脓毒血症Sepsis优质课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,脓毒血症Sepsis,脓毒血症Sepsis,1,对脓毒症的认识,“,sepsis,（,脓毒症）,”,来源于古希腊词,意为,“,腐烂的肉,”,十七世纪八十年代,Leeuwenhock,第一次用,“,animalcules,(,微小动物,),”,描述细菌,但直到,200,年后,包括,Koch, Pasteur,Semmelweis,和,Lister,在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系,1914,年, Schottmueller,报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征的原因,从而改变了对,“,sepsis,”,的现代理解,对脓毒症的认识“sepsis（脓毒症）”来源于古希腊词, 意,2,主要内容,定义,流行病学,病理生理机制,诊断,特征,特点,治疗,主要内容定义,3,定义,菌血症血中有细菌，血培养证实。是细菌由局部病灶入血，全身无中毒症状，但血液中可查到细菌。,败血症血中有微生物或其毒素。是指致病菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而发生的急性全身性感染。,全身炎症反应综合征(SIRS , 1991年),病人符合以下至少两项:,发热或者体温过低体温 38C或 90次/min,呼吸急促或过度通气R 20次/m或PaCO2 12.0 109/L或 10%,ACCP/SCCM,共识会议,定义菌血症血中有细菌，血培养证实。是细菌由局部病灶入血，全身,4,定义,2001共识会议定义为机体对感染的全身性反应,争论是一种调节不良的反应，简单定义为对感染的反应没有包含这层负性的内涵,脓毒症综合征(1989年由Bone等提出),低体温(101F),心动过速(90次/分),呼吸过速(20次/分),临床上有明确的感染灶, 至少一个终末器官的灌注不足或功能障碍,将脓毒症与器官功能障碍联系起来, 但既然脓毒症是一综合征, “脓毒症综合征”就多少显得有些冗余,定义2001共识会议定义为机体对感染的全身性反应,5,真菌,病毒,寄生虫,血源性感染,菌血症,败血症,其他,SIRS,其他,创伤,烧伤,胰腺炎,全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系,真菌病毒寄生虫血源性感染菌血症败血症其他SIRS其他创伤烧伤,6,定义,脓毒症与感染相关的SIRS,1991年ATS和SCCM共识会议提出,然而, 许多ICU的医生仍然觉得没有明确的脓毒症的定义,ACCP/SCCM/ATS/ESICM/SIS举办了一次关于脓毒症定义的会议(2001年),认为SIRS的诊断标准过于敏感而且缺乏特异性, 指出更多的脓毒症症状和体征可能会更好地反映对感染的临床反应,定义脓毒症与感染相关的SIRS,7,脓毒症的诊断标准,感染,:,已证明或疑似的感染,同时含有下列某些征象,一般特点,发热或者体温过低,心动过速,呼吸急促,精神状态改变,无法解释的高糖血症,Vincent JL, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2006, 173:256-63,脓毒症的诊断标准感染: 已证明或疑似的感染,同时含有下列某,8,在早期复苏以后尽快采取措施控制感染源 1C（例外胰腺坏死，这种情况下最好延迟手术干预）2B,也可在首次液体负荷量后即联合升压药以维持维MAP65 mmHg，同时继续补液直到CVP 达标,（4）动态监测血药浓度,提高腺苷酸环化酶的水平,儿童严重脓毒症研究也因为没有作用而中止试验,欧洲（SOAP）:ICU病人脓毒症患病率35%，病死率27%,血红蛋白 12.,不需要使用升压药物，血流动力学稳定,如果感染性休克患者的血压对于去甲肾上腺素或多巴胺反应不好可使用肾上腺素作为首选的替代药物 2B,再次尿培养屎肠球菌（万古、替考敏感）,适应症严重感染和脓毒症休克的患者，早期液体复苏的6小时内 CVP已达 812 mmHg，而 ScvO2 或 ScvO2仍未达到70%或 65%,小剂量多巴胺不具有肾脏保护作用 1A,临床上有明确的感染灶, 至少一个终末器官的灌注不足或功能障碍,脓毒症的诊断标准,炎症参数,白细胞过多或者过少,C,反应蛋白,(CRP),增高,(,比正常高,2,个标准差,),降钙素原,(PCT),增高,(,比正常高,2,个标准差,),组织灌注参数,无法解释的高乳酸血症,毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑,在早期复苏以后尽快采取措施控制感染源 1C（例外胰腺坏死,9,脓毒症的诊断标准,器官功能障碍参数,无法解释的低氧血症,急性少尿,凝血异常,肠梗阻,高胆红素血症,血小板减少,脓毒症的诊断标准器官功能障碍参数,10,定义,2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共识,感染: 由病原性的或潜在病原性的微生物入侵正常情况时无菌的组织, 体液或者体腔引起的病理性过程,脓毒症: 已证明或疑似的感染, 以及炎症反应的一些症状和体征,严重脓毒症（相似于脓毒症综合征）并发一个或以上器官功能衰竭的脓毒症,Levy MM, et al. Crit Care Med, 2003,31:1250-56,定义2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS,11,定 义,脓毒症,脓毒症是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合征。,严重脓毒症,感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍(器官灌注不足血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变)。,脓毒症诱发的低血压,收缩压40mm Hg或低于正常年龄组收缩压2SD。,脓毒症休克,尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。,定 义脓毒症,12,严重脓毒症,心血管S90mm Hg，或平均动脉压70mm Hg，对静脉补液无反应,肾0.5ml/kg/1h，尽管已有足够的液体复苏,呼吸PaO2/FiO2250，如果肺为唯一的功能障碍的器官，200,血液血小板计数1.5倍正常值高限,足够液体复苏PAWP12mm Hg，或CVP8mmHg,严重脓毒症心血管S90mm Hg，或平均动脉压70mm,13,脓毒症休克,严重脓毒症加上急性循环衰竭,其特点是尽管血容量已经补足,仍然有除了脓毒症外别的原因无法解释的持续性动脉低血压,尽管有足够的液体复苏，低血压至少,1,小时（,S1h，对液体和血管收缩剂无反应,多器官功能障碍综合征一个以上器官功能障碍，需要干预去维持内环境的稳定,定义顽固性脓毒症休克脓毒症休克1h，对液体和血管收缩剂无反,15,严重脓毒症、DIC、脓毒性休克,与患者及其家属讨论进一步的治疗计划。,内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到,病原微生物学（严重脓毒症和休克）,重组人活化蛋白C免疫调节治疗热点,Limulus试验(特异性较差，真菌可阳性),2011年3月3日因“进行性排尿困难16年，加重2月”入住我院泌尿外科。,15时不推荐使用碳酸氢盐治疗以改善血流动力学或减少升压药的需要量 1B,病情越重, 受益越大.,第4步监测CVP变化趋势，每30分钟给予负荷量晶体液或胶体液直至CVP达 812 mm Hg（即在30min 内,给予5001000mL 的晶体液或300500mL 胶体）,严重感染模型中阻断TNF和IL1可避免并发症发生,一些特殊的情况下（如心肌缺血，严重低氧血症，急性出血，紫绀性心脏病或乳酸酸中毒）要求更高的血红蛋白浓度,多器官功能障碍综合征一个以上器官功能障碍，需要干预去维持内环境的稳定,推荐不使用抗纤维蛋白酶治疗严重脓毒症和脓毒症休克(推荐级别1B),内毒素水平测量: 难于精确测定,小剂量多巴胺不具有肾脏保护作用 1A,腹腔内感染20%,升压药去甲肾上腺素, 阿拉明, 去氧肾上腺素, 美芬丁胺, 血管紧张素,CysC157.,内毒素水平与高并发症相关,器官功能障碍一些普遍使用的标准,严重脓毒症、DIC、脓毒性休克器官功能障碍一些普遍使用的标准,16,流行病学,美国 :750,000例严重脓毒症/年,病死率约29%,欧洲（SOAP）:ICU病人脓毒症患病率35%，病死率27%,法国:1979年83/10万，2000年240/10万,19581997年文献脓毒症休克的死亡率下降, 但由于发病人数增多, 所以死于脓毒症的病人总数是增加的,流行病学美国 :750,000例严重脓毒症/年,病死率约29,17,流行病学,原发感染部位的变化,1990,年以前,:,腹部,目前,:,肺部,其中,:,肺炎,40%,腹腔内感染,20%,导管和原发性菌血症,15%,泌尿系感染,10%,Friedman G, et al. Crit Care Med, 1998, 26:2078-86,流行病学原发感染部位的变化 Friedman G, et a,18,流行病学,病原微生物学（严重脓毒症和休克）,革兰阴性菌，以往多,革兰阳性菌,真菌,寄生虫感染,约,1/3,的脓毒症病人找不到明确的致病菌,革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大,Angus DC, et al. Crit CareMed, 2001,29:1303-10,Brun-Buisson C, et al. Intensive Care Med, 2004,30:580-8,流行病学病原微生物学（严重脓毒症和休克）Angus DC,19,严重脓毒症病原学,n=866,，,8,所大学医学中心,严重脓毒症病原学n=866，8所大学医学中心,20,血流感染的易患因素,G,菌,糖尿病,淋巴增殖性疾病,肝硬化,烧伤,创伤性检查,中性粒细胞减少症,停留尿管,憩室炎，内脏穿孔,G,+,菌,静脉导管,植入机械装置,烧伤,中性粒细胞减少症,静脉吸毒,化脓性链球菌感染,真菌,中性粒细胞减少症,使用广谱抗生素,血流感染的易患因素G菌糖尿病G+菌静脉导管真菌中性粒细胞减,21,病理生理机制,涉及复杂的细胞激活过程，其结果,细胞因子等炎症介质的释放,中性粒细胞, 单核细胞和微血管内皮细胞的激活,神经内分泌反馈的参与,补体, 凝血和纤溶系统的激活,启动首先是微生物成分被可溶性的或者结合于细胞的结构识别分子或受体识别,病理生理机制涉及复杂的细胞激活过程，其结果,22,LPS,LBP,单个核细胞,巨噬细胞,中性粒细胞,CD14,TLR4,MD2,LPS,信号,启动,介质产生和释放,放大信号和传递到,其他细胞和组织,内毒素脓毒症机制,分子复合物,LPSLBP单个核细胞CD14TLR4MD2LPS信号启动介,23,病理生理机制,细胞因子:TNF和IL1,白细胞黏附、局部炎症、中性粒细胞激活、发热、红细胞生成抑制、减少脂肪酸合成、抑制白蛋白合成,浓度与患者预后有关,TNF和IL1注入动物体内可复制出严重脓毒症和器官衰竭的全部血流动力学和生化特征,严重感染模型中阻断TNF和IL1可避免并发症发生,HMGB1 , MIF，凝血和免疫反应,病理生理机制细胞因子:TNF和IL1,24,病理生理机制,内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到,在没有明确的革兰阴性菌感染证据时，可能是消化道细菌移位的结果,内毒素水平与高并发症相关,发热病人菌血症的早期标志,内毒素水平测量: 难于精确测定,Limulus试验(特异性较差，真菌可阳性),化学发光分析法可靠而迅速, 需进一步确证,病理生理机制内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到,25,病理生理机制,其它的细菌毒素如G+菌释放的粘肽和脂磷壁酸, 也可诱导与脓毒症相关介质产生,血流动力学变化与微生物的种类(G+或G）相关性研究，结果前后不一致，目前认为血流动力学反应与微生物的种类无关,并不意味致病微生物的种类特异性无关紧要,尽管机体对所有微生物产生相似的内在免疫反应, 也仍存在可调节性的病原特异的反应,病理生理机制其它的细菌毒素如G+菌释放的粘肽和脂磷壁酸, 也,26,免疫在感染进程中起重要作用,局部炎症,全身炎症,(SEPSIS),适度反应,免疫反应紊乱,MODS,、,MSOF,痊愈,感染,严重脓毒症、,DIC,、脓毒性休克,凝血紊乱,失控的全身炎症,(SEPSIS),反应可以造成免疫功能紊乱,(,细胞免疫功能下调,),免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加,免疫在感染进程中起重要作用局部炎症全身炎症(SEPSIS)适,27,脓毒症的特征,脓毒症诊断与定义中遇到的一个关键的问题是疾病过程的异质性，不同基础疾病感染及反应是不同的,影响脓毒症的发展以及结局的因素可以用,PIRO,分类,P (predisposing factor),易患因素,I (infection),感染,R (response),机体反应,O (organ dysfunction),器官功能障碍,脓毒症的特征 脓毒症诊断与定义中遇到的一个关键的问题是疾病过,28,多器官功能障碍综合征一个以上器官功能障碍，需要干预去维持内环境的稳定,在手术和有创操作之前要求血小板计数达到较高水平 50109/L(推荐级别2D),抗生素治疗之前应首先进行正确的微生物培养，但要保证这不能显著延迟抗生素的使用 1C,Vincent JL, et al.,在没有出血、没有进行有创操作时，不推荐为了纠正实验室检查的凝血异常而输注新鲜冰冻血浆 2D,前列腺增生症、尿路感染,血管反应性下降和心肌抑制,随机, 双盲, 安慰剂对照, 多中心研究,5 ）,急查血常规WBC13.,ACCP/SCCM共识会议,发热是脓毒症的一个核心征象.,在进行SBT之前患者应满足以下条件,血管反应性下降和心肌抑制,在进行SBT之前患者应满足以下条件,经皮获取一次或以上的血培养,升压药去甲肾上腺素, 阿拉明, 去氧肾上腺素, 美芬丁胺, 血管紧张素,血管活性药物的应用血流动力学的监测,N Engl J Med 2005，353：1332.,第6步输注浓缩红细胞使 Hct 30% ，和 (或)输 注 多 巴 酚 丁 胺 (最大剂量至 20gkg1 min1 )以达到复苏目标(推荐级别2C),（4）动态监测血药浓度,严重脓毒症、DIC、脓毒性休克,PIRO,概念,P 年龄, 酗酒, 激素或免疫抑制剂 免疫学监测, 遗传因素,I 部位特异性(如肺炎, 腹膜炎) X线, CT扫描, 细菌学,R 全身不适, 体温, 心率, 呼吸频率 WBC, CRP, PCT, APTT,O 血压, 尿量, Glasgow昏迷指数 氧合指数, 肌酐, 胆红素, 血小板,临床 其他检查,年龄参与调节机体对脓毒症的反应,病史也是一个因素,如肝硬化或接受免疫抑制治疗,遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用,并 且调节个体对治疗的反应,大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相 关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、,CD14,和,TLRs,的改变等,P,多器官功能障碍综合征一个以上器官功能障碍，需要干预去维持内环,29,感染的特点由微生物种类、感染源决定,结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决定,PROWESS（APC治疗严重脓毒症全球试验）显示脓毒症泌尿系感染28天内的病死率是21%, 肺部感染34%(p30%),最近一项研究显示入,ICU24,小时内发生脓毒症休克的病 人虽然病情更为严重,但结局比那些在,ICU,住院,24,小时 后发生低血压的病人更好,感染的特点由微生物种类、感染源决定I 感染的微生物种类和感染,30,不同个体对感染的反应是不同的,同一病人在不同时间的反应也不同,机体反应的程度可以根据各种临床和实验室表现的出现与否，以及白细胞, C,反应蛋白,和,PCT,等指标上升的程度来评价,然而,这些指标都不是脓毒症特异的,在其它情况下也会发生变化。而且这些指标的变化也存在时间滞后性。,基因组学和蛋白质组学技术的进展将能更为确切地反应个体的免疫反应状态,R,脓毒症的结局与器官功能障碍的程度相关，后者可以通过,各种评分系统来评价,最常用的是序贯器官衰竭评分,这个评分系统与,APACHE,和简化的急性生理评分,(SAPS),不同，只评价死亡的风险,而不将,MODS,的各种程度个体化,O,不同个体对感染的反应是不同的, 同一病人在不同时间的反应也不,31,脓毒症的特点,血流动力学改变,高动力休克暖休克，液体复苏效果较好,血管反应性下降和心肌抑制,发现死于脓毒症休克的病人外周血管紧张性持续性缺陷，与心脏指数无关,放射性核素的方法发现射血分数的一过性急性下降,从而解释了心室舒张如何在心肌受抑时维持每搏输出量和心输出量,由于肺动脉高压,右心室后负荷增加,使得心肌受抑在右心室更容易表现出来,脓毒症的特点血流动力学改变,32,脓毒症的特点,代谢改变,许多研究对血管分流与代谢改变进行了研究,试图解决脓毒症休克时细胞代谢的改变,脓毒症休克时氧耗的缺陷,Fink,引入,“,细胞病理性低氧,”,这一概念,解释了体液复苏后细胞代谢仍然异常的情况,血流动力学改变和代谢改变的作用共同存在,脓毒症的特点代谢改变,33,基本病史,患者，男，77岁。,2011年3月3日因“进行性排尿困难16年，加重2月”入住我院泌尿外科。,既往有高血压、冠心病史20余年。,具体案例,34,基本病史具体案例34,体格检查及理化检查,T36.5，P95bpm，BP130/90mmHg，R20bpm，,神清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿性啰音，HR95bpm，律尚齐，未闻及杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，耻骨上无压痛，无膨隆，四肢无水肿。前列腺三度肿大，质中，中央沟浅，无压痛，未及明显肿块。,2011年3月4日,血常规WBC5.8109/L，N72.8%,尿常规潜血2+，白细胞2+,肾功能BUN8.2mmol/L,Cr78ummol/L,CysC157.8ug/dl,35,体格检查及理化检查35,入院诊断,前列腺增生症、尿路感染,36,入院诊断 前列腺增生症、尿路感染36,治疗措施,1、经验性抗感染治疗:氨曲南针 2.0g，q12h,2、专科对症治疗，两天来症状不缓解，行留置导尿术，引出脓性尿500ml，行尿培养检查,3、根据尿培养结果加用氟康唑针(6/3尿培养热带念珠菌),37,治疗措施 1、经验性抗感染治疗:氨曲南针 2.0g，q12h,病情进展,6/3出现高热（ T39.5 ）,急查血常规WBC13.5109/L，N91.9%。并送血培养。加强抗感染治疗头孢地嗪针2.0g,q12h。再次尿培养屎肠球菌（万古、替考敏感）,8/3更改抗生素替考拉宁0.2g,qd,10/3血培养金黄色葡萄球菌（MRSA）替考拉宁连续使用3天，体温控制不佳，波动在38左右，血象偏高,11/3再次出现高热， T39.1，伴尿少，心率快，呼吸略急,促，血压偏低，四肢末梢微凉。15时转入ICU,38,病情进展6/3出现高热（ T39.5 ）,急查血常规WBC,入,ICU,查体,T38.5,，,HR120bpm,，,BP107/57mmHg,，,R30bpm,。,神志模糊，双瞳孔等大等圆，直径约,3mm,，对光反存在，双肺可闻及湿性啰音，心音有力，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿,活动尚可，病理征未引出。面罩,4L/Min,给氧下,S,pO,2,93,%,左右。,39,入ICU查体T38.5，HR120bpm，BP107/57,前列腺增生症、尿路感染,Brun-Buisson C, et al.,脓毒症休克时氧耗的缺陷,呼吸急促或过度通气R 20次/m或PaCO2 32 mm Hg,不推荐促红细胞生成素用于治疗感染相关贫血。,脓毒症新的定义要求结合其临床表现和体征进行诊断,增加心输出量、降低外周血管阻力、改善肝脾血流灌注,血流动力学改变和代谢改变的作用共同存在,心输出量的维持异丙肾上腺素,随机, 双盲, 安慰剂对照, 多中心研究,用氢化可的松，氟可的松可用可不用 2C,感染: 由病原性的或潜在病原性的微生物入侵正常情况时无菌的组织, 体液或者体腔引起的病理性过程,除非治疗反应慢或存在不可引,许多研究对血管分流与代谢改变进行了研究, 试图解决脓毒症休克时细胞代谢的改变,内毒素水平测量: 难于精确测定,发热时热休克蛋白释放可能有重要的保护作用,乱，活动性出血，近期颅内出血)，推荐应用小剂量普通肝素 (UFH)每日23次或低分子肝素(LMWH)(推荐级别1A),动态监测肾功能，24小时尿量等,复检结果,尿培养阴性,连续三天痰培养金黄色葡萄球菌（MRSA）,血培养金黄色葡萄球菌（MRSA）,测定替考拉宁血药浓度5mg/L。,40,前列腺增生症、尿路感染复检结果尿培养阴性40,ICU,诊断,脓毒血症,双肺感染,急性肾损害,前列腺增生症,41,ICU诊断41,抗感染治疗,（,1,）替考拉宁,400mg,，,q12h,，连续,3,剂，确保治疗早期迅速达到有效血药浓度。,（,2,）三剂后，替考拉宁,400mg,，,qd,。,（,3,）第三天开始替考拉宁,400mg,，每,3,天一次。,（,4,）动态监测血药浓度,42,抗感染治疗（1）替考拉宁400mg，q12h，连续3剂，确保,其他治疗措施,化痰、雾化、补液,营养支持，对症处理,动态监测肾功能，,24,小时尿量等,43,其他治疗措施化痰、雾化、补液43,治疗策略,液体复苏,感染控制,血管活性药物的应用,糖皮质激素的应用,支持治疗,其他,治疗策略液体复苏,44,液体复苏,早期复苏,一旦临床诊断为诊断脓毒症休克，推荐应尽快进行积极液体复苏，在最初复苏的6小时内应达到复苏目标,中心静脉压(CVP)812mmHg；,平均动脉压(MAP)65mmHg；,尿量0.5 mlkg1 h1；, 中心静脉血氧饱和度 (ScvO2)或混合静脉血氧饱和度(SvO2)分别是70%或 65%,(推荐级别1C),液体复苏 早期复苏,45,液体复苏,早期目标导向性治疗(early goaldirected therapy，EGDT),早期一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注,目标是指在诊断严重脓毒症(脓毒症休克) 后最初6小时内达到稳定血流动力学、改善组织灌注，重建氧平衡,指导在血流动力学监测下指导的液体复苏,治疗液体复苏采取的措施,严重脓毒症和(或)脓毒症休克患者经补液2040mlkg后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸升高(4mmol/L)，即开始进行EGDT,液体复苏早期目标导向性治疗(early goal,46,液体复苏,EGDT分步进行,第1步吸氧、气管插管机械通气或辅助呼吸,第2步中心静脉插管、动脉插管,第3步镇静,第4步监测CVP变化趋势，每30分钟给予负荷量晶体液或胶体液直至CVP达 812 mm Hg（即在30min 内,给予5001000mL 的晶体液或300500mL 胶体）,机械通气和心室顺应性降低的患者推荐 CVP 1215 mmHg,腹高压和心室舒张功能障碍的患者亦把CVP 1215mmHg 作为复苏目标,经充分液体复苏，心脏指数可改善25 40% ，能使半数患者的低血压状态得以纠正,液体复苏EGDT分步进行,47,液体复苏,第 5步 升压药,充分复苏后仍存在低血压，或出现液体中出现威胁生命的低血压时，则同时给予升压药使MAP 65 mm Hg,也可在首次液体负荷量后即联合升压药以维持维MAP65 mmHg，同时继续补液直到CVP 达标,第6步输注浓缩红细胞使 Hct 30% ，和 (或)输 注 多 巴 酚 丁 胺 (最大剂量至 20gkg1 min1 )以达到复苏目标(推荐级别2C),适应症严重感染和脓毒症休克的患者，早期液体复苏的6小时内 CVP已达 812 mmHg，而 ScvO2 或 ScvO2仍未达到70%或 65%,在严重感染发生的,6,小时内达到上述复苏目标可降低患者病死率,液体复苏 在严重感染发生的6小时内达到上述复苏目标可降低患,48,液体复苏,几点强调,推荐在复苏中首先选用晶体液,不推荐使用羟乙基淀粉（可致肾功能损害）,还需大量晶体液时，可加白蛋白,有低血容量时，初始的液体至少要达到,30ml/kg,液体复苏 几点强调 推荐在复苏中首先选用晶体,49,感染控制,影像学和细菌培养技术,对感染的定位也越来越准确,使得必要时行外科手术成为可能,致病微生物的确立,早期选择抗感染药物，对感染的控制越来越有经验,可选择的抗感染的药物越来越多,感染控制影像学和细菌培养技术,50,感染的诊断,抗生素治疗之前应首先进行正确的微生物培养，但要保证这不能显著延迟抗生素的使用,1C,获取两次或以上的血培养（,BC,）,经皮获取一次或以上的血培养,从每个留置时间超过,48,小时的血管通路装置获取一次血培养,如果临床提示，获取其它部位的培养,如果安全性允许，迅速进行影像学检查和可疑感染源取样,1C,SCCM,脓毒症指南，,2008,感染的诊断抗生素治疗之前应首先进行正确的微生物培养，但要保证,51,感染的治疗,在诊断严重感染 1D和感染性休克 1B后1个小时以内尽早,给予静脉抗生素治疗,广谱抗生素选择一种或多种覆盖可能致病微生物（细菌,或真菌）的广谱抗生素，而且抗生素在可疑的感染部位具,有良好的组织穿透力 1B,每天重新评价抗生素以优化疗效，防止耐药，避免毒性并,减少费用 1C,对于假单胞菌属感染考虑联合用药 2D,对于粒细胞减少的患者考虑联合用药经验治疗 2D,联合用药35天，并根据药敏结果降阶梯治疗 2D,抗生素疗程限制在710天；除非治疗反应慢或存在不可引,流的局部感染病灶或免疫缺陷患者可适当延长疗程 1D,如果发现病因是非感染因素，停用抗生素 1D,感染的治疗在诊断严重感染 1D和感染性休克 1B后1,52,确定并控制感染源,在临床症状出现6小时以内 1D尽快 1C明确感染的部位,认真评估感染病灶,以利于采取措施控制感染源（例如脓肿引流，组织清创）1C,在早期复苏以后尽快采取措施控制感染源 1C（例外胰腺坏死，这种情况下最好延迟手术干预）2B,选择疗效最大而生理不适最小的措施控制感染源 1D,如果血管内通路装置是可能的感染源时应将其去除 1C,确定并控制感染源在临床症状出现6小时以内 1D尽快 ,53,感染控制,发热需要处理吗？,发热是脓毒症的一个核心征象,.,多年以来被认为是有害的,被广泛地以解热药来处理,1975,年,Kluger,等进行了一项争议性的研究,他们发现给变温动物注射细菌后产生发热者的结局比较好,尽管短期的研究显示控制发热可能会降低急性肺损伤的严重程度，但更长时间的动物实验发现,控制发热可能是有害的,发热时热休克蛋白释放可能有重要的保护作用,感染控制 发热需要处理吗？发热是脓毒症的一个核心征象.,54,感染控制,发热需要处理吗？,一项对脓毒症病人进行的多中心研究报道发现,布洛芬,一种环氧合酶抑制剂,虽然耐受性好,且能降低氧耗,但没有降低死亡率的作用,目前对是否要干预发热仍有争议,感染控制 发热需要处理吗？一项对脓毒症病人进行的多中心研究,55,血管活性药物的应用,VIP,方案,V Ventilation,足够的氧合,I Infusion,液体,血液,P Pump,必要时使用血管活性药物,VIP,是处理严重脓毒症的一个基石,什么是最佳的血流动力学复苏？,应该使用哪一种液体,使用多少量,以及使用到哪一个观察终点,?,最佳的血管升压药是什么,?,什么时候提供血管收缩剂支持,?,还有许多其他问题需要得到解决,血管活性药物的应用,56,血管活性药物的应用,最初复苏首先纠正动脉低血压,升压药去甲肾上腺素, 阿拉明, 去氧肾上腺素, 美芬丁胺, 血管紧张素,心输出量的维持异丙肾上腺素,多巴胺血管收缩和正性肌力作用,血管加压素标准血管升压疗法的补充,维持中心静脉氧饱和度(Svo2)大于70%,血乳酸水平,血管活性药物的应用最初复苏首先纠正动脉低血压,57,血管升压药,运用血管升压药时建议维持MAP65 mm Hg(推荐级别1C),推荐去甲肾上腺 素 220 gkg1 min 1 或 多 巴胺 520 gkg1 min 1为脓毒症患者一线升压药,去甲肾上腺素和多巴胺优选哪一种作为一线药仍存在争论，两者的主要差异是通过对心脏指数和外周血管阻力不同的影响升高 MAP(中心静脉导管给药)(推荐级别1C),脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反应不良时建议首选肾上腺素，肾上腺素110 gmin常考虑作为最后的治疗手段 (推荐级别2B),血管升压药运用血管升压药时建议维持MAP65 mm Hg(,58,升压药,维持平均动脉压,65mmHg 1C,经中央血管通路使用去甲肾上腺素和多巴胺是首选的升压药,1C,在感染性休克的患者，肾上腺素、苯肾上腺素、血管加压素不应作为首选的升压药,2C,。血管加压素（,0.03,单位,/,分钟）与去甲肾上腺素联用同去甲肾上腺素单用效果一样,如果感染性休克患者的血压对于去甲肾上腺素或多巴胺反应不好可使用肾上腺素作为首选的替代药物,2B,小剂量多巴胺不具有肾脏保护作用,1A,如果可行的话，需要使用升压药的患者应尽快留置动脉导管,1D,升压药维持平均动脉压65mmHg 1C,59,血管升压药,不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗(推荐级别1A),如果条件允许推荐所有需要升压药的患者进行动脉置管(推荐级别1D),用袖带测量血压其结果常常是不准确的，在低血压状态时有创血压监测可提供更准确的动脉血压信息,血管升压药 不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗(推荐级别1,60,正性肌力药治疗,心脏充盈压升高而低CO提示心肌功能障碍时推荐输注多巴酚丁胺,多巴酚丁胺具有选择性1 肾上腺素能效应，在2 28 gkg1min1剂量范围能增加心脏指数、每搏量和心率，是最有效和最常用的正性肌力药，可用于MAP65 mm Hg和 心率25,但出血风险增加,Bernard FA. N Engl J Med 2001,，,344,：,699,重组人活化蛋白C免疫调节治疗热点PROWESS研究(治疗严重,71,重组人活化蛋白,C,后续的,ADDRESS(,重组人活化蛋白,C,在严重和低死亡风险脓毒症患者的研究,),APACHE,评分,25,或者单一器官功能障碍者,不能降低,28,天死亡率,儿童严重脓毒症研究也因为没有作用而中止试验,尽管,APC,高昂的费用,出血风险的增加,对病情较轻患者不肯定的降低死亡率作用,但推荐在严重脓毒症和有较高死亡风险的患者中应用,Abraham E. N Engl J Med 2005,，,353,：,1332.,重组人活化蛋白C后续的ADDRESS(重组人活化蛋白C在严重,72,APC,可能作用机制,其它的抗凝剂如,组织因子途径抑制剂,抗凝血酶不能降低死亡率,显示,APC,抗凝以外的作用,通过蛋白,C,受体减少中性粒细胞的趋化和内皮细胞的激活,APC可能作用机制其它的抗凝剂如组织因子途径抑制剂 , 抗凝,73,人活化蛋白,C,对于感染导致的器官功能不全伴随高死亡风险的成人患者,(APACHE25,分或多器官功能衰竭），如果没有禁忌症，推荐使用重组人活化蛋白,C,（,rhAPC,）,2B,，手术后患者为,2C,严重感染，死亡风险低的成人患者,(APACHE,20,分或单个器官功能衰竭）不推荐使用重组人活化蛋白,C,（,rhAPC,）,1A,人活化蛋白C对于感染导致的器官功能不全伴随高死亡风险的成人,74,活化蛋白,C,的可能作用机制,活化蛋白C的可能作用机制,75,血液制品的应用,血红蛋白70 g L时输注红细胞，成人目标血红蛋白为7090 gL(推荐级别1B),输注红细胞适应症一旦解决组织血流灌注不足后而临床表现不能缓解，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸性酸中毒,促红细胞生成素不作为严重脓毒症导致的贫血的特异性治疗，但是当脓毒症患者存在其他疾病如肾功能衰竭时，可应用促红细胞生成素(推荐级别1B),无出血或不进行择期有创操作时，不使用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血功能异常(推荐级别 2D),推荐不使用抗纤维蛋白酶治疗严重脓毒症和脓毒症休克(推荐级别1B),血液制品的应用 血红蛋白70 g L时输注红细胞，成人目,76,血液制品的应用,严重脓毒症患者，当血小板计数5X109L时，无论有无明显出血均需要输注血小板,血小板计数(530)X109L并有明显出血风险时可考虑输注血小板,在手术和有创操作之前要求血小板计数达到较高水平 50109/L(推荐级别2D),血液制品的应用严重脓毒症患者，当血小板计数5X109L时,77,成分输血,HB7.0g/dL（70g/L）时，才输注红细胞，使HB达到7.09.0g/dL 1B。一些特殊的情况下（如心肌缺血，严重低氧血症，急性出血，紫绀性心脏病或乳酸酸中毒）要求更高的血红蛋白浓度,不推荐促红细胞生成素用于治疗感染相关贫血。但促红细胞生成素可用于其它需要应用促红细胞生成素的情况 1B,在没有出血、没有进行有创操作时，不推荐为了纠正实验室检查的凝血异常而输注新鲜冰冻血浆 2D,不推荐使用抗凝治疗 1B,以下情况考虑输注血小板 2D,不论有无明显出血，血小板计数5000/mm3（5109/L）,血小板计数为50109/L）,成分输血HB7.0g/dL（70g/L）时，才输注红细,78,镇静、镇痛、肌松剂在严重脓毒症中的应用,机械通气的脓毒症患者需要镇静，推荐间断给予镇静剂或持续输入镇静剂达到预定的镇静目标(即镇静深度),需每日中止或减慢持续滴注镇静剂进行日间唤醒(推荐级别1B),肌松剂停药后存在神经肌肉阻滞效应延长的风险，推荐尽量不用神经肌肉阻滞剂,镇静、镇痛、肌松剂在严重脓毒症中的应用,79,血糖控制在严重脓毒症中的应用,严重脓毒症和高血糖患者进入 ICU后应接受胰岛素治疗以降低血糖水平(推荐级别1B),应用有效方案调整胰岛素剂量，控制目标血糖低于8.3 mmol/L(推荐级别2C),慎重解释经指尖毛细血管检测的血糖结果，因这种方法可高估动脉血或血浆的血糖水平(推荐级别1B),血糖控制在严重脓毒症中的应用严重脓毒症和高血糖患者进入 IC,80,肾脏替代治疗在严重脓毒症中的应用,对于重症感染和急性肾功能衰竭的患者，建议选择连续肾脏替代治疗或间歇性血液透析，二者等效(推荐级别2B),应用连续肾脏替代治疗有利于血流动力学不稳定脓毒症患者的液体平衡管理(推荐级别2D),肾脏替代治疗在严重脓毒症中的应用,81,其他,肾替代治疗,间断血液透析和持续静脉静脉血液滤过（CVVH）治疗效果相同 2B,CVVH对于血流动力学不稳定的患者更容易管理 2D,碳酸氢盐治疗,低灌注引起的乳酸酸中毒PH7.15时不推荐使用碳酸氢盐治疗以改善血流动力学或减少升压药的需要量 1B,深静脉血栓预防,除非患者有禁忌症，推荐使用小剂量普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）1A,有肝素使用禁忌症的患者，推荐使用物理性的预防措施，如弹力袜或间歇压缩装置 1A,对于深静脉血栓形成极高危的患者应联合应用药物和物理性的预防措施2C,对于极高危的患者，推荐使用低分子肝素而不是普通肝素 2C,其他肾替代治疗,82,预防深静脉血栓,严重脓毒症患者应预防深静脉血栓形成 (DVT)，除非有禁忌证(如血小板减少症，严重凝血机制紊,乱，活动性出血，近期颅内出血)，推荐应用小剂量普通肝素 (UFH)每日23次或低分子肝素(LMWH)(推荐级别1A),对极高危患者，如严重脓毒症、有 DVT病史、创伤或矫形外科手术，建议应联合使用药物和机械性措施，除非有禁忌证或不适用(推荐级别2C),对极高危患者建议选用LMWH，因在其他高,危患者证实 LMWH优于 UFH(推荐级别2C),预防深静脉血栓严重脓毒症患者应预防深静脉血栓形成 (DVT),83,应激性溃疡的预防,推荐应用H 阻滞剂(推荐级别1A)或质子泵抑制剂 PPI(推荐级别1B)预防严重脓毒症患者上消化道出血，预防上消化道出血的益处须和增加胃pH值对发生呼吸机相关性肺炎的潜在影响权衡利弊,应激性溃疡的预防推荐应用H 阻滞剂(推荐级别1A)或质子泵抑,84,其他,应激性溃疡的预防,推荐使用,H2,阻断剂,1A,或质子泵抑制剂,1B,预防应激性溃疡。预防上消化道出血的受益应与潜在的发生呼吸机相关肺炎的风险相权衡,强心治疗,对于以心脏充盈压升高和心排出量降低为表现的心肌功能不全的患者推荐使用多巴酚丁胺,1C,不推荐提高心脏指数至高于正常水平,1B,考虑支持治疗的限制,与患者及其家属讨论进一步的治疗计划。同其交流可能的治疗结果以及理想的治疗目标,1D,其他应激性溃疡的预防,85,严重感染,ALI/ARDS,的机械通气,推荐ALI/ARDS患者的目标潮气量为6ml/kg（理想体重）1B,吸气末气道平台压上限30cmH2O。确定平台压时要考虑胸廓顺应性 1C,减小平台压和潮气量，必要的话，允许血PaCO2高于正常值 1C,采用PEEP以防止呼气末广泛肺泡塌陷 1C,应用高FiO2或高气道平台压通气的ARDS患者，如果体位改变没有风险，可采用俯卧位通气 2C,除非有禁忌症，机械通气患者应采用半卧位（床头升高至45）1B，在3045之间 2C,在小部分轻至中度缺氧性呼吸衰竭的ALI/ARDS患者可以考虑无创通气。这部分患者必须是血流动力学稳定，能适应，清醒，能够保护/清除气道，并且预计他们能迅速恢复 2B,严重感染ALI/ARDS的机械通气推荐ALI/ARDS患者的,86,使用脱机方案和自主呼吸试验（,SBT,）以评价患者是否可以终止机械通气,1A,SBT,可采用低水平压力支持如,5cmH,2,O,持续气道正压通气或,T,管进行,在进行,SBT,之前患者应满足以下条件,清醒,不需要使用升压药物，血流动力学稳定,无新的潜在严重病变,需要低的通气条件及呼气末正压,面罩或鼻导管吸氧可达到所需的,FiO,2,不推荐常规使用肺动脉置管监测患者,1A,对于确诊,ALI,而不存在组织低灌注表现的患者采用限制补液的策略,1C,使用脱机方案和自主呼吸试验（SBT）以评价患者是否可以终止机,87,小结,脓毒症是一高发病率和死亡率的急症,脓毒症新的定义要求结合其临床表现和体征进行诊断,分级诊断的标准更为详细和实用,病因治疗最为重要，仍然以,VIP,方案为基础，激素以中等剂量，免疫抑制治疗正在探索之中,小结脓毒症是一高发病率和死亡率的急症,88,谢谢！,谢谢！,89,