查房之四《化脓性脑膜炎》课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,教学查房之四化脓性脑膜炎,教学查房之四化脓性脑膜炎,1,（优选）教学查房之四,化脓性脑膜炎,（优选）教学查房之四化脓性脑膜炎,2,病因学,病理与发病机理,临床表现,并发症及后遗症,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗,讲课主要内容,病因学讲课主要内容,3,概述,introdution,定义：由各种化脓性细菌引起的以脑膜炎症为 主的中枢神经系统感染性疾病。, 临床特征,:,发热、惊厥、意识障碍、颅内压增,高、脑膜刺激征以及脑脊液化脓性改变。,概述 introdution,4,概述,introdution,发病情况：是小儿时期常见的最严重的感染性疾病之一。,具有高发病率、高病死率和容易合并严重并发,症的特点。,不同地区、不同季节和不同人群发病率有所不同。,概述 introdution,5,病因学,流行病学,a.,任何年龄，,90%,5,岁，尤其,1,岁,流感嗜血杆菌,3,月,3,岁，,50%,b.,呼吸道分泌物或飞沫传播,c.,肺炎链球菌多在冬春季发病；脑膜炎双球菌、流感嗜血,杆菌多分别在冬末春初、秋季发病,病因学流行病学,6,小儿发病率高的原因：,1.,免疫,力低下：,以,Ig,为例,新生儿, 3,月,1,岁,IgM,0,50%,70%,IgG,60,70%,（母供）,最低,60%,2.,屏障功能差,：,如,BBB,生后,3,月发育，,1,岁才接近成人。,病因学,小儿发病率高的原因： 新生儿 3月,7,寻找病原菌：CSF涂片、培养（药敏）、特异性抗原检测；,高，幸存者中1/3有后遗症,并发症及后遗症的病理：,婴儿 020106/L,充满在脑室、脊髓中央管、蛛网膜下腔和血管周隙,真菌性脑膜炎：与结脑相似，但进展更缓慢，颅内高压,教学查房之四化脓性脑膜炎,突起高热、烦躁不安、进行性加重的意识障碍,30伴惊厥。,脑积水：(交通性或非交通性),细胞因子诱导的炎症反应 脑脊液无菌后仍,致病菌由局部感染灶入血，发生菌血症或败血症,脑脊液检查是确诊化脑的主要依据，包括:,概述 introdution,新生儿与小于3个月婴儿脑膜炎,致病菌的繁殖引起脑膜和脑组织的炎症性病变,氨苄青 50100mg/次，57天,由外到内分为三层：硬膜、蛛网膜、软膜,有营养和保护脑与脊髓、调节颅内压力的作用,再次出现惊厥、意识障碍、前囟隆起等,ADH异常分泌综合征 脑性低钠血症,病因学,病原菌：,a.,常见病菌：脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌。,b.,与年龄有关,:,新生儿,12y,脑膜炎双球菌、肺炎链球菌。,寻找病原菌：CSF涂片、培养（药敏）、特异性抗原检测；病因学,8,病因学,入侵途径,a.,呼吸道、皮肤、消化道感染,血液,脑膜微血管,b.,邻近组织感染,C.,与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊膜膨出,病因学入侵途径,9,解剖生理基础,中枢神经系统由脑和脊髓组成,a.,脑位于颅腔内，一般分为端脑、间脑、中脑、后脑（脑桥、小脑）、延髓五个部分，习惯上将中脑、脑桥、延髓合称为脑干,b.,端脑是脑的最高级部位，由两侧大脑半球借胼胝体连接而成。,解剖生理基础中枢神经系统由脑和脊髓组成,10,11,解剖生理基础,脑室的结构,a,.,端脑的内腔为侧脑室，通过室间孔与第三脑室相通,b,.,间脑的内腔为第三脑室，通过中脑导水管与第四脑,室相通,c.,脑桥、延髓的背面与小脑相连，它们之间的腔室为,第四脑室，向下与蛛网膜下腔相通,解剖生理基础脑室的结构,12,查房之四化脓性脑膜炎课件,13,脑和脊髓的侧面模式图,脑和脊髓的侧面模式图,14,解剖生理基础,脑脊膜是包在脑和脊髓外界的结缔组织膜,a.,由外到内分为三层：硬膜、蛛网膜、软膜,b.,硬膜与蛛网膜之间有一狭窄的间隙，称硬膜下隙；,蛛网膜与软膜之间有较宽大的腔隙，称蛛网膜下腔,解剖生理基础脑脊膜是包在脑和脊髓外界的结缔组织膜,15,脑脑膜颅骨的结构关系,16,解剖生理基础,脑脊液,(CSF),由脉络丛上皮细胞分泌产生,a,.,充满在脑室、脊髓中央管、蛛网膜下腔和血管周隙,b,.,有营养和保护脑与脊髓、调节颅内压力的作用,c.,中枢神经系统任何部位发生感染、炎症、出血等,均可引起,CSF,成分的变化,解剖生理基础脑脊液(CSF)由脉络丛上皮细胞分泌产生,17,侧脑室,室间孔,第,脑室,第,脑室,中脑,水管,脑脊液产生、循环途径,脉络丛,正中孔,外侧孔,蛛网膜粒,上矢状窦,【,蛛网膜下腔,】,脉络丛,脉络丛,侧脑室室间孔第脑室第脑室中脑脉络丛正中孔外侧孔蛛网膜粒上,18,病理与发病机理,上呼吸道或皮肤等处的化脓菌感染,致病菌由局部感染灶入血，发生菌血症或败血症,致病菌经血循环通过血脑屏障波及脑膜,致病菌的繁殖引起脑膜和脑组织的炎症性病变,脑膜炎的产生需要经过以下四个过程：,病理与发病机理上呼吸道或皮肤等处的化脓菌感染脑膜炎的产生需,19,病理与发病机理,病理与发病机理,20,病理与发病机理,细胞因子诱导的炎症反应 脑脊液无菌后仍,持续存在 后遗症的原因之一,病理与发病机理细胞因子诱导的炎症反应 脑脊液无,21,青霉素-G、头孢噻肟钠,变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）,治疗化脓性脑膜炎的抗生素选择,脑膜炎双球菌疗程7天；,教学查房之四化脓性脑膜炎,脑桥、延髓的背面与小脑相连，它们之间的腔室为,脑膜炎双球菌感染易有皮肤瘀点瘀癍和休克,氯化物 110120mmol/L, 临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧失、,端脑的内腔为侧脑室，通过室间孔与第三脑室相通,硬脑膜下积液：穿刺放液，2030ml/次，可注入抗生素；,涂片、培养可发现细菌，氯化物多降低,硬膜下穿刺放液检查：硬膜下积液2ml,蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；,病原未明：针对常见病原菌选药,流感嗜血杆菌3月3岁，50%,氨苄青霉素、氯霉素、头孢呋辛钠、头孢曲松钠,脑积水：主要依赖手术治疗,再次出现惊厥、意识障碍、前囟隆起等,呼吸道、皮肤、消化道感染血液脑膜微血管,免疫力低下： 以Ig为例,病理与发病机理,脑膜为主的炎症病理：,蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；,弥漫性脑水肿；,闭塞性小血管炎。,青霉素-G、头孢噻肟钠病理与发病机理脑膜为主的炎症病理：,22,硬膜下积液（积脓）,脑积水：,(,交通性或非交通性,),脑室膜炎,各种神经功能障碍（失听、视力减,退、智低、瘫痪、癫痫等）,并发症及后遗症的病理：,硬膜下积液（积脓）并发症及后遗症的病理：,23,临床表现,各种细菌所致化脑的临床表现大致相仿,;,感染、颅内压、脑膜刺激征与年龄关系较大,起病急，起病前有上感等前驱病史,临床表现各种细菌所致化脑的临床表现大致相仿;,24,临床表现,1.,感染中毒及急性脑功能障碍症状,突起高热、烦躁不安、进行性加重的意识障碍,30,伴惊厥。,脑膜炎双球菌感染易有皮肤瘀,点瘀,癍和休克,临床表现,25,临床表现,2.,颅内压增高,头痛、呕吐,呼吸不规则，瞳孔不等大,小婴儿：前囟饱满与张力增高、头围增大,3.,脑膜刺激征,颈强直：最常见,Kerning,Brudzinski,临床表现2.颅内压增高,26,脑膜炎刺激征,脑膜炎刺激征,27,脑膜炎刺激征,脑膜炎刺激征,28,明确病原是有效治疗的保证,脑脊液检查是确诊化脑的主要依据，包括:,持续存在 后遗症的原因之一,脑脊液检查是确诊化脑的主要依据，包括:,并发症及后遗症的病理：,脑积水：(交通性或非交通性), 迄今病死率（515）和后遗症发生率,教学查房之四化脓性脑膜炎,小婴儿：前囟饱满与张力增高、头围增大,教学查房之四化脓性脑膜炎,40万-60万U，最大80万U,端脑是脑的最高级部位，由两侧大脑半球借胼胝体连接而成。,杆菌多分别在冬末春初、秋季发病,与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊膜膨出,新生儿与小于3个月婴儿脑膜炎,第四脑室，向下与蛛网膜下腔相通,涂片、培养可发现细菌，氯化物多降低,致病菌的繁殖引起脑膜和脑组织的炎症性病变,ADH异常分泌综合征 脑性低钠血症,治疗中不退热，惊厥、意识障碍不改善，角弓反张， 脑脊液始终无法正常化，CT见脑室扩大，确诊需侧脑室穿刺,脑膜刺激征,明确病原是有效治疗的保证脑膜刺激征,29,新生儿与小于,3,个月婴儿脑膜炎,体温波动,颅内压增高不明显,惊厥不典型,脑膜刺激征不明显,新生儿与小于3个月婴儿脑膜炎体温波动,30,1.,硬脑膜下积液,发生率：,30,60%,患儿可发生，加上无症状者可高达,80%,好发年龄及感染细菌：,1,岁，,4,6,月多见，以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎多见,并发症及后遗症,1. 硬脑膜下积液并发症及后遗症,31,两个特点：,治疗过程中体温不退或退而复升；,再次出现惊厥、意识障碍、前囟隆起等,作头颅,CT,、头颅透光检查等,硬膜下穿刺放液检查：硬膜下积液,2ml,pr0.4g/L,可发生于及时得到正确治疗的患儿，机制尚未明确,并发症及后遗症,两个特点：并发症及后遗症,32,颅骨透照试验,颅骨透照试验,33,2.ADH,异常分泌综合征 脑性低钠血症,3050%,炎症累及 下丘脑、垂体后叶,ADH,不当分泌,低钠血症、血浆渗透压 加重脑水肿，,惊厥、意识障碍、昏迷等,2.ADH异常分泌综合征 脑性低钠血症,34,有明显颅内高压者，应先降颅压再行腰穿,各种细菌所致化脑的临床表现大致相仿;,治疗中不退热，惊厥、意识障碍不改善，角弓反张， 脑脊液始终无法正常化，CT见脑室扩大，确诊需侧脑室穿刺,可发生于及时得到正确治疗的患儿，机制尚未明确,脑脊液检查是确诊化脑的主要依据，包括:,6070%,明确病原是有效治疗的保证,脑桥、延髓的背面与小脑相连，它们之间的腔室为,教学查房之四化脓性脑膜炎,pr0.,致病菌经血循环通过血脑屏障波及脑膜,明确病原是有效治疗的保证,12y 脑膜炎双球菌、肺炎链球菌。,致病菌的繁殖引起脑膜和脑组织的炎症性病变,糖定量 2.,新生儿与小于3个月婴儿脑膜炎,治疗过程中体温不退或退而复升；,炎症累及蛛网膜颗粒等致脑脊液重吸收障碍,高、脑膜刺激征以及脑脊液化脓性改变。,高，幸存者中1/3有后遗症,3.,脑积水：,非交通性脑积水,炎症渗出物阻碍脑脊液循环,交通性脑积水,炎症累及蛛网膜颗粒等致脑脊液重吸收障碍,烦躁，嗜睡，呕吐，惊厥，头颅增大，前囟饱满 ，破壶音等，可致大脑皮层萎缩,有明显颅内高压者，应先降颅压再行腰穿3.脑积水：,35,查房之四化脓性脑膜炎课件,36,查房之四化脓性脑膜炎课件,37,4.,脑室管膜炎,治疗中不退热，惊厥、意识障碍不改善，角弓反张， 脑脊液始终无法正常化，,CT,见脑室扩大，确诊需侧脑室穿刺,5.,各种神经功能障碍,耳聋、视力障碍、智力低下、癫痫等。,4.脑室管膜炎,38,1.,外周血象：,20,4010,9,/L,，中性为主,2.,血培养,3.,皮肤瘀点、瘀斑涂片,4.,头颅,CT,5.,脑脊液检查,实验室检查,实验室检查,39,脑脊液检查是确诊化脑的主要依据，包括,:,常规分析：外观、压力、蛋白定性,生化分析：蛋白定量,0.2,0.4g/L,糖定量,2.8,4.5mmol/L,氯化物,110,120mmol/L,显微镜下检查：白细胞计数 成人,0,1010,6,/L,，,婴儿,0,2010,6,/L,病原学检查：涂片、,培养、特异性抗原检测,实验室检查,脑脊液检查是确诊化脑的主要依据，包括:实验室检查,40,情 况,压 力,(kPa),外 观,潘氏,试验,白细胞数,(10,6,/L),蛋 白,(g/L),糖,(mmol/L),其 他,正常,0.69,1.96,(,新生儿,0.29,0.78),清,-,0,1,0,(,小婴儿,0,20),0.2,0.4,(,新生儿,0.2,1.2),2.8,4.5,化脓性,(,细菌性,),脑膜炎,高,混浊,+,+,数百,数千,常数千,偶尔,100,多核为主,增高或明显增高,明显减低,(2.2),涂片、培养可发现细菌，氯化物多降低,结核性脑膜炎,常升高,阻塞时低,微混,毛玻璃样,+,+,数十,数百,淋巴为主,增高,阻塞时显著升高,减低,涂片可发现抗酸杆菌,培养结核菌阳性，氯化物明显降低,病毒性脑炎、脑膜炎,正常或升高,多数清,+,正常,数百,淋巴为主,正常或稍高,(2),减低,加墨汁涂片可见发芽酵母菌或隐球菌,真菌培养阳性,脑脓肿、,脑肿瘤,常升高,清或不太清,-,+,正常,数百,正常或稍高,正常,中毒性脑炎,较高,清,-,+,正常,正常或稍高,正常,高热,惊厥,正常或稍高,清,-,正常,正常,正常,情 况压 力外 观潘氏白细胞数蛋 白糖其 他真菌性,42,1.,早期诊断是保证获得早期治疗的前提：脑脊液检查是确诊化脑的主要依据,a.,任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高压或脑膜刺激征，而,原因不明,者，均应考虑此病。,b.,有明显颅内高压者，应先降颅压再行腰穿,诊断,1.早期诊断是保证获得早期治疗的前提：脑脊液检查是确诊化脑的,43,2.,明确病原是有效治疗的保证,寻找病原菌：,CSF,涂片、培养（药敏）、特异性抗原检测；约,15,20%,病原未明,3.,结合病史，临床表现、体征，脑脊液改变特征，相关病原学依据,诊断,2.明确病原是有效治疗的保证诊断,44,概述 introdution,高，幸存者中1/3有后遗症,脑桥、延髓的背面与小脑相连，它们之间的腔室为,蛛网膜与软膜之间有较宽大的腔隙，称蛛网膜下腔,脑积水：主要依赖手术治疗,脑膜炎双球菌疗程7天；,加墨汁涂片可见发芽酵母菌或隐球菌,真菌培养阳性,第四脑室，向下与蛛网膜下腔相通,ADH异常分泌综合征 脑性低钠血症,常规分析：外观、压力、蛋白定性,脑脊膜是包在脑和脊髓外界的结缔组织膜,治疗化脓性脑膜炎的抗生素选择,真菌性脑膜炎：与结脑相似，但进展更缓慢，颅内高压,持续存在 后遗症的原因之一,ADH异常分泌综合征 脑性低钠血症,如BBB生后3月发育，1岁才接近成人。,硬膜与蛛网膜之间有一狭窄的间隙，称硬膜下隙；,ADH异常分泌综合征 脑性低钠血症,激素治疗：除流脑外，与抗生素同时应用，,40万-60万U，最大80万U,1.,结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展，结核接触史、,PPD,阳性、脑外结核灶，,CSF,改变特征,2.,病毒性脑膜脑炎：感染中毒症状不突出，病程自限；,CSF,改变特征；,3.,真菌性脑膜炎：与结脑相似，但进展更缓慢，颅内高压,更严重，,CSF,改变特征,鉴别诊断,概述 introdution1.结核性脑膜炎：亚急性起病及缓,45,一、抗生素治疗,1.,用药原则：早期，足量，疗程够，静脉用药，易透过血脑屏障,2.,疗程：,流感嗜血杆菌和肺炎链球菌疗程,10,14,天；脑膜炎双球菌疗程,7,天；金葡、绿脓杆菌感染者,3,周以上。,治疗,一、抗生素治疗治疗,46,3.,病原未明：针对常见病原菌选药,首选抗生素类,:,头孢三代类,(,单用一种），如头胞噻肟钠；头胞三嗪（头胞曲松，菌必治）,备选抗生素类： 青霉素,+,氯霉素,头胞噻甲羧肟 头胞呋肟,治疗,3.病原未明：针对常见病原菌选药治疗,47,病原已明确：,治疗化脓性脑膜炎的抗生素选择,病原菌,推荐的抗生素,流感嗜血杆菌,氨苄青霉素、氯霉素、头孢呋辛钠、头孢曲松钠,肺炎链球菌,青霉素,-G,、头孢噻肟钠,脑膜炎双球菌,青霉素,-G,革兰氏阴性菌,头孢噻肟钠、丁胺卡那霉素,金黄色葡萄球菌,乙氧萘青霉素（,nafcillin,）、氨基糖苷类、头孢噻肟钠、头孢呋辛钠、万古霉素、利福平,新生儿脑膜炎,氨苄青霉素、氨基糖苷类、头孢呋辛钠、丁胺卡那霉素、头孢曲松钠,病原已明确：治疗化脓性脑膜炎的抗生素选择病原菌推荐的抗生素流,48,抗生素,剂量（,kg/d,）,用法（次,/d,）,青霉素,40,万,-60,万,U,，最大,80,万,U,3-4,氯霉素,50-100mg,全量一次,氨苄青霉素,200-400mg,3-4,美洛西林钠,100-250mg,2-3,庆大、妥布霉素,4-6mg,2-3,丁胺卡那霉素,15-20mg,2-3,头孢呋辛,100-200mg,3-4,头孢曲松,100mg,1-2,头孢噻肟,100-200mg,1-2,头孢唑肟,100-150mg,2-3,抗生素的用量及用法,抗生素剂量（kg/d）用法（次/d）青霉素40万-60万U，,49,二、对症治疗,1.,激素治疗：除流脑外，与抗生素同时应用，,地塞米松,0.5,1mg/kg.d,，,2,3,天，,7,天；,2.,水、电解质平衡；,3.,高热 、惊厥、休克等处理。,二、对症治疗,50,4.,颅内高压治疗：, 甘露醇,0.5,1g/kg,，,q4h,；,5,天, 利尿；, 激素。,4. 颅内高压治疗：,51,三、并发症治疗：,1.,硬脑膜下积液：穿刺放液，,20,30ml/,次，可注入抗生素；外科处理,2.,脑室管膜炎：侧脑室引流减压；,脑室内注射药物：,PNC 0.5,2,万,u/,次；,氨苄青,50,100mg/,次，,5,7,天,3.,脑性低钠血症,4.,脑积水：主要依赖手术治疗,三、并发症治疗：,52,致病菌经血循环通过血脑屏障波及脑膜,脑积水：(交通性或非交通性),头胞噻甲羧肟 头胞呋肟,病毒抗体阳性,病毒培养时有阳性,常见病菌：脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌。,治疗化脓性脑膜炎的抗生素选择,氨苄青 50100mg/次，57天,氨苄青霉素、氨基糖苷类、头孢呋辛钠、丁胺卡那霉素、头孢曲松钠,ADH异常分泌综合征 脑性低钠血症,青霉素-G、头孢噻肟钠,氨苄青霉素、氯霉素、头孢呋辛钠、头孢曲松钠,备选抗生素类： 青霉素+氯霉素,致病菌的繁殖引起脑膜和脑组织的炎症性病变,脑积水：(交通性或非交通性), 迄今病死率（515）和后遗症发生率,由外到内分为三层：硬膜、蛛网膜、软膜,端脑是脑的最高级部位，由两侧大脑半球借胼胝体连接而成。,任何年龄，90%5岁，尤其1岁,有明显颅内高压者，应先降颅压再行腰穿,脑膜炎双球菌感染易有皮肤瘀点瘀癍和休克,涂片、培养可发现细菌，氯化物多降低,由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病,变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）,临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧失、,颅内压增高、脑膜刺激征，及化脓性脑脊液,迄今病死率（,5,15,）和后遗症发生率,高，幸存者中,1/3,有后遗症,主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差,对本病的几点基本认识,致病菌经血循环通过血脑屏障波及脑膜 由化脓性细菌引起的急,53,