化脓性脑膜炎的诊治课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/11/27 Tuesday,编辑版ppt,#,1,化脓性脑膜炎的诊治,编辑版ppt,1化脓性脑膜炎的诊治编辑版ppt,2,目录,定义,流行病学,诊断标准,相关检查,药物治疗,肾上腺皮质激素的应用,编辑版ppt,2目录定义编辑版ppt,3,定义,化脓性脑膜炎，也称为细菌性脑膜炎，是小儿时期常见的由化脓菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病，以,发热、颅内压增高、脑膜刺激征以及脑脊液脓性改变,为主要临床特征。其短期并发症包括败血症、休克等，长期并发症包括听力损害、认知缺陷、癫痫和脑水肿。,编辑版ppt,3定义化脓性脑膜炎，也称为细菌性脑膜炎，是小儿时期常见的由化,4,流行病学,在发达国家,新生儿化脑的主要病原菌仍是,B,群链球菌,(GBS),其次为革兰阴性肠杆菌。,在发展中国家,虽然革兰阴性肠杆菌及金黄色葡萄球菌仍是主要致病菌,但,GBS,脑膜炎的发病率也在逐渐增加,。,编辑版ppt,4流行病学在发达国家, 新生儿化脑的主要病原菌仍是B群链球菌,5,诊断标准,参照实用新生儿学诊断标准，具备如下条件：（,1,）体温不稳、精神反应异常、吃奶差、哭声低、面色发暗、惊厥、凝视等；（,2,）前囟膨隆、颅缝裂开、脑膜刺激征阳性；（,3,）脑脊液：白细胞计数,20,106/L,，多核细胞,0.60,，蛋白升高,（,可达,1,5 g/L,）,，糖降低,（,年龄,2,个月患儿,其,CSF,糖浓度与血糖浓度之比,0.4,诊断化脑的敏感性为,80%,特异性为,98%,。新生儿期,CSF,糖浓度与血糖浓度比值较高,比率,0.6,时则为异常,）,；（,4,）脑脊液涂片或培养见到细菌。,符合（,1,）（,3,）可临床诊断，具备（,4,）可确诊。,编辑版ppt,5诊断标准参照实用新生儿学诊断标准，具备如下条件：（1）,6,相关检查,PCT,MRI,16SrRNA,基因检测技术,编辑版ppt,6相关检查PCT编辑版ppt,7,PCT,血清降钙素原（,PCT,）是一种糖蛋白，是降钙素的前体，体内外稳定性好，易于检测，在健康生理状态下血中几乎不能被测到，严重细菌感染的患者早期，,PCT,即可升高，对新生儿化脑具有早期诊断价值。,以,PCT,0.5,g/L,为阳性标准,。,在临床试验研究中证实新生儿化脓性脑膜炎患儿血中,PCT,的含量明显上升，说明检测到血中,PCT,的早期变化可,鉴别细菌性及病毒性,的指标，减少该类疾病的病死率，同时也避免和减少了抗生素的滥用，降低细菌对抗生素耐药的发生。,编辑版ppt,7PCT血清降钙素原（PCT）是一种糖蛋白，是降钙素的前体，,8,MRI,MRI,即核磁共振成像，能清晰地显示大脑表面脑池、脑室、脑实质内各部位病变的范围、性质和程度,。,MRI,脑膜早期病变主要累及顶部脑凸面及前纵裂池。脑膜炎症常累及硬脑膜,引起硬脑膜下积液或积脓。炎症晚期蛛网膜下腔及脑底增厚粘连,脑脊液循环通路受阻,导致交通性或梗阻性脑积水,。,MRI,中的,DWI,序列（水分子弥散序列）能很好的显示病灶部位，并能确定病灶是不是急性期。,编辑版ppt,8MRIMRI 即核磁共振成像，能清晰地显示大脑表面脑池、脑,9,在对,20,例新生儿化脑的研究中发现，有,19,例足月儿头,MRI,结果显示不同程度的脑组织损伤，其中,7,例患儿出现了脑梗死，,7,例中有,5,例是通过,MRI,检查发现，,2,例则是通过,DWI,检查发现的。,对于新生儿化脑，不论中枢神经系统症状及体征是否明显，均应常规行,MRI,检查，在早期，,DWI,更为重要。,编辑版ppt,9在对20 例新生儿化脑的研究中发现，有19 例足月儿头MR,10,16SrRNA,基因检测技术,16SrRNA,基因是细菌染色体上编码,rRNA,相对应的,DNA,序列,，几乎所有病原菌的,16SrRNA,基因测序已完成。由于,16SrRNA,基因序列的区域,在所有细菌中高度保守,，,PCR,扩增能,识别寻常和异常的病原体,，目前,16SrRNA,基因检测技术更多的用在了新生儿化脑的早期诊断中。,编辑版ppt,1016SrRNA 基因检测技术16SrRNA 基因是细菌,11,张红爱等在研究中得出：,脑脊液细菌培养的阳性率明显低于,16SrRNA,基因检测阳性率,，这与有关报道一致。新生儿化脑临床症状,不典型，无特异性，由于抗生素的广泛使用，脑脊液培养的阳性率低以及脑脊液参数的局限性,，使得新生儿化脑的诊断更加困难，,PCR,检测可减少阳性标本的漏诊，对新生儿化脑的诊断具有重要的意义。,16SrRNA,基因检测能提高新生儿化脓性脑膜炎早期诊断的阳性率，,灵敏度高，特异性强,。,编辑版ppt,11张红爱等在研究中得出：脑脊液细菌培养的阳性率明显低于16,12,药物治疗,如果是,1,个月,的脑膜炎患儿,其致病菌可能为,B,组链球菌、大肠杆菌和李斯特菌,首选氨苄西林,+,头孢噻肟,备选方案为,氨苄西林,+,氨基糖苷,(,庆大霉素和丁胺卡那,),类药物,。,头孢曲松可能会,影响胆红素和清蛋白的结合,并且,对肠道菌群也有抑制作用,因此不推荐新生儿使用。,编辑版ppt,12药物治疗如果是1,个月,的患儿,病原菌以肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟球菌多见,首选,万古霉素,+,第三代头孢菌素,(,头孢曲松或头孢噻肟,),。,如果脑膜炎患者有头部创伤、脑外科手术或脑室引流史,由于葡萄球菌或革兰阴性杆菌,特别是铜绿假单胞菌所致的可能性也很大,首选,万古霉素,+,头孢吡肟或头孢他啶,。,编辑版ppt,13对病因未明的化脓性脑膜炎, 1个月的患儿, 病原菌以肺,14,（,1,）,万古霉素,+,第三代头孢菌素联合治疗,美国儿科学会感染性疾病分会在,2000,年推荐,对于年龄大于,1,月的确诊或可疑的化脑患儿,经验性用药方案为万古霉素加头孢噻肟或头孢曲松,不推荐单用万古霉素,。,万古霉素渗透至,CSF,中的水平个体差异大,而万古霉素联合地塞米松可协同影响其渗透性,使,CSF,中药物浓度更低,从而导致杀菌速度更慢,影响临床预后。,因此,即便是对青霉素和头孢菌素高度耐药的菌株,也应再加一种第三代头孢类药物,而不应将万古霉素单独应用。,编辑版ppt,14（1）万古霉素+第三代头孢菌素联合治疗美国儿科学会感染性,15,(2),利福平,+,第三代头孢菌素联合治疗,美国和英国推荐利福平为,肺炎链球菌第三代头孢菌素耐药株成人患者,的最佳选择。但单独应用时易导致耐药,因此须与其他抗生素,联合,应用。,编辑版ppt,15(2)利福平+第三代头孢菌素联合治疗美国和英国推荐利福平,16,头孢呋肟,又称西力欣,为第二代头孢菌素。对化脑最常见的三种致病菌高度敏感,对链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等也高度敏感,;,但对绿脓杆菌不敏感。小儿每日,200,400 mg /kg ,分,3,次静注。头孢呋肟是,第二代头孢菌素中唯一,的一种治疗细菌性脑膜炎有效的药物。该药耐受性好,安全性高,静注时偶致静脉炎,无肾毒性,与利尿剂并用不会引起肾中毒,胃肠反应也较少。,编辑版ppt,16头孢呋肟又称西力欣,为第二代头孢菌素。对化脑最常见的三种,17,(3),碳青霉烯类,美罗培南体外抗菌谱广,并且较少引起惊厥,可作为,3,月龄以上,儿童细菌性脑膜炎的替代治疗药物。,亚胺培南,/,西司他丁仅限于中枢神经系统,(CNS),感染的治疗,但,易引起惊厥发作,故应用受限。,编辑版ppt,17(3)碳青霉烯类美罗培南体外抗菌谱广, 并且较少引起惊厥,18,(4),新型氟喹诺酮类,与头孢菌素类药物相比,新型氟喹诺酮类如曲伐沙星、加替沙星和莫西沙星,抗肺炎球菌和嗜血杆菌更有效,具有较强的杀菌活性和较高的,CSF,浓度,即使在使用了地塞米松后也是如此。,但美国,FDA,还未批准氟喹诺酮类用于儿童脑膜炎的治疗,。现在,氟喹诺酮类仅限于不能使用其他抗菌药或其他抗菌治疗无效的成年患者。,编辑版ppt,18(4)新型氟喹诺酮类与头孢菌素类药物相比, 新型氟喹诺酮,19,(5),氯霉素,虽为抑菌剂,但脂溶性强,脑膜渗透好,高浓度时对流感杆菌、肺炎球菌和脑膜炎球菌具有,杀菌作用,;,但对大肠杆菌、肺炎杆菌等多数革兰阴性杆菌仅能起,抑菌作用,故,不宜单独,用氯霉素治疗革兰阴性杆菌脑膜炎。,编辑版ppt,19(5)氯霉素虽为抑菌剂, 但脂溶性强, 脑膜渗透好, 高,20,支持疗法及其它对症治疗,(1),注意热量和液体的供应,维持水、电解质平衡。确保足够的氧和营养供应以及保持脑血流量和足够的平均动脉压。,编辑版ppt,20支持疗法及其它对症治疗(1)注意热量和液体的供应, 维持,21,(2),肾上腺皮质激素的应用。,许多试验研究评价地塞米松治疗化脓性脑膜炎的疗效主要集中在,降低病死率、减少听力损害及减少其他神经系统后遗症,等方面。,目前多数国家建议化脓性脑膜炎在,抗生素使用之前或第,1,次使用抗生素时,使用地塞米松,0.15mg,kg /,次,，每,6 h,一次，连续静脉滴注,4 d,。,美国儿科学会感染性疾病委员会建议婴儿及儿童,B,型流感嗜血杆菌性,脑膜炎和,大于,6,周龄,的婴儿,肺炎链球菌性,脑膜炎可应用糖皮质激素。,编辑版ppt,21(2)肾上腺皮质激素的应用。许多试验研究评价地塞米松治,22,(3),降低颅内压渗透性利尿剂,如,20%,甘露醇、甘油和高张,9 g/L,盐水用于治疗脑水肿和颅内压增高。作用是把,血管外液体转移到血管内,以降低颅内压。,甘露醇多次应用会导致高渗状态,加重脑水肿,影响心排出量以及肾损害。,过度通气治疗颅内高压仍有争议。过度通气主要用于轻微的低碳酸血症,以免脑血管过度收缩。,编辑版ppt,22(3)降低颅内压渗透性利尿剂, 如20%甘露醇、甘油和高,23,编辑版ppt,23编辑版ppt,