临床药师在癌痛管理中的实践分享课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,7/24/2019,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,临床药师在癌痛管理中的实践分享,华中科技大学同济医学院,附属同济医院药学部,桂 玲,临床药师在癌痛管理中的实践分享华中科技大学同济医学院,1,癌症患者疼痛控制现状,A vertical comparison,1994,：,the rate of undertreated cancer pain is,40%,2012,：,the rate of undertreated cancer pain is,33%,There isnt obvious change in the past 20 years!,CleelandCS. Pain and its treatment in outpatients with metastatic cancer. NEnglJ Med.,1994;330:592596.,Fisch MJ. Prospective,observational study of pain and analgesic prescribing in Medical,oncology outpatients with breast, colorectal,lung,orprostate cancer. JClinOncol.,2012; 30:19801988.,癌症患者疼痛控制现状A vertical compariso,2,A prospective study,3,123 oncology outpatients,Initial assessment,：,33% had inadequate pain control,One month later,：,34% had inadequate pain control,癌症患者疼痛控制现状,Treatment Inertia,！,Fisch MJ. Prospective,observational study of pain and analgesic prescribing in Medical,oncology outpatients with breast, colorectal,lung,orprostate cancer. JClinOncol.,2012; 30:19801988.,A prospective study癌症患者疼痛控制现状T,3,我国癌症疼痛控制现状,中国吗啡年消耗量变化 (kg),International Narcotics Control Board (INCB) annual report,（,1980-2014,）,我国癌症疼痛控制现状中国吗啡年消耗量变化 (kg)Inter,4,我国癌症疼痛控制现状,中国羟考酮消耗量变化 (kg),International Narcotics Control Board (INCB) annual report,（,1980-2014,）,我国癌症疼痛控制现状中国羟考酮消耗量变化 (kg)Inter,5,中国约占世界,20%,的人口,2014,年医用吗啡消耗量仅,为,1.4,吨,占全球用量（,44.5,吨）的,3.17%,我国癌症疼痛控制现状,2014,年全球吗啡消耗分布比例,International Narcotics Control Board (INCB) annual report,（,1980-2014,）,中国约占世界20%的人口我国癌症疼痛控制现状2014年全球吗,6,癌痛治疗面临的挑战,人性的药品管理,1,2,治疗观念的推广,3,合理的药物应用,癌痛治疗面临的挑战人性的药品管理12治疗观念的推广3合理的药,7,管理目标,保障临床需求,防止非法滥用,人性的药品管理,1,配备合理的麻醉药品品种,严格执行,处方管理办法,加强病区麻醉药品管理,动态监测癌痛治疗药物,动态随访患者的药物应用,管理目标人性的药品管理1配备合理的麻醉药品品种,8,麻醉药品,品种,三级医院,二级医院,一级医院,总体数量,5,种,11.43%,（,4,）,19.12%,（,13,）,58.62%,（,34,）,31.68%,（,51,）,5,10,种,28.57%,（,10,）,58.82%,（,40,）,24.14%,（,14,）,39.75%,（,64,）,10,20,种,2.86%,（,1,）,7.35%,（,5,）,1.72%,（,1,）,4.34%,（,7,）,20,种,0%,（,0,）,2.94%,（,2,）,0%,（,0,）,1.24%,（,2,）,不清楚,57.14%,（,20,）,11.77%,（,8,）,15.52%,（,9,）,22.98%,（,37,）,医疗机构麻醉药品配备品种,%,（,n,）,桂玲等,.,武汉市各级医院麻醉药品临床应用现状调查,.,中国药师,2011,14(12):5-7,配备合理的麻醉药品品种,麻醉药品三级医院二级医院一级医院总体数量5种11.43%（,9,阿片类药品品种、剂型及规格,药品名称,规格,吗啡针,10mg,盐酸哌替啶针,50mg,羟考酮注射液,10mg/20mg,曲马多注射液,50mg/100mg,盐酸布桂嗪注射液,100mg,芬太尼注射液,0.1mg/0.5mg,瑞芬太尼注射液,1mg,枸橼酸舒芬太尼注射液,50ug,配备合理的麻醉药品品种,阿片类药品品种、剂型及规格药品名称规格吗啡针10mg盐酸哌替,10,阿片类药品品种、剂型及规格,药品名称,规格,吗啡即释片,5mg,吗啡缓释片,30mg,羟考酮缓释片,10mg/20mg/40mg,曲马多缓释片,100mg,磷酸可待因片,30mg,阿片酊口服液,500ml,芬太尼贴剂,4.2mg/8.2mg,丁丙诺啡贴剂,5mg/10mg,配备合理的麻醉药品品种,阿片类药品品种、剂型及规格药品名称规格吗啡即释片5mg吗啡缓,11,配备合理的麻醉药品品种,吗啡即释片是否必须配备,三级医院,二级医院,一级医院,总体数量,必须,51.42%,（,18,）,57.35%,（,39,）,48.27%,（,28,）,52.8%,（,85,）,不一定,25.71%,（,9,）,20.59%,（,14,）,39.66%,（,23,）,28.57%,（,46,）,不清楚,22.87%,（,8,）,22.06%,（,15,）,12.07%,（,7,）,18.63%,（,30,）,桂玲等,.,武汉市各级医院麻醉药品临床应用现状调查,.,中国药师,2011,14(12):5-7,对吗啡即释片作用的认识情况,%,（,n,）,配备合理的麻醉药品品种吗啡即释片是否必须配备三级医院二级医院,12,严格执行处方管理办法,总量：,9,盒,10,片,/,盒,30mg/,片,用法：每日,90mg 2,处方天数：,2700mg 180mg/d=15d,癌痛患者缓释制剂处方量不超过,15,日,严格执行处方管理办法总量：处方天数：癌痛患者缓释制剂处方量不,13,严格执行处方管理办法,癌痛患者阿片类药物应用无剂量限制性,根据剂量换算原则：,12.6mg,芬太尼,用药剂量为,75ug/h,相当于用药剂量为,225,314mg/d,的吗啡,严格执行处方管理办法癌痛患者阿片类药物应用无剂量限制性根据剂,14,加强病区麻醉药品管理,加强病区麻醉药品管理,15,动态监测癌痛治疗药物,阿片类药物用量统计及分析,肿瘤专科癌痛治疗处方点评,每月一次、每季度总结,动态监测癌痛治疗药物阿片类药物用量统计及分析每月一次、每季度,16,动态监测癌痛治疗药物,同济医院阿片类药物消耗量逐年上升,即释吗啡片年消耗量（,mg,）,控释羟考酮年消耗量（,mg,）,动态监测癌痛治疗药物同济医院阿片类药物消耗量逐年上升即释吗啡,17,动态随访患者的药物应用,动态随访患者的药物应用,18,人性的药品管理,1,2,治疗观念的推广,3,合理的药物应用,癌痛治疗面临的挑战,人性的药品管理12治疗观念的推广3合理的药物应用癌痛治疗面临,19,治疗观念的推广,2,医 务 人 员 是 关 键,从 中 心 到 基 层,治疗观念的推广2医 务 人 员 是 关 键从 中 心 到 基,20,妨碍临床应用的主要因素,总体数量,患者和医疗人员对药物依赖性的恐惧,26.09%,（,42,）,医疗人员缺乏规范应用的专业知识,42.86%,（,69,）,麻醉药品不良反应及处理复杂,18.01%,（,29,）,药事管理机构提供政策支持不足,10.56%,（,17,）,其它因素,2.48%,（,4,）,妨碍麻醉药品临床应用的主要因素,%,（,n,）,桂玲等,.,武汉市各级医院麻醉药品临床应用现状调查,.,中国药师,2011,14(12):5-7,治疗观念的推广,2,妨碍临床应用的主要因素总体数量患者和医疗人员对药物依赖性的恐,21,剂量滴定,三级医院,二级医院,一级医院,总体数量,熟练掌握,17.14%,（,6,）,16.18%,（,11,）,1.72%,（,1,）,11.18%,（,18,）,有一定了解,34.28%,（,12,）,50%,（,34,）,67.25%,（,39,）,52.8%,（,85,）,听说过,40%,（,14,）,26.47%,（,18,）,27.59%,（,16,）,29.81%,（,48,）,从未听说,8.58%,（,3,）,7.35%,（,5,）,3.44%,（,2,）,6.21%,（,10,）,对阿片类药物剂量滴定了解情况,%,（,n,）,桂玲等,.,武汉市各级医院麻醉药品临床应用现状调查,.,中国药师,2011,14(12):5-7,治疗观念的推广,2,剂量滴定三级医院二级医院一级医院总体数量熟练掌握17.14%,22,执行麻醉药品管理法规中的问题及建议,2011,药物流行病学杂志,武汉市各级医院麻醉药品临床应用现状调查,2011,中国药师,湖北省二级以上医院临床药学服务开展现状调查 同上,肿瘤专科临床药学服务典型病例分析,2011,医药导报,药师参与癌痛治疗,2,例病例分析,2010,临床合理用药杂志,武汉地区,24,家医院,2007-2009,年阿片类镇痛药应用分析,2010,同济药讯,处方分析丛书,、,麻精药品管理和应用指南,如何对疼痛说“不”,2014,年健康报,治疗观念的推广,2,执行麻醉药品管理法规中的问题及建议2011药物流行病学杂志治,23,人性的药品管理,1,2,治疗观念的推广,3,合理的药物应用,癌痛治疗面临的挑战,人性的药品管理12治疗观念的推广3合理的药物应用癌痛治疗面临,24,合理的药物应用,3,三阶梯治疗原则,癌痛治疗指南,临床治疗规范,特殊人群的应用,特殊疼痛的治疗,特殊的注意事项,合理的药物应用3三阶梯治疗原则特殊人群的应用,25,特殊人群的应用,老年人,儿童,伴有合并症的患者,阿片类药物耐受的患者,特殊人群的应用老年人,26,老年人,给药途径：尽量选择非侵入性的给药方式。,药物剂型：,长期用药的推荐仍然是长效制剂，短效制剂仅用于解救治疗。,剂量：,起始剂量应相对较低，增加剂量的过程应缓慢。,联合用药：,由于老年患者同时应用多种药物的情况难以避免，因此应每次,服用一种药物，延长每种药物服用之间的间隔，并避免药物相互作用。,服药规律：,至少选择一种规律服用的止痛药作为基础用药，并告知患者应,坚持，选择合适剂型（,10,20,40mg),，避免一次服用多片药物。,选择合适的阿片类药物：,选择合适的阿片药物，如美沙酮不建议用于大多,数的癌症患者，在进行不同的阿片药物转换时，建议起始剂量给予等效剂,量的,50%,到,75%,。,老年人给药途径：尽量选择非侵入性的给药方式。,27,疼痛是小儿癌症患者最常见的症状，也是他们在治疗过程中产生恐惧的最主要原因。,儿童癌痛的治疗原则与成人完全相同：按阶梯、按时、适当的给药途径和个体化给药。,阿片类、,NSAIDs,及辅助药物均可用于儿童癌痛患者：剂量转换、滴定的原则相同。,非药物治疗手段相对成人更为重要：支持、认知、行为和物理疗法。,儿童,疼痛是小儿癌症患者最常见的症状，也是他们在治疗过程中产生恐惧,28,伴有合并症的患者,合并疾病,治疗药物对患者的影响,建议,肾损伤,慢性肾病,延长药物代谢时间,加重肾毒性,推荐使用丁丙诺啡和曲马多，且丁丙诺啡在肾功能损伤的患者中不用调整剂量。,避免使用非甾体类抗炎药，尤其是酮洛酸。由于吗啡具有延迟性及神经毒性，应从低剂量开始给药，并延长给药间隔。,肾透析会影响吗啡代谢，而对芬太尼的影响不大，但不建议选择芬太尼作为初始给药。,严重肾功能损伤的患者禁止使用羟考酮。,伴有合并症的患者合并疾病治疗药物对患者的影响建议推荐使用丁,29,伴有合并症的患者,合并疾病,治疗药物对患者的影响,建议,肝损伤,肝硬化,对肝脏氧化功能的影响明显,肝功能异常患者首选丁丙诺啡，且轻、中度的肝功能损伤不需调整剂量，但不推荐用于严重肝损伤患者。,避免使用对乙酰氨基酚。,会影响吗啡的生物利用度，但半衰期不会发生变化，因此需要降低初始给药剂量，但给药间隔无需改变。,对进展期肝硬化患者，不推荐使用缓释剂型。,芬太尼在肝功能受损时，体内的清除减慢可能导致延迟性毒性。,羟考酮在轻、中度肝功能异常时，建议剂量减半使用,。,伴有合并症的患者合并疾病治疗药物对患者的影响建议肝功能异常,30,伴有合并症的患者,合并疾病,治疗药物对患者的影响,建议,心脏疾病,心力衰竭,心律失常,可能导致高血压,非甾体类抗炎药会增加心血管事件风险，如心肌梗塞等,应避免使用,NSAIDs,、丙氧酚类、类固醇激素。因不会显著延长,QT,间期，可考虑使用丁丙诺啡。,伴有合并症的患者合并疾病治疗药物对患者的影响建议,31,癌症患者使用阿片镇痛药成瘾的风险在,0,7,.7,%,目前并没有很好的评估方法用于预测患者的成瘾风险,异常的寻觅药物的行为可能提示药物成瘾的可能,适时的尿检、持续性的患者教育对避免成瘾有一定的帮助,阿片类药物耐受的患者,癌症患者使用阿片镇痛药成瘾的风险在07.7%阿片类药物耐受,32,特殊疼痛的治疗,爆发痛,镇痛间隙,化疗所致的周围神经病变,特殊疼痛的治疗爆发痛,33,是在疼痛得到一定控制的基础上出现的严重的间断性疼痛,可持续半小时至数小时之久,通过给予即释性或速效药物控制,很难预测爆发痛产生的时机,对预防性使用短效阿片类药物预防爆发痛的推荐级别较低,爆发痛,是在疼痛得到一定控制的基础上出现的严重的间断性疼痛爆发痛,34,发生于止痛药作用时间的末期,应与爆发痛区别,严格执行按时给药而非按需给药,保证足够的给药剂量，可以预防其发生,镇痛间隙,发生于止痛药作用时间的末期镇痛间隙,35,缺少评估及分级的工具,有效的治疗药物包括,阿片类,、,三环类抗抑郁药,、,抗痉挛药以及选择性的去甲肾上腺素再摄取抑制剂,等,也有一些推荐的,预防用药,，如谷胱甘肽、钙镁合剂等，但,疗效有限,发生的风险因素包括,：糖尿病病史，甲减，既往存在的神经病理性疼痛，以及酒精成瘾者,化疗所致的周围神经病变,缺少评估及分级的工具化疗所致的周围神经病变,36,特殊的注意事项,阿片类药物诱导的痛觉过敏,阿片类药物与肿瘤复发,阿片类药物的基因多态性,特殊的注意事项阿片类药物诱导的痛觉过敏,37,癌痛治疗案例分享,患者，女，,52,岁,临床诊断： 右乳腺癌综合治疗后复发（左锁骨上下、纵膈淋巴结、胸膜、多发骨）,病情及治疗情况：,2008.11,行右乳腺癌改良根治术,+,系统淋巴结清扫术，术后病检示浸润性导癌。,2012.1,诊断乳腺癌复发，,PET,检查示淋巴结转移性腺癌。于,2012.0107,行,GP6,周期化疗，并于第四周期后行放疗，第六周期后行,S-1,维持化疗,1,周期。后复查,CEA,逐渐升高。自,2012.12,开始感高热,5,天伴左颈部及左上肢肿胀疼痛，五月入院后，给予芬太尼贴剂、口服乐瑞卡及乙哌立松片，患者疼痛明显改善，,NRS 12,分。,癌痛治疗案例分享患者，女，52岁,38,目前用药：,芬太尼贴剂,29.4 mg q72h,贴皮,加巴喷丁,100mg tid po,乙哌立松,50mg bid po,癌痛治疗案例分享,目前用药：癌痛治疗案例分享,39,申请会诊理由和目的：,现在患者疼痛控制尚可，但左上肢仍有胀痛感,NRS12,分，且伴有夜间爆发痛，故需考虑,1,）引起疼痛的原因有哪些；,2,）寻找新的治疗策略,会诊科室：麻醉科,神经内科，康复病房，药剂科,癌痛治疗案例分享,申请会诊理由和目的：癌痛治疗案例分享,40,会诊意见及建议：,1,、考虑是神经根性疼痛，可能有脊柱旁组织受侵犯，建议行脊椎及头部,MRI,，明确诊断后再行积极处理,2,、目前可先给予小剂量激素改善疼痛症状,3,、建议将加巴喷丁更换为阿米替林,25mg,睡前口服,癌痛治疗案例分享,会诊意见及建议：癌痛治疗案例分享,41,THE END,THE END,42,