神经系统症状学关课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,1.,意识障碍,定义：意识是指个体对周围环境及自身状态的感 知能力。分意识水平和意识内容。,意识障碍是指上述能力的减退或消失。,觉醒度下降：嗜睡，昏睡，昏迷,意识障碍,意识内容改变：意识模糊，痴,呆，遗忘，谵妄等,1.意识障碍定义：意识是指个体对周围环境及自身状态的感,1,1.,脑干上行性网状激活系统,(ascending reticular activating system),2.,广泛的大脑皮质神经元完整性,(,中枢整合机构,),维持意识清醒的重要结构,1. 脑干上行性网状激活系统 2. 广泛的大脑皮质神经元,2,患者处于睡眠状态。,唤醒后定向力基本完整,能配合检查，停止刺激继续入睡。,意识障碍早期表现。,意识障碍程度,-(1),嗜睡,(somnolence),患者处于睡眠状态。意识障碍程度 -(1) 嗜睡,3,较深的睡眠状态,较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,简单模糊作答,旋即熟睡,意识障碍程度,-(2),昏睡,(stupor),较深的睡眠状态意识障碍程度-(2) 昏睡,4,意识障碍程度,- (3),昏迷,(coma),意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态,对刺激无意识反应,不能被唤醒,按严重程度分：浅,/,中,/,深度昏迷,意识障碍程度- (3) 昏迷 意识水平严重下降, 是一种,5,昏迷,:,痛刺激 自发动作 反射 生命体征,浅 无变化,中 重,稍变化,深,- - -,明显变化,昏迷:,6,意识内容：,意识模糊状态：注意力减退、情感淡漠、定向力障碍，错觉，意识范围缩小。（痴呆）,谵妄状态：较意识模糊严重，见于中毒性疾病或高热，系统性疾病。表现认知、注意力、定向力、记忆、思维、语言障碍，错觉、幻觉，睡眠觉醒周期紊乱，冲动行为。,意识内容：意识模糊状态：注意力减退、情感淡漠、定向力障碍，错,7,内侧丘系 丘脑外侧核,(ascending reticular activating system),无动性缄默症(akinetic mutism),脑干上行性网状激活系统,上运动神经元瘫痪的定位,几种步态异常分别见于什么病？,特殊感觉-视、听、嗅、味,眩晕很轻, 可伴锥体束征或脑神经异常,神经传导速度减低, 有失神经电位,皮肤感受器脊神经 脊神经节（一级神经元）,皮肤感受器脊神经 脊神经节（一级神经元）,下运动神经元病变或肌肉疾病所致,唤醒后定向力基本完整, 能配合检查，停止刺激继续入睡。,脊髓丘脑前束 丘脑外侧核（三,慢相后出现反方向快相运动, 快相为眼震方向,无锥体束征, 无目的睁眼或眼球运动,眼球注视某一点出现的不自主节律性摆动,分两类：,内耳变温(冷热水)试验,壳核 苍白球,周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别？,去皮质综合征：双侧皮层损害,无动性缄默症（睁眼昏迷）：上行网状激活系统损害，肌张力低、无锥体束征。,植物状态：脑干功能保留。脑外伤昏迷,12,个月、其它,3,个月。,特殊类型意识障碍,-,醒状昏迷,(coma vigil),内侧丘系 丘脑外侧核去皮质综合征：双侧皮层损害 特殊,8,大脑皮层广泛损害导致皮层功能丧失，而皮层下结构功能仍存在，表现为：,无意识睁眼闭眼,咀嚼,&,吞咽,光,角膜反射存在,对外界刺激无反应,去皮层强直状态,病理征,(+),保持觉醒,-,睡眠周期,(,上行网状激活系统未受损,),见于缺氧性脑病,脑皮质广泛损害,(,脑血管病,外伤等,),去皮质综合征,(decorticate syndrome),大脑皮层广泛损害导致皮层功能丧失，而皮层下结构功能仍存在，表,9,对外界刺激无意识反应,四肢不动,不语,肌肉松弛,无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动,睡眠,-,醒觉周期保留,伴,自主神经功能紊乱,(,体温高,心跳,&,呼吸节律不规则,多汗,尿便潴留或失禁,),无动性缄默症,(,akinetic mutism),损害部位：脑干上部或丘脑网状激活系统,前额叶,-,边缘系统损害,对外界刺激无意识反应, 四肢不动不语, 肌肉松弛无动性缄默,10,意识障碍的鉴别诊断：不是昏迷！,闭锁综合征（,locked-in syndrome,）：,双侧皮质脊髓（延髓）束受损（双侧脑桥基底部）,意志缺乏症：双侧额叶病变,木僵：精神性或抑郁性木僵,意识障碍的鉴别诊断：不是昏迷！闭锁综合征（locked-i,11,鉴别,-,闭锁综合征,(locked-in syndrome),几乎全部运动功能丧失,(,四肢瘫,脑桥以下脑神经瘫,),不能讲话,吞咽,但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意,看似昏迷,实为清醒, EEG,正常,多见于脑桥基底部血管病变,(,双侧皮质延髓束,&,皮质脊髓束受损,),与昏迷鉴别,:,让患者,“,睁开你的眼睛,”,“,向上看,”,“,向下看,”,“,看你的鼻尖,”,可做出鉴别,鉴别-闭锁综合征(locked-in syndrome)几,12,头 痛,1.,什么叫头痛？,2.,问诊：头痛性质，程度，范围，放射痛，持续时间，伴随症状，急慢性，服药史,3.,诊断思路：,器质性：颅内病变引起,功能性：偏头痛，从集 性头痛，紧张性头痛,头 痛1.什么叫头痛？,13,痫性发作和晕厥,相同点：均可导致短暂性可逆性意识障碍。,不同点：发病机制不同,痫性发作：大脑皮质神经元异常放电！,晕厥：大脑及脑干低灌注,！,痫性发作和晕厥相同点：均可导致短暂性可逆性意识障碍。,14,晕 厥,定义,：,因全脑血流量突然减少短暂的可逆性意识丧失姿势性张力丧失跌倒,常见原因：,血压急剧下降,心输出量突然减少,脑动脉急性广泛供血不足,晕 厥定义：因全脑血流量突然减少短暂的可逆性意识丧失姿势,15,晕厥分类,（,P75,，表,3-7,，,8,）,反射性晕厥,:,血管迷走性，直立性低血压，颈动脉窦性，排尿性,.,心源性晕厥,:,严重心律失常，冠心病心梗，心瓣膜病变,.,脑源性晕厥,:,严重脑动脉闭塞,其它晕厥：低血糖，严重贫血，哭泣性，过度换气,.,晕厥分类（P75，表3-7，8）反射性晕厥:血管迷走性，直立,16,眩 晕,定义：是对自身平衡觉和空间位象觉的自我感知错误，感受自身或外界物体的运动性幻觉，如旋转、升降和倾斜等。,系统性眩晕： 周围性（真性）眩晕,分类 中枢性（假性）眩晕,非系统性眩晕：前庭系统以外的疾病,主要了解系统性眩晕：前庭系统病变！,眩 晕定义：是对自身平衡觉和空间位象觉的自我感知错误，感受,17,眩晕的分类及表现,一,、,系统性眩晕（前庭系统病变）,周围性眩晕（前庭感受器、前庭神经颅外段）,中枢性眩晕（脑干内前庭系统）,二、,非系统性眩晕（全身系统疾病）,眩晕的分类及表现一、系统性眩晕（前庭系统病变）,18,眼球注视某一点出现的不自主节律性摆动,分两类：,以平衡障碍为主, 眩晕呕吐眼震明显,内侧丘系 丘脑外侧核,特殊类型意识障碍-醒状昏迷(coma vigil),苍白球、黑质病变：肌张力增高运动减少,（新纹状体）（旧纹状体）,反射性晕厥:血管迷走性，直立性低血压，颈动脉窦性，排尿性.,后跟 脊髓后角（二级神经元） 交叉,下运动神经元病变或肌肉疾病所致,脑干上行性网状激活系统,上，下运动神经元均由什么组成？,常见原因：血压急剧下降,常见于：脊髓亚急性联合变性MS脊髓痨感觉神经病；,前根 节段型 伴跟痛,(somnolence),感觉障碍性膀胱：传入受损,纹状体系统（基底节）,手足徐动（远端、慢）视频,肌电图：神经传导速度异常、失神经支配,突发，持续时间短（秒/分），症状重,定义：患者在意识清楚情况下，出现的不 受主观控制的无目的异常运动。,非系统性眩晕,假性眩晕；,前庭系统以外的眩晕；,下述疾病引起：眼科病，心血管，内分泌，代谢等。,眼球注视某一点出现的不自主节律性摆动,分两类：非系统性眩晕假,19,临床特征,周围性眩晕,中枢性眩晕,眩晕的特点,突发，持续时间短（秒,/,分），症状重,持续时间长,(,数周、数月至数年,),，较周围性眩晕轻,前庭功能试验,无反应或反应减弱,反应正常,眼球震颤,水平性或旋转性，快相向健侧，向健侧注视时眼震加重,幅度大、形式,/,方向多,眼震粗大和持续,平衡障碍,倾倒方向与眼震慢相一致、与头位有关,倾倒方向不定、与头位无关,自主神经症状,伴恶心,呕吐,出汗等,不明显,耳鸣听力下降,有,无,脑损害表现,无,可有,如头痛,颅内压增高,脑神经损害,瘫痪,&,痫性发作等,病变,前庭器官病变,如内耳眩晕症,(M,ni,re,病,),迷路炎,中耳炎,&,前庭神经元炎等,前庭核,&,中枢联络径路病变,如椎,-,基底动脉供血不足,小脑,脑干,&,第四脑室肿瘤,听神经瘤,周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别,临床特征周围性眩晕中枢性眩晕眩晕的特点突发，持续时间短（秒/,20,视觉障碍,视觉感受器至枕叶皮质中枢之间任何部位受损均可出现视觉障碍,；,单眼,突发：血管因素多见,进行性：炎症，肿瘤,视力障碍,双眼,一过性：血管性，多定位在枕叶,进行性：慢性高颅压多见,视野缺损,视觉障碍视觉感受器至枕叶皮质中枢之间任何部位受损均可出现视觉,21,神经系统症状学关课件,22,听觉障碍,表现为耳聋，耳鸣，听觉过敏,；,传导性耳聋,：,临床特点（,P78,）,多见于中耳炎，外耳道耵聍,感音性耳聋,：,Corti,感受器：迷路炎，听神经瘤,中枢径路损害：肿瘤,混合性耳聋,传导性,&,神经性耳聋并存,听觉障碍表现为耳聋，耳鸣，听觉过敏；混合性耳聋,23,耳鸣：主观性，客观性,概念,:,无外界声音刺激,患者,主观听到持续性声响,病变,:,听感受器,&,传导径路,病理性刺激所致主观性耳鸣,神经系统：高音调,耳鼻喉科系统：低音调,耳鸣：主观性，客观性 概念: 病变: 神经系统：高音调,24,眼球注视某一点出现的不自主节律性摆动,分两类：,眼球震颤,跳动性眼震：,慢相后出现反方向快相运动,快相为眼震方向,钟摆样眼震,以相同速度向两个方向摆动,常见于婴儿期,眼球注视某一点出现的不自主节律性摆动,分两类：眼球震颤跳动性,25,眼球震颤,眼震见于,生理性,:,视动性反应,前庭冷热水试验,正常人随意凝视终结时,病理性： 周围前庭器官,中枢前庭通路或小脑疾病,抗癫痫药或镇静药所致,包括：眼源性眼震；前庭性眼震,眼震描述,出现时凝视位置,方向,&,幅度,诱发因素,如头位,伴随症状,如眩晕等,眼球震颤眼震见于眼震描述,26,周围性,单向,水平或水平与旋转性,伴严重眩晕,可伴听力丧失或耳鸣,常见于美尼尔氏病，中耳炎，迷路炎等,中枢性,双向,纯水平,垂直或旋转性,眩晕很轻,可伴锥体束征或脑神经异常,常见于后循环脑血管病，肿瘤，多发性硬化,鉴别：,P79,，表,3-11,前庭性眼震,周围性单向, 水平或水平与旋转性前庭性眼震,27,共济失调,概念：因小脑、本体感觉及前庭功能障碍所致的运动笨拙和不协调。,人的平衡协调能力是在小脑，脊髓，前庭及锥体外系等共同参与完成的。,共济失调分三类：小脑性，前庭性，感觉性。,共济失调概念：因小脑、本体感觉及前庭功能障碍所致的运动笨拙和,28,幅度大、形式/方向多,眼震粗大和持续,视觉感受器至枕叶皮质中枢之间任何部位受损均可出现视觉障碍；,去皮质综合征(decorticate syndrome),后跟 脊髓后角（二级神经元） 交叉,脊髓 四肢瘫，截瘫,常见于美尼尔氏病，中耳炎，迷路炎等,(运动觉、位置觉、震动觉),意识障碍程度 -(1) 嗜睡,上，下运动神经元均由什么组成？,脑疝定义：因颅内压力差至脑组织移位,上，下运动神经元均由什么组成？,前庭核&中枢联络径路病变,如椎-基底动脉供血不足,小脑脑干&第四脑室肿瘤, 听神经瘤,感觉障碍性膀胱：传入受损,无动性缄默症（睁眼昏迷）：上行网状激活系统损害，肌张力低、无锥体束征。,（新纹状体）（旧纹状体）,鉴别：P79，表3-11,脊髓丘脑前束 丘脑外侧核（三,周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别？,肌肉收缩排尿 骶部脊髓前角或前跟,功能：协调随意运动、维持肌张力,几乎全部运动功能丧失(四肢瘫脑桥以下脑神经瘫),中枢性双向, 纯水平垂直或旋转性,鉴别-闭锁综合征(locked-in syndrome),脊髓丘脑前束 丘脑外侧核（三,看似昏迷, 实为清醒, EEG正常,神经传导速度减低, 有失神经电位,考虑病因是什么？鉴别诊断？下一步须行什么检查明确？,双侧皮质脊髓束病变可导致痉挛性截瘫步态；,常见原因：血压急剧下降,上，下运动神经元均由什么组成？,延髓薄束核，楔束核（二级神经元） 交叉,上，下运动神经元均由什么组成？,相同点：均可导致短暂性可逆性意识障碍。,定义：因全脑血流量突然减少短暂的可逆性意识丧失姿势性张力丧失跌倒,内耳变温(冷热水)试验,皮肤感受器脊神经 脊神经节（一级神经元）,肌萎缩呈节段性分布, 肌力减低，腱反射减弱&肌束震颤, 无感觉障碍；,脑神经运动核及发出的神经轴突,(somnolence),倾倒方向不定、与头位无关,肌肉/关节/肌腱 脊神经 脊神经节,中枢性眩晕（脑干内前庭系统）,小脑性共济失调,1,姿势和步态的改变：,上蚓部,-,前倾；下蚓部,-,后倾；,半球,-,患侧倾斜,2,协调运动障碍,辨距不良，意向性震颤,幅度大、形式/方向多,眼震粗大和持续中枢性双向, 纯水平,29,小脑性共济失调,3,、,言语障碍：,吟诗样、爆发性,4,、眼运动障碍,粗大眼震,5,、 肌张力减低,回弹现象,肌张力减低,小脑性共济失调3、言语障碍：肌张力减低,30,病因：深感觉障碍,感觉性共济失调,定位：脊髓后索损害,病人不能辨别肢体位置,&,运动方向,反射丧失,站立不稳,迈步不知远近,共济失调睁眼不明显,闭眼明显,视觉辅助使症状减轻,无眩晕，眼震及言语障碍,闭目难立征,病因：深感觉障碍感觉性共济失调定位：脊髓后索损害病人不能辨别,31,病因：前庭系统损害导致身体空间定向功能丧失,前庭性共济失调,前庭功能检查,内耳变温,(,冷热水,),试验,旋转试验反应减退或消失,特点,以平衡障碍为主,眩晕,呕吐,眼震明显,站立或步行躯体向病侧倾斜,改变头位可使症状加重,四肢共济运动正常,病因：前庭系统损害导致身体空间定向功能丧失前庭性共济失调前庭,32,步态异常,步态：行走，站立的运动与姿态,步态异常分七类,1.,皮质脊髓束病变：脑血管病所致。,可导致痉挛性偏瘫步态,&,痉挛性截瘫步态,偏瘫步态,步态异常步态：行走，站立的运动与姿态1. 皮质脊髓束病变：脑,33,2.,锥体外系病变：,慌张步态,扭曲,奇异步态,(,肌张力障碍导致肢体或躯干姿势异常,),帕金森病典型表现！,慌张步态,2. 锥体外系病变：慌张步态, 扭曲奇异步态(肌张力障碍,34,3.,小脑性共济失调步态：小脑蚓部病变导致躯干性共济失调小脑半球病变导致步态不稳或粗大的跳跃动作,(,舞蹈样步态,),小脑脑血管病，炎症或遗传病,共济失调步态,3. 小脑性共济失调步态：小脑蚓部病变导致躯干性共济失调小脑,35,4.,双侧皮质脊髓束病变可导致痉挛性截瘫步态；,常见于脑瘫，脊髓病变等,剪刀步态,4. 双侧皮质脊髓束病变可导致痉挛性截瘫步态；剪刀步态,36,5.,跨阈步态 ：见于腓总神经麻痹,腓骨肌萎缩症,进行性 脊肌萎缩症,胫骨前肌,&,腓肠肌无力；,垂足,行走时患肢抬高,跨门槛样,跨阈步态,5. 跨阈步态 ：见于腓总神经麻痹腓骨肌萎缩症进行性 脊,37,6.,感觉性共济失调步态：多见于周围神经，后跟，后索病变；,常见于：脊髓亚急性联合变性,MS,脊髓痨,感觉神经病；,患者闭眼站立不能,摇晃易跌倒,睁眼视觉可部分代偿,(Romberg,征,),；,行走下肢动作沉重,高抬足,重落地,夜间走路或闭眼时加重,闭目难立征,6. 感觉性共济失调步态：多见于周围神经，后跟，后索病变；闭,38,颅内压异常和脑疝,何谓颅内压：颅腔内容物对颅腔内壁的压力,正常值：,80-180mmH,2,O,颅腔内容物,脑组织,（,80%,）,脑脊液,（,10%,）,血液,（,10%,）,颅内压异常和脑疝何谓颅内压：颅腔内容物对颅腔内壁的压力脑组织,39,高颅压三联征：头痛，呕吐，视乳头水肿,高颅压,脑组织增加（脑水肿）,血容量增加,脑脊液增加（脑积水）,血管源性,细胞毒性,颅内占位,分泌增多,吸收障碍,脑组织增加（脑水肿）血容量增加脑脊液增加（脑积水）血管源性细,40,脑脊液循环,脑脊液循环,41,脑疝定义：因颅内压力差至脑组织移位,脑疝分类：小脑幕裂孔疝,枕骨大孔疝,脑疝定义：因颅内压力差至脑组织移位,42,尿便障碍,1.,排尿障碍（神经源性膀胱）,从解剖了解类型,：,排尿反射弧,：,膀胱充盈,脊髓后索,排尿中枢（,S2-4,）,双侧椎体束,旁中央小叶,肌肉收缩排尿,骶部脊髓前角或前跟,传入,传出,低级中枢,高级中枢,尿便障碍1.排尿障碍（神经源性膀胱）传入传出低级中枢高级中枢,43,内囊 偏瘫程度均等（三偏征）,以相同速度向两个方向摆动, 常见于婴儿期,痫性发作：大脑皮质神经元异常放电！,眼球注视某一点出现的不自主节律性摆动,分两类：,视觉感受器至枕叶皮质中枢之间任何部位受损均可出现视觉障碍；,是运动冲动到达骨骼肌的唯一途径,不能讲话吞咽,视觉感受器至枕叶皮质中枢之间任何部位受损均可出现视觉障碍；,特殊类型意识障碍-醒状昏迷(coma vigil),意识模糊状态：注意力减退、情感淡漠、定向力障碍，错觉，意识范围缩小。,突发，持续时间短（秒/分），症状重,（一级神经元） 后跟 后索 沿薄束，楔束上行,下运动神经元病变或肌肉疾病所致,无锥体束征, 无目的睁眼或眼球运动,肌萎缩呈节段性分布, 肌力减低，腱反射减弱&肌束震颤, 无感觉障碍；,脊髓丘脑前束 丘脑外侧核（三,后跟 脊髓后角（二级神经元） 交叉,定义：是对自身平衡觉和空间位象觉的自我感知错误，感受自身或外界物体的运动性幻觉，如旋转、升降和倾斜等。,功能：协调随意运动、维持肌张力,对刺激无意识反应, 不能被唤醒,周围性单向, 水平或水平与旋转性,较广, 偏瘫单瘫截瘫和四肢瘫,排尿障碍,感觉障碍性膀胱：传入受损,运动障碍性膀胱：传出不能,自主性膀胱：,S2-4,或马尾损害,反射性膀胱：骶髓以上的横贯性损害（双侧椎体束）,无抑制性膀胱：旁中央小叶,内囊 偏瘫程度均等（三偏征）排尿障碍感觉障碍性,44,不自主运动,定义：患者在意识清楚情况下，出现的不 受主观控制的无目的异常运动。,锥体外系的组成,：,纹状体系统（基底节）,纹状体,红核 黑质 丘脑底核,尾状核,豆状核,壳核,苍白球,（新纹状体）,（旧纹状体）,不自主运动定义：患者在意识清楚情况下，出现的不 受主观控制的,45,锥体外系功能,功能：协调随意运动、维持肌张力,苍白球、黑质病变：肌张力增高运动减少,（震颤）,新纹状体病变：肌张力降低、运动增多,（舞蹈样运动）,锥体外系功能功能：协调随意运动、维持肌张力,46,锥体外系损害的临床表现,两大症状,:,肌张力变化,增高（铅管样）,降低,不自主运动,（,睡眠停止,激动时加重）,主要表现,震颤,视频,舞蹈样运动,（多变）,视频,手足徐动（远端、慢）,视频,偏身投掷运动,肌张力障碍（扭转痉挛）,抽动症（刻板）,锥体外系损害的临床表现两大症状:主要表现,47,神经系统症状学关课件,48,躯体感觉障碍,感觉系统,躯体感觉障碍感觉系统,49,什么叫感觉：作用于各感受器的各种形式刺激在人脑中的反映,一般感觉,浅感觉：,(,痛,、,温,、,触觉,),来自皮肤,、,粘膜,深感觉：,(,运动觉,、,位置觉,、,震动觉,),来自肌肉,、,肌腱,、,骨膜,、,关节,皮质感觉：,(,复合感觉）,实体觉,、,图形觉,、,两点辨别觉,、,定位觉,特殊感觉,-,视,、,听,、,嗅,、,味,什么叫感觉：作用于各感受器的各种形式刺激在人脑中的反映,50,解剖学基础：感觉传导径路,(,图,2-14),共同特点：,均经,3,级神经元传导；,第,2,级神经元纤维交叉到对侧；,解剖学基础：感觉传导径路(图2-14) 共同特点：,51,浅感觉：,1.,（痛觉、温觉传导径路,),：,皮肤感受器,脊神经,脊神经节,（一级神经元）,后跟,脊髓后角,（二级神经元）,交叉,脊髓丘脑侧束 丘脑外侧核,（三,级神经元）,顶叶中央后回,感觉的传导径路,浅感觉：感觉的传导径路,52,感觉传导径路,浅感觉：,2.,（触觉传导径路,),：,皮肤感受器,脊神经,脊神经节,（一级神经元）,后跟,脊髓后角,（二级神经元）,交叉,脊髓丘脑前束 丘脑外侧核,（三,级神经元）,顶叶中央后回,感觉传导径路浅感觉：,53,感觉传导径路,深感觉：,肌肉,/,关节,/,肌腱,脊神经,脊神经节,（一级神经元）,后跟,后索,沿薄束，楔束上行,延髓薄束核，楔束核,（二级神经元）,交叉,内侧丘系 丘脑外侧核,顶叶中央后回,感觉传导径路深感觉：,54,对脊髓内与髓外病变鉴别有重要意义,脊髓丘脑束（侧束，前束）自外向内骶,腰,胸,颈,(SLTC),排列,薄束,楔束自外向内颈,胸,腰,骶,(CTLS),排列,髓内感觉传导束的排列：,感觉传导径路,对脊髓内与髓外病变鉴别有重要意义脊髓丘脑束（侧束，前束）自外,55,节段性感觉支配,胸骨平面：胸,2,乳头平面：胸,4,剑突平面：胸,6,肋弓下缘：胸,8,肚脐平面：胸,10,腹股沟：胸,12,上肢桡侧：颈,5-7,上肢尺侧：颈,8-,胸,2,股前：腰,1-3,小腿前：腰,4-5,肛周，鞍区：骶,3-5,节段性感觉支配胸骨平面：胸2,56,躯体感觉障碍：,临床表现多样,病变部位不同，临床表现各异。,躯体感觉障碍：,57,各种感觉障碍,-,临床表现,末梢型,传导束型,脊髓半切综合征,(Brown-Sequard syndrome),病变平面以下对侧痛温觉丧失；同侧深感觉丧失；上运动神经元瘫痪,脊髓横贯性损害,病变平面以下全部感觉障碍；截瘫或四肢瘫；尿便障碍（见于急性脊髓炎,脊髓压迫症后期）,各种感觉障碍-临床表现末梢型传导束型脊髓半切综合征 脊,58,各种感觉障碍,-,临床表现,同侧面部,对侧偏身痛温觉减退或丧失,伴其它结构损害症状,&,体征,小脑后下动脉闭塞,(Wallenberg,综合征,),病变累及三叉神经脊束,脊束核,&,对侧,已交叉的脊髓丘脑侧束,交叉型,偏身型,脑桥,中脑,丘脑,&,内囊等,单肢型,大脑皮质感觉区分布较广,局灶病变仅损及部分感觉,各种感觉障碍-临床表现 同侧面部对侧偏身痛温觉减退或丧失,59,瘫痪,运动系统,瘫痪运动系统,60,1.,上运动神经元（锥体系统）,大脑额叶中央前回运动区,第,V,层锥体细胞,下行轴突形成锥体束,(,皮质脊髓束,&,皮质延髓束,),运动系统解剖学基础,1.上运动神经元（锥体系统）大脑额叶中央前回运动区运动系统解,61,2.,下运动神经元,运动系统解剖学基础,脊髓前角细胞,脑神经运动核及发出的神经轴突,接受锥体束,锥体外系,&,小脑系统各种冲动的最后共同通路；,是运动冲动到达骨骼肌的唯一途径,2.下运动神经元运动系统解剖学基础 脊髓前角细胞 接受锥体束,62,运动系统神经通路,皮质脊髓束,（,1,）,中央前回巨锥体细胞,锥体束,皮质脑干束,（,2,）,（,1,）,延髓,交叉,皮质脊髓侧束,对侧前角,脊髓前跟,不交叉,皮质脊髓前束,对、同侧前角,（,2,）,脑神经平面交叉,双侧脑神经运动核,（对侧面神经核下部、舌下）,运动系统神经通路,63,上运动神经元：中央前回运动区巨锥体细胞,+,轴突（锥体束：皮质脊髓束,+,皮质脑干束）,上运动神经元瘫痪,上运动神经元瘫痪,64,上运动神经元瘫痪的特点,瘫痪肌肉肌张力增高（折刀样）,腱反射亢进、浅反射消失,肌肉萎缩（,-,）,病理反射（,+,）,肌电图：神经传导速度正常、无失神经支配,上运动神经元瘫痪的特点瘫痪肌肉肌张力增高（折刀样）,65,视觉感受器至枕叶皮质中枢之间任何部位受损均可出现视觉障碍；,视觉感受器至枕叶皮质中枢之间任何部位受损均可出现视觉障碍；,内侧丘系 丘脑外侧核,痛刺激 自发动作 反射 生命体征,无外界声音刺激, 患者,上运动神经元瘫痪的定位,双侧椎体束 旁中央小叶,痛刺激 自发动作 反射 生命体征,意识障碍程度- (3) 昏迷,皮肤感受器脊神经 脊神经节（一级神经元）,同侧面部对侧偏身痛温觉减退或丧失,(somnolence),跨阈步态 ：见于腓总神经麻痹腓骨肌萎缩症进行性 脊肌萎缩症, 胫骨前肌&腓肠肌无力；,男性，22岁，小时候曾有风湿性心脏病病史，平素体质较瘦弱，活动后间有气促心悸等不适。,定义：意识是指个体对周围环境及自身状态的感 知能力。,(Brown-Sequard syndrome),肌活检肌纤维肿胀破坏, 横纹消失, 空泡形成, 核聚集中央, 间质结缔组织增生, 炎症细胞浸润,病因：前庭系统损害导致身体空间定向功能丧失,上，下运动神经元均由什么组成？,眼球注视某一点出现的不自主节律性摆动,分两类：,枕骨大孔疝,上运动神经元瘫痪的定位,病变部位,瘫痪分布特点,皮层 单瘫,放射冠 单瘫或偏瘫程度不等,内囊 偏瘫程度均等（,三偏征,）,脑干,交叉瘫（同侧颅神经）,（对侧肢体）,脊髓 四肢瘫，截瘫,视觉感受器至枕叶皮质中枢之间任何部位受损均可出现视觉障碍；上,66,下运动神经元瘫痪,下运动神经元：脊髓前角细胞、脑神经运动核,+,轴突,下运动神经元瘫痪下运动神经元：脊髓前角细胞、脑神经运动核 +,67,下运动神经元瘫痪的特点,瘫痪肌肉肌张力降低,腱反射减弱或消失,肌肉萎缩,病理反射（,-,）,肌电图：神经传导速度异常、失神经支配,下运动神经元瘫痪的特点瘫痪肌肉肌张力降低,68,损害部位,体征分布,其它,前角细胞 节段型 慢性损害,-,肌颤,前根 节段型 伴跟痛,神经丛 多神经支配区 感觉障碍,周围神经 神经支配区 植物神经受损,下运动神经元瘫痪的定位,损害部位 体征分布 其它下运动神经元瘫痪,69,上运动神经元瘫痪与下运动神经元瘫痪的鉴别,临床特点,上运动神经元瘫痪,下运动神经元瘫痪,瘫痪分布范围,较广,偏瘫,单瘫,截瘫和四肢瘫,多局限,(,肌群为主,),或四肢瘫,肌张力,增高,呈痉挛性瘫痪,减低,呈弛缓性瘫痪,反射,腱反射亢进,浅反射消失,腱反射减弱或消失,浅反射消失,病理反射,(+),(-),肌萎缩,无,可见轻度废用性萎缩,显著,早期出现,肌束震颤,无,可有,皮肤营养障碍,多数无,常有,肌电图,神经传导速度正常,无失神经电位,神经传导速度减低,有失神经电位,肌肉活检,正常,后期呈废用性肌萎缩,失神经性改变,上运动神经元瘫痪与下运动神经元瘫痪的鉴别临床特点上运动神经元,70,肌萎缩,肌肉营养不良导致,骨胳肌容积缩小,肌纤维数目减少,下运动神经元病变或肌肉疾病所致,分类：神经源性肌萎缩；肌源性肌萎缩,肌萎缩肌肉营养不良导致下运动神经元病变或肌肉疾病所致分类：神,71,脊髓前角细胞,&,延髓运动神经核病变特点：,肌萎缩呈节段性分布,肌力减低，腱反射减弱,&,肌束震颤,无感觉障碍；,延髓运动核病变可引起延髓麻痹,舌肌萎缩,&,束颤,肌电图：可见纤颤电位或巨大运动单位电位,常见：脊髓灰质炎，肌萎缩侧索硬化症,神经源性肌萎缩：,脊髓前角细胞,&,延髓运动神经核病变,(2),神经根,神经丛,神经干,&,周围神经病变,脊髓前角细胞&延髓运动神经核病变特点：神经源性肌萎缩：,72,(2),神经根,神经丛,神经干,&,周围神经病变特点：,肌萎缩常伴支配区腱反射消失,感觉障碍，或有疼痛（跟痛）,EMGNCV,的相应改变,肌,萎,缩,&,束,颤,(2) 神经根神经丛神经干&周围神经病变特点：肌,73,2.,肌源性肌萎缩,肌肉病变所致,不按神经分布,多为近端型,(,骨盆带,肩胛带,),对称性,伴肌无力,无感觉障碍,&,肌束震颤,血清酶增高,肌电图：肌源性损害,肌活检肌纤维肿胀破坏,横纹消失,空泡形成,核聚集中央,间质结缔组织增生,炎症细胞浸润,此外：废用性肌萎缩：脑卒中长期瘫痪病人可逐渐出现,缺血性肌萎缩：肌肉血管病变,(,炎症,血栓或栓塞,损伤,),可导致,2. 肌源性肌萎缩肌肉病变所致, 不按神经分布, 多为近端型,74,思考题：,1.,上，下运动神经元均由什么组成？,2.,上运动神经元与下运动神经元瘫痪的鉴别。,3.,感觉的分类？各个感觉异常的特点是什么？,4.,几种步态异常分别见于什么病？,5.,共济失调见于什么病？,6.,周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别？,7.,昏迷的分级？几种特殊类型的昏迷及鉴别诊断,8.,神经源性肌萎缩与肌源性肌萎缩的鉴别？,思考题：1.上，下运动神经元均由什么组成？,75,病例分析：,1.,男性，,22,岁，小时候曾有风湿性心脏病病史，平素体质较瘦弱，活动后间有气促心悸等不适。体育课后突起出现发作性不省人事，呼之不应答，约五分钟后可自行苏醒，查血压：,105/60mmHg,，心率,50,次,/,分，整齐，肢体肌力肌张力对称正常。诊断：晕厥查因。考虑病因是什么？鉴别诊断？下一步须行什么检查明确？,病例分析：1.男性，22岁，小时候曾有风湿性心脏病病史，平素,76,病例分析,2.,女性，,70,岁，有高血压病，糖尿病等病史多年，突起出现行走不稳、歪斜，多向右侧倾倒，右侧肢体无力，右侧偏瘫步态，伴有右侧精细活动差，持物不稳，考虑步态异常是什么病因？,病例分析2.女性，70岁，有高血压病，糖尿病等病史多年，突起,77,谢谢,谢谢,78,鉴别,-,闭锁综合征,(locked-in syndrome),几乎全部运动功能丧失,(,四肢瘫,脑桥以下脑神经瘫,),不能讲话,吞咽,但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意,看似昏迷,实为清醒, EEG,正常,多见于脑桥基底部血管病变,(,双侧皮质延髓束,&,皮质脊髓束受损,),与昏迷鉴别,:,让患者,“,睁开你的眼睛,”,“,向上看,”,“,向下看,”,“,看你的鼻尖,”,可做出鉴别,鉴别-闭锁综合征(locked-in syndrome)几,79,晕 厥,定义,：,因全脑血流量突然减少短暂的可逆性意识丧失姿势性张力丧失跌倒,常见原因：,血压急剧下降,心输出量突然减少,脑动脉急性广泛供血不足,晕 厥定义：因全脑血流量突然减少短暂的可逆性意识丧失姿势,80,不自主运动,定义：患者在意识清楚情况下，出现的不 受主观控制的无目的异常运动。,锥体外系的组成,：,纹状体系统（基底节）,纹状体,红核 黑质 丘脑底核,尾状核,豆状核,壳核,苍白球,（新纹状体）,（旧纹状体）,不自主运动定义：患者在意识清楚情况下，出现的不 受主观控制的,81,感觉传导径路,浅感觉：,2.,（触觉传导径路,),：,皮肤感受器,脊神经,脊神经节,（一级神经元）,后跟,脊髓后角,（二级神经元）,交叉,脊髓丘脑前束 丘脑外侧核,（三,级神经元）,顶叶中央后回,感觉传导径路浅感觉：,82,节段性感觉支配,胸骨平面：胸,2,乳头平面：胸,4,剑突平面：胸,6,肋弓下缘：胸,8,肚脐平面：胸,10,腹股沟：胸,12,上肢桡侧：颈,5-7,上肢尺侧：颈,8-,胸,2,股前：腰,1-3,小腿前：腰,4-5,肛周，鞍区：骶,3-5,节段性感觉支配胸骨平面：胸2,83,上运动神经元：中央前回运动区巨锥体细胞,+,轴突（锥体束：皮质脊髓束,+,皮质脑干束）,上运动神经元瘫痪,上运动神经元瘫痪,84,下运动神经元瘫痪,下运动神经元：脊髓前角细胞、脑神经运动核,+,轴突,下运动神经元瘫痪下运动神经元：脊髓前角细胞、脑神经运动核 +,85,下运动神经元瘫痪的特点,瘫痪肌肉肌张力降低,腱反射减弱或消失,肌肉萎缩,病理反射（,-,）,肌电图：神经传导速度异常、失神经支配,下运动神经元瘫痪的特点瘫痪肌肉肌张力降低,86,