科素亚用于糖尿病肾病体会课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,科素亚在糖尿病肾病中的应用分享,科素亚在糖尿病肾病中的应用分享,病史特点,患者：男性，,58,岁,主诉：多饮多尿烦渴,12,年，双下肢浮肿,1,月。,现病史：患者于,12,年前开始出现烦渴多饮多尿，在当地医院确诊,为,2,型糖尿病，予“二甲双胍、格列美脲”口服降糖治疗，未,正规监测血糖。,1,年前患者在当地医院门诊查空腹血糖,13mmol/l,餐后具体不详，改用诺和灵,R10u-10u-8u,三餐前,监,测空腹血糖在,6-8mmol/L,间。,1,月前病人出现双下肢水肿，水,肿逐渐加重，休息无缓解，就诊我院门诊查尿蛋白（,+,），,血肌酐,125umol/l,。本次发病以来，无颜面皮疹、关节痛，无,尿频尿痛、夜尿增多，有视物模糊，尿量无明显增减，体重,增重,2kg,。,既往史：发现血压高,2,年，最高达,180/100,mmHg,予“拜新,30mg,bid”治疗，未正规监测血压，无烟酒嗜好。,家族史、个人史：无特殊。,病史特点 患者：男性，58岁 主诉：多饮多尿烦渴12年，双下,BP,：,160/90 mmHg,，,R,：,21,次,/,分，,P,：,85,次,/,分，,T,：,36.8,C,；神志清楚，颜面轻度水肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰,音，心尖波动位于予胸骨左缘第五肋间锁骨中线处，心律齐,，各瓣膜区未及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及,，双下肢中度凹陷性水肿，双足部背动脉搏动扪及，皮温正,常，感觉正常。,体格检查,BP：160/90 mmHg，R：21 次/分，P：85次/,实验室检查,?,血常规：,Hb:115g/L,Hct:35%,，白细胞及血小板无异常,?,尿常规：,尿蛋白,(+),，定量：,4.8g/24h,，尿比重,1.025,?,肾功能、,BUN:10.9mmol/L, Cr:132umol/L, UA:440umol/L,?,电解质：,Ca,2+,:2.12mmol/L, K,+,:4.15mmol/L,P,3+,:1.6mmol/L,?,甲状旁腺激素,(,iPTH),：,70 pg/ml,?,肝功能,：转氨酶正常，白蛋白,30.9g/L,?,血糖：,空腹,8.5mmol/L,，三餐后,2,小时分别为,13.5mmol/L,、,14.8mmol/L,、,12.5mmol/L,、,HbA1c,：,8%,?,血脂,：,TC:6.8mmol/l,TG:1.8mmol/l,，,LDL:5.5mmol/l,，,HDL:1.1mmol/l,实验室检查 ?血常规：Hb:115g/L,Hct:35%，白,实验室检查,?,自身免疫抗体及,ANCA,系列：,阴性,?,免疫球蛋白、风湿三项、补体,：正常,?,乙肝及感染疾病系列：,阴性,?,尿本周氏蛋白及血清免疫固定电泳,：阴性,?,眼底检查：,糖尿病视网膜病变（双侧眼底棉絮状软性渗出）,?,心电图：,大致正常心电图,实验室检查 ?自身免疫抗体及ANCA系列：阴性 ?免疫球蛋白,影像学检查,?,胸片：,心肺膈未见异常,?,彩超,：,?,泌尿系,B,超示双肾大小正常，皮髓质分界欠清晰，呈弥,漫性改变,?,双侧肾上腺及肾动静脉未见明显异常,?,心脏彩超：,EF70%,各心腔大小正常，舒张功能正常；,?,双下肢血管彩超：静脉未见异常，动脉轻度硬化,?,ECT,：,双肾血供大致正常，,eGFR:65ml/min,影像学检查 ?胸片：心肺膈未见异常 ?彩超： ? 泌,诊断？,诊断？,?,功能改变,*,糖尿病肾病的自然病程,?,ESRD,?,结构改变,?,?,血压升高,?,心血管死亡,?,微量白蛋白尿,?,出现糖尿病,?,2,?,5,?,10,?,20,?,30,?,年,?,*,肾脏血流动力学改变，肾小球高滤过,?,?,肾小球基底膜增厚,系膜扩张,?,临床,2,型糖尿病,?,临床蛋白尿,?,血肌酐升高,?功能改变* 糖尿病肾病的自然病程 ?,白蛋白排泄异常的定义,?,http:/www.kdigo.org/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php,白蛋白排泄异常的定义 ?ht,DN,的筛查,?,初筛时间,?,1,型糖尿病在确诊,5,年后进行初筛,?,2,型糖尿病确诊后应该立即开始筛查,?,筛查内容,?,随机尿白蛋白,/,肌酐（,ACR,）、尿微量白蛋白测定、,血肌酐,、,GFR,DN的筛查 ?初筛时间 ? 1型糖尿病在确诊5年后进行初筛,糖尿病患者，有以下情况应考虑为,DN,?,存在大量蛋白尿,(B),?,或以下情况存在微量白蛋白尿：,?,存在糖尿病视网膜病变,(B),?,1,型糖尿病病程至少超过,10,年,(A),糖尿病肾病诊断建议（,1,）,糖尿病患者，有以下情况应考虑为DN ?存在大量蛋白尿 (B),以下情况应考虑为,非糖尿病,原因所致,: (B),?,无糖尿病视网膜病变,?,GFR,较低或,GFR,迅速下降；,?,蛋白尿急剧增多或肾病综合征；,?,顽固性高血压；,?,其它系统性疾病的症状或体征；,?,ACEI,或,ARB,开始治疗后,2-3,个月内GFR30ml/min,糖尿病肾病诊断建议（,2,）,以下情况应考虑为非糖尿病原因所致: (B) ?无糖尿病视网膜,诊,断,?,2,型糖尿病，糖尿病肾病（期,),，,?,慢性肾脏病（,CKD2,期）；,?,糖尿病视网膜病变,?,高血压病（,3,级，极高危组）,诊 断 ?2型糖尿病，糖尿病肾病（期)， ?慢性肾脏病（,诊断依据,?,2,型糖尿病病史,12,年,?,尿蛋白,(+),，镜检红细胞阴性，尿比重,1.025,，,24,小时尿蛋白定量,4.8g/24h,?,血肌酐,132umol/l, eGFR 65ml/min,?,糖尿病性视网膜病变,诊断依据 ?2型糖尿病病史12年 ?尿蛋白(+)，镜检红,鉴别诊断,?,慢性肾小球肾炎,:,尿红细胞阴性，,10,年糖尿病病史,?,高血压肾病,:,心电图正常，心脏彩超房室无增大肥,厚，高血压病史短，尿比重不低（,1.025,），无夜,尿增多,?,继发性肾脏疾病,:,无颜面皮疹、关节痛等系统症状,，自身免疫性抗体、血管炎系列及尿本周蛋白、感,染性疾病及乙肝系列等检查正常,鉴别诊断 ?慢性肾小球肾炎:尿红细胞阴性，10年糖尿病病史,治,疗？,治 疗？,问题,?,血糖高,?,血压高,?,蛋白尿,?,高,血脂,?,肾功能异常,问题 ?血糖高 ?血压高 ?蛋白尿 ?高血脂 ?肾功能异常,糖尿病肾病血糖目标值,?,建议糖尿病（包括,DKD,）糖化血红蛋白的控制目标为,7%,，来预防和延缓伴有,CKD,的糖尿病微血管并发症,。（,1A,）,?,有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标不,7%,。（,2C,）,糖尿病肾病血糖目标值 ?建议糖尿病（包括DKD）糖化血红蛋白,高血糖是靶器官损害的基础原因，,HbA1c,控制目标达,到,7%,，可显著减少糖尿病微血管并发症的发生。,HbA1c,降低,1%,，并发症发生率降低,35%,HbA1c8%:,HbA1c,达标减少并发症,?,肾病下降,56%,?,视网膜病变下降,76%,?,神经病变下降,60%,?,心血管并发症下降,41%,（,DCCT/UKPDS/ the Kumamoto Study,）,高血糖是靶器官损害的基础原因，HbA1c控制目标达到,强化降糖未增加获益,ADVANCE,ACCORD,and,VADT,研究显示：强化,降糖（,HbA1c7%,）低血糖风险,增加,；,并未减少,心血管,终点事件及肾脏事件的风险；,ACCORD,研究显示，相比,于常规治疗，所有强化治疗患者,死亡率均有增加,，而死,亡原因并非完全由低血糖导致,DKD,患者，,HbA1c,水平和死亡风险之间存在,U,型关,系,，当,HbA1c8.0,持续超过,4,年，,死亡率显著,增加；,高糖化血红蛋白水平时，血清肌酐、,ESRD, CVD,事件及住院率均会成倍增加,强化降糖未增加获益 ADVANCE, ACC,超重或肥胖,饮食，生活方式干预,二甲双胍,胰岛素,3,个月后,A1C6.5%,3,个月后,A1C6.5%,正常体重,胰岛素,糖尿病,中国,2,型糖尿病防治指南,(2007),中国,2,型糖尿病防治指南,(2007,年,),二甲双胍、,TZD,（格列酮类）、磺,脲类、格列萘类、,?,-,糖苷酶抑制,剂,二甲双胍、,TZD,（格列酮类）、磺,脲类、格列萘类、,?,-,糖苷酶抑制,剂,超重或肥胖 饮食，生活方式干预 二甲双胍 胰岛素 3个月后,2007,年,NKF-KDOQI,制定糖尿病,肾病诊治指南,第一个,针对糖尿病并发慢性肾脏病的指南，,由两部分组成,?,糖尿病及慢性肾脏病的临床实践指南,(Clinical Practice Guidelines,CPGs),?,临床实践专家建议,(Clinical Practice,Recommendations,，,CPRs),2012,年,NKF,更新了,KDOQI,临床实践指南,2007年NKF-KDOQI制定糖尿病 肾病诊治指南 第一个,2008,年美国高血压协会（,ASH,）,发表高血压伴糖尿病肾病最新声明,?,基于,JNC-7,的最新循证医学证据,?,更新高血压办糖尿病降压药物使用流程,?,首次提出治疗首要目标是,减少心肾事件,?,首次强调治疗重点是,降压达标和蛋白尿达标,?,首次提出首选最大程度,减少蛋白尿的降压药物,George L et al,J Clin,Hypertens. 2008,，,10,：,707-713,2008年美国高血压协会（ASH） 发表高血压伴糖尿病肾病最,2009,年美国糖尿病协会（,ADA,）,糖尿病诊治指南,糖尿病伴高血压及糖尿病肾病诊治建议,?,生活方式干预,?,血压,130/80mmHg,?,降糖,:HbA1c7%,?,调脂,:LDL30%,2009年美国糖尿病协会（ADA） 糖尿病诊治指南 糖尿病伴,ADA/ASH/NKF,的共同特点,?,多因素综合防治,?,治疗目标一致,?,生活方式干预,?,血压,130/80mmHg,?,降糖,:HbA1c7%,?,调脂,:LDL30%,?,生活方式干预,?,血压,130/80mmHg,?,降糖,:HbA1c7%,?,调脂,?,伴,CVD,LDL70mg/dl,?,无,CVD, LDL100mg/dl,?,抗血小板,?,减少蛋白摄入,?,早期：,0.8-1g/Kg/d,?,晚期：,0.5g/Kg/d,?,生活方式干预,?,血压,130/80mmHg,?,降糖,:HbA1c7%,?,调脂：,LDL100mg/dl,?,最佳：,LDL70mg/dl,?,抗血小板,?,减少蛋白摄入,?,早期：,0.8g/Kg/d,?,晚期：,0.5g/Kg/d,ADA2009,ASH2008,NKF2012,ADA/ASH/NKF的共同特点 ?多因素综合防治 ?治疗目,大多糖尿病并发,CKD,患者存在高血压，降压治疗可延缓慢性肾病进展,糖尿病肾病的血压控制建议,2010,年,中国高血压,防治指南,2007,年,中国糖尿病,防治指南,2012,年,美国糖尿病肾,病诊治指南,2008,年,美国高血压,学会声明,2010,年,美国糖尿病,诊治指南,糖尿病肾病血压控制目标,300ug/mg,的,1,型,DN,首选,ACEI,?,尿白蛋白,/,肌酐,300ug/mg,的,2,型,DN,首选,ARB,?,ACEI/ARB,可相互替代,?,ACEI/ARB,联合优于单用,K/DOQI CKD,高血压与降压药物的临床实践指南,蛋白尿治疗 ?尿白蛋白/肌酐30-300ug/mg都应使,?,糖尿病并发,CKD1-4,期患者，包括肾移植患者,?,LDL-C,目标值为, 100 mg/dL(2.6mmol/L),应接受他汀,药物治疗,(1B),?,对于无心血管治疗指征的,2,型糖尿病接受维持性血透,患者，不推荐他汀药物治疗,(1B),血脂目标值及药物选择,?糖尿病并发CKD1-4期患者，包括肾移植患者 ?LDL-C,治疗方案,?,诺和灵,?,氯沙坦钾片,100mg bid,?,硝苯地平控释片,30mg,，,bid,?,舒降之,40mg,，,qd,?,开同,4,片,tid,?,黄葵胶囊,4,片,tid,?,百令胶囊,1.0g tid,?,羥苯磺酸钙,0.5 tid,?,拜阿司匹林,0.1 qd,治疗方案 ? 诺和灵 ? 氯沙坦钾片 100mg,最近随访结果,出院,6,个月，病人一般情况好，未再浮肿。,血压稳定,在,130/75mmHg,左右,糖化血红蛋白,7%,空腹血糖,5mmol/L,餐,后两小时血糖,8mmol/L,血脂基本正常，血白蛋白,40g/L,血,尿,酸,400umol/L,血,肌,酐,115umol/L,复,查,尿,蛋,白,定,量,为,1000mg/24h,，尿微量白蛋白,690mg/L,，较入院时有,50%,以上,的减少，,同位素检查,eGFR76ml/min,，效果满意。,最近随访结果 出院6个月，病人一般情况好，未再浮,主要指标变化一览表,病例总结与反思,?,糖尿病肾病（,DN,）病人血压的控制和蛋白尿的减少与控制血,糖处于同等甚至更为重要的位置。,?,DN,血压控制的靶目标为,130/80mmHg,或更低。,?,RAS,抑制剂（,ACEI,或,ARB,）为糖尿病伴高血压患者的首选降压,药物。,?,糖尿病病人即使血压正常，若伴有微量或大量白蛋白尿也应,该用,ACEI,或,ARB,治疗。,病例总结与反思 ?糖尿病肾病（DN）病人血压的控制和蛋白尿的,科素亚用于糖尿病肾病体会课件,