特发性血小板减少性紫癜ITP诊断治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,特发性血小板减少性紫癜,（,idiopathic thrombocytopenic purpura,，,ITP,）,是一种自身免疫性疾病。该病以皮肤粘膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、抗血小板自身抗体出现等为其特征,特发性血小板减少性紫癜,发 病 机 制,现公认该病与自身免疫功能异常相关：,B,淋巴细胞功能异常,:,产生针对自身血小板抗原的自身抗体,T,淋巴细胞功能异常,:,产生自身致敏淋巴细胞,发 病 机 制 现公认该病与自身免疫功能异常相关：,发 病 机 制,B,淋巴细胞,PAIg MAIgG,自身免疫功能异常,Th1,T,淋巴细胞,CTL,发 病 机 制,1982,年,Van Leeuwen,等研究发现,：,32/42,例成人,ITP,患者的血小板洗脱物能与正常血小板结合，而不能与,2,例血小板无力症患者的血小板结合，首次提供了成人,ITP,患者存在自身抗体的证据,1982年Van Leeuwen等研究发现：,应用抗原特异性分析：,发现,50%,60%ITP,患者存在识别一种或多种血小板表面,GP,，包括,GPb,a,、,GPb,、,GPa,a,的自身抗体。对,ITP,病人而言，其敏感性为,49%,66%,，特异性为,78%,93%,，阳性率及阳性程度与,ITP,患者病情严重程度成正相关,应用抗原特异性分析：,B,淋巴细胞功能异常,产生针对自身血小板抗原的自身抗体,自身抗体产生的部位,脾脏是产生自身抗体的主要部位,骨髓淋巴细胞也能产生,特发性血小板减少性紫癜ITP诊断治疗课件,ITP,患者血小板减少原因,破坏过多,血小板的生成减少,ITP患者血小板减少原因 破坏过多,特发性血小板减少性紫癜ITP诊断治疗课件,血小板破坏的场所,脾脏,：产生抗血小板抗体,富含巨噬细胞,脾血流缓慢,肝脏,：血流速度较快,一般为,PAIgM,、,PAIgA,所致者,骨髓,：也是破坏血小板的场所,血小板破坏的场所脾脏：产生抗血小板抗体,ITP,患者血小板减少原因,破坏过多,血小板的生成减少,ITP患者血小板减少原因,骨髓中巨核细胞成熟障碍,MAIgG,巨核细胞的数量减少,特发性血小板减少性紫癜ITP诊断治疗课件,发 病 机 制,T,淋巴细胞功能异常,Th1/Th2,亚群异常,Th1IL-2,、,IFN-,自身致敏淋巴细胞,细胞毒性,T,淋巴细胞,(CTL),发 病 机 制T淋巴细胞功能异常,诊 断,实验室检查,血常规,血涂片,常规检查,各种自身抗体的检查,HBV,、,HIV,、,HCV,检测,深部淋巴结影象学检测,骨髓细胞学检查,诊 断,诊 断,实验室检查,抗血小板抗体,（,PAIg GPIIb/IIIa,和,Ib/,）,进一步检查,TPO,凝血谱,幽门螺杆菌（,HP,）,诊 断实验室检查,诊 断,ITP,的诊断仍然是排除性的,患者病史、体检、全血细胞计数和外周血涂片应具有,ITP,特征并排除其它原因导致的血小板减少症即可诊断为,ITP,中华医学会血液学分会,2011,版,ITP,诊治专家共识：,诊 断 ITP的诊断仍然是排除性的,诊 断,1.,至少,2,次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常,2.,脾脏一般不增大,3.,骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍,4.,排除其它继发性血小板减少症，如：假性血小板减少、先天性血小板减少、自身免疫性疾病、,甲状腺疾病,、,药物诱导的血小板减少,诊 断1.至少2次化验血小板计数减少，血细胞,诊 断,诊断,ITP,的特殊实验室检查：,血小板膜抗原特异性自身抗,体检,测：,MAIPA,（,Monoclonal antibody immobilization of platelet antigen assay,）法检测抗原特异性自身抗体的特异性高，可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，有助于,ITP,的诊断。但实验方法尚待标准化。, 血小板生成素（,TPO,）可以鉴别血小板生成减少（,TPO,水平升高）和血小板破坏增加（,TPO,正常），从而有助于鉴别,ITP,与不典型再障或低增生性,MDS,。,幽门螺杆菌检测、,HBV,、,HIV,、,HCV,诊 断诊断ITP的特殊实验室检查：,ITP,的分型：,新诊断的,ITP,：指确诊后,3,个月以内的,ITP,患者,持续性,ITP,：指确诊后,3,12,个月血小板持续减少的,ITP,患者。包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维持完全缓解的患者,慢性,ITP,：指血小板减少持续超过,12,个月的,ITP,患者,重症,ITP,：指血小板,10109/L,，且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生了新的出血症状且需要用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量,难治性,ITP,：指满足以下所有三个条件的患者：,脾切除,后无效或者复发,; ,仍需要治疗以降低出血的危险；除外了其他引起血小板减少症的原因，确诊为,ITP,ITP的分型：新诊断的ITP：指确诊后3个月以内的ITP患者,成人,ITP,的治疗,总的来说，对那些没有症状或体征，或血小板计数,3010,9,/L,的患者不需治疗，除非他们需要进行外科手术、拔牙及分娩等可以导致出血的情况下才需要进行治疗,成人ITP的治疗,特殊情况的安全值,拔牙,3010,9,/L,补牙,30 10,9,/L,小手术,5010,9,/L,大手术,8010,9,/L,正常经阴道自然分娩,5010,9,/L,剖腹产,8010,9,/L,ITP,患者行脾切除术,3010,9,/L,特殊情况的安全值 拔牙30109/L,成人,ITP,的治疗,一线治疗,:,糖皮质激素和静脉免疫球蛋白（,IVIg,）,二线治疗,:,脾切除,；药物治疗：硫唑嘌呤； 环孢素 ；达那唑；,CD20,单抗 ；,TPO,及其受体激动剂；长春碱类,急诊处理,重症,ITP,：,IVIg,、静脉应用甲基强的松龙和血小板输注,妊娠期,ITP,成人ITP的治疗一线治疗 :糖皮质激素和静脉免疫球蛋白（IV,一线治疗,（一）,糖皮质激素,剂量：泼尼松,1mg.Kg,-1,.d,-1,或静脉用甲强龙、 地塞米松,疗效：,2/3,的患者,2,4,周后出现缓解,减少,PAIg,产生,减少抗原抗体结合,机制： 抑制单核,巨噬细胞对血小板破坏,刺激骨髓中血小板释放,改善毛细血管通透性,下调,FcR,的表达,一线治疗（一）,一线治疗,（二）,静脉免疫球蛋白 （,IVIg,）,用法：,0.4.kg,-1,.d,-1,5d,或,1.0.kg,-1,.d,-1,1d,疗效：,75%,的患者血小板升高,上调,FcRb(FcR,抑制剂,),增加对,FcR,竟争结合,机制： 抑制,PAIg,产生,抑制抗原抗体结合,竟争抑制新生的,FcR(FcRn),一线治疗（二）静脉免疫球蛋白 （IVIg）,IVIg,治疗,ITP,时 间 来 源 病 例 用 法 疗 效,2003,河北,16,例,0.2-0.4g/(kg,d,) 93.75,连用,2,天,2003,江苏,18,例,0.4g/(kg,d,) 100,连用,5,天,2004,山西,18,例,0.4g/(kg,d,) 100,连用,5,天,2005,中南,26,例,0.4g/(kg,d,)5 96,IVIg治疗ITP 时 间 来 源 病 例,二线治疗（一）,脾脏切除,疗效：,60,80,机制： 清除,血小板破坏,主要场所,清除,PAIg,产生,的主要场所,激素治疗无效或需较高剂量才能维持,适应症：,药物毒性严重,铟标记自体血小板扫描脾区放射指数,术中积极寻找副脾一并切除,二线治疗（一）脾脏切除,二线治疗（二）,药物治疗：,硫唑嘌呤；环孢素 ；达那唑；,CD20,单抗 ；,TPO,及其受体激动剂；长春碱类,二线治疗（二）药物治疗：,二线治疗,达那唑,剂量：,0.2 Bid,qid,，疗程,2,个月。有效者 应持续至少半年以上,否则易早期复发,机制：,可能与下调脾脏巨噬细胞,Fc,受体的数,目有关,老年女性和行脾切除无效的患者似乎疗效更好,二线治疗达那唑,抗,CD20,（,Rituximab,）,Rituximab,即人源化的鼠抗,CD20,单克隆抗体,用法,：以,375mg/m,2,溶于生理盐水至浓度,1mg/ml,，,起始速度,50mg/h,，直至,300mg/h,，每周静滴,1,次，连用,4,周,机制,：,Rituximab,与,B,淋巴细胞上的,CD20,结合并引,发,B,细胞溶解，从而减少,B,淋巴细胞产生抗血,小板自身抗体,抗CD20 （Rituximab） Rituximab即人,抗,-CD20,治疗,ITP,时间 作 者 来 源 病 例 疗 效,Stasi,等,Blood 25,例,5,例,CR,，,5,例,PR,，,3,例临床症状好转总,反应率,52,Stasi,等,Blood 7,例,4,例,CR,，,2,例,PR,。,2002 Delgado Hemato- 4,例,1,例,CR,，,3,例,PR,。,等,logica,抗-CD20治疗ITP时间 作 者 来 源,CsA,Emilia G,et al.,Blood, 2002:99(4):1482,。,12,例成人难治性,ITP,，其中脾切除,8,例。,病程89,.9,月（,11-467,月）。,CsA 5mg/kg/d, 6d,，继之,2.5-3mg/kg/d,，平均治疗时间,40,个月，随诊,36.8,个月（,3-86,月） 。,10,例（,83.3%,）有效，,6,例停药后长期缓解（平均,28.6,月）。,9,例,CR,：,5,例停药、,4,例需维持。,1,例（,8.3%,）,PR,：停药,CsAEmilia G,et al. Blood, 2002,新的促血小板生长因子,第,1,代,重组人血小板生成素,rhTPO: E Coli,中表达，非全长（,90kD,）,rhTPO: CHO,细胞表达，全长,TPO,（沈阳三生）,PEG-rHuMGDF,：,PEG+,非糖基化,TPO,受体结合的,4,个,螺旋区,重组,TPO,融合蛋白：,Promegapoietin (TPO/IL3),第,2,代,肽体,TPO,受体激动剂：,AMG-531,（安进）,小分子,TPO,受体激动剂：,Eltrombopag,（葛兰素）,TPO,拮抗剂抗体：,新的促血小板生长因子第1代,急诊处理,对严重血小板减少的,ITP,（血小板计数,2010,9,/L,以及有内脏及中枢神经系统活动性出血的成年,ITP,需要急诊处理,包括,IVIg,、静脉应用甲基强的松龙和血小板输注,急诊处理,妊娠期,ITP,血小板计数,2010,9,/L,的无症状直到分娩 前不需要治疗，但应严密监测,正常经阴道自然分娩,5010,9,/L,剖腹产,8010,9,/L,治疗方法主要是,糖皮质激素或,IVIg,妊娠期ITP 血小板计数20109/L的无症状直到分娩,妊娠期,ITP,糖皮质激素,:,1mg/kg,逐渐减量至能维持血小板安全水平,如果糖皮质激素治疗时间延长发生严重副作 用，或需要较大的维持量（,7.5mg/d),应考虑,IVIg,治疗,IVIg,：,用法同前,脾切除：,一般不考虑，如果必需，最好在妊,娠第二个三月进行,妊娠期ITP糖皮质激素:,