母儿血型不合新课件

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,基本内容要点,什么是母儿血型不合？,母儿血型不合发生的免疫学机制。,ABO,血型不合与,Rh,血型不合的各自特点及比较。,临床可疑发生母儿血型不合的处理常规。,母儿血型不合的诊断、预防及治疗。,1基本内容要点什么是母儿血型不合？,2,血型定义,血型是根据人的红细胞表面同族抗原的差别而进行的一种分类。由于人类红细胞所含凝集原的不同，而将血液分成若干型，故称血型。,狭义地讲，血型专指红细胞抗原在个体间的差异；但现已知道除红细胞外，在白细胞、血小板乃至某些血浆蛋白，个体之间也存在着抗原差异。,2血型定义 血型是根据人的红细胞表面同族抗原的差别而进行的一,3,广义的血型应包括血液各成分的抗原在个体间出现的差异。通常人们对血型的了解往往仅局限于,ABO,血型以及输血问题等方面，实际上，血型在,人类学,、遗传学、法医学、临床医学等学科都有广泛的实用价值，因此具有着重要的理论和实践意义，同时，动物血型的发现也为血型研究提供了新的问题和研究方向。,3广义的血型应包括血液各成分的抗原在个体间出现的差异。通常人,4,血型一般常分,A,、,B,、,AB,和,O,四种，另外还有,Rh,阴性血型,、,MNSSU,血型,、,P,型血、和,D,缺失型血等极为稀少的,10,余种,血型系统,。,AB,型可以接受任何血型的血液输入，因此被称作,万能受血者,，,O,型可以输出给任何血型的人体内，因此被称作,万能输血者,、,异能,血者,，实际上，不同血型之间的输送，一般只能小量的输送，不能大量。要大量输血的话，最好还是相同血型之间为好。,4血型一般常分A、B、AB和O四种，另外还有Rh阴性血型、M,5,血型类型,人类血型有很多种型，而每一种血型系统都是由,遗传因子,决定的，并具有免疫学特性。,最多而常见的,血型,系统为,ABO,血型，分为,A,、,B,、,AB,、,O,四型；其次为,Rh,血型系统,，主要分为,Rh,阳性和,Rh,阴性；,再次为,MN,及,MNSs,血型系统。,据目前国内外临床检测，发现人类血型有,30,余种之多,5血型类型 人类血型有很多种型，而每一种血型系统都是由遗传因,6,关系,一般来说血型是终生不变的。人类的血型通常分为,A,、,B,、,O,和,AB,四种。,血型,遗传,借助于细胞中的染色体。人类细胞中共有,23,对染色体，每对染色体分别由两条单染色体组成，其中一条来自父亲，另一条来自母亲。,染色体的主要成份是决定遗传性状和功能的,脱氧核糖核酸,，即人们常说的,DNA,。,DNA,可分为很多小段，每一小段都具有专一的遗传性状及功能，这些小段称为,基因,。一对染色体中两条单染色体上相同位置的,DNA,小片段，称为,等位基因,ABO,血型系统的,基因位点,在第,9,对染色体上。人的,ABO,血型受控于,A,、,B,、,O,三个基因，但每个人体细胞内的第,9,对染色体上只有两个,ABO,系统基因，即为,AO,、,AA,、,BO,、,BB,、,AB,、,OO,中的一对等位基因，其中,A,和,B,基因为,显性基因,，,O,基因为隐性基因。,6关系 一般来说血型是终生不变的。人类的血型通常分为 A 、,7,在,ABO,血型系统中，,A,和,B,基因是显性基因，而,O,基因则是隐性基因。,在一对染色体中，一个染色体带,A,基因，另一个带,O,基因，这个人的遗传式为,AO,，但表现式为,A,，即是,A,型，而不是,O,型。一对染色体中都带有,O,基因才能表现为,O,型血。,7在ABO血型系统中，A 和B基因是显性基因，而O基因则是隐,直接法：检测新生儿的红细胞上有无IgG 抗体吸附。,Ai+AB AA+AB,致敏的胎儿的红细胞被破坏。,ABO血型不合与Rh血型不合的各自特点及比较。,凡表面结合不完全抗体的红细胞称为致敏红细胞。,2mg/dl提示胎儿严重溶血。,BB,Bi,ii BB.,如有凝集即为阳性，出现凝集的最大稀释倍数为抗体效价。,人类的生殖细胞经减数分裂后仅含有一种血型决定基因，卵子与精子血型决定基因结合形成子代新的血型基因型，子代血型由父母亲血型确定。,母体的抗D抗体使胎儿的红细胞被致敏；,3、木瓜酶试验：用木瓜酶处理红细胞后，再与血清不完全抗体结合，可,胎儿新生儿溶血的病理机制4,A,O AA A,Commbs(+)or(-),提高胎儿抵抗力GS、VitC、VitE,ABO血型不合与Rh血型不合的各自特点及比较。,母Rh阴性,4、可能与胎儿红细胞膜结构的特异性有关。,因为宫内溶血，间胆可通过胎盘进入母体，母体肝脏进行了代谢。,75ml/min，联用3天。,8,血型的遗传规律,-,血型遗传规律表,父母血型,子女会出现的血型,子女不会出现的血型,O,与,O,O,A,B,AB,A,与,O,A,O,B,AB,A,与,A,A,O,B,AB,A,与,B,A,B,AB,O,A,与,AB,A,B,AB,O,B,与,O,B,O,A,AB,B,与,B,B,O,A,AB,B,与,AB,A,B,AB,O,AB,与,O,A,B,O,AB,AB,与,AB,A,B,AB,O,直接法：检测新生儿的红细胞上有无IgG 抗体吸附。8血型的遗,9,原理解析：,构,成,血型,Ai,AA,A,型,Bi,BB,B,型,AB,AB,型,ii,O,型,9原理解析： 构成血型 Ai AA A型 Bi BB B型,10,血型的遗传规律,父母血型,可能的搭配,可能的结果,备注（即只能）,O,与,O,ii+ii,ii,O,A,与,O,Ai+ii AA+ii,Ai,ii Ai,A,OA,A,与,A,Ai+Ai AA+AiAA+AA Ai+AA,AA,Ai,ii AA,AiAA AA,Ai,A,O AA A,A,与,B,AA+BB Ai+BiAA+Bi Ai+BB,AB AB,Ai,Bi,iiAB,Ai AB,Bi,AB AB,A,B,OAB,A AB,B,A,与,AB,Ai+AB AA+AB,AA,AB,Ai,Bi AA,AB,A,AB,B A,AB,B,与,O,BB+ii Bi+ii,Bi Bi,ii,B B,O,B,与,B,Bi+Bi BB+BiBB+BB Bi+BB,BB,Bi,ii BB.BiBB BB,Bi,B,O BB B,B,与,AB,Bi+AB BB+AB,AB,Ai,Bi,BB AB,BB,A,B,AB AB,B,AB,与,O,AB+ii,Ai,Bi,A,B,AB,与,AB,AB+AB,AA,BB,AB,A,B,AB,10血型的遗传规律 父母血型 可能的搭配 可能的结果 备注（,11,定 义,本病系孕妇与胎儿之间因血型不合而产生的同族血型免疫疾病。,母体血型免疫（,Maternal blood immunization),由于胎儿红细胞携带来自父体的抗原,表现为胎儿的血型不同于母体。当胎儿红细胞进入母体的血液循环后,诱导母体的免疫系统产生抗体,抗体通过胎盘进入胎儿血液循环系统,结合胎儿红细胞,使胎儿红细胞被破坏,导致胎儿和新生儿溶血。,11定 义 本病系孕妇与胎儿之间因血型不合而产生的同族血型,12,危 害,对孕妇无影响,.,胎儿或新生儿发生溶血性贫血、心衰、水肿是其主要的症状，病儿可因严重贫血、心力衰竭而死亡,.,大量胆红素渗入脑细胞可引起核黄疸，核黄疸病死率高，即使幸存，也会影响病儿的神经细胞发育和其智力及运动能力,.,12危 害对孕妇无影响.,13,病因以及发病机制,一、免疫学基础,初次反应,:,抗原初次进入机体后,需经一定的潜伏期,长短与抗原性质有关,初次反应产生的抗体量不多,持续时间也短。一般是先出现,IgM ,但较快,约数周至数月消失,继为,IgG,、,IgA,。,再次反应,:,相同抗原与抗体第二次接触后,先出现原有抗体量的降低,然后,IgG,迅速大量产生,可比初次反应时多几倍到几十倍,维持时间长, IgM,则很少增加。,回忆反应,:,抗体经过一段时间后逐渐消失,如再次接触抗原,可使已消失的抗体快速增加。,13 病因以及发病机制一、免疫学基础,14,二、,同种免疫性围生儿溶血病的免疫学机制,母胎间胎盘屏障作用是不完善的,从妊娠早期即可发现母体胎儿及胎儿母体的输血,胎儿的红细胞在妊娠,3,个月内就可从母体血液中检测到。其数量随孕龄有相当大的变化。,妊娠期：妊高征、前置胎盘、胎盘早剥、外倒转术、腹部外伤、羊水穿刺、取胎儿血、取绒毛可能会加重这种损伤；,分娩,早期流产或人工流产,病因以及发病机制,14二、同种免疫性围生儿溶血病的免疫学机制 病因以及发病机制,15,胎儿血通过胎盘向母亲的出血,不同妊娠期，不同情况及不同量胎儿血进入母体，包括：操作：取绒毛、流产刮宫（,2-3%,）、羊膜腔穿刺（,6%,）、外倒转、剖宫产、阴道分娩、手取胎盘等,并发症：妊娠期高血压、产前出血（流产、宫外孕、葡萄胎、胎盘早剥、胎盘前置）,在正常妊娠期、产时都可以发生，总共发生,75%,，但一般进入量很少。,病因以及发病机制,15胎儿血通过胎盘向母亲的出血 病因以及发病机制,16,胎儿红细胞进入母体，母体开始产生,IgM,分子量大，不能通过胎盘；继之产生,IgG,，分子量小，能通过胎盘，它与胎儿红细胞结合，引起胎儿溶血，红细胞再次进入，二次免疫反应，产生大量,IgG,，引起胎儿溶血。,母胎血型不合的免疫反应,16胎儿红细胞进入母体，母体开始产生IgM,分子量大，不能通,17,Rh,血型不合引起的同种免疫性溶血的机制,(,以抗,D,为例,),母为,Rh,阴性,;,胎儿为,Rh,阳性,;,胎儿红细胞经胎盘入母体循环,;,母体被胎儿红细胞的,D,抗原致敏,使母体产生,IgM,抗体；,再次妊娠又有少量细胞进入母体；,迅速产生大量的,IgG,抗体；,母体产生抗,DIgG,抗体进入胎儿循环；,母体的抗,D,抗体使胎儿的红细胞被致敏；,致敏的胎儿的红细胞被破坏。,17Rh血型不合引起的同种免疫性溶血的机制,18,主 要 类 型,血型抗原存在于红细胞膜上者为红细胞抗原，是红细胞膜上蛋白质的特异性物质，迄今为止发现的人类血型抗原有,400,多种，已发现以红细胞抗原识别的血型有,26,个系统。,在我国导致胎儿、新生儿溶血性疾病 最常见的是,ABO,血型系统,其次是,Rh,血型系统。,ABO,血型不合孕妇,O,型，胎儿为,A,、,B,。,Rh,血型孕妇,Rh,（），胎儿,Rh,（）,18主 要 类 型,母亲间接Coombs（+）,母亲已被致敏，应再测试血清IgG抗体滴度。,继之产生IgG，分子量小，能通过胎盘，它与胎儿红细胞结合，引起胎儿溶血，红细胞再次进入，二次免疫反应，产生大量IgG，引起胎儿溶血。,但约有1%的Rh溶血发生在第一胎,可能的原因有:,贫血、水肿、心衰等,新生儿晚期贫血、溶血性黄疸和核黄疸等,严重,母儿血型不合发生的免疫学机制。,胎龄0.06,为危险值,0.03-0.06,为警值,0.03,为安全值。,直接测定羊水中胆红素的含量。孕,36,周以上胆红素正常值为,0.03,0.06mg/dl,如增至,0.2mg/dl,提示胎儿严重溶血。,40羊膜腔穿刺术羊水OD450(光密度)的测定：用分光光度,41,羊水光密度,OD450nm,41羊水光密度OD450nm,42,羊水光密度,OD450nm,42 羊水光密度OD450nm,43,羊膜腔穿刺术,羊膜腔穿刺指征：过去有不良孕史，本次妊娠孕妇抗体效价很高。,羊膜腔穿刺时间：一般在孕,30-32,周进行，过去有不良孕产史发病早者，可提前至前次终止妊娠孕周前的,4,周进行，必要时可每,2,周重复一次。,注意：羊水中不可混入血液,羊,43羊膜腔穿刺术羊膜腔穿刺指征：过去有不良孕史，本次妊娠孕妇,34%，部分少数民族比例偏高。,母体血型免疫（Maternal blood immunization),母体的抗D抗体使胎儿的红细胞被致敏；,在生理盐水中出现凝集。,A,AB,B A,AB,药物治疗中药三黄汤（茵陈9g、大黄1.,羊水OD450(光密度)的测定：用分光光度计,母体血型免疫（Maternal blood immunization),提高胎儿抵抗力GS、VitC、VitE,Bi+AB BB+AB,AA,AB,Ai,Bi AA,AB,Bi+AB BB+AB,但约有1%的Rh溶血发生在第一胎,可能的原因有:,间接coomb（-）母血清中无抗D抗体,母体血型免疫（Maternal blood immunization),1940年Landsteiner和 Wiener将恒河猴（macacus rhesus)红细胞注射到家兔体内而获得的抗体能与85%的纽约市白种人的红细胞发生凝集反应。,染色体的主要成份是决定遗传性状和功能的脱氧核糖核酸，即人们常说的DNA。,通常人们对血型的了解往往仅局限于ABO血型以及输血问题等方面，实际上，血型在人类学、遗传学、法医学、临床医学等学科都有广泛的实用价值，因此具有着重要的理论和实践意义，同时，动物血型的发现也为血型研究提供了新的问题和研究方向。,母体血型免疫（Maternal blood immunization),人类的血型通常分为 A 、 B 、 O 和 AB 四种。,A,AB,B A,AB,衰老红细胞的破坏，主要在巨噬-单核细胞系统中进行。,44,少见血型不合的诊断,新生儿,Coomb,试验阳性且有溶血性贫血。,母儿,Rh,及,ABO,血型相符。,母亲,Coomb,试验阴性。,新生儿血清或红细胞释放出对抗其本身少见血型抗原的,IgG,抗体。,34%，部分少数民族比例偏高。44少见血型不合的诊断新生儿C,45,产后诊断及监测,新生儿体检：,贫血，水肿，心衰，黄疸等,脐带血,: Rh,胆红素,直接,Coomb,s,试验,抗,D,浓度,血型等,外周血,: Hb,HCT,网织及有核红细胞,随查胆红素 注意早发黄疸,45产后诊断及监测新生儿体检：,46,胎儿新生儿溶血的病理机制,1,胆红素的代谢,胆红素的主要来源：血红蛋白的分解产物。衰老红细胞的破坏，主要在巨噬,-,单核细胞系统中进行。,脾脏是胆红素生成的主要场所。,46胎儿新生儿溶血的病理机制1胆红素的代谢,47,胎儿新生儿溶血的病理机制,2,红细胞破坏,释放出血红蛋白,组织蛋白酶作用下 丢掉珠蛋白,形成亚铁血红素,激粒体酶作用下,形成一分子胆绿素,胆绿素还原酶作用下,胆红素,47胎儿新生儿溶血的病理机制2 红,48,胎儿新生儿溶血的病理机制,3,这种胆红素称为间接胆红素。,间胆进入血循环入肝脏变成直接胆红素。,血循环中，间胆主要与白蛋白联结，联结的间胆改变了间胆脂溶性的特点，不能通过细胞膜。但如胆红素浓度过高时，体内白蛋白不足以联结，未结合胆红素（,UCB,）就可通过血,-,脑屏障，进入中枢神经细胞引起胆红素脑病。,48胎儿新生儿溶血的病理机制3这种胆红素称为间接胆红素。,49,胎儿新生儿溶血的病理机制,3,抗体,+,补体,+,红细胞抗原引起红细胞破坏，胎儿溶血、贫血、胆红素尿、,Hb,碎片由肝网织细胞吞噬，胎儿循环中胆红素通过脐血胎盘入母体，由母体排出。,49胎儿新生儿溶血的病理机制3抗体+补体+红细胞抗原引起红细,50,胎儿新生儿溶血的病理机制,4,胎儿在宫内发生溶血，红细胞破坏的主要危险是严重贫血或水肿儿，一般无黄疸。因为宫内溶血，间胆可通过胎盘进入母体，母体肝脏进行了代谢。,新生儿生后，红细胞破坏的主要危险是引起黄疸。因为生后通过母体排泄胆红素的途径中断，自身处理胆红素的能力不成熟，加上生后肝循环改变，故表现出高胆红素血症。,50胎儿新生儿溶血的病理机制4胎儿在宫内发生溶血，红细胞破坏,51,Rh,新生儿溶血病的严重度及特点,严重度,特点,发生率,轻度,间胆,20mg%,贫血轻，不需换血,45-50%,中度,严重黄疸，水肿，中度贫血，需要治疗,25-30%,重度,胎儿贫血，水肿，死亡,34,周前,10-12%,34,周后,10-12%,51Rh新生儿溶血病的严重度及特点严重度特点发生率轻度间胆35,周，且病情严重。,胎龄,35周，且病情严重。,65,产妇宜在,38,周时提前入院，或在以往发生死胎的孕周前,4,周入院。无剖宫产指征者可自然分娩，重度患者可保守治疗维持妊娠达,32,33,周后剖宫产终止妊娠。,脐带保留,7-10cm,，以备换血用,注意观察新生儿情况。,由于在分娩时，胎盘剥离，胎儿的,Rh,阳性红细胞进入子宫血窦，使母体进一步致敏。因此，,Rh,血型不合的母亲在产后,72,小时内应注射抗,D,免疫球蛋白,300ug,以综合抗原。,产时处理,65产妇宜在38周时提前入院，或在以往发生死胎的孕周前4周入,羊水光密度OD450nm,项试验：直接Coomb试验；,A,O AA A,30周母亲肌注抗D免疫球蛋白1支,我国应用于1981年。,A,O AA A,随诊间接CoombsTest1次/4周 抗D滴度,在生理盐水中出现凝集。,凡表面结合不完全抗体的红细胞称为致敏红细胞。,用法：丙种球蛋白800mg/kg 滴注0.,ABO血型不合所致疾病特点（二）：,通常人们对血型的了解往往仅局限于ABO血型以及输血问题等方面，实际上，血型在人类学、遗传学、法医学、临床医学等学科都有广泛的实用价值，因此具有着重要的理论和实践意义，同时，动物血型的发现也为血型研究提供了新的问题和研究方向。,胎儿水肿发生机制,抗体+补体+红细胞抗原引起红细胞破坏，胎儿溶血、贫血、胆红素尿、Hb碎片由肝网织细胞吞噬，胎儿循环中胆红素通过脐血胎盘入母体，由母体排出。,BB+ii Bi+ii,ABO 血型系统的基因位点在第 9 对染色体上。,由于人类红细胞所含凝集原的不同，而将血液分成若干型，故称血型。,观察新生儿溶血 母72小时内注射抗D免疫球蛋白,羊膜腔穿刺时间：一般在孕30-32周进行，过去有不良孕产史发病早者，可提前至前次终止妊娠孕周前的4周进行，必要时可每2周重复一次。,球蛋白血清可与致敏红细胞表面的球蛋白抗原发生特异性反,Bi+AB BB+AB,66,预防核黄疸的方法,处理新生儿的三个关键时间：,1-2,天：注意黄疸出现的时间，胆红素增高的速度,2-7,天：主要观察胆红素脑病,2,个月：注意红细胞再生功能障碍所致的严重贫血。,药物治疗中药三黄汤（茵陈,9g,、大黄,1.5g,、黄连,1.5g,、黄芩,4.5g,、黄柏,4.5g,、山栀,3g,）,注意新生儿贫血及水肿表现。,新生儿处理,羊水光密度OD450nm66预防核黄疸的方法新生儿处理,67,治疗,产前预防治疗及产后补救治疗两个阶段,产前预防治疗,对确诊为母儿血型不合的孕妇,从确诊时间起至分娩,以中药为主预防性治疗。目的：预防死胎。,产后补救治疗,对于产后新生儿血型检查与母体不合,对已发生新生儿溶血症的患儿进行综合治疗。,67治疗产前预防治疗及产后补救治疗两个阶段产前预防治疗,68,Rh,同族免疫预防,因绝大多数产妇的,Rh,同族免疫发生在分娩后的,6,个月以内，故有可能通过分娩后早期注射抗,D,血清以清除,Rh,阳性红细胞对母亲的免疫刺激。,Rh,阴性妇女,D,血清在分娩第一个,Rh,阳性而,ABO,血型相同的胎儿后，于分娩,72,小时内肌肉注射抗,D,免疫球蛋白,300,微克，以阻断进入母体的胎儿红细胞抗原，避免母体致敏。,对未致敏的,Rh,阴性妇女，在孕,28,周时，可肌注抗,D,免疫球蛋白,300,微克，分娩,Rh,阳性新生儿后,72,小时再次肌肉注射抗,D,免疫球蛋白,300,微克，对本次妊娠和下次妊娠有一定的保护作用。,68Rh同族免疫预防因绝大多数产妇的Rh同族免疫发生在分娩后,69,谢谢大家,69谢谢大家,70,血型定义,血型是根据人的红细胞表面同族抗原的差别而进行的一种分类。由于人类红细胞所含凝集原的不同，而将血液分成若干型，故称血型。,狭义地讲，血型专指红细胞抗原在个体间的差异；但现已知道除红细胞外，在白细胞、血小板乃至某些血浆蛋白，个体之间也存在着抗原差异。,70血型定义 血型是根据人的红细胞表面同族抗原的差别而进行的,71,ABO,母儿血型不合,71ABO母儿血型不合,72,抗体的测定,IgG,为不完全抗体，需要胶体或蛋白介质才能与红细胞抗原结合。,1945,年，,Coomb,应用抗人球蛋白，测母体血清中,D,抗体，称为间接,Coombs,试验。,母亲间接,Coombs,（,+,）,母亲已被致敏，应再测试血清,IgG,抗体滴度。,母亲间接,Coombs,（,-,）：母亲未致敏。,72抗体的测定IgG为不完全抗体，需要胶体或蛋白介质才能与红,73,抗,D,滴度与胎儿水肿死亡危险成比例,抗,D,滴度,胎儿水肿死亡危险,0,0,1,：,16,10%,1,：,32,25%,1,：,64,50%,1,：,128,75%,73抗D滴度与胎儿水肿死亡危险成比例抗D滴度胎儿水肿死亡危险,74,胎心监护,-,正弦,74胎心监护-正弦,75,羊膜腔穿刺术,羊水,OD450(,光密度,),的测定：用分光光度计,分析羊水中胆红素吸光度。该处光密度增加可出现胆红素膨出部，此膨出部的高度与胎儿疾病的严重程度有关。胆红素于波长,450nm,处吸光差（ ,OD450,）,0.06,为危险值,0.03-0.06,为警值,0.03,为安全值。,直接测定羊水中胆红素的含量。孕,36,周以上胆红素正常值为,0.03,0.06mg/dl,如增至,0.2mg/dl,提示胎儿严重溶血。,75羊膜腔穿刺术羊水OD450(光密度)的测定：用分光光度,76,少见血型不合的诊断,新生儿,Coomb,试验阳性且有溶血性贫血。,母儿,Rh,及,ABO,血型相符。,母亲,Coomb,试验阴性。,新生儿血清或红细胞释放出对抗其本身少见血型抗原的,IgG,抗体。,76少见血型不合的诊断新生儿Coomb试验阳性且有溶血性贫血,77,预防核黄疸的方法,处理新生儿的三个关键时间：,1-2,天：注意黄疸出现的时间，胆红素增高的速度,2-7,天：主要观察胆红素脑病,2,个月：注意红细胞再生功能障碍所致的严重贫血。,药物治疗中药三黄汤（茵陈,9g,、大黄,1.5g,、黄连,1.5g,、黄芩,4.5g,、黄柏,4.5g,、山栀,3g,）,注意新生儿贫血及水肿表现。,新生儿处理,77预防核黄疸的方法新生儿处理,