H7N9应用ECMO病例分享课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/30,#,H7N9,应用,ECMO,病例分享,1,2021/3/30,H7N9应用ECMO病例分享12021/3/30,病情介绍,姓名:,陈某某,住院号:,734567,年龄:,53,岁,性别:女,入院时间:,2016-12-30 10,时,入院诊断:重症肺炎,ARDS,感染性休克,高血压病,入院科别:老年科（发热病房）,2,2021/3/30,病情介绍姓名:陈某某22021/3/30,现病史,主诉: 发热十天伴咳嗽、气喘四天。,现病史:患者十天前无明显诱因下开始出现发热,最高,39,无咳嗽、咳痰,无胸闷、气喘,于当地医院抗感染对症治疗,查血常规:,WBC,:,4.20*109/L,N,:,66.2%,Hb,:,130g/L,PLT,:,132*109/L,胸片示:肺炎,12-26,、,27,停止输液两天后患者再次出现发热,伴咳嗽、气喘,因患者气喘加重,遂来我院就诊,现为进一步诊治收住老年科（发热病房）。,既往史: 患者既往有“高血压病”史,20,余年,口服“珍菊、硝苯地平”控制,血压控制可。,3,2021/3/30,现病史主诉: 发热十天伴咳嗽、气喘四天。32021/3/30,转科治疗,入院后给予抗感染、止咳、平喘等对症支持治疗。患者脉氧低,吸氧状态下脉氧,76%,予无创呼吸机辅助通气,脉氧仍,76-80%,急查血气分析:氧分压,:38.0mmHg,急请我科及麻醉科会诊,予气管插管后收入我科进一步抢救治疗。,入科查体,P107,次,/,分,R20-30,次,/,分,BP113/78mmHg,spO2:91%,（呼吸机支持下,吸氧浓度,100%,）。神志清,气管插管内吸出血性泡沫痰,双肺可及湿罗音,心律齐,各瓣膜区未及杂音。腹部查体无殊。,4,2021/3/30,转科治疗入院后给予抗感染、止咳、平喘等对症支持治疗。患者脉,入科诊断,重症病毒性肺炎（后确诊,H7N9,）,重症,ARDS,（氧合指数,50mmHg,以下）,感染性休克,高血压病,入科后胸片,5,2021/3/30,入科诊断重症病毒性肺炎（后确诊H7N9）入科后胸片52021,机械通气:采取肺保护性通气策略,参数:,CMV,模式,Vt330ml,PEEP12-14cmH2O,f16,次,/,分 ,FiO2:100%,抗感染治疗:“奥司他韦”抗病毒,考虑合并感染可能性大,予以“美罗培南”抗感染治疗。,早期气管切开,（,12-31,）,:,利于气道管理痰液引流。,支持对症治疗:补液扩容,抗休克,免疫调理,激素抗炎,补充白蛋白。,治疗方案,6,2021/3/30,机械通气:采取肺保护性通气策略,参数:治疗方案62021/3,入院第三天（,2017-01-01,）,患者呼吸机支持下（,FiO2,:,100%,）脉氧,90%,左右。,循环不稳定（去甲肾上腺素,15ug/min,）,血气分析:,PaCO2,:,42mmHg,PaO2,:,48mmHg,氧合指数:,48mmHg,持续较高,PEEP,和吸氧浓度,易造成肺损伤。,更改治疗方案,ECMO,治疗?,7,2021/3/30,入院第三天（2017-01-01）患者呼吸机支持下（FiO2,8,2021/3/30,82021/3/30,ECMO,在各类不同病因引起顽固性低氧血症的结果,9,2021/3/30,ECMO在各类不同病因引起顽固性低氧血症的结果92021/3,CESAR,研究分析,适应证,进入标准,排除标准,成人病人（年龄,18,65,岁）,严重、但潜在可恢复的呼吸衰竭,Murray,评分,3.0,失代偿高碳酸血症,pH,7.2,高压（平台压,30,）高氧（,FiO2,80,）机械通气超过,7,天,24,小时内发生的严重外伤,颅内出血和其它限制肝素化的禁忌征（可以控制的外伤后或手术后出血不是绝对禁忌征）,病人处于濒死和有任何不需积极治疗的禁忌征,CESAR,的进入和排除标准,10,2021/3/30,CESAR研究分析适应证 进入标准排除标准成人病人（,11,2021/3/30,112021/3/30,操作,过程,12,2021/3/30,操作122021/3/30,床旁全景,13,2021/3/30,床旁全景132021/3/30,ECMO,参数设置,V-V,模式,转速,3600,转,/,分,血流量,3.9L/,分,氧浓度,100%,肝素抗凝,根据,APTT,调整剂量,14,2021/3/30,ECMO参数设置V-V模式142021/3/30,抗凝方法,.,插管前50-100200u/Kg,我们的方法,:30mg,穿刺成功,导丝置入血管 后就给肝素。,.,维持量:,当ACT 0.5u/ml,TEG,、,Sonoclot,、,ROTEM,:,全面但不,便,出血的管理,16,2021/3/30,抗凝的监测ACT:180220s 简单、粗略、,脉氧,88-89%,上机前后,上机前:,脉氧,88-89%,上机后:,脉氧,96-100%,17,2021/3/30,脉氧88-89%上机前后上机前:上机后:172021/3/3,上机前后,上机前参数:,潮气量,360ml,PEEP12-14cmH2O,氧浓度,100%,上机后参数:,潮气量,360ml,PEEP8-10cmH2O,氧浓度,50%,18,2021/3/30,上机前后上机前参数:上机后参数:182021/3/30,血气分析,在降低,PEEP,和氧浓度情况下,氧分压未见下降,甚至较前改善,19,2021/3/30,血气分析在降低PEEP和氧浓度情况下,氧分压未见下降,甚至较,20,2021/3/30,202021/3/30,管理目标,保障灌注和氧供,内环境稳定,:,血气、水电解质平衡,心、肺,保,护:,休息,其他重要脏器保护:,肝、脑、肾,最,大程度减少并发症,感染、出血、,血栓、硬件故障,等待功能恢复,6:4,21,2021/3/30,管理目标保障灌注和氧供等待功能恢复6:4212021/3/3,治疗过程以及患者病情变化,22,2021/3/30,222021/3/30,治疗过程:体温变化,23,2021/3/30,治疗过程:体温变化232021/3/30,治疗过程:血象变化,24,2021/3/30,治疗过程:血象变化242021/3/30,治疗过程:抗感染方案,01-02,01-04,01-09,01-11,01-12,01-22,01-25,02-04,美罗培南,替加环素,阿米卡星,阿米卡星,伏立康唑,伏立康唑,伏立康唑,伏立康唑,利奈唑胺,利奈唑胺,利奈唑胺,万古霉素,万古霉素,替加环素,万古霉素,替加环素,哌拉西林舒巴坦,哌拉西林舒巴坦,哌拉西林他唑巴坦,头孢哌酮舒巴坦,头孢哌酮舒巴坦,哌拉西林他唑巴坦,痰培养,无细菌学结果,脑膜脓毒性黄杆菌,铜绿假单胞菌,专家意见,考虑肺部真菌感染,泛耐药鲍曼不动杆菌,考虑导管相关性血流感染,泛耐药鲍曼不动杆菌,嗜麦芽寡养单胞菌,嗜麦芽寡养单胞菌,光滑假丝酵母菌,铜绿假单胞菌,25,2021/3/30,治疗过程:抗感染方案01-0201-0401-0901-11,治疗过程:胸片变化,ECMO,治疗第二天,两肺炎症和渗出明显,ECMO,治疗后一周,26,2021/3/30,治疗过程:胸片变化ECMO治疗第二天,两肺炎症和渗出明显EC,治疗过程:胸片变化,治疗后,2,周,炎症及渗出较前减轻,治疗后,4,周,胸片明显好转,（,01-29,）,27,2021/3/30,治疗过程:胸片变化治疗后2周,炎症及渗出较前减轻治疗后4周,下机前准备,持续治疗时间:,30,天（,2017-01-01,至,2017-01-30,）,并发症:除穿刺部位偶有渗血外,无明显并发症,浅镇静后患者神志清楚,治疗配合,患者循环稳定,脉氧,98-100%,上调呼吸机参数:,CMV,Vt400ml,PEEP8cmH2O,f25,次,/,分,FiO2,:,60%,。,血气分析:,PaCO2,:,45mmHg,PaO2,:,83mmHg,关闭,ECMO,供氧,后复查:,PaCO2,:,65mmHg,PaO2,:,73mmHg,28,2021/3/30,下机前准备持续治疗时间:30天（2017-01-01至201,顺利下机:,2017-01-30 10,:,30,患者血压无明显波动,呼吸机气道峰压,25-55cmH2O,脉氧,96-98%,有发热,38.2,左右,29,2021/3/30,顺利下机:2017-01-30 10:30患者血压无明显波动,撤机后情况,肺顺应性好转,气道峰压和平台压较前下降,痰量减少,升压药剂量明显减少（,02-11,已停用）,体温峰值下降（峰值,38.5,）,氧合指数,200mmHg,胸片改善,30,2021/3/30,撤机后情况肺顺应性好转,气道峰压和平台压较前下降302021,呼吸机参数,肺顺应性改善,气道峰压下降,氧合明显改善,31,2021/3/30,呼吸机参数肺顺应性改善气道峰压下降氧合明显改善312021/,撤机后胸部,CT,结果（,2-19,）,32,2021/3/30,撤机后胸部CT结果（2-19）322021/3/30,撤机后胸部,CT,结果（,2-19,）,33,2021/3/30,撤机后胸部CT结果（2-19）332021/3/30,讨 论,ECMO,为辅助措施,综合治疗方案实施如何?,液体控制,激素应用,病毒 细菌 真菌,肺复张,低潮气量肺保护（,6ml OR 3ml),俯卧位通气（时机选择,操作存在难度）,34,2021/3/30,讨 论 ECMO为辅助措施,综合治疗方案实施如何?342,液体控制,非限制性液体管理,限制性液体管理,静脉液体对维持合适血管内容量,保持血流动力学稳定和脏器灌注十分重要,脉病人痛苦,心理创伤,精神过度紧张者无法合作,加重原有疾患甚至发生严重并发症,如冠心病、哮喘、颅内压增高等,给予过多的液体负荷会加重肺水肿,进一步加重气体交换障碍,降低组织供氧,的予无法控制恒定血药,浓度或麻醉深度,顾虑:呼吸道梗阻,权衡利弊,床旁超声以及血液净化有助于评估血管内容量和控制液体出入量,35,2021/3/30,液体控制非限制性液体管理限制性液体管理给予过多的液体负荷会加,改善血流动力学,改善肾上腺皮质功能,对抗机体炎症反应,减轻肺组织纤维化,2010,年,Lamontagne,等人分析归纳了,1985-2007,年的,6,项关于激素对,ARDS,存活率影响的随机对照研究,研究人数,16-180,人不等,观察指标分别为,45,天,180,天和出院后的病死率,最终认为激素不能增加,ARDS,病人生存率,激素应用,糖皮质激素作用,Lamontagne F,Brower R,Meade M,CMAJ,2013,185,（,3,）:,216-221,36,2021/3/30,改善血流动力学2010年Lamontagne等人分析归纳了1,抗病毒治疗,在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。,抗病毒药物应尽早使用,无需等待病原学检测结果。,Muthuri,SG,.,Lancet Respir Med. 2014 ;2(5):395-404.,早期使用,NAI,（发病,2,天内）,VS,延迟使用,NAI,早期使用,NAI,（发病,2,天内）,VS,未使用,NAI,37,2021/3/30,抗病毒治疗在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。Muthur,抗病毒药物的应用,神经氨酸酶抑制剂类药物,抗病毒药物,适用年龄,剂量,备注,奥司他韦,成人及,1,岁以上儿童,75mg,po,bid,不良反应:恶心、呕吐。偶发、短暂的神经精 神事件,扎那米韦,7,岁以上人群,10mg,(分两次吸入,),q12h,合并有呼吸系统疾病（哮喘、,COPD,）患者不建议使用,帕拉米韦,成人,300-600mg,iv,qd,支气管炎、咳嗽等,、,中 枢神经系统不良反应,抗病毒疗程一般,5-7,天,重症患者可根据患者临床症状缓解以及病毒复制情况适当延长,金刚烷胺类药物,金刚烷胺类药物耐药率高,除临床试验外不建议用于,H7N9,禽流感病毒感染患者的抗病毒治疗,38,2021/3/30,抗病毒药物的应用神经氨酸酶抑制剂类药物抗病毒药物适用年龄剂量,谢谢,!,39,2021/3/30,谢谢!392021/3/30,