修改版稳定型冠心病的治疗策略及比较课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,稳定型冠心病的治疗策略及比较,稳定型冠心病的诊断与治疗,-,广州军区广州总医院 张金霞,稳定型冠心病的诊断与治疗 -广州军区广州总医院,1,目录,1,、,稳定型冠心病的病理基础及包含的病人群体,2,、,稳定型冠心病的风险评估方法,3,、,稳定型冠心病的各种治疗方法概述,4,、,稳定型冠心病治疗策略选择及不同策略,的,比较,目录1、稳定型冠心病的病理基础及包含的病人群体,2,病理基础,冠状动脉的固定性阻塞病变,至少有,1,支大冠状动脉的狭窄在,50%,以上，缺血血管的狭窄程度多在,70%,95%,，固定狭窄超过,90,时均有良好的侧支循环。在心肌耗氧增加时出现供需不平衡，从而导致心绞痛发生。,少部分无临床症状的病人，其动脉粥样硬化病变稳定后狭窄程度多低于,50,。,病理基础冠状动脉的固定性阻塞病变,3,病人群体,稳定型胸痛综合征和已知或可疑有缺血性心脏病者,有类似缺血症状的患者,既往有症状的患者,根据既往心肌梗死病史和心电图表现、冠状动脉造影或无创检查结果异常，对已知或拟诊冠状动脉疾病的无症状患者,对于药物治疗能够满意控制的新近不稳定型心绞痛患者，,MI,发病后,3O,天的稳定型胸痛综合征患者,病人群体稳定型胸痛综合征和已知或可疑有缺血性心脏病者,4,诊断,-,心绞痛特点,疼痛部位：,胸骨后,，,范围不是很局限，约有拳头或者手掌大小。也可以偏左即表现在左胸区域。心绞痛还可以发生在胸部以外,疼痛性质：,紧缩或压迫样疼痛,诱发因素：,体力劳动、运动、脑力劳动及情绪激动等,持续时间：,每次,5,分钟左右，大都不超过,15,分钟,口含硝酸甘油后,5,分钟之内,缓解,诊断-心绞痛特点疼痛部位：胸骨后，范围不是很局限，约有拳,5,排除诊断,-,非心绞痛胸痛特点,疼痛部位：,不是一片，而是一点，可以用一、二个手指指出疼痛的位置,疼痛性质：,短暂几秒钟的刺痛或持续几个小时或者几天的闷痛,诱发、缓解因素：,胸痛与呼吸或者其他影响胸廓的运动有关；胸痛症状可以被其他因素转移，如交谈反而可以使胸痛减轻,持续时间：,短暂几秒钟,，,持续几个小时或几天,，,含服硝酸甘油,10,分钟以后方能缓解或者不缓解,排除诊断-非心绞痛胸痛特点疼痛部位：不是一片，而是一点，,6,心绞痛以外的胸痛症状,心绞痛以外的胸痛症状,7,诊断,-CCS,分级,级：,一般体力活动不引起心绞痛,（快走、费力、骑车诱发）,级：,日常体力活动稍受限制,（饱餐、情绪激动、遇冷时）,级：,日常体力活动明显受限,（一般速度步行,1,公里或上,1,楼）,级：,不能无症状地进行任何体力活动,，甚至休息时也有,诊断-CCS分级级：一般体力活动不引起心绞痛（快走、费,8,诊断,-,无创检查,常规：,静息心电图,、,超声心动图检查,，多排,CT,负荷检查：,诊断-无创检查常规：静息心电图、超声心动图检查，多排CT,9,诊断,-,危险度分层,分层依据：,临床危险评估,心脏收缩功能,对负荷试验反应,冠状动脉病变程度,诊断-危险度分层分层依据：,10,临床危险评估,临床症状、体征,既往病史,危险因素,（,年龄、性别、糖尿病、高血压、高脂血症、代谢综合征、吸烟,）,实验室检查,临床危险评估临床症状、体征,11,心脏收缩功能,左心室射血分数（,LVEF,）是慢性稳定型冠心病病人长期存活的强预测因素,；,LVEF,低于,35,者年死亡率大于,3,。,CASS,登记注册资料显示,12,年生存率,：,LVEF50,组,73,35,LVEF49,组,54,LVEF240mg,dl,或甘油三脂,200mg,dl,HDL,40mg,dl(,男性,),和,50mg,dl(,女性,),一般治疗疾病宣教：简单病理生理、疾病的预后、并发症及简单处理,19,药物治疗,预防心梗和死亡,（改善预后）的,药物,：,抗血小板药物,：,阿司匹林（,75,325mg/,每日）,、,氯吡格雷,受体阻滞剂,降血脂药物,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,其他：其他能够良好控制血压与血糖的药物,药物治疗预防心梗和死亡（改善预后）的药物：,20,药物治疗,抗血小板药物,：,常规应用于伴或不伴有明显症状的急、慢性缺血性心脏病,无,阿司匹林禁忌症患者,每日,75,150mg,的阿司匹林与每日,160,325mg,相比血管事件的减少是相似,，,低于,75mg,则,无,益处,氯吡格雷最好是作为对于不能服用阿司匹林患者的保留药物，而并不常规应用于慢性稳定型冠心病患者,药物治疗抗血小板药物：,21,药物治疗,受体阻滞剂,：,心梗后患者二级预防时能够减少心脏事件,24,30,。对死亡率和患病率的潜在益处，,机制：,负性变力与变时作用降低心肌耗氧量，减少缺血事件发生；稳定细胞膜，使心肌细胞电活动趋于稳定；降低交感神经张力，减少其对心脏的激动性,慢性稳定性心绞痛患者应考虑作为起始治疗药物,药物治疗受体阻滞剂：,22,药物治疗,降血脂药物,:,冠心病患者的建议血脂控制目标为,:,总胆固醇,(TC),为,4.5 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇,(LDL-C),为,2.6 mmol/L,甘油三脂水平低于,1.7 mmol/L,建议,高危,患者,强化他汀治疗,药物治疗降血脂药物:,23,药物治疗,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）：,有心血管危险因素的患者，或有心血管疾病的患者，,ACEI,显著减少心源性死亡、心梗和中风,ACEI,同样具有血管保护作用。而且对冠心病和糖尿病患者使用,ACEI,二级预防非常有益,药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：,24,改善预后的药物治疗建议,I,类,无用药禁忌者口服阿司匹林,所有稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，,LDL- C2%),接受他汀类药物治疗,LDL-C2.07mmol/dl(A),IIb,类,糖尿病或代谢综合征合并,HDL-C,和高甘油三酯血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（,B),改善预后的药物治疗建议IIa类,26,药物治疗,减轻,症状,、改善缺血,的药物,：,硝酸酯制剂,钙拮抗剂,-,受体阻滞剂,其他药物：曲美他嗪、尼可地尔,药物治疗减轻症状、改善缺血的药物：,27,药物治疗,硝酸酯制剂：,基本药理作用是使平滑肌松弛，动脉和静脉扩张，静脉扩张较动脉扩张明显，心脏前、后负荷减轻，心肌氧耗量降低。冠状静脉扩张后，冠脉流量增加，心肌氧的供求得以平衡。对心外膜冠脉的扩张强于腔内小动脉的扩张，从而避免了缺血区的,“,窃血,”,现象的发生,硝酸酯是最早最多用于治疗心绞痛的药物，目前已发展为多种剂型与种类可供选择,药物治疗硝酸酯制剂：,28,药物治疗,钙拮抗剂,：,扩血管作用能较好地改善心肌供血，减低心肌耗氧量，增加冠脉灌注，调整心肌氧的供需失衡；,抗冠脉痉挛作用，对变异型心绞痛能取得更为突出的效果，对并有高血压或发作时伴有缓慢性心律失常者，应首选硝苯地平；改善由微血管病变所致心绞痛，对大小冠脉及微血管均有扩张作用。,药物治疗钙拮抗剂：,29,药物治疗,-,受体阻滞剂,：,阻滞心脏,受体，拮抗儿茶酚胺，使心肌收缩力减弱，减缓左室内压力升高速率，减低心肌耗氧量,其次是通过心率减慢，延长心脏舒张时间，有利心脏血液灌注并可达到血流的重新分布，改善心肌的缺血,药物治疗-受体阻滞剂：,30,减轻症状、改善缺血药物治疗建议,I,类,1.,使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作（,A,）,2.,应用,受体,阻滞剂并逐步增加至最大耐受量，选择的剂型及给药次数应能,24,小时抗心肌缺血,3.,当不能耐受,受体,阻滞剂或,受体,阻滞剂作为初始治疗效果不满意时，可使用钙离子拮抗剂（,A),、长效硝酸酯类（,C),或尼可地尔（,C),作为减轻症状的治疗药物,4.,当,受体,阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯类（,B,）,5.,合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始药物治疗（,B,）,减轻症状、改善缺血药物治疗建议I类,31,减轻症状、改善缺血药物治疗建议,IIa,类,当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合,受体,阻滞剂治疗效果不理想时，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类药物或尼可地尔，使用硝酸酯类，应注意避免耐药性产生,（,C,）,IIb,类,可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗（,B,）,减轻症状、改善缺血药物治疗建议IIa类,32,血运重建治疗,研究入选,2,287,例严重但稳定的冠心病患者，均有心绞痛症状和心肌缺血的客观证据，冠状动脉造影显示在冠状动脉至少,70%,的狭窄。患者均接受理想的药物治疗，包括他汀类药物、抗血小板治疗（阿司匹林,81,325mg,，若不耐受阿司匹林应用氯吡格雷,75mg/d,，,PCI,治疗组为阿司匹林和氯吡格雷联用）、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素拮抗剂（,ACEI/ARB,）阻滞剂,COURAGE,试验,:,血运重建治疗研究入选2,287例严重但稳定的冠心病患者，均有,33,血运重建治疗,患者被随机分组，接受（,n=1,149,）或不接受,PCI,（,n=1,138,）治疗。随访,2.5,7,年，随访中位数时间,4.6,年,结果：两组患者的主要终点（死亡或心肌梗死）没有差别，药物加,PCI,组为,211,例次（,19%,），单独药物组,200,例次（,18.5%,）；次要终点也没有差别（死亡、心肌梗死、脑卒中或因,ACS,住院）,COURAGE,试验,:,血运重建治疗患者被随机分组，接受（n=1,149）或不接受P,34,修改版稳定型冠心病的治疗策略及比较课件,35,修改版稳定型冠心病的治疗策略及比较课件,36,修改版稳定型冠心病的治疗策略及比较课件,37,治疗策略选择,一般慢性稳定型冠状动脉疾病可首先采取药物治疗。,当冠状动脉造影提示冠脉严重狭窄,;,药物,治疗,失败,不能满意控制症状,;,无创检查显示有大量的危险心肌,;,成功的可能性很大,死亡及并发症危险可接受时，可以考虑进行血运重建。,治疗策略选择一般慢性稳定型冠状动脉疾病可首先采取药物治疗。,38,2014ESC,稳定型冠心病血运重建治疗建议,2014ESC稳定型冠心病血运重建治疗建议,39,血运重建治疗,-CABG,对于低危慢性稳定型冠状动脉疾病患者,:,- CABG,与药物治疗相比并没有表现出能够改善预后,对于,高危慢性稳定型冠状动脉疾病患者,:,- Duke,的数据显示,CABG,与药物治疗相比可以改善预后,血运重建治疗-CABG对于低危慢性稳定型冠状动脉疾病患者,40,血运重建治疗,-CABG,CABG,手术的总死亡率在,1,4,开胸手术的巨大创伤以及二次搭桥面临着巨大的困难,CABG,手术后短期内出现严重心肌缺血症状的可能性为,3,5%,，此后每年有,4,8%,，,10,年时则高达,63%,血运重建治疗-CABGCABG手术的总死亡率在14,41,血运重建治疗,-PCI,学习曲线相对较短,有经验术者的手术成功率高,PCI,相关的死亡率在,0.3,1.0%,病人创伤小恢复快,迅速缓解症状,血运重建治疗-PCI学习曲线相对较短,42,2014ESC,慢性稳定型冠心病血运重建策略推荐,2014ESC慢性稳定型冠心病血运重建策略推荐,43,SYNTEX,积分计算,SYNTEX积分计算,44,修改版稳定型冠心病的治疗策略及比较课件,45,血运重建策略的制定应由多学科完成,010300jt-os.ppt - On-screen,46,血运重建策略的制定应由多学科完成010300jt-os,46,总结,稳定性冠心病患者应进行危险分层,药物治疗是基本治疗,血运重建用于严重缺血或药物治疗后仍有缺血的患者,应根据患者症状、缺血范围和病变特点，多学科合作制定血运重建策略：,PCI,或,CABG,总结稳定性冠心病患者应进行危险分层,47,谢 谢！,谢 谢！,48,