重视瘢痕子宫 预防产后出血课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/5/21 Tuesday,#,关注瘢痕子宫 预防产后出血,关注瘢痕子宫 预防产后出血,瘢痕子宫的定义,定义,特征,指因进行过剖宫产或子宫肌瘤摘除等手术后，在宫体留下瘢痕的,子宫,子宫瘢痕肌肉化的程度越来越差,并且逐渐退化,瘢痕组织失去弹性,子宫破裂几率增大,陈廉,等,瘢痕,子宫妊娠分娩时机及分娩方式,选择,:,中国,实用妇科与产科杂志,2010, 26(8), 594-596,瘢痕子宫的定义定义特征指因进行过剖宫产或子宫肌瘤摘除等手术后,瘢痕子宫形成原因,01,剖宫产术,02,人工流产,03,子宫肌瘤剔除术,04,子宫畸形矫正术,瘢痕子宫形成原因01剖宫产术02人工流产03子宫肌瘤剔除术0,我国剖宫产率居高不下，达,54%,中华妇产科杂志,；,2014,年,10,月,我国每年人流在,1300,万,以上，反复人流高达,50%,以上,卫计委,2013,年,9,月,子宫肌瘤是最常见的女性生殖系统疾病，育龄妇女发病率约为,20,25,Br,J,Obstet Gynaecol,积极,开展应对人口老龄化行动，,实施全面二孩,政策,2015,年,10,月，中国共产党第十八届中央委员会第五次全体会议公报,瘢痕子宫流行病学调查,我国剖宫产率居高不下，达54%瘢痕子宫流行病学调查,瘢痕子宫是产后出血的高危因素,瘢痕在下段,瘢痕肌肉组织退化,组织逐渐失去弹性,下段肌壁薄,肌壁较薄，弹性差,下段催产素,受体少,人体分泌的催产素无法对子宫下段产生显著收缩作用,瘢痕子宫是发生产后出血重要的临床预警信息！,陈敦金等,;,产后出血高危预警及防范,;,中国,实用妇科与产科,杂志,2014,30(4),251-254,瘢痕子宫是产后出血的高危因素瘢痕在下段瘢痕肌肉组织退化下段肌,产后出血常见高危,因素,原因或病因（,4T,）,对应的高危因素,子宫收缩乏力（,Tone,）,产道,因素（,Trauma,）,胎盘,因素,(Tissue),凝血功能,障碍（,Trombin,）,全身因素,药物,产程因素,产科并发症,羊膜腔内感染,子宫过度膨胀,子宫肌壁损伤,子宫发育异常,子宫颈、阴道或会阴裂伤,剖宫产子宫切口延伸或裂伤,子宫破裂,子宫体外翻,胎盘、胎膜残留,胎盘异常,产科,DIC,肝脏疾病,血液系统疾病,产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等,过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等,急,产、产程延长或滞产、试产失败等,子痫前期等,胎膜破裂时间长、发热等,羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等,多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等,双子宫、双角子宫、残角子宫等,急产、手术产、软产道弹性差、水肿或,瘢痕形成,等,胎位不正、胎头位置过低等,子宫手术史,多产、子宫底部胎盘、第三产程处理不当,多次人工流产或分娩史、子宫手术史,、前置胎盘,胎盘早剥、胎盘植入、多产、既往有胎盘粘连史,遗传性凝血功能疾病、血小板减少症,重,症肝炎、妊娠期急性脂肪肝,羊水栓塞、,度胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期,中华医学会妇产科学分会产科学,组，,产后出血预防与处理指南（,2014,），中华,妇产科杂志,2014,年,9,月第,49,卷,第,9,期,产后出血常见高危因素原因或病因（4T）对应的高危因素子宫收缩,瘢痕子宫是,产后出血,的独立高危,因素,高危因素,PH,例数,PH,发生率,(,%),P,OR,95%CI,分娩方式,阴道分娩,4263,0.25,0.01,1.00,Reference,VBAC,639,0.88,2.70,2.23-3.26,首次剖宫产,6631,1.86,6.54,5.95-7.18,再次剖宫产,6806,2.99,8.90,8.09-9.79,多胎妊娠,否,17732,0.75,0.01,1.00,Reference,是,607,2.22,1.41,1.16-1.71-,年龄（岁）,15-24,1991,0.23,0.01,1.00,Reference,25-29,3367,0.53,2.19,1.93-2.49-,30-34,5502,0.97,3.80,3.36-4.30,35-39,5273,1.94,6.73,5.94-7.62,40,2206,3.81,11.83,10.19-13.73,美国,19982003,年,18339,例,PH,高危因素分析,Whiteman MK, Kuklina E, Hillis SD, et al. Incidence and determinants of peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol 2006;108(6):1486,1492,瘢痕子宫是产后出血的独立高危因素高危因素PH例数PH发生率(,瘢痕子宫显著增加产后出血率与出血量,P0.05,P0.05,本研究为一项纳入,576,名产妇的对照研究，旨在分析瘢痕子宫对剖宫产产后出血的影响,研究组,(n=426),为瘢痕子宫妊娠者,对照组,(n=150),初次剖宫产者,剖宫产后对比两组产后出血率和出血量,郑艳莉,瘢痕子宫妊娠致产后出血高危因素分析与治疗.南通大学学报,201,4,：,34,（,5,）,瘢痕子宫显著增加产后出血率与出血量P0.05P0.05本,剖宫产次,数显著增加胎盘粘连发生率,既往,剖宫产次数,纳入病例数,胎盘粘连例数,前置胎盘,胎盘粘连概率,子宫切除例数,0,6201,15,（,0.24%,）,3%,40,（,0.65%,）,1,15808,49,（,0.31%,）,11%,67,（,0.42%,）,2,6324,36,（,0.57%,）,40%,57,（,0.9%,）,3,1452,31,（,2.13%,）,61%,35,（,2.4%,）,4,258,6,（,2.33%,）,67%,9,（,3.49%,）,5,89,6,（,6.74%,）,67%,8,（,8.99%,）,DAntonio F, Bhide A. Ultrasound in placental disordersJ,.,Best,Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2014, 28(3):429-442.,剖宫产次数显著增加胎盘粘连发生率既往纳入病例数胎盘粘连例数前,剖宫产次数显著增加胎盘,植入发生率,应豪,阮晟鸣,王德芬等,.,胎盘植入的诊治进展,J.,实用妇产科杂志,2007,23(6):335-336.,*,P0.05,剖宫产次数显著增加胎盘植入发生率应豪,阮晟鸣,王德芬等.胎盘,4117,例二次妊娠合并瘢痕子宫产妇剖宫产并发症情况分析,目的,:,分析,二次妊娠合并瘢痕子宫产妇剖宫产并发症发生情况及初次剖宫产手术方式对其,影响,方法,:,观察组,(4117,例,),：二,次妊娠合并瘢痕子宫,产妇,对照,组,(2270,例,),：二,次妊娠初次剖宫,产产妇,两组产妇均,采用剖宫产,方式分娩,对比,分析两组患者术后并发症的发生,情况,潘春煦等；,4117,例二次妊娠合并瘢痕子宫,产妇剖,宫产并发症情况,分析；山东医药,2014,54,（,2,），,39-41,4117例二次妊娠合并瘢痕子宫产妇剖宫产并发症情况分析目的,4117,例二次妊娠合并瘢痕子宫产妇剖宫产并发症情况分析,*,*,*,*,p0.05,潘春煦等；,4117,例二次妊娠合并瘢痕子宫,产妇剖,宫产并发症情况,分析；山东医药,2014,54,（,2,），,39-41,瘢痕,子宫显著增加产妇多种并发症的发生率,4117例二次妊娠合并瘢痕子宫产妇剖宫产并发症情况分析*,产后出血的预防,(,一,),加强产前保健,(,二,),积极处理第三产程（,I,级推荐）,（,1,）预防性使用宫缩剂（,I,级证据）,预防,产后出血,最,重要、且必不可少,的,常规推荐,措施,（,2,）延迟,钳夹脐带和控制性牵拉脐带,（,3,）应用宫缩剂后不推荐预防性,子宫,按摩,产前,积极治疗基础疾病，充分认识产后出血,的,高危因素（如瘢痕子宫）,，,高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、,胎盘植入,者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的,医院,分娩。,中华医学会妇产科学分会产科学,组，,产后出血预防与处理指南（,2014,），中华,妇产科杂志,2014,年,9,月第,49,卷,第,9,期,产后出血的预防(一) 加强产前保健(二) 积极处理第三产,对于具有明显高危因素的产妇如,:,前置胎盘、巨大儿、,瘢痕子宫,、,多胎妊娠、羊水过多、超龄、多产、胎盘粘连史、中重度贫血等,2014,指南建议可直接将强效宫缩剂欣母沛作为第三产,程的预防性,用药,临床经验表明，应用欣母沛越早,使用效果越好,刘,兴会等；,2014,产后出血预防与处理指南解读,&,案例分享；,预防性使用强效宫缩剂,对于具有明显高危因素的产妇如:刘兴会等；2014产后出血预防,欣母沛,瘢痕子宫一线预防用药,欣母沛 瘢痕子宫一线预防用药,欣母沛,产品信息,商品名：欣母沛,通用名：卡前列素氨丁三醇注射液,规 格：,250 ug 1ml/,支,包 装：,10,支,/,盒,价 格：,537,元,/,支,储 藏：须冷藏于,2-8 ,保质期：,48,个月,生产商：辉瑞制药（美国）,欣母沛产品信息商品名：欣母沛,17,欣母沛,化学结构,起效迅速,作用持久,生物活性增强,活性比母体化合物,PGF2,强,20,倍左右,15,位以甲基取代羟基,，减少,15,羟脱氢酶对其,灭活,作用,(15S)-15-,甲基前列腺素,F2,氨,丁三醇盐,分子式：,C,25,H,47,O,8,N,分子量：,489.64,17欣母沛化学结构起效迅速(15S)-15-甲基前列腺,欣母沛,作用机制,PGF,2,Ca,2+,载体,刺激缝隙连接形成,抑制腺苷酸环化酶,子宫平滑肌强而有力地收缩,子宫平滑肌协调地收缩,作为,Ca,2,载体，提高细胞内,Ca,2,浓度,增加,Ca,+,通过肌细胞膜的返流量,促使肌质网库存,Ca,+,的释出,抑制腺苷酸环化酶,阻断,cAMP,（环磷酸腺苷）形成，增加平滑肌细胞内,Ca,2,浓度，引起平滑收缩,刺激缝隙连接形成,缝隙连接是在两个肌细胞之间的特殊蛋白质结构，可进行电耦联和化学耦联，实现细胞交流,PGF,2,可直接刺激缝隙连接形成，诱发平滑肌收缩,*欣母沛说明书,欣母沛作用机制PGF2抑制腺苷酸环化酶子宫平滑肌强而,欣母沛,强效止血,产后出血,237,例,欣母沛,治疗,12,个中心,成功标准,：,出血,停止,总有效率：,95%,Controlling refractory atonic postpartum hemorrhage with Hemabate sterile solution,Oleen,MA,Mariano JP.,.,Am,J Obstet Gynecol 1990 Jan;162(1):205-8,19,欣母沛强效止血总有效率：95%Controlling,欣,母沛显著减少瘢痕子宫,产妇,产后出血量与出血率,本研究对瘢痕子宫再次剖宫产的产妇,265,例，进行回顾性,分析,观察,组：术中胎儿娩出后肌注欣母沛,250ug+,静滴缩宫素,20IU,。,对照,组：术中仅静滴催产素,20IU,。评估不同处理方案对产后出血率和,24,小时出血量的,效果,黄一涛，毛中英，医学信息,2012,年,8,月第,25,卷第,3,期，,511,*,*,*,P,0.05,欣母沛显著减少瘢痕子宫产妇产后出血量与出血率本研究对瘢痕子,卡前列素氨丁三醇,用于,预防瘢痕子宫剖宫产术后出血的临床研究,目的：探讨使用卡前列素氨丁三醇预防瘢痕子宫剖宫产术后出血的临床效果和经济成本。,随机、对照，前瞻性研究，,2013,年,3,月,-2015,年,3,月，历时,2,年，,241,例产妇,* 纳入标准（住院产妇）：,剖宫产史、子宫肌瘤摘除史、子宫穿孔或子宫破裂修复史、子宫成形术史,排除标准：产前血常规异常、严重肝肾功能不全、严重心脑肺疾病、合并严重盆腔感染、对治疗药物过敏,研究组,（,n=126,）,对照组,（,n=115,）,缩宫素,20U+,卡前列素氨丁三醇,250ug,缩宫素,20U+,生理盐水,1ml,筛选样本*,统计：出血情况,分析：经济成本,吸净羊水，娩出胎儿后，立即注射,剖宫产术,随机数表法,筛查,黄芳，卡前列素氨丁三醇用于预防瘢痕子宫剖宫产术后出血的临床研究,J,，中国计划生育学杂志，,2015(12),卡前列素氨丁三醇用于预防瘢痕子宫剖宫产术后出血的临床研究目的,卡前列,素氨丁三醇显著减少瘢痕子宫产后出血,量,黄芳，卡前列素氨丁三醇用于预防瘢痕子宫剖宫产术后出血的临床研究,J,，中国计划生育学杂志，,2015(12),*,*,*,* 与对照组相比，,P,0.05,卡前列素氨丁三醇显著减少瘢痕子宫产后出血量黄芳，卡前列素氨丁,卡前列素氨丁三醇显著降低瘢痕子宫产后出血,风险,黄芳，卡前列素氨丁三醇用于预防瘢痕子宫剖宫产术后出血的临床研究,J,，中国计划生育学杂志，,2015(12),* 与对照组相比，,P,0.05,*,*,卡前列素氨丁三醇显著降低瘢痕子宫产后出血风险黄芳，卡前列素氨,卡前列素氨丁三醇不增加瘢痕子宫产妇住院费,用,黄芳，卡前列素氨丁三醇用于预防瘢痕子宫剖宫产术后出血的临床研究,J,，中国计划生育学杂志，,2015(12),研究组,对照组,P,值,总费用,(,元,),4195.3894.5,3980.4793.4,0.147,宫缩剂费用,(,元,),783.4124.8,134.768.4,0.001,血液制品费用,(,元,),125.948.3,357.878.3,0.005,抗生素费用,(,元,),143.847.3,329.883.9,0.015,护理费用,(,元,),138.338.9,229.448.3,0.021,结论：两组住院总费用无统计学差异，虽然研究组宫缩剂费用较高，但是血液制品、抗生素、护理的费用均较低,卡前列素氨丁三醇不增加瘢痕子宫产妇住院费用黄芳，卡前列素氨丁,卡前列素氨丁三醇显著减少瘢痕子宫产妇住院人力,成本,黄芳，卡前列素氨丁三醇用于预防瘢痕子宫剖宫产术后出血的临床研究,J,，中国计划生育学杂志，,2015(12),研究组,对照组,P,值,手术时间,(,min),55.79.8,63.28.7,0.034,住院时间,(,d),7.41.6,8.31.2,0.026,家属误工时间,(d),10.42.8,11.92.3,0.031,卡前列素氨丁三醇显著减少瘢痕子宫产妇住院人力成本黄芳，卡前列,欣母沛,各国权威指南推荐,ACOG,产后出血防治,指南（,2013,）,产后出血,预防与处理,指南（,2014,）,SOGC,产后出血,防治,指南（,2009,）,RCOG,产后出血,防治,指南（,2011,）,FIGO,产后出血,防治,指南（,2012,）,WHO,产后出血防治指南（,2012,）,欣母沛各国权威指南推荐 ACOG产后出血防治指南（20,瘢痕,子宫产妇建议预防性使用欣母沛,高危产妇,瘢痕子宫,前置胎盘、胎盘黏连、双胎等,预防使用,第三产程使用,胎儿娩出后，胎盘娩出前立即使用,欣母沛,1,支起始，,15min,间隔应用，最多,8,支,深部肌肉、宫体、宫颈注射,瘢痕子宫产妇建议预防性使用欣母沛高危产妇瘢痕子宫预防使用第,小结,我国瘢痕子宫产妇数量巨大，尤其是,二胎政策的,放开,，将加大产科瘢痕子宫产妇数量,瘢痕子宫是产后出血高危因素,，导致宫缩乏力，显著增加产妇出血量和产后出血率,针对瘢痕子宫产妇，要积极的采取干预措施预防产后出血,欣母,沛,是预防与治疗瘢痕子宫产后出血的一线用药,小结我国瘢痕子宫产妇数量巨大，尤其是二胎政策的放开，将加大产,T,hank,y,ou !,Thank you !,