肾病综合征的血栓栓塞合并症课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病例特点,中年男性,肾脏病史在先，表现为大量蛋白尿，,NS,，肾穿病理类型为,II,期膜性肾病。,严重的血栓栓塞合并症：,急性左肾静脉主干血栓形成,急性大面积肺栓塞,紧急溶栓（局部及全身）,+,抗凝治疗,成功地挽救病人生命,病例特点中年男性,病例特点,患者既往没有高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管疾病及血栓性疾病的病史或家族史。,病例特点患者既往没有高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管疾病及,What we learn from this case,NS,是导致该患者血栓栓塞的重要原因,严重的血栓,/,栓塞是非常危险的合并症，大面积的肺栓塞常可导致猝死,提高警惕，及时诊断并处理非常重要,多科协作的重要性,What we learn from this caseNS,肾病综合征的血栓栓塞合并症,科巡诊（肾内科）,肾病综合征的血栓栓塞合并症科巡诊（肾内科）,血栓栓塞,(Thromboembolism),血栓形成,(thrombosis),静脉：以肾静脉血栓（,RVT),最常见,动脉：少见,栓塞（,embolism,血栓栓子脱落，随血流至远端血管，导致远端血管腔阻塞）,以肺动脉栓塞（,PE),最常见,血栓栓塞(Thromboembolism)血栓形成(thro,NS,时血栓栓塞并发症发生率,深静脉血栓（,DVT,）,40-60%,肾静脉血栓（,RVT,）,2-54%,，多数在,20-30%,。,肺栓塞（,PE,）,total 59%,，有临床症状者仅,7%,普通人群中下肢静脉血栓的发病率仅为,0.2%/,年,NS时血栓栓塞并发症发生率深静脉血栓（DVT）40-60%,累及部位,肾静脉,下肢深静脉,动脉（肺动脉，股动脉，脑动脉，腘动脉等）,肺动脉栓塞,累及部位肾静脉,病理类型,膜性肾病发生率最高。可高达,62%,。,其次为膜增生型,GN,微小病变，,FSGS,。,继发性的,NS,，尤其是狼疮性肾炎（,LN,）及淀粉样变亦常常合并血栓形成,病理类型膜性肾病发生率最高。可高达62%。,疾病分类,例数,RVT,%,膜性肾病,26,12,46.2,系膜增生性肾炎,22,10,45.5,IgA,肾病,10,4,40,微小病变肾病,14,7,50,膜增殖性肾炎,3,0,肾局灶硬化,2,1,肾增生硬化或局灶增生硬化,2,2,其他原发肾小球病,4,1,狼疮肾炎,11,6,54.5,肾淀粉样变,3,2,过敏性紫癜,3,1,合计,100,46,46,肾病综合征血栓栓塞发生率,疾病分类例数RVT% 膜性肾病261246.2 系膜增生,疾病分类,RVT,的分布,1,个,II,度分支,2,个,II,度分支,2,个以上分支或主干,膜性肾病,6,0,6,系膜增生性肾炎,4,4,2,IgA,肾病,2,1,1,微小病变肾病,3,3,1,肾增生硬化或局灶硬化,3,1,0,过敏性紫癜,1,0,0,肾淀粉样变,1,0,1,狼疮肾炎,1,2,3,合计,21,11,14,肾静脉血栓形成的分布,RVT的分布1个II度分支2个II度分支2个以上分支或主干膜,发生机制,NS,时存在高凝状态,局部血流障碍,血管内皮细胞损伤,遗传因素,发生机制NS时存在高凝状态,NS,高凝状态的发生机制,血小板数，反应性,凝血因子水平（如,FIB,，因子,V,，,VII,等）,抗凝物质水平（如,AT III,，蛋白,S,，蛋白,C,等）,纤溶作用不足,血液粘滞度（血液浓缩，高脂血症，高,FIB,血症）,药物因素（如利尿剂，激素）,NS高凝状态的发生机制血小板数，反应性,临床表现,其临床表现与血栓形成的速度、累及血管的大小及血管堵塞的程度相关,DVT,发生率,76%,，但有临床表现者仅为,14.8%. PE,发生率为,59.25%,，有症状者仅为,7.4%,。（,data from,上海瑞金医院，张文等，中国实用内科杂志，,2002,年）,临床表现其临床表现与血栓形成的速度、累及血管的大小及血管堵塞,临床表现,肾静脉血栓（,RVT,）,急性完全性,RVT,：剧烈腰痛，伴血尿（可以为一过性的肉眼血尿），尿蛋白骤然增加，可以有,SCr,和,BUN,的增高，累及双侧者甚至可出现少尿和,ARF,。,B,超可见肾脏增大。,慢性,RVT,可仅表现为水肿、蛋白尿持续不缓解。,临床表现肾静脉血栓（RVT）,临床表现,下肢深静脉血栓（,DVT,）,受累部位肢体的疼痛、跛行，两侧下肢周径差异,临床表现下肢深静脉血栓（DVT）,临床表现,肺栓塞,急性、多发、主干栓塞可表现为胸闷、呼吸困难、心悸、胸痛、咳嗽、咯血等，甚至发生晕厥、猝死。,临床表现肺栓塞,影像学诊断,金标准：血管造影（有创，有并发症，如造影剂肾损害、胆固醇栓塞等）,CT,MRI,血管彩超,Doppler,放射性核素检查（血管及肺通气灌注显像）,影像学诊断金标准：血管造影（有创，有并发症，如造影剂肾损害、,其他检查,血纤维蛋白原（,FIB,）,血纤维蛋白降解产物（,FDP,）,D-Dimer,抗凝血酶,-III,（,AT-III,）,血小板黏附聚集试验,血粘度,其他检查血纤维蛋白原（FIB）,血栓栓塞疾病的治疗,第一个阶段：（溶栓或肝素抗凝治疗）尽快解除高凝状态、使血栓溶解或,阻止血栓进一步形成，解救受累器官功能,第二个阶段,：（华法令,/LMWH,？）继续抗凝治疗，缓解高凝状态，防治血栓形成,第三个阶段：（华法令）长期使用，防止血栓再发,血栓栓塞疾病的治疗第一个阶段：（溶栓或肝素抗凝治疗）尽快解除,治疗手段,溶栓（局部、全身）,最肯定的适应征为伴有血液动力学障碍的急性大面积肺栓塞,抗凝,最基本的治疗方式,抗血小板,手术取栓,治疗手段溶栓（局部、全身）,北京大学第一医院肾内科,NS,合并,RVT,时的溶栓治疗建议,急性,RVT,，发生时间,6,小时,虽然,RVT,发生时间已经超过,6,小时，但临床上仍有症状、或病情仍在继续进展、或合并急性肺栓塞,治疗方法多采用小剂量的尿激酶（,25,万单位,/,天）静脉滴注，连续,10-14,天,北京大学第一医院肾内科NS合并RVT时的溶栓治疗建议急性R,北京大学第一医院肾内科,NS,合并血栓的抗凝治疗建议,方案：,LMWH Qd/Q12h,，连续使用,10-14,天，改用华法令继续维持治疗,疗程：至少,3,个月。一般要求半年或更长，达,1,年。,用药期间监测,PT,，要求延长,2,倍,. INR1.5-2.0.,北京大学第一医院肾内科NS合并血栓的抗凝治疗建议方案：LM,抗凝治疗的疗程（,suggestion from DVT,）,针对初发,DVT,的治疗,对于存在,一过性血栓形成危险因素,的患者，给予,3,个月的维持华法令抗凝治疗。,无明确危险因素的,特发性,DVT,需至少,6,个月的抗凝治疗,对于存在,持续性血栓形成危险因素或反复发作的患者,应给予至少,1,年或更长时间的抗凝治疗,抗凝治疗的疗程（suggestion from DVT）针,抗凝治疗的强度 （,suggestion from DVT,）,一项华法令抗凝的,RCT,研究结果显示：在预防血栓复发上，,INR2.0-2.5,与,3.0,相比，效果相似；但出血的发生率则较低。,N Eng J Med,1982,307:1676-81,抗凝治疗的强度 （suggestion from DVT）,抗凝治疗的强度,(suggestion from DVT),INR target value of 1.5-2.0,对患者给与小剂量华法令长期维持治疗，使其,INR,在,1.5-2.0,。观察,4.3,年。结果显示，与安慰剂组相比，华法令可以显著降低血栓再发的风险（降低,64%,。,7.2,每,100,人,-,年,vs2.6,每,100,人,-,年，,p,0.001,）。而大出血的发生率两组间无显著性差异。,N Eng J Med,2003,348:1425-1434,抗凝治疗的强度(suggestion from DVT)I,预防性的抗凝治疗（,?,）,血浆白蛋白,20g/L,血浆纤维蛋白原（,FIB,）,6g/L?,血,D-Dimer,1mg/L?,AT-III,活性,70%?,预防性的抗凝治疗（?）血浆白蛋白20g/L,NS,预防性抗凝治疗的效果？,国内的一篇回顾性研究显示：,114,例,NS,分别使用华法令（,32,）、潘生丁（,31,）、无抗凝治疗（,51,）。结果显示下肢血栓发生率华法令组,0,，潘生丁组,2,，无治疗组,15,例。,NS预防性抗凝治疗的效果？国内的一篇回顾性研究显示：,NS,合并血栓的抗凝治疗,没有大规模的,RCT,研究可以提供的循证医学证据,应该针对每个病人采用个体化的方案,注意权衡抗凝效果与出血并发症的关系,(efficacy and safety),NS合并血栓的抗凝治疗没有大规模的RCT研究可以提供的循证医,Risk factors,for recurrent VTE,For hemorrhage,Hyperhomocysteinemia,Age (over 40),Antiphospholipid Abs,cancer,Antithrombin deficiency,Protein C & S deficiency,Cancer,History of recurrent VTE,Risk factors for recurrent VTE,MOST IMPORTANT!,NS,是血栓栓塞性疾病重要的发病原因之一有相当一部分病人以血栓栓塞为首发临床表现临床上要注意进行肾脏疾病相关的检查,NS,发生了血栓栓塞并发症对病人的治疗及预后有很大的影响常常是,NS,意外猝死的主要原因之一应提高警惕！,及时诊断处理、多科协作非常重要！,MOST IMPORTANT!NS是血栓栓塞性疾病重要的发病,Thanks,Thanks,抗凝治疗的药物,普通肝素（,通过,AT-III,起作用。半衰期短，小剂量静脉滴注或皮下注射。需监测,APTT,，或试管法,CT,，最好测定,AT-III,）,低分子肝素,（抗,Xa,因子起作用。半衰期长，可每日使用,2,次甚至,1,次。无须监测）,双香豆素类（华法令）,（拮抗,Vit K,。起效慢，,24,小时起效，,3,天才到达稳定高峰，作用可维持,4,天。监测,PT,）,抗凝治疗的药物普通肝素（通过AT-III起作用。半衰期短，小,