中医护理文件书写规范ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,中月航,中月航,1,文件书写基本要求,体温单书写内容要求,3医嘱单书写内容要求,各种护理记录单,文件书写基本要求,2,、基本要求,基本要求,护理文件是医疗文件的重要组,成部分,是护士记录患者住院期间,生命体征、病情观察及各项护理活,动等的客观资料,具有法律效力,应严肃对待,妥善保管。,基本要求:客观、真实、准确、及,时、完整、规范,基本要求,、基本要求,3,、基本要求,护理文件书写文字要简明扼要,使用医学,量单位,秀,基本要求,因抢救急危重症,未能及时记录的,当班护士应在,抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时,间和补记时间。,3,理文住应当版整洁,书写清晰,字迹T整,玺,罅明日,基本要求,、基本要求,4,、基本要求,未注册护土、实习学生不能单独签名,书写的护理,4记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改,并签名,签名格式为:注册护士/未注册护士(实习,学生)。进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜,任本专业的实际情况认定后书写护理文件。,基本要求,书写过程中如需要修改时,应当用同色笔双线横行,划在需修改的原记录上,以保证原记录清晰可辨,就近写上修改后的记录并签名,不得采用涂改、刀,刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹,入院(转入)时间、出院时间、手术(分娩),时间、死亡时间等,在各种护理文件上的描,述都应一致。,基本要求,、基本要求,5,基本规范,1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和,时间,采用24小时制记录,2.住院病历内容包括(护理部分)体温单、,医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、,病重(病危)患者护理记录。,目前形势,基本规范,6,基本规范,1.护士需要填写、书写的护理文书包括,体温单、医嘱单、手术清点记录、病重,(病危)患者护理记录,2.护理文书均可以采用表格式,目前形势,基本规范,7,基本规范,1.取消不必要的护理文件书写,简化护理文,y书,2.鼓励医院结合实际,采用表格式护理文书,3.临床护士每天书写护理文书时间原则上不,超过半小时。,目前形势,基本规范,8,体遇单书写的基本旱求,体遇单书写的基本旱求,9,1、体温单,体温单,体温单的内容,包括病人的姓名,体温单为表格式,年龄、入院,护士填写为主。用,病案号、手,于记录病人体温、,日数,入,脉搏、呼吸及其他,娩、转科立死亡时,情况。,间,体温、脉博,呼吸、血压、大,体,敏药物,体温单,1、体温单,10,中医护理文件书写规范ppt课件,11,中医护理文件书写规范ppt课件,12,中医护理文件书写规范ppt课件,13,中医护理文件书写规范ppt课件,14,中医护理文件书写规范ppt课件,15,中医护理文件书写规范ppt课件,16,中医护理文件书写规范ppt课件,17,中医护理文件书写规范ppt课件,18,中医护理文件书写规范ppt课件,19,中医护理文件书写规范ppt课件,20,中医护理文件书写规范ppt课件,21,中医护理文件书写规范ppt课件,22,中医护理文件书写规范ppt课件,23,中医护理文件书写规范ppt课件,24,中医护理文件书写规范ppt课件,25,中医护理文件书写规范ppt课件,26,中医护理文件书写规范ppt课件,27,中医护理文件书写规范ppt课件,28,中医护理文件书写规范ppt课件,29,中医护理文件书写规范ppt课件,30,中医护理文件书写规范ppt课件,31,中医护理文件书写规范ppt课件,32,中医护理文件书写规范ppt课件,33,中医护理文件书写规范ppt课件,34,中医护理文件书写规范ppt课件,35,中医护理文件书写规范ppt课件,36,中医护理文件书写规范ppt课件,37,中医护理文件书写规范ppt课件,38,中医护理文件书写规范ppt课件,39,中医护理文件书写规范ppt课件,40,中医护理文件书写规范ppt课件,41,中医护理文件书写规范ppt课件,42,中医护理文件书写规范ppt课件,43,中医护理文件书写规范ppt课件,44,中医护理文件书写规范ppt课件,45,中医护理文件书写规范ppt课件,46,中医护理文件书写规范ppt课件,47,