下肢深静脉血栓ppt课件

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demonstr,下肢深静脉血栓和肺栓塞,北京协和医院血管外科,叶炜,下肢深静脉血栓和肺栓塞北京协和医院血管外科,下肢深静脉血栓（,DVT,）：,临床常见，后果严重，主要后果：,深静脉血栓后综合征、,PE,、致命,PE,肺栓塞（,PE,）与,DVT,密切相关：,几乎,50%,的,DVT,可发生,PE,；其中,10%,为致死性,PE,；,几乎,80%,的,PE,被发现患有,DVT,，多源于深静脉。,目前在美国，,PE,在急性心血管疾病死因中排第,3,位，是猝死率极高的疾病。,DVT,与,PE,的关系,DVT,与,PE,是同一种疾病进展中的不同阶段,下肢深静脉血栓（DVT）：DVT 与 PE 的关系DVT与P,流行病学资料,DVT & PTE,是严重威胁人类健康的疾病,美国每年有,75,万,-90,万的,PE,患者；因,PE,而死亡的人数为,12,万,-15,万；而部分的,PE,患者最终发展为肺动脉高压。,亚洲,DVT,发生率与美国无明显差异，但预防工作远远不足。,流行病学研究发现，脑卒中，骨科，妇科，创伤，偏瘫患者容易发生,DVT,。,住院病人中,PE,发生率比一般人群高,10,倍。,总体发病率：,流行病学资料 DVT & PTE是严重威胁人类健康的疾病,深静脉血栓与肺栓塞,以往教科书均分别叙述下肢深静脉血栓（,DVT,）和肺栓塞（,PE,）,逐渐认识到,DVT,和,PE,是一种疾病不同部位的两种表现，,PE,常与临床静止性,DVT,并存，,DVT,每可与临床静止性,PE,并存，已有学者将其称为,DVT,PE,深静脉血栓与肺栓塞以往教科书均分别叙述下肢深静脉血栓（DVT,下肢深静脉血栓ppt课件,深静脉血栓与肺栓塞密切程度,Meignan,报告,2000,例,DVT,中，,silent PE,占,40-50,PE,来自,DVT,占,81.7%,，尤其是近端,DVT,，,60%,无,DVT,症状,深静脉血栓与肺栓塞密切程度Meignan报告2000例DVT,下肢深静脉血栓ppt课件,原因,静脉淤积,高凝状态,静脉损伤。,原因静脉淤积,静脉淤滞,长期平卧比目鱼肌静脉窦的淤滞,预防：手术中头低脚高位,15,手术后足背屈运动,静脉淤滞长期平卧比目鱼肌静脉窦的淤滞,高凝状态,遗传性的高凝状态,抗凝血酶,III,因子缺乏,C,蛋白缺乏,S,蛋白缺乏,C,蛋白活性抵抗,V,因子,R506Q,条带突变,高半胱氨酸血症,凝血素基因突变（,2021A,）,纤维蛋白溶酶原不足,血纤维蛋白原异常,高凝状态遗传性的高凝状态,高凝状态,获得性高凝状态的原因,吸烟,妊娠,口服避孕药,激素替代治疗,肝素相关性血小板减少症,抗磷脂综合征,恶性肿瘤,抗肿瘤药物,骨髓增殖性综合征,肾上腺皮质机能亢进病,炎性肠病,高凝状态获得性高凝状态的原因,诊断,诊断,体征,深静脉血栓：腿的疼痛，肿胀和皮肤变薄,肺栓塞：胸痛，呼吸困难，偶有咯血,体征深静脉血栓：腿的疼痛，肿胀和皮肤变薄,DVT,辅助检查,无创：多普勒超声首选,大腿部的阳性率,90%,，小腿部,50%,有创：静脉造影多普勒超声的补充,DVT辅助检查无创：多普勒超声首选,PE,的辅助检查,动脉血气：血氧的降低,心电图：心率失常和,ST,段的压低或,T,波倒 置，,III,，,AVF,，,V1,，,V4,和,V5,导联,D-Dimer,：阴性的作用,VT/VQ,：特异性诊断,肺动脉造影：金标准,PE的辅助检查动脉血气：血氧的降低,预防和治疗,预防和治疗,DVT,的预防（总原则）,出血倾向，静脉血栓高危病人机械性预防，如弹力袜,15-30mmHg,。,无需阿斯匹林预防静脉血栓。,LMWH,，,fondaparinux,和直接凝血酶抑制剂（诺保思泰）等经过肾脏清除，在应用时应考虑肾受损程度，必要时,UFH,替代。,神经阻滞麻醉或使用镇痛药时，预防性抗凝治疗需谨慎。（,1C+),DVT的预防（总原则）出血倾向，静脉血栓高危病人机械性预防,预防与未预防,VTE,的结果对比,未预防（,%,） 预防（,%,）,危险因素 近端,DVT,致死性,PE,近端,DVT,致死性,PE,髋置换术,20-30 2-4 5 0.1-0.2,膝置换术,20-30 2-4 5 0.1-0.2,髋部骨折,25-35 2-4 10 0.2-0.4,大的创伤,20 0.5-1.0 10 0.1,腹部或盆腔,癌症手术,20 0.5-1.0 10 0.1,冠脉搭桥术,5-7 0.5 1 0.1,内科制动病,人年龄,40,岁,5 0.5 1 0.1,预防与未预防VTE的结果对比,VTE,的危险因素,Surgery,Trauma (major or lower extremity),Immobility, paresis,Malignancy,Cancer therapy (hormonal, chemotherapy, or radiotherapy),Previous VTE,Increasing age,Pregnancy and the postpartum period,Estrogen-containing oral contraception or hormone replacement,therapy,Selective estrogen receptor modulators,Acute medical illness,Heart or respiratory failure,Inflammatory bowel disease,Nephrotic syndrome,Myeloproliferative disorders,Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria,Obesity,Smoking,Varicose veins,Central venous catheterization,Inherited or acquired thrombophilia,VTE的危险因素Surgery,VTE,的绝对危险因素和危险系数,Medical patients 1020,General surgery 1540,Major gynecologic surgery 1540,Major urologic surgery 1540,Neurosurgery 1540,Stroke 2050,Hip or knee arthroplasty, hip fracture surgery 4060,Major trauma 4080,Spinal cord injury 6080,Critical care patients 1080,VTE的绝对危险因素和危险系数Medical patient,下肢深静脉血栓ppt课件,恶性肿瘤患者的预防,恶性肿瘤患者的,VTE,发生率增加,6,倍，目前有文献报道最易导致,VTE,的肿瘤部位依次为：脑、卵巢、胰腺、结肠、胃、肺、前列腺和肾脏,肿瘤患者手术导致,VTE,较非肿瘤患者增加,2,倍，发生致命性,PE,增加,3,倍,肿瘤化疗也是形成,VTE,的危险因素,对于肿瘤患者的,VTE,预防如下；,肿瘤手术的患者，应常规采取预防措施，具体措施可根据出血风险决定（,1A,）,因肿瘤住院卧床患者，应常规采取预防措施，具体根据当时的出血风险决定（,1A),长期的肿瘤患者，不推荐常规预防措施（,2B,），尤其不推荐使用,LWMH,（,2B,），和华发令（,1B,）,恶性肿瘤患者的预防恶性肿瘤患者的VTE发生率增加6倍，目前有,小剂量肝素的使用,5000-10000U,的静脉内负荷剂量,然后是每小时,1000-1500U,的维持量,100u-200u/Kg,根据,APTT-R,的调整,注意血小板的改变,小剂量肝素的使用5000-10000U的静脉内负荷剂量,低分子肝素的使用,优点：分子量小，分布均匀，吸收均匀,出血并发症少,效果和普通肝素基本接近,安全性高利于门诊使用,缺点：价格昂贵,没有监测指标,和普通肝素的等效剂量尚未见报道,低分子肝素的使用优点：分子量小，分布均匀，吸收均匀,预防性和治疗性使用抗凝药物,药物商品名,DVT,预防量,急性,DVT,治疗量,普通肝素,2500-5000U Bid,40-80U/kg,iv,负荷，然后是,2-18U/kg/h iv,低分子肝素,法安明,2500-5000U,（,60-120mg,）,Qd,皮下,从术前,1,天开始,120U/kg q12h,用,5,天皮下,Lovenox,30mg Q12h,皮下,1mg/kg q12h,皮下,Normiflo,50U/kg q12h,皮下,130U/kg Q12h,皮下,Orgaran,手术前,1-4,天,750U q12h,，术后,2h,开始,750U q12h,皮下,血栓抑制因子,Lepirudin,0.75mg/kg Bid5-7,天 皮下,抗纤维蛋白复合物,Arvin,4U/kg,，继续以,1U/kg4,天,1U/kg,或,2U/kg,静脉滴注,12h,，维持量,0.5U/kg,或,1U/kg,预防性和治疗性使用抗凝药物药物商品名DVT预防量急性DVT,口服抗凝药物华法令,抑制肝脏合成,Vit-K,相关性的凝血因子（,II,VII,IX,X,）,观察指标：,INR,、,PT,时间的延长,主要危险：出血,需要和肝素重叠,4,天以上,维持,3-6,月,口服抗凝药物华法令抑制肝脏合成Vit-K相关性的凝血因子（,华法林,治疗和预防深静脉血栓,DVT,相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤发展成,DVT/PE,预防已形成的栓塞的播散,对没栓塞危险因子的病人，治疗期可少于,3m,对初次,DVT,建议用华法林,3,6m,，复发的可更长些,治疗时：先,iv,肝素稳定后始重叠,po,华法林两药重叠数天使华法林真正起效一旦,PT,值稳定在对照值的,1.3,1.5,倍,(INR 2,3),则停肝素,治疗时间须参照病人情况变化如发生栓塞的数量、情况、用药的效益风险比定,Hoyt DB 71:811-830.,华法林治疗和预防深静脉血栓DVT相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤,溶栓药物的使用,适应征：急性期血栓 ,72,小时,威胁肢体的血栓：股青肿、白肿,禁忌征：急性或亚急性脑血管事件（,2,月）,其它器官的活动性出血,溶栓药物的使用适应征：急性期血栓 72小时,溶栓药物,链激酶,尿激酶,r-TPA,溶栓药物链激酶,PE,的治疗,抗凝,溶栓,滤器植入,切开取栓,PE的治疗抗凝,肺栓塞的分级,级别,临床表现,肺动脉阻塞（）,肺动脉压力（,mmHg,）,处理,I,无,20,正常,抗凝,II,呼吸急促,20-30,20,抗凝，溶栓，滤器植入,IV,休克，血氧低,50,25-30,抗凝，溶栓，滤器植入,V,肺塌陷,50,40,抗凝，溶栓，滤器植入,肺栓塞的分级 级别临床表现肺动脉阻塞（）肺动脉压力（mm,美国第七届,ACCP,指南：,PTE,的治疗（,1,）,大面积,PTE,：,溶栓可作为一线治疗手段（,2B,）,rt-PA,起效最快，推荐,50mg,负荷量,大多数,PTE,，不使用全身溶栓（,1A,）,非大面积,PTE,：,建议使用,SC LMWH,或,IV UFH,（,1A,）,美国第七届ACCP指南：PTE的治疗（1）大面积PTE：溶栓,美国第七届,ACCP,指南：,PE,的治疗（,2,）,大多数,PTE,不推荐使用机械性治疗方法（,1C,）,不能接受溶栓的重症患者、病情严重没有充分时间进行静脉溶栓者，建议采用机械性治疗方法或（,2C,）,大多数,PTE,不建议采用肺动脉血栓切除（,1C,）,不能接受溶栓病情严重者，病情严重没有充分时间进行静脉溶栓者，建议采用肺动脉血栓切除（,2C,）,美国第七届ACCP指南：PE的治疗（2）大多数PTE不推荐使,外科治疗预防,PE,DVT,预防,PE,的传统外科治疗为腔静脉阻断术,通过手术阻断下腔静脉预防下肢静脉栓子脱落导致,PE,方法有手术夹、伞状装置、折叠术等,腔静脉阻断术后，侧支循环管径可能增大，栓子也可通过侧支循环进入肺动脉,下腔静脉滤器（,Vena Cava filter,）的发明为预防肺栓塞提供了一种微创治疗的选择,外科治疗预防PEDVT预防PE的传统外科治疗为腔静脉阻断术,滤器置入指征,目前国际上对这种介入方法预防,PE,的治疗尚无统一标准,目前国内一些医院出现了只要有,DVT,就放下腔静脉滤器的状况,而滤器引发的并发症也逐渐增加，因而出现了滤器置入是否必要的争议。,滤器置入指征,指征,不能溶栓者,外伤,妊娠,预防性放滤器在,48,小时之内,恶性肿瘤,指征不能溶栓者,适应症,慢性复发性肺拴塞病人,抗凝剂禁忌的肺栓塞病人,抗凝治疗失败的血栓栓塞病人,大血栓肺栓塞的急诊治疗,适应症慢性复发性肺拴塞病人,下肢深静脉血栓ppt课件,下肢深静脉血栓ppt课件,下肢深静脉血栓ppt课件,禁忌症,妊娠者,X,线会危机胎儿,腔静脉直径超过,28,毫米的患者,腔静脉直径超过,24,毫米，,2,周内将行全麻手术的患者,有脓毒栓子危险的患者,禁忌症妊娠者X线会危机胎儿,滤器植入常见并发症,滤器的移位和断裂,滤器周围的血栓双下肢,DVT,滤器植入常见并发症滤器的移位和断裂,生活的辅导,弹力袜,减少久站,生活的辅导弹力袜,下肢深静脉血栓ppt课件,下肢深静脉血栓ppt课件,THANKS,THANKS,