病人的采集以及护理查体课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,精选课件,*,临床教学中病人资料的采集,1,精选课件,临床教学中病人资料的采集1精选课件,学习目标,1、了解健康资料的类型,2、熟悉问诊的内容,3、掌握体格检查的基本方法,与实施步骤,2,精选课件,学习目标1、了解健康资料的类型2精选课件,健康资料类型有哪些？,3,精选课件,健康资料类型有哪些？3精选课件,主观资料：,问诊所获得的健康资料,。,客观资料：,通过体格检查、实验室检查,所获,的评估结果。,4,精选课件,4精选课件,健康资料是如何收集？,问,诊,体格检查,5,精选课件,健康资料是如何收集？问体格检查5精选课件,问诊（Inquiry）,6,精选课件,问诊（Inquiry）6精选课件,问诊的目的,问诊是采集病史最重要的手段，是发生在护士与病人之间的目的明确而有序的交谈过程，又称病史采集（history taking)。,7,精选课件,问诊的目的 问诊是采集病史最重要的手段，是发生在护士,问诊的内容,一般资料 (general data),主诉,(chief complaints),现病史,(history of present illness),功能性健康型态,(FHPs),8,精选课件,问诊的内容一般资料 (general data)8精选课,一般资料,姓名、性别、年龄、,婚姻、,民族、职业、籍贯、住址、,文化程度,、医疗费支付形式、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度、入院方式、入院医疗诊断等。,避免过于生硬,9,精选课件,一般资料 姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯,主诉,为患者感觉最主要、最明显的症状或体征，或是本次就诊的最主要原因。,主诉三要素：,部位、性质、时间,如：左下腹疼痛6小时,如：发热、头痛2小时,10,精选课件,主诉 为患者感觉最主要、最明显的症状或体征，或是本次就诊,现病史,起病情况与患病时间,主要症状及其特点,病因与诱因,病情的发展演变,伴随症状,诊断、治疗和护理经过,11,精选课件,现病史起病情况与患病时间11精选课件,现病史,哪里不舒服？主要的诱因是什么？,怎样不舒服？,多长时间不舒服？,做了什么治疗、效果如何？,还有哪里不舒服？,12,精选课件,现病史哪里不舒服？主要的诱因是什么？12精选课件,既往史,曾患过的疾病(含传染病史),手术、外伤史,预防注射,过敏史,特别是与现病密切关系的 疾病,13,精选课件,既往史曾患过的疾病(含传染病史)13精选课件,功能性健康型态,健康感知与健康管理,营养与代谢,排泄,活动与运动,睡眠与休息,角色与社会关系,心理状况等,14,精选课件,功能性健康型态 健康感知与健康管理14精选课件,问诊注意事项,仪表、礼节、举止,注意保护病人隐私,注意条理清晰,危重病人采用重点问诊,适当的打断,避免医学用语,15,精选课件,问诊注意事项仪表、礼节、举止15精选课件,护理病史的采集流程图,素质要求,衣帽整洁,态度和蔼,仪表端庄,采集前准备,病历夹、笔、纸等用物,评估环境适宜、核对床号姓名、自我介绍、解释交谈目的,过程及内容,书写护理病史,一般项目,简要病史,生活状况,心理、社会,入院评估单、护理计划单,16,精选课件,护理病史的采集流程图 素质要求 衣帽整洁 采,体格检查,physical examination,17,精选课件,体格检查17精选课件,体格检查的目的,验证问诊中所获有临床意义的症状,为确认护理诊断寻找客观的依据,一般在采集护理病史后开始,18,精选课件,体格检查的目的验证问诊中所获有临床意义的症状18精选课件,基本检查方法,视诊 (Inspection),触诊 (Palpation),叩诊 (Percussion),听诊 (Auscultation),嗅诊 (Smelling),19,精选课件,基本检查方法视诊 (Inspection)19精选课件,视 诊 (Inspection),视诊是以视觉来观察患者全身或局部状态的检查方法。,方法简单，适用范围广，需要细心。,20,精选课件,视 诊 (Inspection)视诊是,触 诊,(Palpation),常用部位：,手指指腹对触觉较为敏感,掌指关节掌面皮肤对震动较为敏感,手背皮肤对温度较为敏感,21,精选课件,触 诊(Palpation)常用部位：21精选课件,触诊（,常用于腹部检查）,浅部触诊,深部触诊,反跳痛触诊法.,22,精选课件,触诊（常用于腹部检查）浅部触诊 反跳痛触诊法.22精选课件,双手触诊法,深压触诊法,深部滑行触诊法,23,精选课件,触诊注意事项,做好解释工作，检查时双手要温暖轻柔。,体位,：仰卧位，屈膝，使腹肌放松，如检查肝、脾、肾也可嘱病人取侧卧位。,作下腹部触诊时，嘱病人排除大小便。,24,精选课件,触诊注意事项做好解释工作，检查时双手要温暖轻柔。24精选课,叩 诊,(Percussion),清音：正常肺组织,浊音：肺组织盖着心、肝/肺炎,实音：实质性组织-肝、心/肺实变,鼓音：空腔脏器-胃、肠/肺空洞气胸,过清音：肺气肿,25,精选课件,叩 诊 (Percussion) 清音：正常肺组织2,26,精选课件,26精选课件,叩诊手法,间接叩诊,直接叩诊,27,精选课件,叩诊手法间接叩诊27精选课件,叩诊手法,28,精选课件,叩诊手法28精选课件,听 诊,（Auscultation）,直接听诊法,间接听诊法,29,精选课件,听 诊（Auscultation）直接听诊法29精选课,听诊注意事项,环境安静、温暖、避风,体位适当、暴露充分,要正确使用听诊器,体件要紧贴被检查部位,注意力集中，排除干扰,30,精选课件,听诊注意事项环境安静、温暖、避风30精选课件,护理体格检查,实 施,31,精选课件,护理体格检查 实 施31精选课件,体格检查的注意事项,环境,洗手,一般立于被检者的右侧,动作轻柔、准确、规范,32,精选课件,体格检查的注意事项环境32精选课件,基本原则,按一定的顺序进行,视、触、叩、听、嗅,33,精选课件,基本原则 按一定的顺序进行33精选课件,器具准备,体温计,血压计,手电筒,压舌板,听诊器,扣诊锤,记录纸、笔,34,精选课件,器具准备体温计34精选课件,一般检查/生命体征,器具齐备,站在病人的右侧,自我介绍及解释检查目的,测量生命体征,观察被检者发育、营养、体型、面容病情、体位,35,精选课件,一般检查/生命体征器具齐备35精选课件,测量生命体征,体温：体温表放在腋窝深处紧贴皮肤,脉搏：如有不规则现象时，应测足1分钟,呼吸：应在被检者不知觉的情况下进行,血压,36,精选课件,测量生命体征体温：体温表放在腋窝深处紧贴皮肤36精选课件,头 部,观察头发、头颅外形,触诊头颅,观察眼睑,观察瞳孔大小、对光反射,观察外鼻道和外耳道有无分泌物,用电筒、压舌板辅助观察口腔粘膜、咽部和扁桃体,37,精选课件,头 部观察头发、头颅外形37精选课件,观察结膜,观察瞳孔大小、对光反射,38,精选课件,观察结膜观察瞳孔大小、对光反射38精选课件,咽部及扁桃体检查,外耳道检查,39,精选课件,咽部及扁桃体检查 外耳道检查39精选课件,口唇苍白,白色念珠菌感染的口腔粘膜改变,舌部溃疡,40,精选课件,口唇苍白白色念珠菌感染的口腔粘膜改变舌部溃疡40精选课件,淋巴结检查,耳前耳后枕骨下区颈后三角颈前三角颌下颏下锁骨上窝腋窝（,顶后、内、前、外,）滑车上腹股沟下腘窝,41,精选课件,淋巴结检查 耳前耳后枕骨下区颈后三角颈前三角颌,颈部检查,观察颈静脉充盈度,观察颈动脉搏动情况,观察甲状腺有无肿大,42,精选课件,颈部检查 观察颈静脉充盈度42精选课件,正常人在站立位及坐位时颈外静脉不显露，但在卧位时锁骨上缘至下颌角距离的下1/3处可以看见。,若直立或坐位时见到明显的静脉充盈，或平卧位时，充盈的颈静脉超过正常水平，称,颈静脉怒张,。,43,精选课件,正常人在站立位及坐位时颈外静脉不显露，但在卧位时锁骨上缘至下,甲状腺前面触诊法,甲状腺后面触诊法,甲状腺峡部触诊法,44,精选课件,甲状腺前面触诊法甲状腺后面触诊法甲状腺峡部触诊法44精选课件,甲状腺功能亢进,甲状腺瘤（右侧）,甲状腺肿大可分三度：,度,：,不能看出肿大但能触及,度,：,能看到肿大又能触及，但 在胸锁乳突肌以内,度：超过胸锁乳突肌外缘,45,精选课件,甲状腺功能亢进甲状腺瘤（右侧） 甲状腺肿大可分三度：45精选,胸部检查,46,精选课件,胸部检查46精选课件,47,精选课件,47精选课件,胸部检查,胸壁检查：,检查有无静脉曲张、皮下气肿、胸壁压痛,胸廓检查：,暴露胸廓，比较左右是否对称，有无局限性隆起或凹陷，观察胸廓前后径和横径之比。,48,精选课件,胸部检查 胸壁检查：48精选课件,49,精选课件,49精选课件,50,精选课件,50精选课件,胸壁压痛检查法,胸骨压痛检查法,51,精选课件,胸骨压痛检查法51精选课件,肺脏检查,视诊,：观察胸式呼吸的强度有无发生改变，两侧是否对称，观察呼吸节律。,触诊,：感觉呼吸运动和语音震颤,叩诊,：确定第二肋间(胸骨角)，在右锁骨中线从上往下叩诊，左右对比,听诊,：嘱患者做快速深呼吸，将听诊器分别按前、侧、后，上、中、下进行对比,52,精选课件,肺脏检查视诊：观察胸式呼吸的强度有无发生改变，两侧是否对称,触觉语颤产生原理,53,精选课件,触觉语颤产生原理53精选课件,乳房的检查,54,精选课件,乳房的检查54精选课件,视诊,55,精选课件,视诊 55精选课件,乳房触诊,左侧乳房自外上外下内下内上各个象限，顺时针方向进行。右侧则按逆时针方向进行，即自外上外下内下内上各个象限。乳腺的腋窝伸展部也要触诊,。,56,精选课件,乳房触诊左侧乳房自外上外下内下内上各个象限，顺时,腋窝前群淋巴结检查法,腋窝内侧群淋巴结检查法,肩胛下组淋巴结检查法,57,精选课件,腋窝前群淋巴结检查法 腋窝内侧群淋巴结检查法 肩胛下组淋巴结,心脏检查,视诊,观察心前区有无隆起，观察心尖搏动的位置,。,58,精选课件,心脏检查 视诊58精选课件,心脏触诊：,感觉心尖搏动的位置、强弱以及有无震颤,59,精选课件,心脏触诊：59精选课件,心脏检查,听诊顺序,：,-二尖瓣听诊区,肺动脉瓣听诊区,主动脉瓣第一听诊区,主动脉瓣第二听诊区,三尖瓣听诊区,听诊内容：,心率、心律、心音及有无心脏杂音,60,精选课件,心脏检查听诊顺序：60精选课件,背部检查,肺脏检查,肋脊点、肋腰点压痛,和肾区叩击痛,脊柱活动度、弯曲度、压痛、叩击痛,61,精选课件,背部检查 61精选课件,62,精选课件,62精选课件,肾区叩击痛,63,精选课件,肾区叩击痛63精选课件,脊柱压痛检查法,脊柱叩击痛间接检查法,脊柱的检查,64,精选课件,脊柱压痛检查法脊柱叩击痛间接检查法,腹部检查（,视听叩触,）,体位：仰卧屈膝位，尽量暴露腹部，放松腹部作缓慢腹式呼吸,视诊：视线与腹部平面水平，观察腹部外形、有无腹壁静脉曲张，有无胃肠蠕动波及胃肠型。,听诊：听诊肠鸣音并计数,。,65,精选课件,腹部检查（视听叩触） 体位：仰卧屈膝位，尽量,66,精选课件,66精选课件,腹部带状疱疹,腹部紫癜,腹部荨麻疹.,腹腔巨大肿瘤,67,精选课件,腹部带状疱疹腹部紫癜腹部荨麻疹.腹腔巨大肿瘤67精选课件,测量腹围的方法,68,精选课件,测量腹围的方法68精选课件,腹部检查,触诊,腹部浅触诊,腹部深触诊,肝脏触诊,脾脏触诊,麦菲氏征检查,检查季肋点，上、中输尿管压痛,69,精选课件,腹部检查触诊69精选课件,腹部触诊体位,正常腹部,腹部触诊顺序,70,精选课件,腹部触诊体位 正常腹部腹部触诊顺序70精选课件,阑尾压痛的检查手法,轻度脾肿大触诊,71,精选课件,阑尾压痛的检查手法轻度脾肿大触诊71精选课件,胆囊触诊手法,胆囊双手触诊法,72,精选课件,胆囊触诊手法胆囊双手触诊法72精选课件,肝脏双手触诊法,肝肿大错误触诊手法,73,精选课件,肝脏双手触诊法 肝肿大错误触诊手法73精选课件,腹部检查,叩诊,以脐为中心，上下左右进行叩诊,检查有无移动性浊音,74,精选课件,腹部检查叩诊74精选课件,75,精选课件,75精选课件,四肢及皮肤检查,观察皮肤的颜色、有无皮疹、出血点、受压性发红、破损溃烂,检查肢体是否对称，测肌力及肌张力，观察关节有无红肿畸形,水肿部位的检查,76,精选课件,四肢及皮肤检查 观察皮肤的颜色、有无皮疹、出血点、受压性发,杵状指,匙形甲又称反甲，指甲背面变成平坦，或凹陷成匙状，表面无光泽、脆弱。可见于缺铁性贫血、风湿热、牛皮癣、手癣、甲癣、黑棘皮病、梅毒等。,77,精选课件,杵状指匙形甲又称反甲，指甲背面变成平坦，或凹陷成匙状，表面无,凹陷性水肿,78,精选课件,凹陷性水肿78精选课件,神经系统检查,生理反射：,膝腱反射,病理反射：,Babinskis征,Oppenheins征,Gordens征,Hoffmanns征,脑膜刺激征：颈项强直,79,精选课件,神经系统检查 生理反射：膝腱反射79精选课件,80,精选课件,80精选课件,奥本汉姆征,戈登征,81,精选课件,奥本汉姆征戈登征 81精选课件,霍夫曼征 Hoffman sign,82,精选课件,护理体格检查操作流程图,素质要求,用物准备,环境准备,病人准备,操作步骤,操作后处理,体温表、听诊器、血压表、叩诊锤、手电筒、压舌板，棉签、弯盘、托盘等,安静、温暖、光线适宜、关闭门窗，必要时放置屏风,核对：床号、姓名,体位：舒适,解释：目的及配合要,求；,体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、面容、表情、营养、体位、皮肤黏膜、头颈部、肺部、心脏、腹部检查、脊柱、四肢、神经反射、步态等检查,安置病人，整理用物、洗手、记录,83,精选课件,护理体格检查操作流程图素质要求 用物准备 环境准备病人准备操,感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，,如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！,感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，,