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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/2/4,#,主要内容,1,2,3,护理诊断,相关知识,病史介绍,主要内容123护理诊断相关知识病史介绍,病史介绍,患者,刘振玄,男,,77,岁,住院号:,347570,,因发热伴咳嗽,咳痰,4,5,天,意识不清,1,天于,2014,年,11,月,4,日,11,时入急诊科就诊,因呼吸促、氧饱和度下降于,11,:,45,入,ICU,监护治疗。来时指测毛细血糖,31,、,4mmol,L,,,T,:,36,、,1,,,P,:,116,次分,,R,:,26,次分,,BP,:,10479mmhg,,,SPO,2,:83%,深昏迷,双瞳孔等大等圆,直径约,3mm,,对光反射迟钝。形体消瘦,全身皮肤多发压疮,轻度水肿。动脉血气分析示:,PH:7.197,,,PO2:83mmhg,PC02:34mmhg,BEecf,:,-12mmol,L, Lac,:,8.73mmol,L,。,CT,提示:多发性陈旧性脑梗死,老年性脑改变,慢性支气管炎,两下肺支扩伴感染,肺气肿,两肺散在炎性改变。急查电解质:钠,172,、,0mmolL,。尿常规:酮体,-,阴性。患者既往有高血压病史,30,40,年,有糖尿病史,胆石症病史,既往有脑梗死病史,3,次,有吸烟史。,病史介绍 患者,刘振玄,男,77岁,住院号:347,诊断:,1,、糖尿病高渗性昏迷,2,、肺炎,3,、高血压病,4,、,2,型糖尿病,5,、脑梗死后遗症,6,、慢性支气管炎、肺气肿,7,、脑梗死,8,、多发压疮,诊断:1、糖尿病高渗性昏迷,入科后即给予机械通气、适当的液体复苏、哌拉西林他唑吧坦抗感染,胰岛素控制血糖、化痰、维持电解质平衡等综合抢救。患者于,11.4 15,:,00,血压开始下降,为保证升压药去甲肾上腺素的使用,行右股静脉穿刺术。患者骶尾部有,77cm,、,45cm,两处压疮,右股骨大转子,54cm,压疮均予优洁保护。在胰岛素,20u20ml,以,5mlh,泵入的情况下,,11.5,开始毛细血糖渐渐下降,波动在,5.9,13.6mmolL,。,11.10,上午发现患者右小腿皮温低、坏死,经会诊后确诊是右小腿糖尿病足、右小腿动脉栓塞。遵医嘱给予红外线照射治疗。患者于,11.10 22,:,00,开始出现心率下降,家属拒绝抢救,于,22:16,死亡。,入科后即给予机械通气、适当的液体复苏、哌拉西林他,项目,日期,尿素氮,mmol,/L,肌酐,mmol/L,钠,mmol/L,白细胞,10,9,/L,白蛋白,g/L,血小板,10,9,/L,11.4,38.7,184,169,14.7,11.5,27.5,173,157.9,22.7,26.3,44,11.6,26.8,144,151.3,26.2,38,11.7,22.2,106,149.5,23.1,24.8,37,11.8,20.1,113,146.6,18.6,21.8,11.9,19.5,127,148,14.3,36,项目尿素氮肌酐 钠白细胞白蛋白血小板11.438.71,日期,项目,时间,PH,BEecf,mmol/L,Lac,mmol/L,11.4,11,:,57,7.197,-12,8.73,11.4,21,:,35,7.372,-11,4.84,11.4,16,:,29,7.262,-13,7.49,11.5,16,:,04,7.384,-9,3.94,11.5,05,:,04,7.368,-9,3.89,11.6,10,:,11,7.364,-10,3.09,11.8,05,:,31,7.452,-5,1.82,日期 项目 PH BEecfLac11.411:,11.4 12,:,00,P1:,组织灌注不足 与血浆渗透压增高引起脱水导,致体液不足有关,I1:1.,严密监测血压、脉搏、呼吸、肢端温度及、,尿量及皮肤弹性的变化。,2.,遵医嘱使用升压药物,根据血压调节速度,3.,快速补液,密切监测血糖变化,遵医嘱用,胰岛素,并根据血糖结果调整。,4.,做好深静脉导管的护理。,O1:,患者于,11.8,开始停止去甲肾的泵入,血压平稳,。,住院期间存在的护理问题及护理措施如下:,11.4 12:00住院期间存在的护理问题及护理措施如下:,11.4 12,:,00,P2,:血糖过高:与内分泌调节机能障碍有关,I2,:,1.,遵医嘱应用胰岛素微量泵入。,2.,密切监测血糖,根据血糖结果调整,胰岛素泵入速率。,3.,加强皮肤的护理。,O2,:患者于,11.5,后血糖波动较平稳。,11.4 12:00,11.4 12:00,P3,:意识障碍: 与高血糖引起的酸碱平衡紊乱有关,I3,:,1.,密切监测病人神志、瞳孔及生命体征的变化。,2.,遵医嘱监测血糖,微量泵入胰岛素治疗,根据血糖,情况调整微泵速率。,3.,保持病人体位舒适,并予以,q2h,翻身拍背。翻身时注,意保持肢体功能位置。,4.,保持呼吸道通畅。,5.,预防继发性损伤,如防坠床。,6.,做好生活护理。,O3:,患者神志一直昏迷,于,11.10,死亡。,11.4 12:00,11.4 12,:,00,P4,:呼吸模式的改变 与机械通气有关,I4:1.,妥善固定呼吸机管道,避免管道扭曲、牵拉、受压,,及时倾倒冷凝水。,2.,保持病室内环境清洁,温湿度适宜,定时开窗通风,3.,保持呼吸道通畅,定时翻身拍背吸痰,遵守无菌操,作。,4.,每周更换呼吸机管道,有污染时随时更换。,5.,定时复查血气,根据结果遵医嘱调整呼吸机参数。,6.,做好口腔护理,保持口腔清洁。,O4:,患者于,11.10,死亡,拔除气管插管。,11.4 12:00,11.4 12:00,P5:,营养失调 低于机体需要量 与糖尿病高消耗,昏迷无法进食有关,I5,:,1.,遵医嘱置胃管鼻饲能全素,以维持机体能,量。,2.,遵医嘱静脉补充能量,定时监测白蛋白、,血红蛋白的水平。,O5:,患者于,11.10,死亡。,11.4 12:00,11.4 12:00,P6:,自理能力丧失 与意识障碍有关,I6,:,1.,做好病人日常生活护理,如口腔护理、擦浴等。,2.,大小便后及时清洁肛周及会阴,随时更换尿湿、污,染的衣被。,3.,协助病人翻身、拍背,每,2,小时,1,次。,4.,随时清除口鼻分泌物、呕吐物,保持呼吸道通畅。,5.,加强安全防护,使用床栏、约束带,做好床旁看护,O6:,患者于,11.10,死亡。,11.4 12:00,11.4 12:00,P7,排尿方式的改变 与留置尿管有关,I7,:,1.,妥善固定导尿管,位置低于耻骨联合,避免打折、 弯曲,防,止,逆行感染。,2.,保持尿液引流通畅,搬运时夹闭尿管。,3.,清空尿袋时遵循无菌操作原则。,4.,正确留取尿标本。,5.,不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗。,6.,保持尿道口的清洁,注意对导管的保护。,7.,每天评估留置尿管的必要性,不宜频繁更换导尿管,有感染时,及时更换,并行病原微生物检测。,8.,医护人员在维护导尿管时,要严格执行手卫生。,O7:,患者于,11.10,死亡,拔除尿管。,11.4 12:00,11.4 12,:,00,P8,:皮肤完整性受损 与意识不清,长期卧床有关,I8,:,1.,正确评估病人全身营养状况和皮肤情况。,2.,定时协助病人翻身,避免托、拉、拽。,3.,及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被,并及时擦洗局,部。,4.,为病人擦澡时,水温在,50,左右,避免用力擦、搓,受压部位。,5.,改善病人全身营养状况。,O8,:患者于,11.10,死亡。,11.4 12:00,(3)病情稳定后,根据病人血糖、尿糖及进食情况给予皮下注射胰岛素,然后转为常规治疗。,为病人擦澡时,水温在50左右,避免用力擦、搓,定时复查血气,根据结果遵医嘱调整呼吸机参数。,尿糖强阳性,早期尿量明显增多,晚期尿少或尿闭。,7、脑梗死,起病时先有多尿,多饮,但多食不明显,或反而食欲减退,失水随病程进展逐渐加重,出现神经精神症状,表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫等,最后陷入昏迷。,致体液不足有关,妥善固定呼吸机管道,避免管道扭曲、牵拉、受压,,来时指测毛细血糖 31、4mmolL,T:36、1,P:116次分,R:26次分,BP:10479mmhg,SPO2:83%,深昏迷,双瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射迟钝。,严密监测血压、脉搏、呼吸、肢端温度及、,血钠可在155mmmol/L,血浆渗透压显著升高达330-460mmol/L,一般在350mmol/L以上。,8开始停止去甲肾的泵入,血压平稳。,密切观察生命体征、止血效果,及时记录出血时间、,患者既往有高血压病史3040年,有糖尿病史,胆石症病史,既往有脑梗死病史3次,有吸烟史。,血钠可在155mmmol/L,血浆渗透压显著升高达330-460mmol/L,一般在350mmol/L以上。,搏动情况。,妥善固定呼吸机管道,避免管道扭曲、牵拉、受压,,遵医嘱使用升压药物,根据血压调节速度,每周更换呼吸机管道,有污染时随时更换。,每周更换呼吸机管道,有污染时随时更换。,8开始停止去甲肾的泵入,血压平稳。,便血病人随时清理床单,清洁肛周,防止肛周溃烂。,遵医嘱使用升压药物,根据血压调节速度,严密监测血压、脉搏、呼吸、肢端温度及、,密切观察生命体征、止血效果,及时记录出血时间、,O10:患者大便颜色正常,于11.,8开始停止去甲肾的泵入,血压平稳。,10 22:00开始出现心率下降,家属拒绝抢救,于22:16死亡。,快速补液,密切监测血糖变化,遵医嘱用,遵医嘱使用升压药物,根据血压调节速度,11.4 16,:,00,P9:,潜在并发症:导管相关性血流感染,I9:1.,置管时注意无菌操作,严格执行手卫生。,2.,选择合适的静脉置管穿刺点。,3.,消毒范围符合置管要求,医务人员符合置管条件。,4.,选择合适的敷料,定期更换敷料,有污染时及时更换。,5.,保持导管连接的密闭性,注意保护导管。,6.,输注特殊药物后及时更换输液管路或冲洗。,7.,做好交接班。,O9:,患者未发生导管相关性血流感染,于,11.10,死亡。,(3)病情稳定后,根据病人血糖、尿糖及进食情况给予皮下注射胰,11.4 16,:,00,P10,:潜在并发症: 消化道出血,I10,:,1.,密切观察病人有无呃逆、腹胀、呕吐呕血、便血等。,2.,病人出现消化道出血时暂禁食,以免加重胃肠负担。,3.,密切观察生命体征、止血效果,及时记录出血时间、,次数及量。,4.,便血病人随时清理床单,清洁肛周,防止肛周溃烂。,5.,定期检查大便常规及隐血情况。,O10,:患者大便颜色正常,于,11.10,死亡。,11.4 16:00,11.10 09,:,00,P11,:潜在并发症:右下肢动脉栓塞,I11,:,1.,患肢低于心脏平面,15,左右。,2.,注意肢体保暖,禁止热敷、冷敷及按摩。,3.,遵医嘱给予扩容、以便增加组织的灌注量。,4.,密切观察患肢皮肤温度、色泽、足背动脉,搏动情况。,5.,遵医嘱应用抗凝剂。,6.,护理操作时动作轻柔,保持皮肤的完整性。,011,:患者于,11.10,死亡。,11.10 09:00,糖尿病高渗性昏迷的相关知识,非酮性高渗性糖尿病昏迷简称糖尿病高渗性昏迷,是由于应激情况下体内胰岛素相对不足,而胰岛素反调节激素增加及肝糖释放导致严重高血糖,因高血糖引起血浆高渗性脱水和进行性意识障碍的临床综合征。见于中、老年病人,有或未知有糖尿病史者,病死率较高。,糖尿病高渗性昏迷的相关知识 非酮性高渗性糖尿病昏迷简,常见诱因,常见诱因有感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分、以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿剂的应用。少数因为诊断为糖尿病而输入大量葡萄糖,或因口渴而饮用大量含糖饮料等可诱发。,常见诱因,临床表现,起病时先有多尿,多饮,但多食不明显,或反而食欲减退,失水随病程进展逐渐加重,出现神经精神症状,表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫等,最后陷入昏迷。,临床表现,实验室检查,尿糖强阳性,早期尿量明显增多,晚期尿少或尿闭。血糖常高至,33.3mmol/L,以上,一般为,33.3-66.6mmol/L.,血钠可在,155mmmol/L,,血浆渗透压显著升高达,330-460mmol/L,,一般在,350mmol/L,以上。无酮症,血尿素氮及肌酐升高,白细胞显著升高。,实验室检查,治疗,(1,)本症治疗重点在于大量补液。治疗目的在于积极纠正高渗脱水状态,恢复血容量,合理使用胰岛素,使血糖降至最佳水平。,(2),积极消除诱因及治疗并发症,如感染,心力衰竭,心率失常,肾衰竭等。,(3),病情稳定后,根据病人血糖、尿糖及进食情况给予皮下注射胰岛素,然后转为常规治疗,。,治疗(1)本症治疗重点在于大量补液。治疗目的在于积极纠正高渗,健康教育,1.,注意饮水,防止脱水。注意限制进食含糖饮料。,2.,防止各种感染、应激等情况。,3.,帮助糖尿病病人及家属了解有关糖尿病的知识,对病情提供支持和照顾。,4.,指导病人定期复诊。,5.,教导病人外出携带识别卡。以便发生紧急情况及时处理。,健康教育1.注意饮水,防止脱水。注意限制进食含糖饮料。,糖尿病高渗性昏迷的护理查房ppt课件,不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗。,入科后即给予机械通气、适当的液体复苏、哌拉西林他唑吧坦抗感染,胰岛素控制血糖、化痰、维持电解质平衡等综合抢救。,做好深静脉导管的护理。,教导病人外出携带识别卡。,见于中、老年病人,有或未知有糖尿病史者,病死率较高。,P1:组织灌注不足 与血浆渗透压增高引起脱水导,及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被,并及时擦洗局,8开始停止去甲肾的泵入,血压平稳。,见于中、老年病人,有或未知有糖尿病史者,病死率较高。,置管时注意无菌操作,严格执行手卫生。,(3)病情稳定后,根据病人血糖、尿糖及进食情况给予皮下注射胰岛素,然后转为常规治疗。,遵医嘱使用升压药物,根据血压调节速度,正确评估病人全身营养状况和皮肤情况。,患肢低于心脏平面15左右。,定期检查大便常规及隐血情况。,诊断:,1,、糖尿病高渗性昏迷,2,、肺炎,3,、高血压病,4,、,2,型糖尿病,5,、脑梗死后遗症,6,、慢性支气管炎、肺气肿,7,、脑梗死,8,、多发压疮,不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗。诊断:1,11.4 12,:,00,P1:,组织灌注不足 与血浆渗透压增高引起脱水导,致体液不足有关,I1:1.,严密监测血压、脉搏、呼吸、肢端温度及、,尿量及皮肤弹性的变化。,2.,遵医嘱使用升压药物,根据血压调节速度,3.,快速补液,密切监测血糖变化,遵医嘱用,胰岛素,并根据血糖结果调整。,4.,做好深静脉导管的护理。,O1:,患者于,11.8,开始停止去甲肾的泵入,血压平稳,。,住院期间存在的护理问题及护理措施如下:,11.4 12:00住院期间存在的护理问题及护理措施如下:,11.4 12,:,00,P4,:呼吸模式的改变 与机械通气有关,I4:1.,妥善固定呼吸机管道,避免管道扭曲、牵拉、受压,,及时倾倒冷凝水。,2.,保持病室内环境清洁,温湿度适宜,定时开窗通风,3.,保持呼吸道通畅,定时翻身拍背吸痰,遵守无菌操,作。,4.,每周更换呼吸机管道,有污染时随时更换。,5.,定时复查血气,根据结果遵医嘱调整呼吸机参数。,6.,做好口腔护理,保持口腔清洁。,O4:,患者于,11.10,死亡,拔除气管插管。,11.4 12:00,5、脑梗死后遗症,P9:潜在并发症:导管相关性血流感染,5开始毛细血糖渐渐下降,波动在5.,O10:患者大便颜色正常,于11.,无酮症,血尿素氮及肌酐升高,白细胞显著升高。,P4:呼吸模式的改变 与机械通气有关,严密监测血压、脉搏、呼吸、肢端温度及、,保持呼吸道通畅,定时翻身拍背吸痰,遵守无菌操,输注特殊药物后及时更换输液管路或冲洗。,防止各种感染、应激等情况。,保持病室内环境清洁,温湿度适宜,定时开窗通风,做好深静脉导管的护理。,做好深静脉导管的护理。,做好深静脉导管的护理。,在胰岛素20u20ml以5mlh泵入的情况下,11.,临床表现,起病时先有多尿,多饮,但多食不明显,或反而食欲减退,失水随病程进展逐渐加重,出现神经精神症状,表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫等,最后陷入昏迷。,5、脑梗死后遗症临床表现,实验室检查,尿糖强阳性,早期尿量明显增多,晚期尿少或尿闭。血糖常高至,33.3mmol/L,以上,一般为,33.3-66.6mmol/L.,血钠可在,155mmmol/L,,血浆渗透压显著升高达,330-460mmol/L,,一般在,350mmol/L,以上。无酮症,血尿素氮及肌酐升高,白细胞显著升高。,实验室检查,197,PO2:83mmhg,PC02:34mmhg,BEecf:-12mmolL, Lac:8.,密切观察生命体征、止血效果,及时记录出血时间、,密切监测血糖,根据血糖结果调整,为病人擦澡时,水温在50左右,避免用力擦、搓,急查电解质:钠172、0mmolL。,来时指测毛细血糖 31、4mmolL,T:36、1,P:116次分,R:26次分,BP:10479mmhg,SPO2:83%,深昏迷,双瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射迟钝。,便血病人随时清理床单,清洁肛周,防止肛周溃烂。,P1:组织灌注不足 与血浆渗透压增高引起脱水导,遵医嘱使用升压药物,根据血压调节速度,防止各种感染、应激等情况。,密切观察患肢皮肤温度、色泽、足背动脉,遵医嘱使用升压药物,根据血压调节速度,做好深静脉导管的护理。,患者既往有高血压病史3040年,有糖尿病史,胆石症病史,既往有脑梗死病史3次,有吸烟史。,10死亡,拔除气管插管。,妥善固定呼吸机管道,避免管道扭曲、牵拉、受压,,严密监测血压、脉搏、呼吸、肢端温度及、,10死亡,拔除气管插管。,及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被,并及时擦洗局,严密监测血压、脉搏、呼吸、肢端温度及、,预防继发性损伤,如防坠床。,来时指测毛细血糖 31、4mmolL,T:36、1,P:116次分,R:26次分,BP:10479mmhg,SPO2:83%,深昏迷,双瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射迟钝。,诊断:1、糖尿病高渗性昏迷,保持呼吸道通畅,定时翻身拍背吸痰,遵守无菌操,P4:呼吸模式的改变 与机械通气有关,每周更换呼吸机管道,有污染时随时更换。,以便发生紧急情况及时处理。,起病时先有多尿,多饮,但多食不明显,或反而食欲减退,失水随病程进展逐渐加重,出现神经精神症状,表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫等,最后陷入昏迷。,8开始停止去甲肾的泵入,血压平稳。,无酮症,血尿素氮及肌酐升高,白细胞显著升高。,健康教育,1.,注意饮水,防止脱水。注意限制进食含糖饮料。,2.,防止各种感染、应激等情况。,3.,帮助糖尿病病人及家属了解有关糖尿病的知识,对病情提供支持和照顾。,4.,指导病人定期复诊。,5.,教导病人外出携带识别卡。以便发生紧急情况及时处理。,197,PO2:83mmhg,PC02:34mmhg,BEe,
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