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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,肺结核课件,肺结核课件,1,优选肺结核课件,优选肺结核课件,2,概 述,结核病是结核杆菌引起的慢性传染病,,耐药菌的出现及扩展、,HIV,、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升,概 述 结核病是结核杆菌引起的慢性传染病,3,迟发型,(,型变态反应,),1.,型是由特异性致敏效应,T,细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢,接触抗原,24,48h,后才出现高峰反应,故称迟发型变态反应,2.,机体初次接触抗原后,,T,细胞转化为致敏淋巴细胞,使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时,致敏,T,细胞识别抗原,出现分化、增殖,并释放出许多淋巴因子,吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应,甚至引起组织坏死,3.,发病过程中没有抗体或补体的参与,结核病的免疫主要是细胞免疫,形成结核结节,发病机制,迟发型(型变态反应) 1.型是由特异性致敏,4,耐药性,概念:固体培养基中,INH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,仍能生长的结核菌称该药耐药菌 天然耐药 继发耐药,耐药性 概念:固体培养基中,INH 1g/ml,S,5,A,不断繁殖,B,细胞内菌,(酸性抑制),C,偶然繁殖,D,休眠菌,异烟肼、利福平、链霉素,吡嗪酰胺,利福平,结核菌生长速度,慢,快,病灶中不同生长速度的,菌群组成与杀菌药物作用示意图,A 不断繁殖 B,6,(,36,周后)再次,2,至,3,天后,局部红肿,溃烂,播至全身、死亡,初次,+,+,10,至,14,天后,局部红肿,表浅溃烂,然后愈合结痂,Koch,现象:,机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象,(36周后)再次2至3天后局部红肿,溃烂,播至全身、死亡初,7,病理改变,取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应,(一)基本病理改变,渗出,增殖,病理改变 取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与,8,1,渗出性病变,病变区肺组织充血水肿,肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润,纤维蛋白的渗出,并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎,1渗出性病变 病变区肺组织充血水肿,肺泡腔内有中性,9,2,增殖性病变(结核结节,结节中央:郎罕斯巨细胞,(,Langhans giant cell,),郎,罕斯巨细胞:体积巨大,,胞膜界限不清,胞质呈嗜酸性,核有几十个之多,位于胞质之边缘部,2增殖性病变(结核结节结节中央:郎罕斯巨细胞郎罕斯巨细胞,10,可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源性心脏病,原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影,淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶,(一)影像学 特点:“新老”并存,无特异性 方法:普通胸片,特殊体位、断层、支气管造影,CT(二)结核菌的检查 确诊依据 方法:痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链(三)纤维支气管镜检查,此型反应局部炎症变化出现缓慢,接触抗原2448h后才出现高峰反应,故称迟发型变态反应,(一)化疗(原则、药物、方案)1、化疗原则 早期、联用、适量、规律、全程2、化疗药物,多数密度均匀,中心可见钙化,呼吸系统症状:咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等,18岁青年男性患者,因乏力、盗汗半月就诊,门诊胸片提示右中肺结核(渗出性病变为主),入院后查痰,连续三次痰涂片未找到结核杆菌。,B 细胞内菌,前2月25mg/kg;,(四)结核性胸膜炎IV型,通过淋巴管经胸导管进入血流,经右心、肺动脉造成肺内血行播散,类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术,局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚,每日用药方案: 2HRZSE/46HRE,外围:类上皮细胞成层状排列和包绕,周围:淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖,结节直径,:,为,0.1,至数毫米,可相互融合,肺结核病(结核结节),可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源,11,(二)病变进展改变,1.,干酪样坏死,2.,液化与空洞形成,3.,播散,(二)病变进展改变1.干酪样坏死,12,组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死,坏死组织呈黄色,似乳酪样的半固体或固体物质,故称干酪样坏死,1.,干酪样坏死,组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死1.干酪样坏死,13,干酪样坏死病变出现液化,经支气管排出后,即形成空洞,其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌,2.,液化与空洞形成,2.液化与空洞形成,14,通过淋巴管经胸导管进入血流,经右心、肺动脉造成肺内血行播散,进入肺静脉造成全身性血行播散,通过支气管播散到其他肺部,3.,播 散,3.播 散,15,消散:,渗出或增殖灶可完全消散,不留瘢痕,或仅遗留少许纤维条索,纤维化:,肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复,形成纤维化灶,钙化:,肺组织坏死、分解,产生酸类物质,干酪病灶失水、干燥,钙盐逐渐沉积,最终形成钙化灶,(三)病变愈合改变,消散:渗出或增殖灶可完全消散,不留瘢痕,或仅遗留少许纤维条索,16,确定有无活动性 分类(传染性) 治疗,病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶,呈小结节状或密度不均的斑片状影像,沿支气管血管束分布,渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎,多数密度均匀,中心可见钙化,全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振,还可有小的空洞性病变,局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚,纤维化:肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复,形成纤维化灶,其后减至15mg/kg,郎罕斯巨细胞:体积巨大,,外围:类上皮细胞成层状排列和包绕,组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死,发病过程中没有抗体或补体的参与,2增殖性病变(结核结节,每日用药方案: 2HRZSE/46HRE,组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死,病变区肺组织充血水肿,肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润,纤维蛋白的渗出,并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。,Koch现象:机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象,(四)结核菌素试验 旧结素(old tuberculin,OT) 结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD) 方法:左前臂屈侧皮内注射0.,临床表现,(一)症状,全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振,呼吸系统症状:咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等,结核血行播散时可有高热,(二)体征,取决于病变性质和范围,确定有无活动性 分类(传染性) 治疗临床,17,望,触,叩,听,浸润性肺结核,望浸润性肺结核,18,望,触,叩,听,结核性胸膜炎,并胸腔积液,望结核性胸膜炎,19,望,触,叩,听,干酪样肺炎,望干酪样肺炎,20,望,触,叩,听,继发性肺结核,所致毁损肺,望继发性肺结核,21,(一)影像学 特点:,“,新老,”,并存,无特异性 方法:普通胸片,特殊体位、断层、支气管造影,,CT,(二)结核菌的检查,确诊依据,方法:痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链(三)纤维支气管镜检查,实验室和其他检查,(一)影像学 特点:“新老”并存,无特异性 方法:普通胸,22,(四)结核菌素试验 旧结素,(old tuberculin,OT),结素的纯蛋白衍化物,(purified protein derivative,PPD),方法:左前臂屈侧皮内注射,0.1ml(5IU)48,72h,结果判断:硬结直径,5mm,阴性,,5,9mm,弱阳性,,10,19mm,阳性,,20mm,或水泡、硬结、坏死强阳性,(四)结核菌素试验 旧结素(old tuberculin,23,诊断标准,肺结核的诊断程序,可疑症状 胸部,X,线检查 痰检查,确定有无活动性 分类(传染性) 治疗,诊断标准肺结核的诊断程序可疑症状 胸部X线,24,机体初次接触抗原后,T细胞转化为致敏淋巴细胞,使机体处于过敏状态。,S和Z用量亦按体重调节;,1至数毫米,可相互融合,局部红肿,表浅溃烂,然后愈合结痂,吡嗪酰胺(pyrazinamide Z) e.,取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应,吡嗪酰胺(pyrazinamide Z) e.,耐药性 概念:固体培养基中,INH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,仍能生长的结核菌称该药耐药菌 天然耐药 继发耐药,细小结节影,广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下,35岁的中年女性患者,因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院,既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术;,IV型 结核性胸膜炎,异烟肼(isoniazid H) b.,组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死,纤维化:肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复,形成纤维化灶,其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌,(四)结核菌素试验 旧结素(old tuberculin,OT) 结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD) 方法:左前臂屈侧皮内注射0.,外围:类上皮细胞成层状排列和包绕,或伴多发散在增殖、纤维化灶,诊断要点,I,型 原发肺结核,II,型 血行播散型肺结核,III,型 继发性肺结核,IV,型 结核性胸膜炎,V,型 肺外结核,肺结核分型,机体初次接触抗原后,T细胞转化为致敏淋巴细胞,使机体处于过敏,25,(,一,),原发型肺结核,含原发综合征及胸内淋巴结结核,原发综合征:原发病灶,+,引流淋巴管炎,+,肿大的肺门淋巴结,胸内淋巴结结核,纵隔淋巴结,:,气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大,肺门淋巴结,:,单侧或双侧淋巴结增大,纵隔和肺门淋巴结均增大,增大的淋巴结边缘光滑或毛糙,少有融合现象,密度较均匀,可见钙化,增强扫描呈环形强化,(一)原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核,26,原发综合征,右上肺边缘模糊的片状阴影,淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶,原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影,淋巴管炎和肿大的肺门淋,27,(,二,),血行播散型肺结核,急性粟粒型肺结核,亚急性或慢性血行播散型肺结核,(二)血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核,28,急性粟粒型肺结核,细小结节影,广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下,可融合较大的结节影,可伴有小的肺泡性渗出病变,急性粟粒型肺结核细小结节影,广泛分布于两肺的肺实质内或支气管,29,双肺弥漫性粟粒样,改变,呈毛玻璃样,双肺弥漫性粟粒样,30,亚急性或慢性血行播散性肺结核,新老病灶重叠,细小结节影,同时见结节样增生性病灶或钙化灶,也可有渗出性小病灶,还可有小的空洞性病变,亚急性或慢性血行播散性肺结核 新老病灶重叠,31,(三)继发型肺结核,多位于两肺上叶后段或下叶背段,包括浸润性肺结核,干酪样肺炎,结核球,纤维空洞性肺结核等,(三)继发型肺结核多位于两肺上叶后段或下叶背段,32,渗出性病变,呈小斑片状,密度不均,边缘模糊不清,或为毛玻璃样渗出,周边有小的播散性结节,沿支气管血管束分布,局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚,浸润性肺结核,渗出性病变浸润性肺结核,33,增生性病变,病变可为一个或几个,密度增高,清楚,多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在,增生性病变,34,浸润性肺结核,浸润性肺结核,35,干酪样肺炎,大或小的斑片状阴影,可占据一个肺大叶,其内密度不均,有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞,病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶,呈小结节状或密度不均的斑片状影像,沿支气管血管束分布,特殊类型,干酪样肺炎,36,肺结核课件,37,肺结核课件,38,结核球,通常边缘光滑,或不太光滑,有小的棘状突起,多数密度均匀,中心可见钙化,周围可有或无卫星病灶,结核球,39,右上肺结核球,右上肺结核球,40,左上肺结核球钙化,左上肺结核球钙化,41,慢性纤维空洞性肺结核,一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影,周围有大量纤维条索,肺门区血管扭曲,还可见曲张型支气管扩张,两下肺有肺气肿征象,或伴多发散在增殖、纤维化灶,严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张,慢性纤维空洞性肺结核一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影,42,肺结核课件,43,肺结核课件,44,S和Z用量亦按体重调节;,类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术,乙胺丁醇(ethambutol E), 每日用药方案:2HRZ/4HR,当相同抗原再次进入时,致敏T细胞识别抗原,出现分化、增殖,并释放出许多淋巴因子,吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应,甚至引起组织坏死,全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振,多位于两肺上叶后段或下叶背段,纵隔和肺门淋巴结均增大,发病过程中没有抗体或补体的参与,纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大,多位于两肺上叶后段或下叶背段,20年前有肺结核病史,规范治疗一个疗程至临床痊愈;,(一)影像学 特点:“新老”并存,无特异性 方法:普通胸片,特殊体位、断层、支气管造影,CT(二)结核菌的检查 确诊依据 方法:痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链(三)纤维支气管镜检查,此型反应局部炎症变化出现缓慢,接触抗原2448h后才出现高峰反应,故称迟发型变态反应,III型 继发性肺结核,局部红肿,表浅溃烂,然后愈合结痂,发病过程中没有抗体或补体的参与,亚急性或慢性血行播散性肺结核,(四)结核性胸膜炎,IV,型,S和Z用量亦按体重调节;(四)结核性胸膜炎IV型,45,肺结核病自然过程示意图,肺外结核,V,型,肺结核病自然过程示意图肺外结核 V型,46,(二)病变部位及范围(三)痰菌检查:阳性(,+,),阴性()(四)化疗史,1,、初治:未开始治疗者;正在治疗但未满疗程者;不规则化疗未满一月者,2,、复治:初治失败者;规则化疗后痰菌又复阳者;不规则化疗超过一月者;慢性排菌者,(二)病变部位及范围(三)痰菌检查:阳性(+),阴性(),47,(五)并发症,可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源性心脏病,(六)并存病,(七)手术,(五)并发症,48,继发型肺结核(浸润性)、右中、涂(,-,)、初治,18,岁青年男性患者,因乏力、盗汗半月就诊,门诊胸片提示右中肺结核(渗出性病变为主),入院后查痰,连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史,类型,病变部位及范围,痰菌,化疗史,并发症,并存症,手术,肺结核诊断记录方式举例,继发型肺结核(浸润性)、右中、涂(-)、初治18岁青年男性,49,血行播散型肺结核(急性栗粒型)、双肺、涂(,+,)、 复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后,35,岁的中年女性患者,因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院,既往,30,年前因佝偻胸行胸廓成型术;,20,年前有肺结核病史,规范治疗一个疗程至临床痊愈;有糖尿病史,5,年;入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节,呈毛玻璃样改变,右中肺钙化灶并右中肺不张,入院后查痰,连续三次痰涂片均找到结核杆菌,类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术,血行播散型肺结核(急性栗粒型)、双肺、涂(+)、 复治、肺不,50,(一)肺炎 浸润型 干酪性肺炎(二)肺癌 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球(三)肺脓肿 慢纤洞型(四)支扩,慢支(五)纵隔和肺门疾病(六)其他发热性疾病,鉴别诊断,(一)肺炎 浸润型 干酪性肺炎(二)肺癌,51,右上肺肺炎,右上肺肺炎,52,肺癌,肺癌,53,肺结核,肺癌,肺结核肺癌,54,右上肺肺脓肿,右上肺肺脓肿,55,支气管扩张,支气管扩张,56,(一)化疗,(,原则、药物、方案,)1,、化疗原则 早期、联用、适量、规律、全程,2,、化疗药物,治 疗,(一)化疗(原则、药物、方案)1、化疗原则 早期、联用、,57,郎罕斯巨细胞:体积巨大,,(二)病变部位及范围(三)痰菌检查:阳性(+),阴性()(四)化疗史 1、初治:未开始治疗者;,亚急性或慢性血行播散型肺结核,肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大,局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚,病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶,呈小结节状或密度不均的斑片状影像,沿支气管血管束分布,钙化:肺组织坏死、分解,产生酸类物质,干酪病灶失水、干燥,钙盐逐渐沉积,最终形成钙化灶,每日用药方案: 2HRZSE/46HRE,(酸性抑制),IV型 结核性胸膜炎,郎罕斯巨细胞:体积巨大,,大或小的斑片状阴影,可占据一个肺大叶,其内密度不均,有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞,病变区肺组织充血水肿,肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润,纤维蛋白的渗出,并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。,大或小的斑片状阴影,可占据一个肺大叶,其内密度不均,有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞,严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张,肺结核病自然过程示意图,耐药性 概念:固体培养基中,INH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,仍能生长的结核菌称该药耐药菌 天然耐药 继发耐药,乙胺丁醇(ethambutol E),多数密度均匀,中心可见钙化,亚急性或慢性血行播散型肺结核,一线药物,二线药物,a.,异烟肼(,isoniazid H,),b.,利福平(,rifampin R,),c.,链霉素(,streptomycin S,),d.,吡嗪酰胺(,pyrazinamide Z,),e.,乙胺丁醇(,ethambutol E,),抗结核药物,郎罕斯巨细胞:体积巨大, 一线药物,二线药物,58,表,1,常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应,视神经炎,RNA,合成,0.75,1.0,E,,,EMB,乙胺丁醇,胃肠不适,肝功能损害,,高尿酸血症,关节痛,吡嗪酸抑菌,1.5,-2.0,Z,,,PZA,吡嗪酰胺,听力障碍,眩晕,肾功能损害,蛋白合成,0.75,1.0,S,,,SM,链霉素,肝功能损害,过敏反应,mRNA,合成,0.45,0.6,R,,,RFP,利福平,周围神经炎,偶有肝功能损害,DNA,合成,0.3,H,,,INH,异烟肼,主要不良反应,制菌作用机制,每日剂量(,g,),缩写,药名,注:,体重,50kg,用,0.45,,,50kg,用,0.6,;,S,和,Z,用量亦按体重调节;,老年人每次,0.75g,;,前,2,月,25mg/kg,;其后减至,15mg/kg,表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎RNA,59,初治涂阳方案, 每日用药方案:,2HRZE/4HR,间歇用药方案:,2H,3,R,3,Z,3,E,3,/4H,3,R,3,复治涂阳方案,每日用药方案:,2HRZSE/4,6HRE,间歇用药方案:,2H,3,R,3,Z,3,S,3,E,3,/6H,3,R,3,E,3,初治涂阴方案, 每日用药方案:,2HRZ/4HR,间歇用药方案:,2H,3,R,3,Z,3,/4H,3,R,3,统一标准化学治疗方案,初治涂阳方案统一标准化学治疗方案,60,考核指标:症状,痰菌,,X,线 治疗失败 临床治愈,病情判断,疗效考核,治疗失败,考核指标:症状,痰菌,X线 治疗失败 临床,61,吡嗪酰胺(pyrazinamide Z) e.,多数密度均匀,中心可见钙化,取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应,纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大,多位于两肺上叶后段或下叶背段,或伴多发散在增殖、纤维化灶,类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术,可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源性心脏病,(一)影像学 特点:“新老”并存,无特异性 方法:普通胸片,特殊体位、断层、支气管造影,CT(二)结核菌的检查 确诊依据 方法:痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链(三)纤维支气管镜检查,原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影,淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶,吡嗪酰胺(pyrazinamide Z) e.,前2月25mg/kg;,多数密度均匀,中心可见钙化,病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶,呈小结节状或密度不均的斑片状影像,沿支气管血管束分布,迟发型(型变态反应),不规则化疗超过一月者;,1至数毫米,可相互融合,(一)影像学 特点:“新老”并存,无特异性 方法:普通胸片,特殊体位、断层、支气管造影,CT(二)结核菌的检查 确诊依据 方法:痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链(三)纤维支气管镜检查,发病过程中没有抗体或补体的参与,(二)其他治疗,对症治疗,糖皮质激素在结核病的应用,肺结核的外科手术治疗,吡嗪酰胺(pyrazinamide Z) e.(二,62,
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