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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,受体阻滞剂在慢性心衰的应用,1,编辑版ppt,受体阻滞剂在慢性心衰的应用1编辑版ppt,内容,使用,受体阻滞剂的必要性,如何使用,受体阻滞剂,使用,受体阻滞剂的误区,小结,2,编辑版ppt,内容使用受体阻滞剂的必要性2编辑版ppt,心力衰竭已成为社会巨大负担,随着,人口老龄化,和,急性心肌梗死早期再灌注干预后存活患者的增加,使得心衰人数迅速增加,在美国，心衰是最主要的住院病因，而大多数是慢性心衰失代偿,各种病因和级别心衰年发病率为,0.23-0.37%,每年用于心衰治疗的费用达,200,亿美元,3,编辑版ppt,心力衰竭已成为社会巨大负担随着人口老龄化和急性心肌梗死早期再,心衰的死亡率与恶性肿瘤相似,100,90,80,70,60,50,40,30,20,0 1 2 3 4 5 6,乳腺癌,前列腺癌,女性心力衰竭,男性心力衰竭,女性结肠癌,男性结肠癌,诊断后存活年,存活率,4,编辑版ppt,心衰的死亡率与恶性肿瘤相似1000 1 2,心肌梗死后生存率：心衰与无心衰之差异,入院时有心衰,0,1,2,3,4,5,6,月,0.0,0.1,0.2,0.3,入院时无心衰,20.7,5.9,12.0,2.9,住院期间心衰,25.3,%,病死率,Grace,研究,Steg et al Circulation 2004,5,编辑版ppt,心肌梗死后生存率：心衰与无心衰之差异入院时有心衰012345,为什么要用,6,编辑版ppt,为什么要用6编辑版ppt,心衰发生发展的基本机制,神经内分泌细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重塑，加重心肌损伤和心功能恶化,当代治疗心力衰竭的关键就是阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑,ACC/AHA,成人慢性心力衰竭的诊断和治疗指南,7,编辑版ppt,心衰发生发展的基本机制神经内分泌细胞因子系统的长期、慢性激活,交感神经系统激活贯穿心衰的发生发展全过程,交感神经激活,8,编辑版ppt,交感神经系统激活贯穿心衰的发生发展全过程交感神经激活8编辑,危险因素,(HT, LDL, DM,),动脉硬化，,LVH,冠心病,心肌缺血,冠脉血栓,心肌梗死,心律失常,猝死,心血管事件多层面均可导致心力衰竭,心肌重构,心室扩张,心力衰竭,终末期心脏病,9,编辑版ppt,危险因素动脉硬化，LVH冠心病心肌缺血冠脉血栓心肌梗死心律失,长期交感神经系统激活对心脏的损害,NE,水平升高,受体兴奋,细胞钙超载,氧化应激,心率心收缩力,及负荷增加,低血钾,心肌肥厚,肾灌注压,降低,心肌细胞,凋亡坏死,心肌需氧增加,心肌缺血,心律失常,肾素血管紧张,素系统激活,10,编辑版ppt,长期交感神经系统激活对心脏的损害NE水平升高细胞钙超载心率心,交感神经系统激活使心衰恶性循环,SNS,激活在心衰早期有支持作用，但长期可带来不良影响,心力衰竭,交感神经系统和,RAAS,过度激活,去甲肾上腺素等,儿茶酚胺大量释放,心率，心肌耗氧,和外周血管阻力,升高血压，加重心肌缺血，,并构成心肌重构，心脏扩大,11,编辑版ppt,交感神经系统激活使心衰恶性循环SNS激活在心衰早期有支持作用,美托洛尔提高扩张型心肌病的左心室射血分数,*,P,0.05,*,P,0.0001,#,P,=0.013,，与标准治疗比较,Hall SA, et al. J Am Coll Cardiol 1995;35:1154-1161,40,35,30,25,20,左,心,室,射,血,分,数,(,),标准治疗,美托洛尔,基线第一天第一月第三月,*,*,#,12,编辑版ppt,美托洛尔提高扩张型心肌病的左心室射血分数*P0.05H,13,编辑版ppt,13编辑版ppt,心梗合并心衰使用,受体阻滞剂,CAPRICORN (n=1959),和,MERIT-HF (n=1926),CAPRICORN,所有原因死亡,所有原因死亡,/,心血管住院,MERIT-HF,23%,8%,危险降低,P,值,p=0.03,安慰剂,/,受体阻滞剂,151/116,122/74,40%,p=0.0004,CAPRICORN,MERIT-HF,367/340,326/258,ns,22%,p=0.002,相对危险和,95% CI,0.0,1.0,美托洛尔缓释片,1,美托洛尔缓释片,1,卡维地洛,1,2,(,1,),卡维地洛,1,2,(,1,),The CAPRICORN Investigators. Lancet 2001;357:1385-1390. Janosi A et al. In preparation.,14,编辑版ppt,心梗合并心衰使用受体阻滞剂CAPRICORN (n=19,受体阻滞剂,:,降低死亡率的作用最显著,利尿剂,地高辛,利尿剂,地高辛,ACE,抑制剂,利尿剂,地高辛,ACE,抑制剂,利尿剂,地高辛,ACE,抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,地高辛,ACE,抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,地高辛,ACE,抑制剂/,ARB,受体阻滞剂,SOLVD-T (1991),相对危险降低21%,MERIT (1999),相对危险降低 34%,CHARM-Added (2003),(,受体阻滞剂亚组),相对危险降低30%,15,编辑版ppt,受体阻滞剂: 降低死亡率的作用最显著利尿剂利尿剂利尿剂利,循证医学证据归纳,超过,10000,例患者的,20,多个安慰剂对照临床试验中进行了评价,所有入选者,LVEF35,45,，均使用利尿剂和一种,ACEI,，同时使用或没有使用地高辛,如,ACEI,一样，,受体阻滞剂可降低死亡和住院的联合终点，与,ACEI,联合应用能够产生相加的作用，,进一步降低,35,16,编辑版ppt,循证医学证据归纳超过10000例患者的20多个安慰剂对照临床,心衰时心脏肾上腺素能活性增加,衰竭心脏的肾上腺素能活性增加，,b,1,/ b,2,/ a,1,约,2 : 1 : 1,b,1,肾上腺素能受体通路是最主要的心脏毒性通路,因此：,受体阻滞剂通过,阻断,b,1,肾上腺素能受体的效应，而达到治疗心衰的作用,17,编辑版ppt,心衰时心脏肾上腺素能活性增加衰竭心脏的肾上腺素能活性增加，b,阻滞剂,阻断,1,肾上腺素能受体效应,防止去甲肾上腺素的毒性作用，直接保护心肌,防止或减轻心室重塑,抗心律失常作用,减慢心率，延长舒张期时间，改善心内膜供血,上调心肌,受体密度与活性，增强心肌对正性肌力,的反应,18,编辑版ppt,阻滞剂阻断1肾上腺素能受体效应防止去甲肾上腺素的毒性作用,受体阻滞剂通过多个环节治疗心衰,慢性心衰,治疗原发病,缓解症状,减缓进展,预防猝死,逆转心室重构,19,编辑版ppt,受体阻滞剂通过多个环节治疗心衰慢性心衰治疗原发病缓解症状减,阻断神经内分泌细胞因子的,异常激活,治疗,慢性收缩性心力衰竭的关键,心力衰竭,交感神经系统和,RAAS,过度激活,去甲肾上腺素等,儿茶酚胺大量释放,心率，心肌耗氧,和外周血管阻力,升高血压，加重心肌缺血，,并构成心肌重构，心脏扩大,慢性收缩性心力衰竭治疗建议中华心血管病杂志,2002, 30(1):7-23,20,编辑版ppt,阻断神经内分泌细胞因子的异常激活 治疗慢性,21,编辑版ppt,21编辑版ppt,如何用,22,编辑版ppt,如何用22编辑版ppt,受体阻滞剂治疗心衰的适应证,所有,LVEF,下降的慢性,心衰稳定患者,，除非有禁忌证或不能耐受,糖尿病患者获益更多，心衰伴糖尿病者仍可应用,23,编辑版ppt,受体阻滞剂治疗心衰的适应证所有LVEF下降的慢性心衰稳定患,受体阻滞剂使用禁忌症,支气管痉挛性疾病,心动过缓（心率,60,次,/min,）或病窦综合征，二度及以上房室传导阻滞,低血压,肺水肿,24,编辑版ppt,受体阻滞剂使用禁忌症支气管痉挛性疾病24编辑版ppt,受体阻滞剂治疗心衰的应用注意,低剂量开始，如能耐受逐渐增加剂量到有效剂量,应在,ACEI,和利尿剂甚至洋地黄的基础上应用,应当长期使用，长期治疗后，即使症状没有改善，也可降低主要临床事件的危险性,不能作为,“,抢救,”,治疗应用于急性心衰,突然中断治疗将导致临床状况恶化,25,编辑版ppt,受体阻滞剂治疗心衰的应用注意低剂量开始，如能耐受逐渐增加剂,使用,受体阻滞剂可能出现的不良反应,体液潴留和心衰恶化,乏力,心动过缓和传导阻滞,低血压,26,编辑版ppt,使用受体阻滞剂可能出现的不良反应体液潴留和心衰恶化26编辑,指南推荐应用于慢性心衰的,受体阻滞剂,比索洛尔,美托洛尔,卡维地洛,兼有,-,受体阻滞作用,奈必洛尔,无选择性,b,1,选择性,b,2,选择性,1:35,1:75,1.8:1,普萘洛尔,阿替洛尔,比索洛尔,1:20,美托洛尔,27,编辑版ppt,指南推荐应用于慢性心衰的受体阻滞剂比索洛尔无选择性b1选择,3,种,-,受体阻滞剂治疗剂量,起始剂量,美托洛尔,6.25mg BID,比索洛尔,1.25mg QD,卡维地洛,3.125mg BID,最大耐受量,美托洛尔,200mg/d,比索洛尔,10mg/d,卡维地洛,100mg/d,剂量调整,每,1,2,周递增一次剂量,每,2,4,周剂量加倍,靶心率,60-70bpm,28,编辑版ppt,3种-受体阻滞剂治疗剂量起始剂量最大耐受量剂量调整靶心率2,应用误区,29,编辑版ppt,应用误区29编辑版ppt,心衰伴糖尿病不宜应用,受体阻滞剂？,研究,例数,药物,非糖尿病患者,糖尿病患者,安慰剂,-,阻滞剂,安慰剂,-,阻滞剂,Gunderson,1884,噻吗洛尔,138 (15.5),92 (10.3),14 (30.5),6 (11.3),BHAT,3837,普萘洛尔,155 (9.2),116 (6.9),33 (14.4),22 (9.3),Kjekshus,1670,普萘洛尔,103 (12.8),42 (6.5),33 (23.4),13 (10.2),合计,7391,396 (11.7),250 (7.8),80 (19.2),41 (9.9),-,阻滞剂降低死亡率,33%,48%,30,编辑版ppt,心衰伴糖尿病不宜应用受体阻滞剂？研究例数药物非糖尿病患者,心衰伴肺部疾患者不宜应用,受体阻滞剂？,Gottlieb SS et al N Eng J Med 1998;339:489,Proportion Surviving,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,0 6 12 18 24,201,752 173,906 162,745 152,298 138,077,Months,No.Alive,No beta-blocker, no COPD,No beta-blocker, COPD,Beta-blocker, no COPD,Beta-blocker, COPD,31,编辑版ppt,心衰伴肺部疾患者不宜应用受体阻滞剂？Gottlieb SS,患者年龄太大不宜应用,受体阻滞剂？,研究,随访时间,年龄,药物,降低死亡率,哥德堡试验,90,天,65-74,美托洛尔,45%,（,p=0.032,）,挪威多中心研究,平均,61,月,65-74,噻吗洛尔,19%,（,p=0.022,）,-,阻滞心梗试验,平均,25,月,60-69,普萘洛尔,33%,（,p0.031,）,32,编辑版ppt,患者年龄太大不宜应用受体阻滞剂？研究随访时间年龄药物降低死,使用出现心动过缓或传导阻滞不宜应用,受体阻滞剂？,通常没有症状，不需治疗,如伴眩晕或发生,II,或,III,度传导阻滞，应减量,如确需使用,受体阻滞剂，可考虑在安装起搏器的情况下继续使用,ACC/AHA,成人慢性心力衰竭的诊断和治疗指南,33,编辑版ppt,使用出现心动过缓或传导阻滞不宜应用受体阻滞剂？通常没有症,心衰各阶段治疗,阶段,A,：,治疗高血压、脂质异常，鼓励戒烟、规律运动，限酒，部分病人可用,ACEI,阶段,B,：,阶段,A,的所用措施，部分病人用,ACEI,，部分病人用,受体阻滞剂,阶段,C,：,阶段,A,的所用措施，常规用：利尿剂、,ACEI,、,受体阻滞剂,、地高辛,阶段,D,：,阶段,A,、,B,、,C,的所用措施,，机械辅助设备，心脏移植，持续静脉使用正性肌力药缓解症状，临终关怀,ACC/AHA,成人慢性心力衰竭的诊断和治疗指南,34,编辑版ppt,心衰各阶段治疗阶段A：治疗高血压、脂质异常，鼓励戒烟、规律运,小结,慢性心力衰竭长期使用,受体阻滞剂,可,减少心力衰竭症状,改善病人临床情况,提高病人一般状况,降低死亡和住院危险,35,编辑版ppt,小结慢性心力衰竭长期使用受体阻滞剂可35编辑版ppt,
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