继发性肾病狼疮性肾炎讲课讲课ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第一五医院临床学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,继发性肾病狼疮性肾炎讲课,继发性肾病狼疮性肾炎讲课,1,（优选）继发性肾病狼疮性肾炎讲课,（优选）继发性肾病狼疮性肾炎讲课,轻度蛋白尿 每日0.,间质细胞浸润,纤维化,5/kg时酌情使用，再缓慢减量,肾小管萎缩 轻 中 重,它能抑制多核细胞向炎症部位移动和结集，抑制多核和单核细胞的吞噬功能及各种酶的释放，还具有抗增殖和免疫抑制作用。,继发性肾病狼疮性肾炎讲课,系膜轻微病变性LN （型）,胞因子和抗体的产生，诱导淋巴细胞凋亡。,5.,年后减至0.,透明血栓(%) 50,IV 49.,特点多种多样 轻重不等,纤维性新月体() 50,讲授主要内容,概述,发病机制、病理,临床表现,实验室化验及检查,诊断、治疗以及预后,轻度蛋白尿 每日0.讲授主要内容概述,概 述,继发性肾病是指全身系统性疾病导致的肾脏损害，包括肾小球疾病、肾小管肾间质疾病以及肾血管疾病。,临床表现除原发病表现外，可出现肾脏病表现（蛋白尿、血尿、浮肿、高血压，或伴有肾功能受损。,概 述 继发性肾病是指全身系统性疾病导致的,LN:,是,SLE,累及肾脏的表现,SLE,患者中,50,80, 有,LN,的临床表现,SLE,患者中,90,100, 有,LN,的病理表现,LN,是继发肾脏疾病常见的一种,肾衰竭是,SLE,的常见死因,第一节 狼疮性肾炎,(lupus nephritis LN),LN:是SLE累及肾脏的表现,免疫复合物的形成和沉积是SLE肾脏损害的主要机制。是一种,免疫复合物性肾炎,(,型超敏反应）,循环免疫复合物沉积,原位形成免疫复合物,发病机制,免疫复合物的形成和沉积是SLE肾脏损害的主要机制。是一种免,1. 肾小球病变 原有细胞增生,炎性细胞浸润,免疫复合物沉积,毛细血管袢节段性坏死,2.肾小管间质小管坏死、萎缩,间质细胞浸润,纤维化,3.小血管病变 高血压血管病变,免疫性微血管病,坏死性小血管炎,血栓性微血管病,病 理,1. 肾小球病变 原有细胞增生,狼疮性肾炎病理分型（2003年）,型 系膜轻微病变性LN,型 系膜增生性LN,型 局灶性LN,（A）型 活动性病变；局灶增生性LN,（A/C）型 活动性伴慢性病变；局灶增生硬化性LN,（C）型 局灶硬化性LN,型 弥漫性LN,型 膜性LN,型 终末期硬化性LN,狼疮性肾炎病理分型（2003年）,系膜轻微病变性,LN,（,型）,光镜正常,免疫荧光和电镜可见系膜区免疫复合物沉积,系膜轻微病变性LN （型）光镜正常,系膜增生性,LN,（,II,型）,光镜单纯的系膜区细胞或基质增生，伴系膜区免疫复合物沉积。,免疫荧光或电镜可有少量上皮下或内皮下沉积，但光镜下上述区域无异常发现,系膜增生性LN（II型）光镜单纯的系膜区细胞或基质,继发性肾病狼疮性肾炎讲课讲课ppt课件,局灶性,LN,（,III,型）,活动性或非活动性病变，呈局灶性，节段性或球性血管内皮或血管外肾小球肾炎(50%的小球受累)，通常伴有弥漫性内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜改变其中弥漫节段性LN(IVS）是指有50%的小球存在节段性病变，节段性是指 1/2的小球血管袢受累;,弥漫性球性LN（IVG)是指50%的小球存在球性病变，包括弥漫的“白金耳”而无或少有小球增生改变者。,弥漫性LN（IV型）,局灶性LN（III型）,禁忌症Ccr230,白细胞浸润,(,个,/,球,) 5,核碎裂,(%,)a 50,袢坏死,(%,)a 50,白金耳,(%,) 50,透明血栓,(%,) 50,细胞性新月体,(%,)a 50,间质细胞浸润,少量,中等,大量,动脉坏死或细胞浸润,如有,计,2,分,指病变肾小球占肾小球总数的比例。,a:,计分,2,肾组织活动指数评分标准,强化治疗用法CTX1016mg/kg 加入生理盐水缓慢静滴，通常4周一次，危重时2周一次，冲击6次后，每3月一次，至活动静止后一年,系膜轻微病变性LN （型）,白细胞浸润(个/球) 5,活动性或非活动性之弥漫性，节段性或球性血管内皮或血管外肾小球肾炎（50%的小球受累)，通常伴有弥漫性内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜改变其中弥漫节段性LN(IVS）是指有50%的小球存在节段性病变，节段性是指 1/2的小球血管袢受累;,间质细胞浸润 少量 中等 大量,终末期硬化性LN（VI型）,适应症广泛用于重症、活动性LN,血栓性微血管病,免疫复合物沉积,IV 49.,（C）型 局灶硬化性LN,的合成，进而选择性抑制T、B细胞增生及其细,肾组织慢性指数评分标准,1,分,2,分,3,分,肾小球硬化,(,) 50,纤维性新月体,(,) 50,肾小管萎缩,轻,中,重,间质纤维化,轻,中,重,小动脉内膜纤维化,如有,计,2,分,慢性指数,4,时，则绝大多数患者会进入终末期肾病,。,强化治疗用法CTX1016mg/kg 加入生理盐水缓慢静滴,诊断与鉴别诊断,确诊SLE,存在肾脏病表现,依据肾组织活检病理分型,鉴别诊断,狼疮性肾炎易误诊为原发性肾炎，多次抗核抗体和抗dsDNA抗体有助于鉴别,诊断与鉴别诊断确诊SLE,IVS(C) 慢性非活动性病变伴肾小球瘢痕: 弥漫性节段性硬化性LN,炎性细胞浸润,副作用肝损害、抑制骨髓、性腺损害、脱发、消化道反应 、出血性膀胱炎、远期泌尿系癌,胞因子和抗体的产生，诱导淋巴细胞凋亡。,90%的小球表现为球性硬化，且不伴残余的活动性病变。,75 g/d 维持，总疗程1.,病 理,（A）型 活动性病变；,1分 2分 3分,治疗（2）强化治疗,存在肾脏损害的实验室证据,LN治疗,众多的研究表明，,LN,临床和肾脏病理改变存在显著的不均一性和多样性，应该根据肾活检病理检查对肾小球病变进行病理分型，然后制定个体化治疗方案。,IVS(C) 慢性非活动性病变伴肾小球瘢痕:,LN,治疗原则,1、免疫抑制治疗根据临床表现、血清学检查结果及肾脏病理类型确定。,2、支持治疗严格控制高血压和高脂血症, 适时使用ACEI和ARB减少蛋白尿及延缓肾衰。,治疗目的:控制狼疮活动、阻止肾脏病进展、最大限度的降低药物治疗的副作用。,LN治疗原则1、免疫抑制治疗根据临床表现、血清学检查结,治疗（,1,） 强的松,机制激素是强力抗炎剂。它能抑制多核细胞向炎症部位移动和结集，抑制多核和单核细胞的吞噬功能及各种酶的释放，还具有抗增殖和免疫抑制作用。,用法,轻度蛋白尿 每日0.51.0mg/kg,中重度蛋白尿或肾病综合症 每日1.0mg/kg,共8周，此后每周减5mg,至0.5/kg时酌情使用，再缓慢减量,10mg15mg/d 维持35年或更长时间,用药注意强的松的副作用,治疗（1） 强的松机制激素是强力抗炎剂。它能抑制多核细,细胞性新月体(%)a 50,IVS (A/C ) 活动性+慢性病变: 弥漫性节段性增生性+ 硬化性LN,1分 2分 3分,IV 49.,确诊SLE的实验室化验与检查,II 14.,IVS (A/C ) 活动性+慢性病变: 弥漫性节段性增生性+ 硬化性LN,III(A/C) 活动性+慢性病变:局灶增生性+硬化性LN,毛细血管袢节段性坏死,V 14.,的合成，进而选择性抑制T、B细胞增生及其细,治疗（4） 环孢菌素A,激素副作用,向心性肥胖,血糖高,高血压,诱发感染,股骨头无菌性坏死,骨质疏松,消化道出血,细胞性新月体(%)a 25 25,治疗（,2,）强化治疗,1.甲基强的松龙冲击治疗,适应证急性肾衰 癫痫或精神症状,严重溶贫 血小板减少性紫癜,2.环磷酰胺冲击治疗,3.血浆置换免疫吸附,4.狼疮性脑病时需鞘内注射地塞米松,治疗（2）强化治疗 1.甲基强的松龙冲击治疗,治疗（,3,）环磷酰胺（,CTX),作用常与强的松合用，加强疗效，易于减量；减少复发； 保护肾功能,机制大剂量CTX能抑制TH细胞，使失衡的免疫调节机制得到以调整。它大大改善重症LN的预后，使ESRD发生明显下降,适应症广泛用于重症、活动性LN,强化治疗用法CTX1016mg/kg 加入生理盐水缓慢静滴，通常4周一次，危重时2周一次，冲击6次后，每3月一次，至活动静止后一年,副作用肝损害、抑制骨髓、性腺损害、脱发、消化道反应 、出血性膀胱炎、远期泌尿系癌,禁忌症Ccr20ml/min；严重感染；妊娠期；对CTX过敏； WBC2.0109/L；两周内用过其他细胞毒药物,治疗（3）环磷酰胺（CTX)作用常与强的松合用，加强疗效，易,治疗（,4,） 环孢菌素,A,狼疮肾治疗的二线药物,适用于LN表现为NS，对常用强的松与CTX治疗无效或有禁忌证者（白细胞减少）,副作用肝、肾毒性,价格昂贵,治疗（4） 环孢菌素A 狼疮肾治疗的二线药物,V 型LN可合并III型或IV型LN，这时应作出复合性诊断，如V+III，V+IV等，并可进展为VI型硬化型 。,发热关节痛浆膜炎口腔溃疡,透明血栓(%) 50,众多的研究表明，LN临床和肾脏病理改变存在显著的不均一性和多样性，应该根据肾活检病理检查对肾小球病变进行病理分型，然后制定个体化治疗方案。,临床表现除原发病表现外，可出现肾脏病表现（蛋白尿、血尿、浮肿、高血压，或伴有肾功能受损。,皮肤(蝶形红斑盘状红斑光敏),确诊SLE的实验室化验与检查,轻度蛋白尿 每日0.,白细胞浸润(个/球) 5,IV 49.,机制激素是强力抗炎剂。,作用机制通过抑制细胞鸟嘌呤核苷酸的生物合成阻断核酸,治疗（5）霉酚酸酯骁悉 （MMP),作用机制通过抑制细胞鸟嘌呤核苷酸的生物合成阻断核酸,的合成，进而选择性抑制T、B细胞增生及其细,胞因子和抗体的产生，诱导淋巴细胞凋亡。,适应症重症IV型LN，尤其是对激素和CTX治疗反应不,好，肾活检显示有明显血管炎病变者。,剂量、疗程1.52.0g /d，临床缓解后减至1.0 g/d，持续 半,年后减至0.75 g/d 维持，总疗程1.52 年。,副作用胃肠道反应、感染、骨髓抑制,V 型LN可合并III型或IV型LN，这时应作出复合性诊断，,