甲状腺护理查房新课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,关注甲状腺健康,普外二科,1,四月份护理查房,关注甲状腺健康普外二科1,2014,年我院职工健康查体结果,:,共参加查体人数,1314,人，甲状腺结节,294,例，发病率,22.3,。,前言,前言,甲状腺结节的发病率为,18.6%,1.,滕卫平,. 2010,年中华医学会第九次内分泌学学术会议大会报告,.,3,甲状腺结节发病率（,%,）,流行病学抽样调查研究：中国,10,城市,15,181,例社区居民（,20,岁）接受调查。,10,城市甲状腺结节总发病率为,18.6%,（单发结节,11.6%,，多发结节,7%,）。,甲状腺结节的发病率为18.6%1.滕卫平. 2010年中华医,甲状腺疾病流行病学统计,全球有超过,2,亿人患有各种甲状腺疾病，其中女性的甲状腺疾病发病率高于男性,6,10,倍。在全球超过两亿的各种甲状腺疾病患者中，有九千八百万在亚洲。甲状腺疾病目前已成为除糖尿病外内分泌领域的第二大疾病。不过，目前公众对甲状腺疾病的关注度和认知度并不高。,前言,甲状腺疾病流行病学统计前言,国际甲状腺知识宣传周,国际甲状腺知识宣传周,6,2014,年,1,月,3,日,-,“,医疗健康教育工程,”,启动，关注甲状腺健康。,甲状腺健康教育在行动,62014年1月3日 - “医疗健康教育工程”启动，关注甲状,1.,普及甲状腺疾病知识,2.,了解甲状腺疾病防治,建立科学认知,.,目的,1.普及甲状腺疾病知识 2.了解甲状腺疾病防治,建,主 要 内 容,二,.,甲状腺结节,三,.,甲状腺的健康管理,一,.,甲状腺的解剖、生理及调节机制,主 要 内 容二.甲状腺结节三.甲状腺的健康管理一.甲状腺的,位置、形态、毗邻,1,血 供,2,神 经,3,淋 巴,4,甲状腺的解剖,第一篇,.,甲状腺的解剖、生理及调节机制,位置、形态、毗邻1 血 供2 神,1,位置、形态、毗邻,形态,甲状腺的解剖,1位置、形态、毗邻形态甲状腺的解剖,血 供,2,血,供,甲状腺的解剖,甲状腺的血供：,甲状腺上动脉,发自颈外动脉,甲状腺下动脉,发自锁骨下动脉,甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合,甲状腺的静脉：,甲状腺上、中静脉,汇入颈内静脉,甲状腺下静脉,汇入无名静脉,血 供2甲状腺的解剖甲状腺的血供： 甲状腺的静脉：,血 供,3,神,经,甲状腺的解剖,血 供3甲状腺的解剖,3,神,经,甲状腺的解剖,神经,支配,损伤后临床表现,喉上,N,内支,声门裂以上喉粘膜,喉部粘膜感觉丧失,进食,/,饮水时误咽,喉上,N,外支,环甲肌,环甲肌瘫痪,声带松弛音调降低,喉返,N,前支,喉返,N,后支,声带内收肌,声带外展肌,一侧后支伤,可无症状,一侧前支或全支伤,大多声嘶,两侧后支伤,呼吸困难窒息,两侧前支伤或全支伤,失音,3甲状腺的解剖 神经 支配,血 供,4,淋,巴,甲状腺的解剖,区域性淋巴结：,甲状腺周围淋巴结,(,、,),颈内静脉前面及侧面上、中、下淋巴结,(,),颈后三角区、前上纵膈、颌下、刻下淋巴结,(,、,、,、,),血 供4甲状腺的解剖区域性淋巴结：,操纵新陈代谢,甲状腺组织生产、储存和分泌甲状腺激素,生长发育,能量代谢和氧消耗,蛋白质和碳水化合物代谢,脂代谢,骨代谢,心血管系统,肌肉系统,脑及神经系统,生育系统,甲状腺的功能,操纵新陈代谢甲状腺的功能,T,4,T,3,rT,3,100 g/d,10 g/d,1 g/d,外周组织的转化,活性激素,非活性激素,26 g/d,35 g/d,甲状腺激素的产生,T4T3rT3100 g/d10 g/d1 g/,垂体,血液中,:,fT,3, fT,4,下丘脑,升高,甲状腺,降低,+,_,甲状腺激素的负反馈环,垂体血液中: fT3, fT4下丘脑升高甲状腺降低+_甲状,第二篇,.,甲状腺结节,第二篇.甲状腺结节,炎症,急性、亚急性、慢性,缺碘,青春期 地方性,肿瘤（结节）,良性 恶性,机能亢进,原发 继发 高功能腺瘤,机能减退,原发 中枢 甲状腺激素抵抗症,甲状腺疾病分类,炎症 急性、亚急性、慢性 甲状腺疾病分类,主要内容,甲状腺结节的定义,甲状腺结节分类,甲状腺结节的评估及处理,1,3,2,主要内容 甲状腺结节的定义,甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。,.,甲状腺结节的定义,甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结,.,甲状腺结节的分类,22,分类,描述,良性结节,局灶性甲状腺炎、多结节性甲状腺肿、术后残留甲状腺增生、甲状腺囊性病变、甲状腺腺瘤,恶性结节,分化型甲状腺癌、髓样癌、淋巴瘤、转移癌,.甲状腺结节的分类22分类描述良,56,名专家,历时,1,年,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,共同,编撰中国首部,23,.,甲状腺结节的评估及处理,56 名专家 历时 1 年甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治,甲状腺结节评估与处理主要推荐条款,推荐级别,推荐条款,A,甲状腺结节的评估要点是,良恶性,鉴别。,A,所有甲状腺结节患者均应检测,血清,TSH,水平。,A,所有甲状腺结节患者均应行颈部,超声,检查。,A,直径,1cm,且伴有血清,TSH,降低的甲状腺结节，应行甲状腺,131,I,或,99m,Tc,核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。,A,术前评估甲状腺结节良恶性时，,FNAB,是敏感度和特异度最高的方法。,B,符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择,手术,治疗。,A,手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予,L-T,4,替代治疗,。,甲状腺结节评估与处理主要推荐条款推荐级别推荐条款A甲状腺结节,指南推荐级别介绍,推荐级别,建议,涵义,A,强力推荐,循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊,B,推荐,循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊,C,推荐,基于专家意见,D,反对,基于专家意见,E,反对,循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利,F,强力反对,循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利,I,不推荐也不反对,推荐或反对的循证证据不足，缺乏或结果矛盾，利弊无法评判,指南推荐级别介绍推荐级别建议涵义A强力推荐循证证据肯定，能够,甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别,。,推荐,1-1,推荐级别：,A,.,甲状腺结节的评估,26,甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。推荐1-1推荐级别：A.,（）甲状腺结节良恶性鉴别,27,病史,1,临床表现,2,辅助检查,3,（）甲状腺结节良恶性鉴别27病史1临床表现2辅助检查3,28,甲状腺结节良恶性鉴别：病史,家族史,性别,既往史,甲状腺结节,男性甲状腺结节者,年龄小于,20,岁大于,70,岁,增长迅速，直径超过,2cm,甲状腺癌家族史,放射性物质接触史、放射治疗史,28甲状腺结节良恶性鉴别：病史家族史性别既往史甲状腺结节男性,29,临床表现,鉴别要点,症状,多数甲状腺结节患者无症状,少数合并甲状腺功能异常,伴或不伴压迫症状：声嘶、呼吸,/,吞咽困难,体格检查,结节触诊：结节数目、大小、质地,颈部淋巴结触诊：淋巴结大小、质地、活动度,甲状腺结节良恶性鉴别：临床表现,结节大小不是判断其是否有侵犯性的指标,29临床表现鉴别要点症状 多数甲状腺结节患者无症状体格检查,（）甲状腺结节良恶性鉴别,30,病史,1,临床表现,2,辅助检查,3,（）甲状腺结节良恶性鉴别30病史1临床表现2辅助检查3,甲状腺结节良恶性鉴别：辅助检查,31,实验室检查,超声检查,FNAB,核素显像,其他检查,甲状腺结节良恶性鉴别：辅助检查31 实验室检查,32,实验室检查内容,甲状腺功能（,T,3,/T,4,、,TSH,）,甲状腺球蛋白（,Tg,）,降钙素（,Ct,）,32实验室检查内容甲状腺功能（T3/T4、TSH）甲状腺球蛋,33,实验室检查,1,：,TSH,所有甲状腺结节患者均应检测血清,TSH,水平。,推荐,1-2,推荐级别：,A,甲状腺结节患者,TSH,水平,5.0mU/L,时，,DTC,风险增加,4.5,倍,33实验室检查1：TSH 所有甲状腺结节患者均应检测,指南推荐：,超声检查有助于鉴别甲状腺结节的良恶性,34,所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。,推荐,1-5,推荐级别：,A,超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。,推荐,1-6,推荐级别：,C,指南推荐：超声检查有助于鉴别甲状腺结节的良恶性34所有甲状腺,良性结节的超声改变,35,纯囊性结节,结节内小囊泡占据,50%,以上结节体积,呈海绵状改变，,99.7%,为良性结节,良性结节的超声改变35纯囊性结节结节内小囊泡占据50%以上结,36,实性低回声结节,结节内血供丰富,甲状腺癌的超声征象,结节形态和边缘不规则,微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化,36实性低回声结节结节内血供丰富甲状腺癌的超声征象结节形态和,37,FNAB,是鉴别良恶性结节敏感度和特异度最高的方法,术前评估甲状腺结节良恶性时，,FNAB,是敏感度和特异度最高的方法。,推荐,1-9,推荐级别：,A,37FNAB是鉴别良恶性结节敏感度和特异度最高的方法,38,FNAB,诊断,DTC,的敏感度达,83%,特异性为,92%,敏感度,83%,（,65%,98%,）,特异度,92%,（,72%,100%,）,阳性预测率,75%,（,50%,96%,）,假阴性率,5%,（,1%,11%,）,假阳性率,5%,（,0%,7%,）,38FNAB诊断DTC的敏感度达83%,特异性为92%敏感度,39,参数,1972,年,1979,年,1980,年,1992,年,甲状腺结节患者,1,140,5,403,术前穿刺活检例数,0,5,403,甲状腺结节手术例数,1,140,483,术后甲状腺癌检出率,3.1%,（,35,例）,32.7%,（,158,例）,术前,FNAB,减少不必要的甲状腺结节手术,39参数1972年1979年1980年1992年甲状腺结,40,什么情况下适合行核素显像？,40,直径,1cm,且伴有血清,TSH,降低的甲状腺结节，应行甲状腺,131,I,或,99m,Tc,核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。,推荐,1-7,推荐级别：,A,40什么情况下适合行核素显像？40 直径1cm且伴有,41,热结节,温结节,冷结节,正常甲状腺显像,核素显像可显示甲状腺位置、大小、形态、放射性分布状况,41热结节温结节冷结节正常甲状腺显像核素显像可显示甲状腺位置,指南推荐：其他辅助检查,42,不建议将,CT,、,MRI,和,18,F-FDG PET,作为评估甲状腺结节的常规检查。,推荐,1-8,推荐级别：,E,经,FNAB,仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物检测,。,推荐,1-11,推荐级别：,C,指南推荐：其他辅助检查42 不建议将CT、MRI和,43,甲状腺结节的临床评估和处理流程图,病史、体格检查、,TSH,测定、超声,TSH,正常或升高,TSH,降低,确诊或怀疑为甲状腺癌,甲状腺核素显像评价结节自主摄取功能,良性结节,临床评估,FNAB,随访观察为主，,少数采取其他处理手段（如手术、,131,I,等）,手术,131,I,治疗或,其他处理手段,“热结节”,非“热结节”,43甲状腺结节的临床评估和处理流程图病史、体格检查、TSH测,甲状腺结节评估小结,44,甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。,所有甲状腺结节患者均应检测血清,TSH,水平。,所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查,。,术前评估甲状腺结节良恶性时，,FNAB,是敏感度和特异度最高的方法。,甲状腺结节评估小结44 甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。,5%,15%,恶性甲状腺结节（甲状腺癌,）,85%,95%,良性甲状腺结节,45,甲状腺结节的分类,5%15%恶性甲状腺结节（甲状腺癌）85%95%良性甲状,（,2,）良性甲状腺结节的处理,46,手术治疗,2,非手术治疗,3,随访,1,（2）良性甲状腺结节的处理46手术治疗2非手术治疗3随访1,指南推荐：,甲状腺良性结节的随访间隔为,6,12,个月,47,多数甲状腺良性结节的随访间隔为,6,12,个月。,推荐,1-12,推荐级别：,C,指南推荐：甲状腺良性结节的随访间隔为612个月47,随访中提示结节恶变征象、,FNAB,的适应证,48,体积增大超过,50%,的甲状腺结节，是,FNAB,的适应证。,推荐,1-13,推荐级别：,B,征象,描述,结节明显生长,结节,体积增大,50%,以上,至少有,2,条径线增加超过,20%,症状与体征,声音嘶哑、呼吸,/,吞咽困难,结节固定、颈部淋巴结肿大,随访中提示结节恶变的征象,随访中提示结节恶变征象、FNAB的适应证48 体积,49,良性甲状腺结节随访小结,49良性甲状腺结节随访小结,50,指南推荐：良性甲状腺结节手术治疗,符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。,推荐,1-14,推荐级别：,B,50指南推荐：良性甲状腺结节手术治疗 符合手术适应证,良性甲状腺结节手术适应证,51,良性甲状腺结节手术治疗适应证,出现于结节明显相关的局部压迫症状,合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者,肿物位于胸骨后或纵隔内,结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素,良性甲状腺结节手术适应证51良性甲状腺结节手术治疗适应证 出,52,良性甲状腺结节手术治疗原则,切除范围,在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织,手术径路,应尽量减少创伤，避免非,类切口入路,52良性甲状腺结节手术治疗原则切除范围 在彻底切除甲状腺结节,53,良性甲状腺结节手术方式,手术方式,特点,部分甲状腺切除术,切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织,全,/,近全甲状腺切除术,适用于结节弥散性分布于双侧甲状腺，术中难以保留较多正常甲状腺组织,内镜下甲状腺手术,具有较好的术后外观效果,53良性甲状腺结节手术方式手术方式特点部分甲状腺切除术切除甲,54,指南推荐：,甲状腺结节术后甲减及时给予,L-T,4,手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予,L-T,4,替代治疗。,推荐,1-15,推荐级别：,A,54指南推荐：甲状腺结节术后甲减及时给予L-T4,良性甲状腺结节非手术治疗,小结节性甲状腺肿的年轻,患者中考虑采用,55,TSH,抑制治疗,适用于具有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节患者,131,I,治疗,良性甲状腺结节非手术治疗小结节性甲状腺肿的年轻55TSH抑制,56,多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗,。,少数情况下，可选择手术治疗或非手术治疗,。,良性甲状腺结节处理小结,56 多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。良性甲状,甲状腺癌的构成比,88%,乳头状癌,9%,滤泡状癌,3%,分化不良癌，,（髓样癌和未分化癌,）,5. Davies L, et al. JAMA, 2006, 295: 2164-2167.,（,3,）恶性甲状腺结节的处理,甲状腺癌的构成比88%乳头状癌9%滤泡状癌3% 分化不良癌，,（,3,）恶性甲状腺结节的处理,58,绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。,甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法。,甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗。,（3）恶性甲状腺结节的处理58绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手,分化型甲状腺癌治疗三步曲,59,手术治疗,1,术后,I131,治疗,2,TSH,抑制,3,分化型甲状腺癌治疗三步曲59手术治疗1术后I131治疗2TS,分化型甲状腺癌手术治疗,分化型甲状腺癌手术治疗,术后治疗方案,术后随访,影响局部复发,影响,DTC,总体复发率,影响,DTC,患者生存率,1.,手术是,DTC,治疗中最为重要的环节,61,影响,DTC,预后,影响,DTC,治疗,术后治疗方案影响局部复发1.手术是DTC治疗中最为重要的环节,学术争鸣的主要原因,甲状腺癌的多灶性,甲状腺乳头状癌,甲状腺滤泡状癌,嗜酸性细胞癌,未分化癌,甲状腺癌多灶性发生率为,42.4,92.0,对侧病灶发现率约为,28.8,43.0,PTC,颈淋巴结转移率为,20,90,甲状腺癌的去分化,甲状腺癌的预后,甲状腺癌的副损伤,学术争鸣的主要原因甲状腺癌的多灶性甲状腺乳头状癌甲状腺滤泡状,全或近全甲状腺切除术,甲状腺腺叶,+,峡部切除术,1.,手术是,DTC,治疗中最为重要的环节,63,手术方式,全或近全甲状腺切除术1.手术是DTC治疗中最为重要的环节63,全,/,近全甲状腺切除术的适应证,适应证,相对适应证,肿瘤原发灶,4cm,多癌灶，尤其是双侧癌灶,不良病理亚型,已有远处转移，需行术后,131,I,治疗,伴有双侧颈部淋巴结转移,伴有腺外侵犯,童年期用头颈部放射线照射史,肿瘤最大直径介于,1,4cm,之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节,64,全/近全甲状腺切除术的适应证适应证相对适应证肿瘤原发灶4c,指南推荐：甲状腺腺叶切除术适应证,适应证,相对适应证,低危组,局限于一侧腺叶内的单发,DTC,肿瘤原发灶,1cm,无童年头颈部放射线接触史,无颈部淋巴结转移,无远处转移,对侧腺叶内无结节,局限于一侧腺叶内的单发,DTC,肿瘤原发灶,4cm,复发危险度低,对侧腺叶内无结节,微小浸润性,FTC,65,指南推荐：甲状腺腺叶切除术适应证适应证相对适应证低危组局限于,新进展：,内镜手术治疗甲状腺癌,综合国内外文献,目前,内镜手术治疗甲状腺癌的指征,术前或术中诊断的乳头状微小癌,(,瘤体直径,1cm,未侵及包膜,),且临床颈淋巴结阴性者,争议,能否达到要求,引起肿瘤播散,切除范围,新进展：内镜手术治疗甲状腺癌综合国内外文献争议能否达到要求,分化型甲状腺癌术后,131,I,治疗,67,分化型甲状腺癌术后131I治疗67,68,术后,131,I,治疗,131,碘,131,氙,射线,(99%),+,射线,(1%),口服,68术后131I治疗131碘131氙射线(99%) +,131,I,清甲治疗,清除,DTC,术后残留的甲状腺组织,131,I,清灶治疗,清除手术不能切除的,DTC,转移灶,术后,131,I,治疗：清甲与清灶,131I清甲治疗清除DTC术后残留的甲状腺组织131I清灶治,指南对,DTC,131,I,清甲治疗建议,学会,131,I,清甲治疗建议,ATA,符合以下任何一条即可行,131,I,治疗：,有远处转移,明显的甲状腺外侵犯,肿瘤,4cm,肿瘤直径,1,4cm,，但有淋巴结或其他高危因素,ESMO,推荐除极低危的患者外的所有,DTC,均行,131,I,治疗,中国,除所有癌灶,1cm,且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的,DTC,外，均可考虑,131,I,清甲治疗,指南对DTC 131I清甲治疗建议学会131I清甲治疗建议A,分化型甲状腺癌术后,TSH,抑制治疗,71,分化型甲状腺癌术后TSH抑制治疗71,TSH,抑制治疗定义,TSH抑制治疗,抑制TSH水平,正常低限或低限以下,检测不到,抑制DTC细胞生长,避免复发,降低死亡率,TSH抑制治疗定义TSH抑制治疗 抑制TSH水平正常低,TSH,抑制治疗机制,（,-,）,外源性,L-T,4,TSH,癌肿,（,-,）,TSH抑制治疗机制（-）外源性L-T4TSH癌肿（-）,TSH,抑制治疗,初始期治疗,随访期治疗,手术,1,年,2,年,3,年,n,年,时机的选择、目标的确立、药物的选择、剂量的确定与调整,TSH抑制治疗初始期治疗随访期治疗手术1年2年3年n年 时,指南推荐：,DTC,术后应及时给予,TSH,抑制治疗,DTC,患者术后应及时给予,TSH,抑制治疗。,推荐,2-24,推荐级别：,B,推荐级别：,B,L-T,4,的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异，,L-T,4,应当清晨空腹顿服。,推荐,2-2,5,指南推荐：DTC术后应及时给予TSH抑制治疗DTC患者术后应,初治期,TSH,抑制治疗,治疗时机：,DTC,患者术后应及时给予,TSH,抑制治疗。,治疗目标：,DTC,复,发风险高中危者,TSH,0.1mU/L,。,DTC,复发风险低危者,TSH 0.1,0.,5,mU/L,。,应将,TSH,抑制至最大可耐受程度。,药物选择：,DTC,术后,TSH,抑制治疗首选,L-T,4,口服制剂。,给药剂量：,L-T,4,剂量需根据,TSH,抑制目标调整。,L-T,4,剂量调整期间，每,4,周左右测定血清,TSH,。,初治期TSH抑制治疗治疗时机：DTC患者术后应及时给予TSH,TSH,抑制治疗,初始期治疗,随访期治疗,手术,1,年,2,年,3,年,n,年,随访期治疗则主要强调：,TSH,抑制,治疗持续时间,及随访期,TSH,控制目标,。,TSH抑制治疗初始期治疗随访期治疗手术1年2年3年n年 随访,分化型甲状腺癌初治后,10,年内复发率最高,6.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463.,1528,例,DTC,患者，初治后,40,年内复发率约为,35%,，其中,2/3,发生在初治后,10,年内。,分化型甲状腺癌初治后10年内复发率最高6.Mazzaferr,TSH,抑制治疗,初始期治疗,随访期治疗,手术,1,年,2,年,3,年,n,年,DTC,患者,TSH,抑制治疗需持续,5,10,年,TSH抑制治疗初始期治疗随访期治疗手术1年2年3年n年 D,甲癌患者TSH 抑制目标,0.1,0.1 to 0.4,0.5 to 1,低至测不到,抑制但测得到,正常低限,无疾病证据的大多数患者,持续或复发状态,高危患者,极低危患者,长期生存者,TSH,mIU/L,患者,最佳,TSH,甲癌患者TSH 抑制目标0.10.1 to 0.40.5,TSH,抑制治疗的随访,TSH,达标情况,1,骨骼系统,2,心血管系统,3,TSH抑制治疗的随访TSH达标情况1骨骼系统2心血管系统3,82,TSH,抑制治疗对骨骼系统的影响,TSH,长期抑制,骨骼系统,骨质疏松症,骨折,82TSH抑制治疗对骨骼系统的影响TSH长期抑制,TSH,长期抑制,心血管系统,加重心脏负荷和心肌缺血,引发或加重心律紊乱，引起静息心动过速,心肌重量增加,平均动脉压增大等,TSH,抑制治疗的心血管系统影响,TSH长期抑制 TSH抑制治疗的心血管系统影响,84,4.,特殊人群甲状腺结节的处理,儿童甲状腺结节,妊娠妇女甲状腺结节,844.特殊人群甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节妊娠妇女甲状腺,第三篇,.,甲状腺的健康管理,第三篇.甲状腺的健康管理,甲状腺疾病与碘盐的关系,甲状腺结节产生的原因,甲状腺癌发病率增高的原因,甲状腺的保健,三,.,甲状腺的健康教育,甲状腺疾病与碘盐的关系甲状腺结节产生的原因,.,甲状腺疾病与碘盐的关系,甲状腺结节发病率（,%,）,.甲状腺疾病与碘盐的关系甲状腺结节发病率（%）,.,甲状腺疾病与碘盐的关系,2001,年，世界卫生组织、联合国儿童基金会和国际防治碘缺乏病委员会,6,岁以下儿童每日,90g,6-12,岁者每日,120g,12,岁以上以及成人,每日,150g,妊娠或哺乳期妇女每日需要量,200g,.甲状腺疾病与碘盐的关系2001年，世界卫生组织、联,.,甲状腺疾病与碘盐的关系,碘适宜状态,(,碘足量,),：,MUI,在,100-199g/L,之间；,碘不足：,小于,99g/L,，容易引起碘缺乏病,；,碘超足量：,200-299g/L,，容易引起甲亢；,碘过量：,大于,300g/L,，容易引起甲亢和自身免疫性甲状腺疾病,；,碘与甲状腺癌：,缺碘与高碘似乎与甲状腺癌均有关。,.甲状腺疾病与碘盐的关系碘适宜状态(碘足量) ：MU,90,海带,(,干,),：,240000,微克,/,千克,紫菜,(,干,),：,18000,微克,/,千克,发菜,(,干,),：,11800,微克,/,千克,蓝圆鲹,(,鲜,),：,180,微克,/,千克,鲐鱼,(,鲜,),：,135,微克,/,千克,鱼肚,(,干,),：,480,微克,/,千克,蚶干：,2400,微克,/,千克,蛤干：,2400,微克,/,千克,蛏干：,1900,微克,/,千克,干贝：,1200,微克,/,千克,淡菜：,1200,微克,/,千克,海参,(,干,),：,6000,微克,/,千克,海蜇,(,干,),：,1320,微克,/,千克,龙虾,(,干,),：,600,微克,/,千克,带鱼,(,鲜,),：,80,微克,/,千克,高碘食物的碘含量,90海带(干) ：240000微克/千克 高碘,.,甲状腺结节产生的原因,压力,增大,监测,技术,高碘,饮食,遗传因素,病因,分析,.甲状腺结节产生的原因压力监测高碘遗传因素病因,.,甲状腺癌发病率升高的原因分析,甲状腺癌的发病与放射线辐射有关。,有研究显示，甲状腺癌的发生还与接触辐射时的年龄有关，儿童期电离辐射接触史是发生甲状腺癌一个重要危险因素。,另外，激素水平及饮食中碘、维生素,C,、,E,的摄入量等都可能与甲状腺癌的发生有关，但仍需进一步研究证实。,0,200,400,600,800,1,000,500,620,820,.甲状腺癌发病率升高的原因分析甲状腺癌的发病与放射,.,甲状腺的保健,保持健康生活习惯,保持心情轻松愉快,食碘适量,注意勿接触放射性物质,定期体检,及早治疗,.甲状腺的保健保持健康生活习惯,内容回顾,二,.,甲状腺结节,三,.,甲状腺的健康管理,一,.,甲状腺的解剖、生理及调节机制,内容回顾二.甲状腺结节三.甲状腺的健康管理一.甲状腺的解剖、,越简单 ，越幸福,越简单 ，越幸福,PPT,制作思路及技巧,96,PPT制作思路及技巧96,调研后，发现大家在,PPT,制作过程中的主要问题有如下几类：,逻辑结构问题,制作技巧问题,辅助呈现问题,97,调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑,学习目标：,PPT,内容：逻辑性强，清晰度高,PPT,版面：主题鲜明，整洁美观,PPT,动画：理解功能，方便呈现,98,学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明,PPT,内容如何更有逻辑性？,PPT,内容逻辑化原理,PPT,内容逻辑化基本格式,99,PPT,的逻辑性,PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理99PPT的逻,PPT,应用场景,产品展示,内部培训,工作汇报,销售提案,100,PPT,的逻辑性,PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案100PPT的,讨论：,请同事为我们做个公司介绍，,听听看你都记住了什么？,小要求：,1,、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；,2,、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。,101,PPT,的逻辑性,讨论：小要求：101PPT的逻辑性,PPT,：,如何确定主题方向和逻辑结构呢？,102,PPT,的逻辑性,PPT：102PPT的逻辑性,目标,分解目标,如何达到的方法,首先，从目的出发,其次，分角度去拆解,最后，从各角度去思考,103,PPT,的逻辑性,目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解,PPT,制作的课件,目标：教会学员,PPT,制作的方法,调研中发现学员需要解决的问题挺多：,1,、逻辑问题；,2,、版面问题；,3,、技巧问题；,4,、呈现问题,5,、初学者，什么都需要；,根据大多数学员的问题，小时的课程时间：,1,、逻辑问题,2,、版面设计,3,、部分技巧,相应的方法：,1,、查找合适的案例,2,、学会相应的方法,3,、设计讲的思路和顺序,1,2,2,3,104,PPT,的逻辑性,PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员,工作汇报,目标：,14,年营销部门的工作汇报,1,2,分解目标,业务情况,客户维护情况,内部管理情况,3,如何达到的方法,汇总相关业务数据,汇总,14,年的相关客户信息并分类,汇总,14,年的内部人员配置及管理情况,105,PPT,的逻辑性,工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况3,金字塔原理在,PPT,制作中的应用,主论点,分论点,A,分论点,B,分论点,C,子论点,1,子论点,2,子论点,3,子论点,4,子论点,5,子论点,6,规则一：,主论点对分论点进行概括,规则二：,同一组的分论点按逻辑顺序组织,规则三：,同一组的论点必须属于同一范畴,106,PPT,的逻辑性,金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C,金字塔逻辑结构的有力工具,提炼关键词,时间工具,地点工具,三角工具,107,PPT,的逻辑性,金字塔逻辑结构的有力工具提炼关键词时间工具地点工具三,时间工具,举 例,14,年业务节节高升,1,季度、,2,季度、,3,季度、,4,季度,今天的工作安排紧凑饱和,上午、中午、下午,高层研讨会议圆满成功,会议前、会议中、会议后,主题,+,时间工具关键词,试试看！,108,PPT,的逻辑性,时间工具举 例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看,地点工具,14,年业务节节高升,南区、北区、东区,今天的工作安排紧凑饱和,办公室、餐厅、会议室,高层研讨会议圆满成功,接待处、会议室、餐厅,主题,+,地点工具关键词,试试看！,109,举 例,PPT,的逻辑性,地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！109,三角工具,14,年业务节节高升,新产品、老产品、创新产品,今天的工作安排紧凑饱和,年度总结、会议记录、明年计划,高层研讨会议圆满成功,时间、人员、流程,主题,+,三角工具关键词,试试看！,110,举 例,PPT,的逻辑性,三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！110,PPT,内容完整的基本格式,总,分,总,111,PPT,的逻辑性,PPT内容完整的基本格式总分总111PPT的逻辑性,小练习,每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲,112,PPT,的逻辑性,小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲1,PPT,内容版面如何更美观？,关键页的设计,如何排版,113,PPT,的美观性,PPT内容版面如何更美观？关键页的设计113PPT的美观性,关键页设计,封面,目录页,过渡页,正文页,封底,114,PPT,的美观性,关键页设计封面目录页过渡页正文页封底114PPT的美观性,关键页设计,封面,1,主标题,2,副标题,3,LOGO/,公司名称,4,作者姓名,/ID,人力资源部王丫丫,115,PPT,的美观性,关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作,封面设计要素一般是：,图片,/,图形,/,图标,+,文字,/,艺术字,；,设计要求,简约、大方,，突出主标题，弱化副标题和作者,ID,，高端水平还要求有,设计感,或,艺术感,；,图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，,避免毫无关联的引用,；,封面图片的颜色也尽量和,PPT,整体风格的颜色保持一致；,封面是一个独立的页面，可在母版中设计（,如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框,）。,116,关键页设计,封面,PPT,的美观性,封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；116关,简单图文型,多图型设计,设计感风范,PNG,图片型,1,2,3,4,117,关键页设计,封面,PPT,的美观性,简单图文型1234117关键页设计封面PPT的美观性,118,关键页设计,封面,PPT,的美观性,118关键页设计封面PPT的美观性,人力资源部,1,致谢,2,作者信息,119,关键页设计,封底,PPT,的美观性,人力资源部1致谢2作者信息119关,封底的设计要和封面保持不同，避免给人,偷懒,的感觉；,封底的设计在,颜色、字体、布局,等方面要和封面保持一致；,封底的图片（非指作者照片）同样需要和,PPT,主题,保持一致，或选择,表达致谢,的图片；,如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个,通用的封底,。,120,关键页设计,封底,PPT,的美观性,封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；120关键页,4,左右图文型,简单设计型,win8,风格型,艺术设计型,1,2,3,121,关键页设计,封底,PPT,的美观性,4左右图文型123121关键页设计封底PPT的美观性,3,页码,2,页面标识,1,目录,122,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,3页码2页面标识1目录122关键页设计目录页PPT的美,传统型目录,图文型目录,图表型目录,创意型目录,123,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录123关键页设计,传统型目录：,局部设计出新意，画面不足配上图。,124,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。124关键页设计,图文型目录：,一图一文绝妙配，各种组合显创意。,125,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。125关键页设计,图表型目录：,严谨图表灵活用，信手拈来有创意。,126,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。126关键页设计,创意型目录：,灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。,127,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。127关键页设计,目录页标识设计的方法是：,灵活利用,PPT,整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。,方法一：,页面标识放在大色块中。,128,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标,方法二：,以边角点缀的形式呈现页面标识。,129,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。129关键页设计,方法三：,页面标识借助其他页面要素融入版面。,130,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。130关键页设计,PPT,页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在,母版,中设计页码，设计的方法是：,将找一个有页码的,PPT,，将其母版中页码所对应的,“,”,符号拷贝到自己,PPT,需要放页码的母版中对应位置就可以了。,131,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码,132,2,章节名称,1,页面标识,3,章节内容,4,页码,关键页设计,过渡页,PPT,的美观性,1322章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过,133,一个,PPT,中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。,不仅仅是,PPT,，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。,过渡页的,页面标识,和,页码,一般和目录页保持完全的统一；,过渡页的设计在,颜色、字体、布局,等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；,与,PPT,布局相同的过渡页，可以通过,颜色对比,的方式，展示当前课题进度；,独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的,内容提纲,。,关键页设计,过渡页,PPT,的美观性,133一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过,134,1,2,3,独特设计的过渡页，展示课程纲要；,图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；,普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。,关键页设计,过渡页,PPT,的美观性,134123独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计,135,1,一级标题,2,二级标题,4,LOGO,3,页码,关键页设计,标题栏,PPT,的美观性,1351一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标,136,标题栏顾名思义是展示,PPT,标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让,PPT,的受众能够随时了解当前内容在整个,PPT,中的位置，,仿佛给,PPT,的每一页都安装了一个,GPS,，这样，,PPT,的受众就能牢牢地跟上,PPT,表述者的思路了。,标题栏是一个,PPT,主要风格的体现，设计要点如下：,各章节共同部分在母版中“,Office,主题,”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；,如果,PPT,课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计,两级标题,；,标题栏一定要简约、大气，最好能够具有,设计感,或,商务风格,；,标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，,不要把逻辑搞混,。,关键页设计,标题栏,PPT,的美观性,136标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都,137,1,传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；,3,网页导航式的标题栏。,2,一级标题独立背景式设计的标题栏；,关键页设计,标题栏,PPT,的美观性,1371传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页,138,关键页设计,标题栏,PPT,的美观性,138关键页设计标题栏PPT的美观性,139,请各组在大白纸上设计出关键页,封面封底目录页过渡页标题栏,139请各组在大白纸上设计出关键页封面封底目录页过渡页,140,如何排版,幻灯片母版,PPT,母版的作用,美观的排版,排版的要素,PPT,的美观性,140如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素,141,如何排版,PPT,母版,打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。,母版设计什么？,字体、间距、,LOGO,和每页相同的图案。,PPT,的美观性,141如何排版 PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；,142,边距,1,行距,2,段距,3,如何排版,排版要素 距离,PPT,的美观性,142边距1行距2段距3如何排版 PPT的美观性,143,模块对齐,2,边界对齐,1,等距分布,3,如何排版,排版要素 对齐,PPT,的美观性,143模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版 排版要素,144,左右对称,上下对称,如何排版,排版要素 对称,PPT,的美观性,144左右对称上下对称如何排版 排版要素 对称PP,145,PPT,动画如何设置方便听众观看？,简单动画的个性设计,单个对象的组合设计,多个对象的组合设计,145PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计,1.1,基本缩放的“,按字母,”发送效果,基本缩放,基本缩放,从屏幕底部缩小,基本缩放,轻微缩小,基本缩放,轻微放大,基本缩放,从屏幕中心放大,以上动画一般运用在封面的,主标题,请点击观看效果,PPT,的动画设计,1.1 基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底,1.2,飞入的“,平滑结束,”和“,按字母,”发送效果,飞入动画,平滑结束,自顶部飞入,平滑结束,自右上部飞入,平滑结束,自左侧飞入,平滑结束,自右侧飞入,以上动画一般运用在封面的,副标题,请点击观看效果,PPT,的动画设计,1.2 飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结,1.3,飞入的“,弹跳结束,”和“,按字母,”发送效果,飞入动画,弹性结束,自顶部飞入,弹性结束,自右上部飞入,弹性结束,自左侧飞入,弹性结束,自右侧飞入,以上动画一般运用在内容页的,标题,请点击观看效果,PPT,的动画设计,1.3 飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结,1.4,动作路径的“,重复,”和“,自动翻转,”效果,这个动画一般可用在,教学演示,上,PPT,的动画设计,1.4 动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用,另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。,打字机,（非颜色打字机）,“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。,优雅的漂移,“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。,潇洒的螺旋飞入,“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为,0.3,秒。,雀跃式升起,“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为,1,秒。,曲线向上的逐字展现,“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为,1,秒。,请思考,以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？,PPT,的动画设计,另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”,2.1 “,缩放,”,和“,陀螺旋,”的组合,该动画一般运用在正文中的,图片,或,大段文字,PPT,的动画设计,2.1 “缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图,2.2 “,缩放,”,和“,放大,/,缩小,”的组合,“缩放”要点,“放大,/,缩小”要点,消失点在“对象中心”、期间“,0.5S,”,尺寸“,80%,”，“自动翻转”，期间,1.1s,，重复直至幻灯片结尾。,PPT,的动画设计,2.2 “缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩,弹性效果,踉跄效果,类似的效果有很多，以下是两种以,“动作路径”,为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：,PPT,的动画设计,弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为,不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。,同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。,经过上述多个案例，我们可以发现：,简单的公式是：,复杂动作,=,单纯动作,+,时间处理,PPT,的动画设计,不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。经过,155,请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。,155请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。,要点总结,内容不在多，贵在精准；,色彩不在多，贵在和谐；,动画不在多，贵在需要。,文字要少公式要少字体要大,156,要点总结内容不在多，贵在精准；文字要少公式要少,