中医内科学-痹证-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,至精至诚 至善至爱,*,医学课件,1,第一节 痹 证,概述,病因病机,诊查要点,辨证论治,预防调护,结语,临证备要,医学课件1第一节 痹 证 概述,医学课件,2,一定义,：,痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。,轻者,病在四肢关节肌肉,重者,可内舍于脏。,医学课件2一定义：,医学课件,3,二文献摘要,：,1,内经,提出了痹之病名，而且对其病因病机、证候分类以及转归、预后等均作了较详细的论述。,素问,痹论,指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”,素问,四时刺逆从论,云：“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹”。,医学课件3二文献摘要：,医学课件,4,2张仲景金匮要略有湿痹、血痹、历节之名，其中历节病的特点是遍历关节疼痛，所创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方，至今仍为临床常用。,医学课件42张仲景金匮要略有湿痹、血痹、历节之名，其中,医学课件,5,3巢元方渚病源候沦又称为“历节风”； 朱丹溪格致余沦又称“痛风”； 王肯堂证治准绳对膝关节肿大者称为“鹤膝风”，手指关节肿大者称为“鼓槌风”；,医学课件53巢元方渚病源候沦又称为“历节风”；,医学课件,6,李中梓医宗必读痹阐明“治风先治血，血行风自灭”的治则；叶天士对痹久不愈，邪入于络，用活血化瘀法治疗，并重用虫类药剔络搜风，对临床均有较大指导意义。,医学课件6李中梓医宗必读痹阐明“治风先治血，血行风自灭,医学课件,7,三范围 本病的临床表现多与西医学的结缔组织病、骨与关节等疾病相关，常见疾病如：风湿性关节炎、类风湿性关节炎反应性关节炎、肌纤维炎、强直性脊柱炎、痛风、增生性骨关节炎等,医学课件7三范围 本病的临床表现多与西医学的结缔组织病、,医学课件,8,体质因素气候条件生活环境饮食习惯,病因,医学课件8体质因素气候条件生活环境饮食习惯 病因,医学课件,9,病因病机示意图,医学课件9病因病机示意图,医学课件,10,二、病机,（一）涉及脏腑病位,病位：筋脉、关节、肌肉 涉及脏腑：心、脾、肝、肾,（二）病理因素：风、寒、湿、,热、痰、瘀 （三）病机关键：经脉闭阻，气血不通,医学课件10二、病机（一）涉及脏腑病位 （,医学课件,11,病位：筋脉、关节、肌肉涉及脏腑：心、脾、肝、肾病理因素：风、寒、湿、热、 痰 、瘀病机关键：经脉闭阻，气血不通,医学课件11病位：筋脉、关节、肌肉涉及脏腑：心、脾、肝、肾,医学课件,12,初期:邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节实证病久:耗伤气血，损及肝肾 虚实夹杂久治不愈痰瘀阻络枉痹内舍脏腑脏腑痹,（四）病势及转归：,医学课件12初期:邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节实证病,医学课件,13,诊查要点,一、诊断依据,1,临床表现为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。,2,发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。,3,本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。,医学课件13诊查要点一、诊断依据1临床表现为肢体关节,医学课件,14,二、病证鉴别,痹证与痿证的鉴别：,医学课件14二、病证鉴别痹证与痿证的鉴别：,医学课件,15,1,相关部位的骨关节,x,线和,CT,等影像学检查常有助于本病的诊断和了解骨关节疾病的病变部位与损伤程度。,2,实验室检查如抗溶血性链球菌“,O,”,、红细胞沉降率、,C,反应蛋白、黏蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体、血清蛋白电泳，血尿酸盐以及关节镜等检查，有助于西医相关疾病的诊断与鉴别诊断。,3,心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查可提示痹证是否内舍入心。,三、相关检查,医学课件151相关部位的骨关节x线和CT等影像学检查常有助,医学课件,16,辨证论治,一、辨证要点,(,一,).,辨邪气的偏盛,(,二,).,辨别虚实,医学课件16辨证论治 一、辨证要点,医学课件,17,行痹,痹痛游走不定,属风邪盛；,痛痹,痛势较甚，痛有定处，遇寒加重,属寒邪盛；,着痹,关节酸痛、重着、漫肿,属湿邪盛,热痹,关节肿胀，肌肤锨红，灼热疼痛,属热邪盛。,痰,关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节；,瘀,关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑等。,医学课件17,医学课件,18,实,痹证新发，风、寒、湿、热之邪明显者；,虚,痹证日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足；,虚实夹杂,病程缠绵，日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之证。,医学课件18实痹证新发，风、寒、湿、热之邪明显者；,医学课件,19,二、治疗原则,治疗基本原则,祛邪通络,祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，兼顾“宣痹通络”。,还宜重视养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭”；,治寒宜结合温阳补火，即所谓“阳气并则阴凝散”,治湿宜结合健脾益气，即所谓“脾旺能胜湿，气足无顽麻”。,久痹正虚者，应重视扶正，补肝肾、益气血是常用之法。,医学课件19二、治疗原则治疗基本原则祛邪通络祛风、散,医学课件,20,三、证治分类,1.,风寒湿痹,（,1,）行痹（,2,）痛痹（,3,）着痹,2.,风湿热痹,3.,痰瘀痹阻证,4.,肝肾两虚证,医学课件20三、证治分类 1.风寒湿痹（1）行痹（2）,医学课件,21,(1),行痹,主证,：,肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利， 可涉及肢体多个关节，疼痛呈游走性,兼证,：初起可见有恶风、发热等表证,舌脉：,舌苔薄白，脉浮或浮缓。,证机概要,：风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血。,治法,：祛风通络，散寒除湿。,代表方,：防风汤加减。本方有发散风寒、祛湿通络作用，适用于痹证风邪偏盛，游走性关节疼痛。,1,风寒湿痹,医学课件21(1)行痹1风寒湿痹,医学课件,22,常用药：防风、麻黄、桂枝、葛根,祛风散寒， 解肌通络止痛；,当归,养血活血通络；,茯苓、生姜、大枣、甘草,健脾渗湿，调和营卫。,加减：腰背酸痛为主者，多与肾气虚有关,加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断,若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者,宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤加减,。,医学课件22常用药：防风、麻黄、桂枝、葛根祛风散寒，,医学课件,23,(2),痛痹,主证：肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓,兼证：关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感,舌脉：舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。,证机概要：寒邪兼夹风湿，留滞经脉，闭阻气血。,治法：散寒通络，祛风除湿。,代表方：乌头汤加减。本方重在温经散寒止痛，适用于痹证寒邪偏盛，关节疼痛明显。,医学课件23(2)痛痹,医学课件,24,常用药：制川乌、麻黄,温经散寒，通络镇痛；,芍药、甘草、蜂蜜,缓急止痛；,黄芪,益气固表，利血通痹。,加减：若寒湿甚者,制川乌可改用生川乌或生草乌；,关节发凉，疼痛剧烈，遇冷更甚,加附子、细辛、桂枝、干姜、全当归,医学课件24常用药：制川乌、麻黄温经散寒，通络镇痛；,医学课件,25,(3),着痹,主证：肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫,兼证：关节活动不利，肌肤麻木不仁,舌脉：舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。,证机概要：湿邪兼夹风寒，留滞经脉，闭阻气血。,治法：除湿通络，祛风散寒。,代表方：薏苡仁汤加减。本方有健脾祛湿，发散风寒的作用，适用于痹证湿邪偏盛，关节疼痛肿胀重着。,医学课件25(3)着痹,医学课件,26,常用药：薏苡仁、苍术、甘草,益气健脾除湿；,羌活、独活、防风,祛风除湿；,麻黄、桂枝、制川乌,温经散寒，祛湿止痛,当归、川芎,养血活血通脉。,加减：若关节肿胀甚者,加革薜、木通以利水通络；,若肌肤麻木不仁,加海桐皮、稀茜草以祛风通络；,若小便不利，浮肿,加茯苓、泽泻、车前子以利水祛湿；,若痰湿盛者,加半夏、南星。,医学课件26常用药：薏苡仁、苍术、甘草益气健脾除湿；,医学课件,27,久痹风、寒、湿偏盛不明显者,可选用蠲痹汤作为治疗风寒湿痹基本方剂，该方具有益气和营，祛风胜湿，通络止痛之功效，临证可根据感受外邪偏盛情况随证加减。,医学课件27久痹风、寒、湿偏盛不明显者可选用蠲痹汤作为治,医学课件,28,2,风湿热痹,主证：游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可有皮下结节或红斑,兼证：常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。,舌脉：舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数,证机概要：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通,治法：清热通络，祛风除湿。,医学课件282风湿热痹 主证：游走性关节疼痛，可涉及一个或,医学课件,29,代表方：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。,前方以清热宣痹为主，适用于风湿热痹，热象明显者；后方重在清热利湿，宣痹通络，适用于风湿热痹，关节疼痛明显者。,常用药：生石膏、知母、黄柏、连翘,清热坚阴；,桂枝,疏风解肌通络；,防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕砂,清利湿热，通络宣痹。,医学课件29代表方：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。,医学课件,30,加减：若皮肤有红斑者,加丹皮、赤芍、生地、紫草以清热凉血，活血化瘀；,若发热、恶风、咽痛者,加荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗疏风清热，解毒利咽；若热盛伤阴，症见口渴心烦者,加元参、麦冬、生地以清热滋阴生津。,如热毒炽盛，化火伤津，深入骨节，而见关节红肿，触之灼热，疼痛剧烈如刀割，筋脉拘急抽挛，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数，宜清热解毒，凉血止痛，可选用五味消毒饮合犀黄丸。,医学课件30加减：若皮肤有红斑者加丹皮、赤芍、生地、紫草,医学课件,31,3,痰瘀痹阻证,主证：痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑,兼证：面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多,舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩,证机概要：痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉。,治法：化痰行瘀，蠲痹通络。,代表方：双合汤加减。本方有活血化瘀、祛痰通络作用，适用于痰瘀痹阻筋脉，关节重着疼痛者。,医学课件313痰瘀痹阻证 主证：痹证日久，肌肉关节刺痛，固,医学课件,32,常用药：桃仁、红花、当归、川芎、白芍,活血化瘀，通络止痛；,茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁,健脾化痰。,加减：痰浊滞留，皮下有结节者,加胆南星、天竺黄；,瘀血明显，关节疼痛、肿大、强直、畸形，活动不利，舌质紫暗，脉涩,加莪术、三七、地鳖虫；,痰瘀交结，疼痛不已者,加穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龙搜剔络道；有痰瘀化热之象者，加黄柏、丹皮。,医学课件32,医学课件,33,4,肝肾两虚证,主证：痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，,兼证：畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。,舌脉：舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。,证机概要：肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦,治法：培补肝肾，舒筋止痛。,代表方：补血荣筋丸加减。本方有滋补肝肾，祛风湿，舒筋通络止痛作用，用于久痹之肝肾不足，筋脉失养证。,医学课件334肝肾两虚证 主证：痹证日久不愈，关节屈伸不利,医学课件,34,常用药：,熟地黄、肉苁蓉、五味子,滋阴补肾，养血暖肝；,鹿茸、菟丝子、牛膝、杜仲,补肝肾，壮筋骨；,桑寄生、天麻、木瓜,祛风湿，舒筋通络止痛。,加减：,肾气虚，腰膝酸软，乏力较著,加鹿角霜、续断、狗脊；,阳虚，畏寒肢冷，关节疼痛拘急,加附子、干姜、巴戟天，或合用阳和汤加减；,肝肾阴亏，腰膝疼痛，低热心烦，或午后潮热,加龟板、熟地、女贞子，或合用河车大造丸加减。,医学课件34常用药：熟地黄、肉苁蓉、五味子滋阴补肾，养血,医学课件,35,各型痹证日久迁延不愈，正虚邪恋，气血不足，肝肾亏损，见有面色苍白，少气懒言，自汗疲乏，肌肉萎缩，腰腿酸软，头晕耳鸣，可选用独活寄生汤以益肝肾，补气血，祛风除湿，蠲痹和络。,痹证常缠绵难愈，需长期治疗，可将药物做成膏剂、丸剂、散剂、冲剂、胶囊、酒剂等，便于病人持久服药。除内服药物治疗外，可配合针灸、推拿、膏药外敷。温热疗法、光线疗法、体育疗法等也有较好疗效。,医学课件35各型痹证日久迁延不愈，正虚邪恋，气血不足，肝肾亏,医学课件,36,预防调护,1,平素应注意防风、防寒、防潮，避免居暑湿之地。,2,痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。,3.,保持病人乐观心境和摄人富于营养、易于消化的饮食，有利于疾病的康复。,医学课件36预防调护 1平素应注意防风、防寒、防潮，避,医学课件,37,结,语,一病因：痹证发生与体质因素、气候条件、生活环境有密切关系。,内因,正虚卫外不固,外因,感受外邪,二病理因素：风、寒、湿、热、痰、瘀,三基本病机：邪气滞留机体筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛,医学课件37结 语 一病因：痹证发生与体质因素、气候,医学课件,38,四病理变化：,1,是风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症；,2,是病久使气血耗伤，因而呈现不同程度的气血亏虚和肝肾不足的证候；,3,是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而累及脏腑，出现脏腑痹的证候，其中以心痹较为常见。,医学课件38四病理变化： 1是风寒湿痹或热痹日久不愈，气,医学课件,39,五临床辨证：,1,应根据热象之有无，首先辨清风寒湿痹与热痹。,2,风寒湿痹中，风邪偏盛者为行痹，寒邪偏盛者为痛痹，湿邪偏盛者为着痹。,医学课件39五临床辨证： 1应根据热象之有无，首先辨清风,医学课件,40,六治疗原则,：,祛风、散寒、除湿、清热和舒经 通络,病久耗伤气血，则注意调气养血，补益肝肾,痰瘀相结，当化痰行瘀，畅达经络,若寒热并存，虚实夹杂者，当明辨标本虚实,而兼顾之,医学课件40六治疗原则： 祛风、散寒、除湿、清热和舒经 通,医学课件,41,七预后：,与感邪的轻重、患者体质的强弱、治疗是否及时以及病后颐养等因素密切相关。,痹证初发，正气尚未大虚，病邪轻浅，采取及时有效的治疗，多可痊愈。,若虽初发而感邪深重，或痹证反复发作，或失治、误治等，往往可使病邪深入，由肌肤而渐至筋骨脉络，甚至损及脏腑，病情缠绵难愈，预后较差。,医学课件41七预后： 与感邪的轻重、患者体质的强弱、治疗是,医学课件,42,临证备要,止痛药物应用,辨病位用药,有毒中药的应用,医学课件42临证备要 止痛药物应用,医学课件,43,1,止痛药物应用：,肢体关节疼痛是痹证的一个突出症状，其病机为经脉闭阻不通或筋脉失养，即所谓“不通则痛”和“不荣则痛”。临证当根椐“标本虚实兼治”原则，在辨证用药的基础上，有针对性地选用具有止痛作用的药物，有助于提高临床疗效。,医学课件431止痛药物应用：,医学课件,44,祛风散寒止痛,：,常用药物如羌活、独活、白芷、威灵仙、秦艽、细辛、川椒、桂枝等。祛风药物能发汗祛湿，多为辛温香燥之品，易伤阴耗血，用药当中病即止，阴血不足者当慎用或禁用。,清热消肿止痛,：常用药物如金银花、连翘、黄柏、丹皮、土茯苓、薏苡仁、泽泻、萆薤、木防己等。此类药物多苦寒，有伤阳败胃之弊，脾胃虚寒者当慎用。,活血化瘀止痛,：常用药物如丹参、红花、赤芍、三七、川芎、三棱、莪术、桃仁、水蛭等。此类药物易耗血动血，有出血倾向者当慎用。,医学课件44祛风散寒止痛：常用药物如羌活、独活、白芷、威灵仙,医学课件,45,补虚止痛：常用药物如鸡血藤、当归、熟地、丹参、芍药、甘草等。此类药物多属甘味滋补之品，有腻滞脾胃，妨碍脾胃运化之弊，脾虚便溏者，宜配合健脾助运药物。,搜风止痛法：常用药物如全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭、穿山甲、白花蛇、乌梢蛇、露蜂房等。这些药物多偏辛温，作用较猛，也有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止。其中全蝎、蜈蚣二味可焙于研末吞服，既可减少药物用量，又能提高临床疗效。,医学课件45补虚止痛：常用药物如鸡血藤、当归、熟地、丹参、芍,医学课件,46,2,辨病位用药：,痹在上肢：可选用片姜黄、羌活、桂枝以通经达络，祛风胜湿；,下肢疼痛：可选用独活、川牛膝、木瓜以引药下行；,痹证累及颈椎：出现颈部僵硬不适，疼痛，左右前后活动受限者，可选用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通络，祛风止痛；,医学课件462辨病位用药：,医学课件,47,痹证在膝：两膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓、车前子、薏苡仁、猫爪草以清热利湿，消肿止痛；,痹证四肢小关节：疼痛、肿胀、灼热者，可选用土贝母、猫眼草、蜂房、威灵仙以解毒散结，消肿止痛。,痹证在腰部：腰部疼痛、僵硬，弯腰活动受限者，可选用桑寄生、杜仲、巴戟天、淫羊藿、廑虫以补肾强腰，化瘀止痛；,医学课件47痹证在膝：两膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓、,医学课件,48,3,有毒中药的应用：,在痹证的治疗中，风寒湿痹疼痛剧烈者，常用附子、川乌、草乌等祛风除湿，温经止痛的药物。此类药物生用毒性大，一般需经炮制，内服常用量为,5,12,克，用量宜从小剂量开始递增，适量为度，不可久服。应用时可文火久煎，或与甘草同煎，有缓解毒性作用。服药后出现唇舌发麻、头晕、心悸、恶心、脉迟等中毒反应，即应停服，并用绿豆甘草汤频饮，无效或危重者，按药物中毒急救处理。,医学课件483有毒中药的应用： 在痹证的治疗中，风寒湿痹疼,医学课件,49,雷公藤苦寒，有大毒，有祛风除湿，舒筋活血功效。近年用于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等疾病收到良好效果。本品有大毒，内服宜慎，常用,1025,克，并去皮根心，先煎,1,小时。雷公藤提取物临床效果亦佳。副作用主要是胃肠道反应、肝损害、白细胞及血小板减少、头昏、心悸、心律紊乱、女子闭经等，应注意观察。副作用明显时，应停用并对症处理。,医学课件49 雷公藤苦寒，有大毒，有祛风除湿，舒筋活血,医学课件,50,马前子苦寒，有大毒，功能强筋通络，消肿止痛。临床多用于风湿痹痛，肢体瘫痪。炮制后人丸散，内服,0,2,0,6,克，大剂量,0,9,克。本品有大毒，不宜多服、久服。中毒反应为头昏头痛、烦躁不安、颈项强硬、角弓反张，甚则昏迷死亡。,医学课件50 马前子苦寒，有大毒，功能强筋通络，消肿止,医学课件,51,难点,（一）痹证与萎证的鉴别,（二）治疗痹证中，使用附子、川乌及虫类搜风通络药物的注意点,医学课件51难点,医学课件,52,谢谢大家,医学课件52谢谢大家,