心血管疾病的生物化学检验课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心血管疾病的生物化学检验,心血管疾病的生物化学检验,本章内容概要：,本章教学要求：,第二节 心脏标志物的选择和评价,第一节 概述,掌握,:,酶类与蛋白类心脏标志物的种类、特点及临床意义；,熟悉,:,酶类与蛋白类心脏标志物的测定；,了解,:,心脏的结构和功能、心脏疾病的诊断。,第二节 心脏标志物的测定,2,编辑版ppt,本章内容概要：本章教学要求：第二节 心脏标志物的选择和评价第,第一节 概 述,3,编辑版ppt,第一节 概 述3编辑版ppt,一、,心脏的结构和功能,结构：,4,编辑版ppt,一、心脏的结构和功能结构：4编辑版ppt,肌原纤维占心肌细胞容积百分比的,48%,，为心肌的主要组成成分之一,肌原纤维由粗细肌丝组成,粗肌丝：肌球蛋白,(,占,60%),细肌丝：肌动蛋白,(,占,15%),，原肌球蛋白,(,占,10%),，肌钙蛋白,(,占,5%,，,Tn),5,编辑版ppt,肌原纤维占心肌细胞容积百分比的48%，为心肌的主要组成成分之,功能：,体内的物质运输,内分泌功能,6,编辑版ppt,功能：6编辑版ppt,冠状动脉粥样硬化性心脏病危险 因素,简称冠状动脉性心脏病或冠心病，是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。冠心病是一种受多因素影响的疾病，据文献报道这种影响因素多达,246,种。,7,编辑版ppt,冠状动脉粥样硬化性心脏病危险 因素,冠心病的形成涉及多种因素，主要分不可逆因素和可逆转因素。前者主要包括遗传、年龄和性别，后者主要有高血压、高脂血症、吸烟、肥胖、体力活动和心理精神因素等。现代医学研究证实，在冠心病形成的众多因素中，高血压、高脂血症、吸烟、肥胖是主要致病因素，这些都可以改变或纠正。,8,编辑版ppt,冠心病的形成涉及多种因素，主要分不可逆因素和可逆转因素。前者,血脂分布异常是冠心病绝对独立的危险因素，其中尤以血清总胆固醇、低密度脂蛋白、血清总胆固醇,/,低密度脂蛋白、低密度脂蛋白,/,高密度脂蛋白分布异常为主。,血浆,C-,反应蛋白与冠心病危险性增加正相关。动脉粥样硬化有炎性过程的许多特点。,凝血因子：纤维蛋白原,9,编辑版ppt,血脂分布异常是冠心病绝对独立的危险因素，其中尤以血清总胆固醇,二、心脏疾病的诊断,心脏疾病的诊断技术：,心电图,超声心动,心导管检查,核素心血管造影,电子计算机断层扫描（,CT,）,血液生化检查：,酶类与蛋白类心脏标志物,影像学检查：,价格昂贵不适合动态监测,价格较便宜且适合动态监测,10,编辑版ppt,二、心脏疾病的诊断心脏疾病的诊断技术： 心电图超声心动心导管,急性心肌梗死,（,acute mycocardial infarction,AMI,）,1969,年，国际卫生组织（,WHO,）规定,AMI,的诊断标准：,典型的病史和长期的胸痛。,明显的心电图改变。,一系列酶的改变,2000,年对,AMI,诊断的标准：,心肌肌钙蛋白升高随后缓慢降低或,CK-MB,快速升高后降低，并伴有如,下症状之一可诊断为,AMI,。,缺血症状。, ECG,出现病理,Q,波。,ECG,呈缺血改变（,ST,段抬高或降低）,冠状动脉检查有异常。,11,编辑版ppt,急性心肌梗死1969年，国际卫生组织（WHO）规定AMI的诊,第二节 心脏标志物的测定,心脏标志物,酶类标志物,蛋白质类标志物,乳酸脱氢酶及同工酶,门冬氨酸氨基转移酶,肌酸激酶及其同工酶,肌红蛋白,肌酸激酶同工酶质量,心肌肌钙蛋白,12,编辑版ppt,第二节 心脏标志物的测定心脏标志物 酶类标志物蛋白质类标,一、酶类标志物,二十世纪五十年代,LDH,AST,HBDH,诊断急性心肌梗死（,AMI,）,二十世纪六十年代,CK,二十世纪七十年代,CK-MB,（金标准）,LDH1,13,编辑版ppt,一、酶类标志物二十世纪五十年代 LDH,AST,HBDH诊,（一）急性心肌梗死时血清中心脏酶活性改变的机制,心脏酶主要分布于心肌细胞内，当心肌细胞缺血时，心肌,酶释放入血，其升高的时间及浓度和以下机制有关：,1,心肌酶的释放速度：,心肌细胞内外酶浓度的差异,影响因素：,酶在心肌细胞内定位与存在形式,酶蛋白分子量的大小,14,编辑版ppt,（一）急性心肌梗死时血清中心脏酶活性改变的机制 心脏酶,AMI,发生后，因心肌缺血坏死或细胞膜通透性，使得心肌内的细胞酶释放入血，根据心肌受损情况不同，血清酶升高的幅度也不同，因此可用血清酶的变化来反应,AMI,的发生以及病灶的大小。,酶生理特性不同，如酶在细胞内定位，分子量大小，生物半寿期等，造成了各种酶入血的时间，入血的快慢以及在血清内的持续时间不同，为临床用作病程和愈后的判断提供了依据。,15,编辑版ppt,AMI发生后，因心肌缺血坏死或细胞膜通透性，使得心肌内的细,2,心肌酶在细胞间隙的分布和运送,心肌细胞中的酶经过两种途径进入血液：,途径一：心肌酶释放后进入毛细血管直接入血,途径二,：,心肌酶释放后进入组织液，经淋巴系统回流进入血液。,心脏受损时心肌酶主要通过第二种途径进入血液，故,酶升高存在延迟,3,血中酶的清除：,不同的酶在血清中清除时间不同,从尿路排泄。,肝脏及网状内皮系统对酶的清除。,酶在血管内失活或分解。,可能的机制包括：,16,编辑版ppt,2心肌酶在细胞间隙的分布和运送 心肌细胞中的酶经过两,（二）急性心肌梗死的酶类标志物,1,肌酸激酶,分布,骨骼肌细胞和心肌细胞中，也存在于脑和其它组织细胞。,亚类,由,M,和,B,亚基组成的二聚体，有三种同工酶：,CK-MM,，,CK-BB,，,CK-MB,。,CK-MB1,和,CK-MB2,CK-MM1,、,CK-MM2,和,CK-MM3,17,编辑版ppt,（二）急性心肌梗死的酶类标志物1肌酸激酶 分布 骨骼肌细胞,CK-MM1CK-MM2CK-MM3,，,CK-MB1CK-MB2,。,正常血清中各亚型的含量,AMI,时,组织型的,MM3,和,MB2,大量释放入血，,CK-MM3/CK-MM1,和,CK-MB2/CK-MB1,比值超过,1.0,，此变化明显早于,CK,和,CK-MB,的升高。,CK-MB2/CK-MB1,在,AMI,发病后,1,小时达到峰值，,CK-MM3/CK-MM1,在,3,小时达到峰值。显然,CK,亚型分,析在诊断,AMI,的特异性和灵敏度方面优于,CK,总酶和同工酶。,18,编辑版ppt,CK-MM1CK-MM2CK-MM3，CK-MB1CK,2,乳酸脱氢酶,亚类,LDH,是由两个亚基（,H,和,M,）组成的四聚体，,五种同工酶，按电泳速度的快慢命名为,LDH1,、,LDH2,、,LDH3,、,LDH4,和,LDH5,分布,心肌细胞中主要的,LDH,为,LDH1,。,对于可疑的心肌梗死病人：,。,。,测定总,LDH,和,-,羟丁酸脱氢酶（,HBDH,）,HBDH,是指用酮丁酸取代丙酮酸作为底物时测得的,LDH,活性，,LDH1,和,LDH2,比其它同工酶对酮丁酸有更大的活性，因此,HBDH,活性相当于,LDH1,和,LDH2,。在诊断,AMI,时，,HBDH,的特异性高于,LDH,总活性，但不及,LDH1,同工酶,19,编辑版ppt,2乳酸脱氢酶 亚类 LDH是由两个亚基（H和M）组成的四,LDH,的同工酶,LDH,在人体内有五种同工酶，其中心肌中以,LDH1,为主,LDH1/LDH2,一般在0.45 0.74之间，由于,AMI,发生后心肌释放,LDH1,含量，大于,LDH2，,故可使血清,LDH1/LDH2,比值上升，特异性可达90.5%。,20,编辑版ppt,LDH的同工酶LDH在人体内有五种同工酶，其中心肌中以,LDH,酶谱分布,总活力(,u/g,)：肾281,800心221,600骨骼肌160,200肝94,700肺73,600红细胞70,500,同工酶类型,1.以,LDH1,、,LDH2,为主：心,肾,脑,睾丸,红细胞,2.以,LDH5、LDH4,为主：肝,骨骼肌,肠粘膜,3.以,LDH3,为主：肺,脾,淋巴结,内分泌腺,血小板,非妊娠子宫,21,编辑版ppt,LDH酶谱分布21编辑版ppt,3,天门冬氨酸氨基转移酶,分布,AST,分布较广，主要存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肾脏。,亚类,两种同工酶，胞浆型和线粒体型（,ASTm,）,对于心肌梗死的诊断,AST,m,在心肌细胞发生坏死后释放入血，对于心肌梗死的诊断无,特别意义，主要用于预后的判断。,AST,m,的活力大小同并发心力衰竭,的发生率和死亡率成正比。,22,编辑版ppt,3天门冬氨酸氨基转移酶 分布 AST分布较广，主要存在于,4,AST,、,LDH,和,CK,的特异性比较,AST,在心肌细胞中含量最多,但也大量存在于其它多种器官，如肝脏，肌等，故其诊断特异性较低。,血清,ASTm,不能提高,AMI,的诊断特异性，但,ASTm,因定位于线粒体，故不是很严重的损伤一般难以释放入血，因此测定,ASTm,对于推测预后有一定意义，特别是在推测死亡率方面较,CK-MB,更有价值。,23,编辑版ppt,4AST、LDH和CK的特异性比较 AST在心肌细胞中含,LDH,在心肌细胞中的含量仅次于肾，其分子量较大，在,AMI,时血清中此酶活性升高较其它酶迟,LDH,在亚急性,AMI,诊断上有一定价值。,LDH,分布广泛，特异性不高，如急性肝炎、骨骼肌疾病、肾梗死、急性白血病及广泛转移、的恶性肿瘤均可使,LDH,增高。电泳分析,LDH1,或测定,HBDH,活性可提高,LDH,的特异性。,24,编辑版ppt,LDH在心肌细胞中的含量仅次于肾，其分子量较大，在AMI时, AMI,时,CK,阳性率与心电图,ST,段异常相近（,95%,）。心电图不易发现的心内膜下梗死合并传导阻滞，多发性小灶性坏死及再发性梗死，,CK,大多升高。而肺梗死、心绞痛、陈旧性梗死则,CK,一般不升高。另外，,CK,分子量不大，且大量存在于胞质中，在发生,AMI,时，相对其它酶，它最早进入血液。,CK,在体内的半寿期明显较其它酶短，,AMI,后，,CK,急剧升高，并很快（,48,72,小时）恢复正常，因此不能用于亚急性心肌梗死的诊断。,CK,诊断效率高，假阳性仅为1015%；其阳性率与心电图,ST,段异常符合率达95%，高于,AST (,假阳性高达32%)。,肺梗塞，心绞痛，陈旧性梗塞等则,CK,活性一般不升高。,25,编辑版ppt, AMI时CK阳性率与心电图ST段异常相近（95%）。心电,（三）急性心肌梗死后心肌酶的时相变化,对单纯性急性心肌梗死病人,26,编辑版ppt,（三）急性心肌梗死后心肌酶的时相变化对单纯性急性心肌梗死病人,(,四,),心肌酶的生理变异,在应用心肌酶对,AMI,进行诊断时，需考虑生理因素对检测结果的影响。,1,性别：,LDH,在出生时为成人两倍，随着年龄增长逐渐下降，到,14,岁时达成人水平。,2,年龄：,3,运动：,血清,CK,在男性明显高于女性，血清,CK,在男性明显高于女性,升高程度和运动量及持续时间有关，也与运动者是否经常锻炼有关，训练有素的运动员，其心肌酶升高幅度小。,27,编辑版ppt,(四) 心肌酶的生理变异在应用心肌酶对AMI进行诊断时，需,（五）心肌酶的测定,1,方法学及其发展：经过三个阶段：,二十世纪五十年代中期，生化分析仪的广泛使用，临床实验室开始采用,“连续监测法,二十世纪五十年代以前大都使用“固定时间法”,从二十世纪七十年代以来，随着免疫技术的发展，出现利用酶的抗原性,，通过抗原抗体反应直接测定酶质量的方法,28,编辑版ppt,（五）心肌酶的测定1方法学及其发展：经过三个阶段：二十世,2,标本的处理对结果的影响,标本在采集、分离和贮存等过程可能会影响酶的活性。,压脉带使用时间过长,溶血可引起,LDH,明显增高,采血后,1,2,小时及时分离血清。,心肌酶在体外随存放时间和温度其活性产生变化,表,15-2,心肌酶在不同温度储存的稳定性（活性变化小于,10,）,酶,室温（,25,）,冰箱（,0,4,）,冰冻（,25,）,AST,3,天,1,周,1,月,CK,1,周,1,周,1,周,LDH,1,周,1,3,天,1,3,天,29,编辑版ppt,2标本的处理对结果的影响 标本在采集、分离和贮存等过程可能,（六）参考范围及临床意义,LDH1 14%,26%,；,LDH2 29%,39%,；,LDH3 20%,26%,；,1.,乳酸脱氢酶及其同工酶,【,参考范围,】,LDH,：成人,120,230U/L(LP,法,),儿童,140,260U/L(LP,法,),LDH,同工酶（成人）：,LDH5 6%,16%,；,LDH1/LDH2 0.45%,0.74%,LDH4 8%,16%,；,30,编辑版ppt,（六）参考范围及临床意义1.乳酸脱氢酶及其同工酶【参考范围】,【,临床意义,】,LDH,增高主要见于急性心肌损伤，还见于肝炎、传染性单核细胞增多症、胰腺癌、前列腺癌、淋巴瘤、贫血、骨骼肌损伤、及肝硬化等。,LDH,降低无临床意义。,LDH,同工酶对于,AMI,发生,24,小时之后的诊断有帮助，心肌梗死后,10,12,小时,LDH1,升高，高峰时间为,48,72,小时。心肌梗死时,LDH,同工酶分析，,LDH1/LDH2,的比值分析有重要临床意义，一般情况下,LDH1/LDH2,小于,1,，当,LDH1/LDH2,大于,1,时，对诊断心肌梗死具有重要价值。,31,编辑版ppt,【临床意义】 LDH增高主要见于急性心肌损伤，还见于肝炎、,2,肌酸激酶及其同工酶,CK,：男性,45,180U/L,女性,25,130U/L,儿童,75,540U/L,【,参考范围,】,CK-MB,：,10,25 U/L,或,CK-MB/CK5%(,免疫抑制法,),【,临床意义,】,CK,增高：见于心肌损伤剧烈运动、妊娠、肌肉注射、心脏外科手术、治疗性电,休克、心脏导管插入术、冠状动脉造影术、整形外科手术、腹腔手术、进行性,肌营养不良、多发性肌炎及脑血管意外等,CK,降低主要见于恶病质及神经性肌萎缩。,CK-MB,增高见于心肌损伤和心肌梗死,32,编辑版ppt,2肌酸激酶及其同工酶CK：男性45180U/L 女性,3,天门冬氨酸氨基转移酶,【,参考范围,】,：,AST,：,0,40U/L,【,临床意义,】,：,AST,测定可用于诊断,AMI,，但,AST,在,AMI,的时相变化和,CK,相似,升高幅度不如,CK,，恢复早于,LDH,，故诊断,AMI,的价值很小，国内外不少学者认为诊断,AMI,的心肌酶可以不包括,AST,。,AST,现主要用于肝脏疾病的诊断和鉴别诊断。,33,编辑版ppt,3天门冬氨酸氨基转移酶【参考范围】：AST：040U/L,二、蛋白类标志物,血清心肌酶的测定对急性心肌梗死的诊断存在的不足之处：,特异性较差,酶活性升高出现较晚,持续时间短,从临床应用的角度，希望的心脏标志物是,在心肌细胞中高浓度存在而在非心肌组织中不存在，即高特异性。,心肌损伤发生后能快速释放到血中，以便在早期损伤获得高灵敏度的诊断。,在血中能维持较长时间的高浓度，即长“窗口期”。,能被快速分析。,34,编辑版ppt,二、蛋白类标志物血清心肌酶的测定对急性心肌梗死的诊断存在的不,急性心肌梗死的蛋白类标志物,(,一,),肌红蛋白,结构特点：,肌红蛋白（,myoglobin ,Mb,）是横纹肌组织特有的色素蛋白，分子量为,170kD,。分子结构和血红蛋白的亚基相似，由一条多肽链和,1,个血红素分子构成。,分布：,Mb,主要存在于骨骼肌和心肌肌细胞浆中，其含量为：骨骼肌,3,9mg/g,，心肌为,1.4mg/g,。,功能特点：,Mb,能可逆地与氧结合，在肌细胞内有贮存和运输氧的能力。,在肌肉运动需要能量时是供养给能的生成系统。,35,编辑版ppt,急性心肌梗死的蛋白类标志物(一) 肌红蛋白 结构特点：肌红蛋,心肌轻度受损时即从心肌细胞直接进入血液循环，这是因为,Mb,分子小，不通过淋巴结就可直接快速进入周围血液。所以,AMI,发作2,h,后的血清,Mb,即开始升高，4-6,h,达高峰。,36,编辑版ppt,心肌轻度受损时即从心肌细胞直接进入血液循环，这是因为Mb分子,临床意义：,Mb,是,AMI,血清中最早出现的生化标志物。发病后1-2,h Mb,浓度迅速增加。早于,CK-MB,和肌钙蛋白。有急性症状的病人，如果4,h,内,Mb,水平不升高，,AMI,的可能性是极低的。,AMI,患者血清,Mb,的升高幅度和持续时间与梗死面积和心肌坏死程度呈明显正相关；,AMI,确诊后,Mb,可作为预测发生再梗塞的指标。,Mb,半衰期为5-6,h，,在发病后的第一天内即可返回到基线浓度。当有再梗塞时,Mb,则又迅速上升，形成“多峰”现象，这种状况反映了心肌缺血和冠脉再梗塞以及得到再灌注的一种指标。,Mb,既存在于心肌又存在于骨骼肌，通过肾脏排泄来清除，当骨骼肌损伤或肾排泄功能障碍时可引起血清,Mb,升高，引起,AMI,诊断的假阳性。因此，应用血清,Mb,诊断,AMI,时，必须结合临床症状和病史，排除引起血清,Mb,升高的其它因素，才能确定诊断。,37,编辑版ppt,临床意义：Mb是AMI血清中最早出现的生化标志物。发病后1,测定的方法：,免疫化学法，包括放射免疫测定法、酶联免疫测定法、胶乳凝集试验和免疫比浊法、荧光免疫测定法等。,38,编辑版ppt,测定的方法：38编辑版ppt,(二）心肌肌钙蛋白,结构特点：,肌钙蛋白（,troponin,，,Tn,）是肌肉组织收缩的调节蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中，在肌肉收缩和舒张过程中起重要作用。,Tn,由肌钙蛋白,T,（,TnT,）、肌钙蛋白,I,（,TnI,）和肌钙蛋白,C,（,TnC,）三个亚单位组成 。,功能特点：,TnT,将肌钙蛋白复合物与原肌球蛋连接在一起，大部份以结合形式存在于细丝，约,6%,以游离形式存在于细丝外。,TnI,是肌原纤维,ATP,酶的抑制性亚单位，有防止肌肉收缩的作用。,TnC,则能和钙结合，肌肉收缩时活化细丝。,39,编辑版ppt,(二）心肌肌钙蛋白 结构特点：肌钙蛋白（troponin，T,测定的方法：,临床意义：,cTn,在缺血性心脏疾病的早期，血清浓度也明显增加，敏感性和特异性很高，持续时间长，可作为缺血性心脏疾病有价值的诊断指标。,心肌细胞中的,cTnT,和,cTnI,是唯一存在于心肌中的收缩蛋白，对心肌坏死或损伤有高度的敏感性和特异性，由于在血中含量极低，因此少量的心肌坏死，血液中浓度快速升高。,cTnT,在胞浆中有少量的游离形式，心肌梗死发生后快速释放入血。,cTnT,在心肌梗死发生后,3,4,小时血中出现升高，并能维持,10,天或更长的时间。,cTnI,无游离形式，心肌梗死发生后,释放到血中的形式主要为,cTnI-C,和少量的,cTnT-I-C,复合物。与,cTnT,相同，,AMI,发生后其变化同,CK-MB,，即,4,小时可检测到升高，峰值在,14,18,小时，血中维持升高,5,10,天。,主要是免疫法,cTnT,和,cTnI,是目前心肌损伤最具特异性的标志物。,“微小心肌损伤”（,minor myocardial damage MMD,）,40,编辑版ppt,测定的方法： 临床意义： cTn在缺血性心脏疾病的早期，血清,心肌肌钙蛋白,T,1.心肌肌钙蛋白,T,的检测,2.心肌肌钙蛋白,T,的临床意义,诊断心肌损伤的价值：,TnT,测定诊断心肌梗塞灵敏度高，开始升高的时间早，持续时间长，一般在发病3,h,内即可升高，持续时间为肌酸激酶的4倍，甚至发病后3周内仍有升高。,不稳定心绞痛：有轻度心肌坏死或梗塞的不稳定心绞痛患者,TnT,阳性率分别可达3056。,TnT,是判断各种心肌保护措施的有效指标。,41,编辑版ppt,心肌肌钙蛋白T41编辑版ppt,心肌肌钙蛋白,I,1.心肌肌钙蛋白,I(cTn),的特性,心肌肌钙蛋白（,cTn）,已成为临床诊断心肌损伤的确定标志物。在临床应用中发现，这些,cTnI,检测试剂的测定值之间存在着差异，不同的,cTnI,分析方法对同一份标本的检测值最大可相差30余倍，这使得各种方法的参考范围、分析干扰、分析变异、诊断窗口期以及诊断和预后的临界值等出现不同程度的差别，给临床应用和评价带来一定困扰。,42,编辑版ppt,心肌肌钙蛋白I42编辑版ppt,2.cTnI,的临床意义,急性心肌梗塞。诊断或除外,AMI，,这种实验诊断指标并可作为心肌损伤，心肌坏死的重要标志物。,敏感检出小灶性可逆性心肌损伤存在病人发病后,CTn,在血中的高浓度可保持6天-2周，有较长的诊断时间窗。,溶栓后再灌注。确定心肌再灌注，作溶栓治疗效果的监测指标。,43,编辑版ppt,2.cTnI的临床意义43编辑版ppt,心肌肌钙蛋白的评价,优点,敏感度高于,CK，,能检出微小损伤,特异性高于,CK,窗口期较长,双峰出现，易于判断再灌注成功与否,肌钙蛋白浓度与心肌损伤范围有较好的相关性,缺点,损伤6小时内敏感度较低,窗口期长，近期再梗死诊断效果差,44,编辑版ppt,心肌肌钙蛋白的评价44编辑版ppt,【,临床意义,】,（,三）,CK-MB,质量,CK-MB,为,CK,的同工酶，主要存在于心肌细胞中。,CK-MB,质量指用,免疫法测定,CK-MB,酶蛋白的量，由于免疫抑制法有许多不足而逐渐,被,CK-MB,质量测定所代替。在,AMI,发生后,3,8,小时即可在血中检测到,CK-MB,升高，,9,30,小时可达峰值，血中维持升高,2,3,天。,CK-MB,的,正常参考范围依试剂的不同而不同。,45,编辑版ppt,【临床意义】（三）CK-MB质量 CK-MB为CK的,蛋白类标志物的测定,肌红蛋白、心肌肌钙蛋白、,CK-MB,质量均采用,免疫学方法,进行测定,该方法抗干扰能力强，准确度高，特别是,CK-MB,的质量分析大大提高了,CK-MB,在诊断,AMI,时的准确性。,46,编辑版ppt,蛋白类标志物的测定肌红蛋白、心肌肌钙蛋白、CK-MB质量均采,第三节 心脏标志物的选择和评价,1,早期标志物,2,中晚期标志,3,排除标志物,4,确证标志物,5,经济原因,6,分析时间周期,心脏标志物依特点不同可分成：,47,编辑版ppt,第三节 心脏标志物的选择和评价1早期标志物心脏标志物依,心脏标志物应用原则 (1)心脏肌钙蛋白（,cTnT,或,cTnI）,取代,CK-MB,成为检出心肌损仿的首选标准。 (2)临床检验中只需开展一项心脏肌钙蛋白测定(,cTnT,或者,cTnI)。,心脏标志物应用原则 (1)心脏肌钙蛋白（,cTnT,或,cTnI）,取代,CK-MB,成为检出心肌损仿的首选标准。 (2)临床检验中只需开展一项心脏肌钙蛋白测定(,cTnT,或者,cTnI)。,心脏标志物应用原则 (1)心脏肌钙蛋白（,cTnT,或,cTnI）,取代,CK-MB,成为检出心肌损仿的首选标准。 (2)临床检验中只需开展一项心脏肌钙蛋白测定(,cTnT,或者,cTnI)。,心脏标志物应用原则 (1)心脏肌钙蛋白（,cTnT,或,cTnI）,取代,CK-MB,成为检出心肌损伤的首选标准。 (2)临床检验中只需开展一项心脏肌钙蛋白测定(,cTnT,或者,cTnI)。,(3)放弃所谓的心肌酶学测定，即不再将乳酸脱氢酶(,LD)、,天冬氨酸氨基转移酶(,AST)、,和,-,羟丁酸脱氢酶(,HBDH),用于诊断,ACS,患者。不考虑继续使用肌酸激酶,MB,同工酶(,CK-MB),活性测定法和乳酸脱氢酶同工酶测定法来诊断,ACS,患者。,48,编辑版ppt,心脏标志物应用原则 (1)心脏肌钙蛋白（cTnT或c,(4)肌红蛋白列为常规早期心脏标志物。由于其诊断特异性不高，主要用于早期排除,AMI,诊断。(5)如果患者已有典型的可确诊急性心肌梗死的,ECG,变化，应立即进行针对急性心肌梗死的治疗。 (6)对那些发病6,h,后的就诊患者，不需要测肌红蛋白。,49,编辑版ppt,(4)肌红蛋白列为常规早期心脏标志物。由于其诊断特异性不高，,充血性心力衰竭（,congestive heart failure,CHF,），简称心衰,是许多心血管病如急性心肌梗死、扩张性心肌病、瓣膜病、先天性心脏病的后期表现，其中更以左心心衰更为常见。,1956,年，,Kisch,和,Henry,分别证实心脏具有内分泌功能,1981,年，,de Bold,发现,ANP（,心钠肽）,1988,年，,Sudoh,报道,BNP（,脑钠肽）,1990,年，,Sudoh,又发现了,CNP(C,型利钠肽,),心力衰竭和高血压病的生物化学改变,50,编辑版ppt,充血性心力衰竭（congestive heart failu,心钠肽（,ANP,）又称心钠素，,B,钠尿肽又称脑钠肽,(BNP),，是调节体液、体内钠平衡、血压的重要激素，当心血容积增加和左室压力超负荷时即可大量分泌。,BNP,有以下特性： 1),BNP,是由心、脑分泌的一种含32个氨基酸的多肽激素，心室张力增加，心脏超负荷可促进其分泌，在机体中起排钠，利尿，扩张血管的生理作用。,51,编辑版ppt,心钠肽（ANP）又称心钠素，B钠尿肽又称脑钠肽(BNP)，是,主要生理作用,肾脏：增加肾小球滤过，抑制钠重吸收,血管：血管平滑肌松弛，降低血压；,BNP,还可抗增生和抗纤维化,神经,-,内分泌系统：,抑制中枢和外周交感神经系统活性,抑制肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统活性,抑制其他某些激素（内皮素；血管加压,素；等）活性,52,编辑版ppt,主要生理作用肾脏：增加肾小球滤过，抑制钠重吸收52编辑版pp,2),BNP,是一个较可靠的,CHF,诊断指标，其升高程度和,CHF,严重程度相一致。现学术界主张怀疑心衰者首选检查,BNP，BNP,阳性者。再作超声和其他进一步检查。 3),BNP,有很高的阴性预测价值，,BNP,正常可排除心衰的存在。4)在呼吸困难病人，,BNP,是一个将来发生,CHF,的较强的预示因子。,53,编辑版ppt,2)BNP是一个较可靠的CHF诊断指标，其升高程度和CHF严,二、高血压病的生物化学改变 （一）盐类物质和高血压,54,编辑版ppt,二、高血压病的生物化学改变 （一）盐类物质和高血压54编辑版,(二)肾素-血管紧张素系统和高血压,肾素,血管紧张素系统（,reninangiotensin system, RAS,）在血压调节中起重要作用。该系统有下列作用：使小动脉平滑肌收缩，外周阻力增加。使交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加。刺激肾上腺皮质，醛固酮分泌增加。,1,.,血管紧张素原 2,.,血管紧张素转化酶(,ACE),55,编辑版ppt,(二)肾素-血管紧张素系统和高血压55编辑版ppt,(,三,),肾上腺素能神经和高血压,（四）继发性高血压,56,编辑版ppt,(三)肾上腺素能神经和高血压56编辑版ppt,