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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,j,*,急性脑梗塞护理查房,神经内科,j,急性脑梗塞护理查房神经内科j,1,护理诊断、措施及评价,既往史、,基本资料,现病史,辅助检查,诊断及治疗,j,护理诊断、措施及评价既往史、基本资料现病史辅助检查诊断及治疗,2,现病史,患者张家梁,男性,,63,岁,因突发右侧肢体无力伴言语不清,6,小时入院。患者,6,小时前起床时突然出现右侧肢体活动不利,表现为右上肢抬举力量下降,右手持握力量下降,右侧下肢站立、迈步不稳,口角歪斜,言语含糊,吐词不清,无明显听理解障碍,无头痛及吞咽困难,无大小便失禁。,查体:神志清楚,轻度构音障碍,右侧中枢性面舌瘫。右侧肢体肌张力低下,右上肢肌力,4,级,右下肢肌力,4,级,右侧肱二头肌反射、膝反射减弱,右侧肢体针刺痛觉减退,右侧巴氏征阴性。,现患者心理、睡眠、二便正常,饮食可,血压偏高,收缩压一般在,170mmHg,以上,四肢肌力,5,级,能自行行走。,j,现病史患者张家梁,男性,63岁查体:神志清楚,轻度构音障碍,,3,既往史,吸烟饮酒多年,否认高血压、糖尿病、消化道溃疡等病史,辅助检查,急诊头部,CT,:左侧基底节区缺血灶,头颅,MRI:,多发腔隙性脑梗塞,左侧半卵圆中心、侧脑室旁及左侧颞叶多发病灶为急性期脑梗塞,抽血:,10.6,葡萄糖高为,8.4mmol/l,10.8,葡萄糖高为,6.68mmol/l,,甘油三酯高为,1.99mmol/l.,j,既往史吸烟饮酒多年,否认高血压、糖尿病、消化道溃疡等病史辅助,4,诊断及治疗,诊断:,急性脑梗塞,治疗:,丹红:活血化瘀,通脉舒络,长春西汀:增强腺苷额神经保护作用,改善大脑缺氧耐受力,依达拉奉:清除自由基,硫酸氢氯吡格雷片:抗血小板聚集,阿托伐他汀、普罗布考:稳定斑块、调解血脂,马来酸左旋氨氯地平、替米沙坦片:调节血压,注射用乙酰谷酰胺:促进神经细胞代谢,改善脑功能,单唾液酸四己糖神经节苷脂纳:促进神经重塑,j,诊断及治疗诊断:治疗:丹红:活血化瘀,通脉舒络注射用乙酰谷酰,5,护理诊断,焦虑:与担心愈后有关,语言沟通障碍:与患者吐词不清有关,跌倒与坠床:与患者行动不便有关,自理能力缺陷:与患者活动不便有关,躯体移动障碍:与患者右侧肢体无力有关,j,护理诊断焦虑:与担心愈后有关语言沟通障碍:与患者吐词不清有关,6,护理措施,1,、心理护理:多与患者沟通,树立患者治愈疾病的信心。,2,、,24H,留陪伴,防止跌倒及坠床。护士及时巡视病房,发现异常及时告知医生。,3,、可指导患者握持轻便简单的日常生活用品。可将床旁铃置于患者能按到的地方,有事及时按铃通知医护人员,4,、训练患者练习简单的语句,帮助患者语言功能的恢复,5,、适当床上肢体活动锻炼,6,、遵医嘱用药,7,、健康宣教:戒酒戒烟,生活习惯良好,j,护理措施1、心理护理:多与患者沟通,树立患者治愈疾病的信心。,7,护理评价,心理正常,无焦虑,现吐词发音正常,沟通正常,无跌倒、坠床发生,生活自理能力完全恢复,现患者肌力,5,级,能正常行走,j,护理评价心理正常,无焦虑现吐词发音正常,沟通正常无跌倒、坠床,8,脑梗塞,概念,病因,病理,临床表现,辅助检查,诊断要点,治疗,护理,j,脑梗塞概念病因病理临床表现辅助检查诊断要点治疗护理j,9,概念,由于供应脑的动脉因动脉粥样硬化等自身病变使管腔狭窄、闭塞,或在狭窄的基础上形成血栓,造成脑局部急性血流中断,缺血缺氧,软化坏死,出现相应的神经系统症状。,分类,依据脑梗死的发病机制和临床表现,通常将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。,j,概念由于供应脑的动脉因动脉粥样硬化等自身病变使管腔狭窄、闭塞,10,最常见的病因,脑血栓形成为动脉粥样硬化和动脉炎及其他少见原因(药源性、血液系统疾病、肌纤维发育不良等),脑栓塞为心源性和非心源性栓子,腔隙性脑梗死为高血压、动脉粥样硬化和微栓子等,j,最常见的病因j,11,危险因素,高血压,心脏病,糖尿病,TIA,和脑卒中史,吸烟和酗酒,高脂血症,高同型半胱氨酸血症,其它,j,危险因素j,12,病理生理,脑梗死发生率在颈内动脉系统约占,80%,,椎基底动脉系统约为,20%,。闭塞好伐的血管依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉及椎基底动脉等。,脑血流中断,30,秒即发生脑代谢改变,,1,分钟后神经元功能活动停止,超过,5,分钟即可造成脑组织梗死。,研究证实,脑缺血超早期治疗时间窗一般不超过,6,小时。,j,病理生理 脑梗死发生率在颈内动脉系统约占80%,椎基底动脉系,13,临床表现,一般特点:,动脉硬化所致者中老年多见、动脉炎所致者中青年多见,常在安静或休息状态下发病,部分病人有前驱症状,如麻木、无力等。,神经系统局灶症状多在发病后,10h,或,12d,达高峰。,大部分病人意识清楚,当发生在基底动脉血栓或大面积脑梗死时,可出现意识障碍。,j,临床表现一般特点:j,14,颈内系统,椎基底系统,临床分型,(,牛津郡社区卒中研究分型,),临床表现,j,颈内系统临床表现j,15,牛津郡社区卒中研究分型(,OCSP,),由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发,脑水肿等的差异,可有不同的临床病理类型,其治疗有很大区别,这就要求在急性期,尤其是超早期(,3,6h,内)迅速准确分型。牛津郡社区卒中研究分型(,OCSP,)不依赖影像学结果,常规,CT,、,MRI,尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型,并提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位,临床简单易行,对指导治疗、评估预后有重要价值。,j,牛津郡社区卒中研究分型( OCSP )j,16,OCSP,将缺血性卒中分为:,完全前循环梗死、,部分前循环梗死、,后循环梗死、,腔隙性梗死等,4,种亚型。,分型,j,OCSP将缺血性卒中分为:分型j,17,颈内系统,一过性黑蒙 同侧失明,对侧中枢性面舌瘫及偏瘫,对侧偏身感觉障碍,失语,j,颈内系统一过性黑蒙 同侧失明j,18,椎基底系统,眩晕 平衡失调 共济失调,吞咽困难 构音障碍,病侧动眼,N,麻痹 偏盲 视力,对侧偏瘫,j,椎基底系统眩晕 平衡失调 共济失调j,19,牛津郡社区卒中研究分型,完全前循环梗塞:,提示大脑中,A,近段主干、大面积梗塞,部分前循环梗塞:,提示大脑中,A,远段主干、分支中小梗塞,后循环梗塞:,提示椎基底,A,及分支梗塞,腔隙性梗塞:,提示基底节、脑桥等腔隙梗塞,j,牛津郡社区卒中研究分型完全前循环梗塞:j,20,1,、完全前循环梗死(,TACI,):表现为三联征,即完全大脑中动脉(,MCA,)综合征的表现:大脑较高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等);同向偏盲;对侧三个部位(面、上肢与下肢)较严重的运动和或感觉障碍,2,、部分前循环梗死(,PACI,):有以上三联征中的两个,或只有高级神经活动障碍,或感觉运动缺损较,TACI,局限,OCSP,临床表现,j,1、完全前循环梗死(TACI):表现为三联征,即完全大脑中动,21,OCSP,临床表现,3,、后循环梗死(,POCI,):表现为各种不同程度的椎基底动脉综合征:同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍,双侧感觉运动障碍,双眼协同活动及小脑功能障碍,无传导束或视野缺损等。,4,、腔隙性梗死(,LACI,):表现为腔隙性综合征,如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙构音不良综合征等。,j,OCSP临床表现3、后循环梗死(POCI):表现为各种不同程,22,辅助检查,CT,24-48h,后低密度影,MRI,数小时即可检出,血尿常规,血糖 血脂等。,脑血管造影,多普勒超声颅内外血管检查,j,辅助检查CT 24-48h后低密度影j,23,内科综合治疗,加强护理,防止并发症,维持生命,对症支持治疗,j,内科综合治疗加强护理,防止并发症j,24,危险因素的干预管理,调控血压,保证脑灌注压,治疗心脏病,防止脑栓塞,改变生活习惯,控制高血脂症,其他:糖尿病、高同型半胱氨酸血症等,j,危险因素的干预管理调控血压,保证脑灌注压j,25,调控血压,保证脑灌注压,理想,Bp,140/90mmHg,早期,Bp220/120180/110mmHg,观察,早期,Bp,220/120mmHg,缓慢降压,恢复期常规治疗,j,调控血压,保证脑灌注压理想Bp140/90mmHgj,26,防治心脏病,防止脑栓塞,定期检查,早期发现,及时治疗,抗血小板聚集药物的使用,j,防治心脏病,防止脑栓塞定期检查,早期发现,及时治疗j,27,改变生活习惯,控制高脂血症,减重,减少饱和脂肪酸、胆固醇的摄入,药物治疗:阿乐片、力平脂胶囊,j,改变生活习惯,控制高脂血症减重j,28,其他,糖尿病:低糖饮食、降糖药,高同型半胱氨酸血症:,VitB6,片,+,叶酸片联合应用,j,其他糖尿病:低糖饮食、降糖药j,29,特殊治疗,1,、脑保护治疗,2,、营养脑神经治疗,3,、溶栓降纤治疗治疗,4,、抗血小板聚集治疗,5,、外科治疗,j,特殊治疗1、脑保护治疗j,30,1,、脑保护治疗,1,)卧床休息,2,)避免引起颅高压的因素:咳嗽、便秘、发热、激动等,3,)脱水剂的使用:甘露醇、速尿、甘油果糖等,j,1、脑保护治疗1)卧床休息j,31,2,、营养脑神经治疗,1,)脑蛋白水解物:小牛血清去蛋白提取物等,2,)脑苷肌肽类:芙欣泰等,3,)维生素类:,VitB1+VitB12,等,4,)神经增长因子:单唾液酸四己糖神经节苷脂等,j,2、营养脑神经治疗1)脑蛋白水解物:小牛血清去蛋白提取物等j,32,3,、溶栓降纤治疗,1,)溶栓治疗,6h,使用尿激酶、纤溶酶等,2,)降纤治疗,672h,使用降纤酶、巴曲酶等,j,3、溶栓降纤治疗1)溶栓治疗j,33,4,、抗血小板聚集治疗,1,)阿斯匹林的应用:,48h,内尽早使用,2,)肝素钠、低分子肝素钠的应用,j,4、抗血小板聚集治疗1)阿斯匹林的应用:48h内尽早使用j,34,5,、外科治疗,1,)开颅减压,2,)部分脑组织切除,j,5、外科治疗1)开颅减压j,35,恢复期治疗,康复锻炼,预后,脑血栓形成:预后差,留有不同程度后遗症,腔隙性梗塞:预后良好,易复发,脑栓塞:病死率为,1525%,,预后极差,后遗症严重,j,恢复期治疗康复锻炼预后脑血栓形成:预后差,留有不同程度后遗症,36,1,、密切观察病情变化及每,4,小时测量生命体征情况,及时巡视病房,发现异常,及时告医生。,2,、做好病人的皮肤护理,鼓励每,2-3,小时翻身,防褥疮。,3,、,洗澡,入厕等活动时需有家属或陪护人员在场,给予适当的帮助防止跌倒及摔伤等发生。,护理措施,j,1 、密切观察病情变化及每4小时测量生命体征情况,及时巡视病,37,护理措施,4,、意识状态观察,5,、颅内压增高,6,、血压观察脑梗死患者多无高血压病史,卒中后血压升高通常不需要紧急处理,除非血压过高,可适当使用降压药,使血压维持在比病人病前稍高的水平,血压低者可遵医嘱给予补液或适量药物以升高血压,以免引起脑灌注压降低,导致脑缺血加剧,j,护理措施4、意识状态观察j,38,7,、用药观察,()静脉应用扩血管药物时,滴速宜慢,每分钟滴左右,并注意血压变化。,()使用改善微循环药物,如低分子右旋糖苷,可有过敏反应,如发热、皮疹等,()用溶栓、抗凝药物时应严格掌握药物剂量,注意有无出血倾向;口服阿司匹林者应注意有无黑便情况。,护理措施,j,7、用药观察护理措施j,39,8,心理观察 护士应善于察言观色,主动关心病人,嘱家属多给予病人物质和精神支持,树立病人战胜疾病的信心。,9.,观察病人是否有胃肠道反应,如:恶心、呕吐,便血情况;是否有皮肤出血情况,经常观察是否有皮下瘀斑瘀点;是否有过敏反应,如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克或哮喘、定期查肾功能。,护理措施,j,8心理观察 护士应善于察言观色,主动关心病人,嘱家属多给予,40,一、活动指导,活动量要循序渐进,尽量自己完成生活自理活动,如进食、穿衣、入厕等,以增自我照顾的能力和信心,2.,平时适度参加一些体育活动,以促进血液循环,3.,早晨睡醒后不要急于起床,最好安静,10,分钟后缓缓起床,以防体位性低血压致脑血栓形成。,健康教育,j,一、活动指导健康教育j,41,二、心理指导:,1,、多与病人接触交流,了解其心理动态情绪,鼓励家属多探视;,2,、 向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的,消除其紧张情绪,使其树立战胜疾病的信心。,健康教育,j,二、心理指导:健康教育j,42,三、饮食指导:,1,、指导病人低盐、低胆固醇,适量碳水化合物、丰富维生素饮食。,2,、控制总热量,饮食要有规律,切忌暴饮暴食或过分饥饿、适量增加蛋白质,每天摄入,1,克以上的钙、多食鱼类,特别是海鱼,每日要吃一定量的豆制品,对降低血液胆固醇及血液粘滞有利。要经常饮水,尤其在清晨和晚间。这样可以稀释血液,防止血栓的形成。,健康教育,j,三、饮食指导:健康教育j,43,四、出院指导:,1,、出院后继续坚持肢体功能锻炼及语言沟通。,2,、坚持按时服药,巩固疗效。注重保持皮肤清洁。,3,、定期复诊,定期到医院复查血糖、血脂和血压,健康教育,j,四、出院指导:健康教育j,44,谢 谢!,j,谢 谢!j,45,
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