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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,传递规范理念 领跑卒中治疗,1,传递规范理念 领跑卒中治疗1,缺血性卒中的分型诊断,南昌市第二医院,伍曙光,2,缺血性卒中的分型诊断南昌市第二医院2,缺血性脑卒中,一组疾病共同的临床病理状态,多种病因：,高血压、动脉硬化、心脏病、 糖尿病、动脉炎 ,不同发病机制,：,栓塞、血栓形成、低血压,众多临床征象组合的综合征：,受累血管及梗塞的部位、大小、侧支循环,3,缺血性脑卒中一组疾病共同的临床病理状态3,缺血性脑卒中,梗死灶的差异：,部位、大小,动态发展的病理损害：,不同时期缺血的主要病变，如缺血性瀑布、损伤级联性反应,代偿修复的不同：,侧支循环、自动调节,4,缺血性脑卒中梗死灶的差异：部位、大小4,缺血性脑卒中的分型,已较多应用的分型,社区流调及临床观察：,OCSP,分型,多中心临床药物试验：,TOAST,、,LSR,分型（病因）,临床诊断（主要病因及机制）：,动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他,影像学：,CT,分型,5,缺血性脑卒中的分型已较多应用的分型5,OCSP,分型,依据临床表现迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位：,完全前循环梗塞,（,TACI,）,部分前循环梗塞,（,PACI,）,腔隙性梗塞,（,LACI,）,后循环梗塞,（,POCI,）,6,OCSP分型依据临床表现迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小,CT,分型,按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞又可分为：,大梗塞,：超过一个脑叶，,5cm,以上,中梗塞,：小于一个脑叶，,3.1,5cm,小梗塞,：,1.6,3cm,腔隙梗塞,：,1.5cm,以下,多发性梗塞,：多个中、小及腔隙梗塞,7,CT分型按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑,LSR,分型,（瑞士洛桑卒中登记）,大动脉粥样硬化,（颅外动脉或颅内大动脉的狭窄 ,50%,或闭塞）,心源性损害,（心内血栓形成、心内膜炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等）,脑小动脉病,（高血压深穿通支闭塞）,其他病因,（动脉夹层分离、脉管炎、血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等）,病因未能确定,8,LSR分型（瑞士洛桑卒中登记）大动脉粥样硬化（颅外动脉或颅内,TOAST,分型,（,T,rial of,O,rg 10172 in,A,cute,S,troke,T,reatment,）,心源性脑栓塞,大动脉粥样硬化,小动脉闭塞（腔梗）,其他原因,未能确定病因,9,TOAST分型（Trial of Org 10172 in,缺血性卒中,A-S-C-O,分类,（病因、发病机制分型）,A-Atherosclerosis (,动脉粥样硬化血栓形成,),S-small vessel disease (,小血管病病变,),C-cardiac disease (,心源性脑梗死,),O-other causes (,其它，及无法分类,),Cerebrovasc Dis 2009;27:502508,10,缺血性卒中A-S-C-O分类（病因、发病机制分型）A-At,上述分型：,大动脉粥样硬化的发病机制分型,?,对小动脉病变分型不够细化,各种影像技术飞速发展，使更确切的病因和发病机制诊断成为可能,11,11,中国缺血性卒中诊断分型,China Ischemic Stroke Subclassification (CISS),综合,SSS-TOAST,和韩国改良,-TOAST,的某些理念，并增加了大动脉粥样硬化发病机制和小动脉病变更加细化的分型,12,中国缺血性卒中诊断分型 China Ischemic St,13,13,CISS,中国缺血性卒中亚型,14,CISS 中国缺血性卒中亚型 14,15,15,缺血性卒中的诊断,16,缺血性卒中的诊断16,病因分型,动脉粥样硬化血栓形成（,AT,）,17,病因分型动脉粥样硬化血栓形成（AT） 17,主动脉弓,AT,可能：,累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶 （除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）,无相应大动脉,AT,证据,ECG,、,Holter,和,TTE,排除了,CE,尚未获得主动脉弓,AT,证据,18,主动脉弓AT可能：18,主动脉弓,AT,很可能：,双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶,无多发的能解释梗死病灶的大动脉,AT,证据,ECG,、,Holter,、,TTE,排除了,CE,证据,不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等,尚未获得主动脉弓,AT,证据,19,主动脉弓AT很可能：19,主动脉弓,AT,肯定：,双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶,无多发的能解释梗死病灶的大动脉,AT,证据,ECG,、,Holter,、,TTE,和,TEE,排除了,CE,不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等,有主动脉弓,AT,证据,20,主动脉弓AT肯定：20,主动脉弓,AT,肯定：,累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）,无相应大动脉,AT,证据,ECG,、,Holter,、,TTE,和,TEE,排除了,CE,证据,有主动脉弓,AT,证据,21,主动脉弓AT肯定：21,颅内外大动脉,AT,首先符合三项基本条件,1.,与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄,(50%,或,50%,但有易损斑块证据,),2.,在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶,3.,有至少一个以上卒中危险因素或有至少,1,个以上的系统性动脉粥样硬化证据,系统性动脉粥样硬化证据包括：,与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉,AT,病变；,动脉造影（,CTA,或,DSA,）证实的冠状动脉闭塞性病变；,动脉造影或血管超声证实的外周,AT,疾病。,22,颅内外大动脉AT首先符合三项基本条件系统性动脉粥样硬化证据包,颅内外大动脉,AT,可能：,累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；既往无,CE,证据；尚未进行血管影像评估；,无论何种类型的梗死灶，既往有大动脉,AT,病变证据；此次卒中后尚未进行完善的血管影像或,CE,证据的筛查；,无论何种类型的梗死灶，有,TIA,发作病史；此次卒中后尚未进行完善的血管影像或,CE,证据的筛查。,23,颅内外大动脉AT可能：23,颅内外大动脉,AT,很可能：,仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶，不考虑梗死病灶大小，其载体动脉存在,AT,病变；合并常见小血管病影像学改变；无论是否合并,CE,证据；,仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶，不考虑梗死病灶大小，其载体动脉存在,AT,病变；不合并常见小血管病影像学改变；但合并,CE,证据。,24,颅内外大动脉AT很可能：24,颅内外大动脉,AT,肯定：,仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶，不考虑梗死病灶大小，其载体动脉存在,AT,病变；不合并常见小血管病影像学改变；不合并,CE,证据。,累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；不合并,CE,证据；无论是否有主动脉弓,AT,病变证据；无论是否合并常见小血管病的影像学改变；排除了其他肯定的病因。,25,颅内外大动脉AT肯定：25,穿支动脉,AT,发出穿支动脉的载体动脉包括：,颈内动脉末端,大脑中动脉,大脑前动脉,大脑后动脉,基底动脉,26,穿支动脉AT发出穿支动脉的载体动脉包括：26,穿支动脉,AT,必须同时符合以下五项基本条件：,与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；,该穿支动脉的载体动脉无,AT,病变；,至少有一个系统性动脉粥样硬化证据；,无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；,无心源性栓塞证据。,27,穿支动脉AT必须同时符合以下五项基本条件：27,穿支动脉,AT,可能：,仅头颅,CT,诊断的穿支动脉区急性孤立梗死灶,无小血管病影像学改变之一,很可能：,MRI,尤其是,DWI,证实的穿支动脉区急性孤立梗死灶,有小血管病影像学改变之一,肯定：,MRI,尤其是,DWI,证实的穿支动脉区急性孤立梗死灶,无小血管病影像学改变之一,28,穿支动脉AT可能：28,病因分型,心源性栓塞（,CE,）,29,病因分型心源性栓塞（CE） 29,心源性栓塞,可能：,既往有,CE,证据,累及一侧前循环或仅累及后循环的任一类型急性梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）,尚未排除主动脉弓和大动脉,AT,病变,30,心源性栓塞可能：30,心源性栓塞,很可能：,双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；有,CE,证据；尚未排除主动脉弓和大动脉,AT,病变,双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；不管是否存在,CE,证据；已经排除了主动脉弓和大动脉,AT,病变,31,心源性栓塞很可能：31,心源性栓塞,很可能：,累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；存在同期全身栓塞证据；尚未获得,CE,证据；不管是否存在主动脉弓和大动脉,AT,病变,累及一侧前循环或仅累及后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型），已经排除了主动脉弓和大动脉,AT,；尚未获得,CE,证据,32,心源性栓塞很可能：32,心源性栓塞,肯定：,双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；有,CE,证据；不存在主动脉弓,AT,病变；,累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；有,CE,证据；不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的主动脉弓和大动脉,AT,病变；,累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；存在同期全身栓塞证据；有,CE,证据；不管是否存在,AT,病变。,上述所有诊断都必须排除了能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等。,33,心源性栓塞肯定：上述所有诊断都必须排除了能引起急性多发梗死灶,附件：心源性栓塞危险因素的定义,左心房,/,左心耳附壁血栓,二尖瓣环钙化,持久性心房颤动,房间隔动脉瘤,陈发性房颤,卵圆孔未闭,病态窦房结综合征,卵圆孔未闭合并房间隔动脉瘤,房扑,左室非血栓性动脉瘤,近期心肌梗死（一个月内）,无二尖瓣狭窄或房颤的孤立性左房湍流,风湿性二尖瓣或主动脉瓣病变,心脏机械瓣和生物瓣膜置换,左房粘液瘤,射血分数,70%,）的血管影像学证据，但狭窄程度不是必须超过,70%,相应区域有血流灌注下降或侧枝代偿不好的证据，但检查不是必须的,低灌注,/,栓子清除下降型,59,同时符合以下三条:低灌注/栓子清除下降型 59,前交通动脉,后交通动脉,眼动脉,不同侧枝含金量是否相同？,60,前交通动脉后交通动脉眼动脉不同侧枝含金量是否相同？60,TCD,和,DSA,可以判断,61,TCD和DSA可以判断61,分水岭对脑灌注降低最敏感,A,：,ACA,和,MCA,的最远端供血区（黄色圆点）,B,：,MCA,皮层支和深穿支供血区（黄色圆点）,62,分水岭对脑灌注降低最敏感A：ACA和MCA的最远端供血区（黄,分水岭梗死的类型,A,：前分水岭；,B,：后分水岭；,C,：前分水岭,+,后分水岭；,D,和,E,：内分水岭；,F:,外分水岭,+,内分水岭,63,分水岭梗死的类型A：前分水岭；B：后分水岭；C：前分水岭+后,(,A,B,C,) DWI,显示分水岭梗死,. (,D,),灌注,MRI,显示,TTP,延长,(,E,)Flqir,相也显示分水岭梗死,. (,F,) MRA,显示,RICA,闭塞,.,低灌注是导致分水岭梗死的发病机制,64,(A,B,C) DWI显示分水岭梗死. (D) 灌注MRI,低灌注是导致分水岭梗死的发病机制,RICA,闭塞患者，,DWI,分水岭梗死与低灌注的部位吻合,65,低灌注是导致分水岭梗死的发病机制RICA闭塞患者，DWI分水,分水岭梗死往往伴随其他梗死类型,说明不是单纯低灌注所致，有动脉到动脉栓塞机制参与,分水岭梗死,皮层梗死,66,分水岭梗死往往伴随其他梗死类型说明不是单纯低灌注所致，有动脉,MES,在分水岭梗死中常见,50%,左右分水岭梗死有微栓子信号（,MES,）,67,MES在分水岭梗死中常见50%左右分水岭梗死有微栓子信号（M,机,制,粥样硬化血栓性穿支闭塞,颅内外大动脉,AT,缺血性卒中,动脉到动脉栓塞型,混合型,低灌注,/,栓子清除下降型,68,机 粥样硬化血栓性穿支闭塞 颅内外大动脉AT缺血性卒中,符合以下任一情况：,上述各种类型的混着存在,或者梗死类型为穿支动脉、皮层微小梗死或区域性梗死，但脑灌注有明确的血流灌注降低证据，也判断为混合机制，此时，低灌注作为共存现象。,混合型,69,符合以下任一情况：混合型,混合型：动脉到动脉栓塞,+,低灌注,/,栓子清除下降,70,混合型：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降70,混合型：动脉粥样硬化穿支动脉口闭塞,+,动脉到动脉栓塞,71,混合型：动脉粥样硬化穿支动脉口闭塞+动脉到动脉栓塞71,机,制,粥样硬化血栓性穿支闭塞,粥样硬化血栓形成性缺血性卒中,/TIA,动脉到动脉栓塞型,混合型,低灌注,/,栓子清除下降型,穿支动脉孤立梗死,载体动脉狭窄,皮层或多发梗死灶微栓子信号,分水岭梗死,有或无：动脉狭窄、灌注降低、微栓子信号,72,机粥样硬化血栓性穿支闭塞 粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/T,辅助检查是分型的重要环节,CTA,、,MRA,、,DSA,、,HRMRI,TCD,（狭窄超过,50%,，无形态学）,颈动脉超声、,CTA,、,MRA,、,DSA,TCD,（狭窄超过,50%,，无形态学）,经食道超声,HRMRI,ECG,、,Holter,、,TTE,、,TEE,TCD,发泡试验,病因学诊断需要证据，,不是猜测得来的！,73,辅助检查是分型的重要环节CTA、MRA、DSA、H,74,74,共同的目标 共同的事业,75,共同的目标 共同的事业75,谢谢,谢谢！,76,谢谢谢谢！76,
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