38/P61 ) 太阳伤寒兼里热的证治及,论述太阳伤寒兼里热证的变通表现及治法,(原文39/,P62,),若感邪较重,正邪交争剧烈-脉紧身疼痛(38条),若感邪较轻,正邪交争较缓-脉缓身沉重(39条),病偏于表,阳气尚能暂通-身重乍有轻时。,2024/8/23,30,伤寒论,论述太阳伤寒兼里热证的变通表现及治法 (原文39/P62)若,身重,少阴病,气血虚衰,,阴寒内盛,大青龙汤证 汗不得出,寒郁气滞,内热相扰,烦躁,少阴病 阳衰阴盛,,虚阳上扰,大青龙汤证 太阳伤寒,兼内热,身重无休止之时,,伴阴寒内盛之证,身重乍有轻时,伴表实兼内热之象,伴无热、恶寒、脉微、肢厥、下利清谷之证;,伴恶寒发热无汗,表实证。,2024/8/23,31,伤寒论,身重身重无休止之时,身重乍有轻时,伴表实兼内热之象伴无热、恶,3小青龙汤证,太阳伤寒兼水饮内停的证治,(原文,40/P64,),伤寒(广义),病因,外因寒邪束表 ;内因-心下有水气,脉(补):多弦紧,干呕-水饮犯胃,胃气上逆,发热-表寒未解,正邪相争,咳嗽-水饮射肺,肺气上逆,或有证,渴-水停不化,利-土制不水,偏渗大肠,噎-水饮阻碍胸部气机,小便不利-水蓄下焦,气化失职,喘-寒邪外束,水饮犯肺,主证,治:小青龙汤-解表寒,温里饮,2024/8/23,32,伤寒论,3小青龙汤证太阳伤寒兼水饮内停的证治 (原文40/P6,与大青龙汤证鉴别:,大青龙汤证,表寒里热-以烦躁为特点-解表兼清里热,小青龙汤证,表寒里饮-以喘咳干呕为特点-解表兼温化水饮。,2024/8/23,33,伤寒论,与大青龙汤证鉴别:2023/8/3033伤寒论,补述太阳伤寒兼水饮内停的证治及药后寒去欲解的表现,(原文41/,P65,),伤寒,内因:心下素有停饮,原有证:咳嗽、微喘-水饮射肺,肺气上逆,发热-表邪未解,正邪相争,不渴-内有饮邪,治疗:小青龙汤主之,药后反应:渴-发汗之后,温化之余,上焦津液一时不足,机转-寒去欲解-水寒去,而病欲愈。,2024/8/23,34,伤寒论,补述太阳伤寒兼水饮内停的证治及药后寒去欲解的表现 (,三、表郁轻证,桂枝汤证,(邪轻体弱),桂麻各半汤(各取1/3量),桂枝二麻黄一汤证,麻黄汤证(邪轻体强),桂枝二越婢一汤证,大青龙汤证(邪重体强),2024/8/23,35,伤寒论,三、表郁轻证桂枝汤证桂麻各半汤(各取1/3量) 桂枝二麻黄,(,一)桂枝麻黄各半汤证,太阳病日久不愈的三种转归及表郁轻证的证治,(原文23/,P68),2024/8/23,36,伤寒论,(一)桂枝麻黄各半汤证太阳病日久不愈的三种转归及表郁轻证的,太阳病,病程:八九日,证候:如疟状,发热恶寒,热多寒少,一日二三度发,其人不呕-未传少阳,清便欲自可-未传阳明,转归:,欲愈:脉微缓-邪退正复,恶化;脉微-少阴里虚,恶寒-太阳表虚,表未解:,证:面色反有热色,身痒-阳气怫郁不能发泄,治:桂麻各半汤(各取1/3量)-和营疏卫,小发其汗,阴阳两虚,禁汗吐下,2024/8/23,37,伤寒论,太阳病 病程:八九日转归: 表未解:阴阳两,(,二)桂枝二麻黄一汤证,服桂枝汤大汗出后两种不同转归与治疗(原文25/,P70),服桂枝汤后,脉洪大-阳气浮盛 ,正邪交争-表证仍在,治疗:与桂枝汤,若形似疟-发热、恶寒、无汗,一日再发-邪微病轻,治疗:宜桂枝二麻黄一汤(微发其汗),2024/8/23,38,伤寒论,(二)桂枝二麻黄一汤证服桂枝汤大汗出后两种不同转归与治疗(原,(三) 桂枝二越婢一汤证,太阳表郁内热轻证的证治和禁治,(原文27/,P23),太阳病,证 发热恶寒,热多寒少-表郁轻证,心烦口渴,脉浮大或浮洪-里热 (补),治-桂枝二越婢一汤-表里双解,禁治-脉微弱者,此无阳也-不可发汗,2024/8/23,39,伤寒论,(三) 桂枝二越婢一汤证太阳表郁内热轻证的证治和禁治 太阳,与桂枝加厚朴杏子汤证鉴别,:,表证不同:,一为太阳伤寒,一为太阳中风,咳喘病机有异:,一为水饮犯肺,一为肺寒气逆,2024/8/23,40,伤寒论,与桂枝加厚朴杏子汤证鉴别:表证不同:2023/8/3040,表郁轻证比较:,桂麻各半汤证,桂二麻一汤证,桂二越婢一汤证,病机,表 郁 邪 微,表郁较重,表郁较轻,表郁及兼里热,证候,发 热 恶 寒,热 多 寒 少,一日二三度发,一日再发,兼里热烦渴,治法,辛 温 微 汗,小汗,微汗,兼清郁热,2024/8/23,41,伤寒论,表郁轻证比较: 桂麻各半汤证 病机表 郁 邪 微表郁较重证候,发汗:,取汗-桂枝汤(微微出汗),小汗-桂麻各半汤,微汗-桂二麻一汤,峻汗-麻黄汤,发汗兼清里热,里热重-重用石膏,大青龙汤,里热轻-少量石膏,桂枝二越婢一汤,2024/8/23,42,伤寒论,发汗:2023/8/3042伤寒论,
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