侵袭性念珠菌感染的早期治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,侵袭性念珠菌感染的早期治疗,1,.,侵袭性念珠菌感染的早期治疗1.,念珠菌病,Candidiasis,2,.,念珠菌病 Candidiasis2.,侵袭性念珠菌,的常见原因,Common Factors That Predispose Patients to Invasive Fungal Infections,侵袭性念珠菌病危险因素屏障破坏,广谱抗菌药物,念珠菌定植,屏障功能丧失,血管内导管,胃肠道手术,大面积烧伤,粘膜炎,TPN,粒缺,念珠菌属,3,.,侵袭性念珠菌的常见原因 Common Factors,念珠菌感染的,病原学,是临床上最重要的真菌，其中又以白念珠菌为最常见,正常情况下与人类共生，在体内微生物平衡被打破的情况下，成为机会性病原菌,可导致皮肤、粘膜及侵袭性的感染,4,.,念珠菌感染的病原学是临床上最重要的真菌，其中又以白念珠,念珠菌病的致病菌分布,5,.,念珠菌病的致病菌分布5.,念珠菌血症的发病率和病死率,院内血流感染前,4,位病原体的发病率和病死率,百分比,(%),凝固酶阴性,葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,肠球菌,念珠菌,2. Wisplinghoff H et al. CID 2003;36:1103-10,6,.,念珠菌血症的发病率和病死率院内血流感染前4位病原体的发病率和,念珠菌感染的危险因素,中心静脉插管,导尿管,广谱抗菌素的使用,气管插管,腹部手术,胃肠外营养,营养不良,住院时间过长,念珠菌定植往往是感染的先兆,Rangel-Frausto, 1999; Pappas, 1998,7,.,念珠菌感染的危险因素中心静脉插管,念珠菌血症的高危因素,血管内插管,和,使用广谱抗生素,是最重要的高危因素,念珠菌血症的发病率,(%),Tortorano AM et al. J Hosp Infect. 2002;51(4):297-304,8,.,念珠菌血症的高危因素血管内插管和使用广谱抗生素是最重要的高危,念珠菌病的,临床特点,念珠菌血症,38,以上高热（发生率,75%,），,广谱抗生素治疗无效,播散性念珠菌病,持续发热，肌肉疼痛，肾功能,障碍和心衰等，,CT,扫描可见实,质脏器的真菌性损害,预后：,一旦发生念珠菌血症，死亡率达,60,80,9,.,念珠菌病的临床特点9.,念珠菌病致病菌谱的变迁,W. Hope, et al. Journal of Hospital Infection.2002;50:56-65,10,.,念珠菌病致病菌谱的变迁W. Hope, et al. Jou,念珠菌病,皮肤念珠菌病,粘膜念珠菌病,口腔念珠菌病,（,Laryngeal candidiasis）,食道念珠菌病（,Esophageal candidiasisl,）,外阴阴道念珠菌病（,Vulvovaginal candidiasis,）,系统性念珠菌病,泌尿道念珠菌病,（,Urinary candidiasis）,念珠菌血症（,C,andidemia,）,骨髓炎,（,Osteomyelitis）,腹膜炎,（,Peritonitis）,心内膜炎,（,Endocarditis）,脑膜炎,（,Meningitis）,内眼炎,（,Endophthalmitis）,肺炎,（,Pneumonia）,11,.,念珠菌病皮肤念珠菌病11.,Pharynx,Candidiasis (Thrush),12,.,Pharynx, Candidiasis (Thrush)1,念珠菌性食管炎,内窥镜,13,.,念珠菌性食管炎内窥镜13.,Diseases Caused by Candida,食管炎,:,吞钡,:,结节样充盈缺损,黏膜表面粗糙,14,.,Diseases Caused by Candida食管炎:,Vulvovaginal candidiasis,15,.,Vulvovaginal candidiasis15.,念珠菌血症,Candidemia,皮肤损害,密集分布于躯干和四肢腹侧,多见于胸腹部、大腿和上臂前面,半透明，直径,0.52mm,刮诊真菌阴性,有效抗真菌,1,2,日消失,表面不留痕迹,16,.,念珠菌血症 Candidemia皮肤损害密集分布于躯干和四肢,念珠菌病,皮肤念珠菌病,粘膜念珠菌病,口腔念珠菌病,（,Laryngeal candidiasis）,食道念珠菌病（,Esophageal candidiasisl,）,外阴阴道念珠菌病（,Vulvovaginal candidiasis,）,系统性念珠菌病,泌尿道念珠菌病,（,Urinary candidiasis）,念珠菌血症（,C,andidemia,）,骨髓炎,（,Osteomyelitis）,腹膜炎,（,Peritonitis）,心内膜炎,（,Endocarditis）,脑膜炎,（,Meningitis）,内眼炎,（,Endophthalmitis）,肺炎,（,Pneumonia）,17,.,念珠菌病皮肤念珠菌病17.,临床表现复杂多变,/,无特异性,发热,皮疹,多关节痛,出血,-,呼吸道、消化道、尿道,腹泻,-,念珠菌被选择成优势菌群（菌群失调、,CDAD,）,内眼炎,器官功能障碍,-,不能解释的精神和意识改变,-,不明原因的肝功不全,-,不能解释的心功不全,-,无哮喘者出现哮喘样发作,18,.,临床表现复杂多变/无特异性发热18.,念珠菌病,肝脾型念珠病,（,HepatosplenicCandidiasis）:,CT,显示高密度的充盈缺损,MRI,最敏感,19,.,念珠菌病肝脾型念珠病（HepatosplenicCandid,20,.,20.,念珠菌性脉络膜视网膜炎,21,.,念珠菌性脉络膜视网膜炎21.,无菌体液,真菌学检查,血培养,酵母菌阳性,尿培养,2次培养酵母菌阳性（无尿管情况下）,尿沉渣,念珠菌管型（无尿管情况下）,鼻窦吸引物,直接镜检或培养,LRTI,相关的可能致病菌培养,均阴性,侵袭性念珠菌病的诊断,微生物学,22,.,无菌体液真菌学检查 侵袭性念珠菌病的诊断微生物学22.,呼吸道标本分离出致病真菌的解释,气道分泌物分离出念珠菌属？,人类口腔定植,;,正常人,20,55,痰可以分离出念珠菌属,念珠菌肺炎发病率低：,0.324.5%,25,例,ICU,患者尸检：,10,例（,40,）念珠菌培养阳性，,只有,2,例（,8,）念珠菌肺炎,1,PSB,和保护性,BALF,念珠菌定量培养对念珠菌肺炎诊断意义,?,2,28,例疑诊肺炎的非粒缺者行,PSB,定量培养（,10,3,cfu/ml,）,24,例（,85.7,）达标，但是没有一例是念珠菌肺炎,限制报告,3,只报告隐球菌和丝状真菌,(ilinois,大学微生物科,),住院时间、花费和不必要的抗真菌治疗显著下降,/,住院病死率下降,1,、,el-Ebiary M, et al. significance of the isolation of candida species from respiratory samples in critically ill, non-neutropenic patients. Am J Respir Crit Care Med,1997,156(2 pt 1),：,583,590,2,、,Rello J, et al. The role of candida species isolated from bronchoscopic samples in non-neutropenic patients. Chest 1998,114:146149.,3,、,Barenfanger J, et al. improved outcomes associated with limiting identification of candida spp. In respiratory secretions. J Clin Microbiol,2003,41:56455649.,23,.,呼吸道标本分离出致病真菌的解释1、el-Ebiary M,非真菌培养的诊断手段,1-3-,-,葡聚糖,1-3-,-,葡聚糖,念珠菌、曲霉菌,细胞壁成份（通用）,假阴性,:,隐球菌,/,接合菌,定植,/,口咽念珠菌病,假阳性,:,白蛋白、免疫球蛋白,24,.,非真菌培养的诊断手段1-3-葡聚糖1-3-葡聚糖2,侵袭性念珠菌病组织学,PAS stained section of post-mortem oesophagus showing invasion of blood vessel by,C. albicans,.,侵袭性食道念珠菌病,25,.,侵袭性念珠菌病组织学 PAS staine,宿主 临床 真菌学 组织学 防治策略,无病状态,+,预防,临床拟诊,（,possible,）,+ + - -,经验治疗,临床诊断,（,probable),+ + + -,抢先治疗,确定诊断,（,proven,）,+ + + +,靶向治疗,侵袭性真菌病从定植到疾病的连续过程,侵袭性真菌病的防治策略,-,26,.,宿主,诊断十分困难,85的播散性念珠菌血症无法及时正确诊断,1,50%血培养阴性，通常通过尸检诊断,2,死亡率极高,3,念珠菌感染死亡率极高，2959,真菌感染患者诊断后48小时死亡率达23,念珠菌血症2天死亡率高达74,一过性真菌血症死亡率达39,早期经验治疗可提高生存率,念珠菌腹膜炎进行早期经验性治疗存活率未83,得到阳性结果后再进行治疗存活率仅为33,1.,Gaines JD et al. Arch Intern Med 1973,132:699-702; 2.,Hlomberg,K,et al.Raven Press 1989:39-46,3.,Data on file,Pfizer Inc; 4. XIIISHAM Congress March 1994,AUSTRALIA,侵袭性念珠菌病先发,/,早期经验性治疗,27,.,诊断十分困难1.Gaines JD et al. Arch,对具有高危因素，根据其临床症状和体征，,高度怀疑为真菌感染者，未获培养结果,之前，即开始进行抗真菌治疗；,一旦获得结果即根据结果调整药物,侵袭性念珠菌病先发,/,早期经验性治疗,28,.,对具有高危因素，根据其临床症状和体征，侵袭性念珠菌病先发/早,根据侵袭性念珠菌病的流行病学资料,-,覆盖最常见病原体,根据念珠菌对抗真菌药敏感性研究结果,-,既往应用抗真菌药物历史,根据病人的病情严重性,-,病情危重,-,药物剂量,/,广谱抗真菌药物,权衡抗真菌药物的毒副作用,侵袭性念珠菌病先发,/,早期经验性治疗,29,.,根据侵袭性念珠菌病的流行病学资料侵袭性念珠菌病先发/早期经验,抗真菌药物的作用机制,核酸类似物,氟胞嘧啶,-(1,3)-D-,葡聚糖,麦角固醇,多烯类,唑类,真菌细胞膜的,磷脂双层结构,真菌细胞壁,-(1,6)-,葡聚糖,-(1,3)-,葡聚糖合成酶,葡聚糖合成抑制剂：棘白霉素,细胞核,30,.,抗真菌药物的作用机制核酸类似物-(1,3)-D-葡聚糖麦角,常用抗真菌药体外抗念珠菌活性,念珠菌种类,氟康唑,伊曲康唑,伏立康唑,泊沙康唑,氟胞嘧啶,两性霉素,B,棘白菌素,白色念珠菌,S,S,S,S,S,S,S,热带念珠菌,S,S,S,S,S,S,S,近平滑念珠菌,S,S,S,S,S,S,S to R,a,光滑念珠菌,S-DD to R,S-DD to R,S-DD to R,S-DD to R,S,S to I,S,克柔念珠菌,R,S-DD to R,S,S,I to R,S to I,S,葡萄牙念珠菌,S,S,S,S,S,S to R,S,S,：,susceptible,敏感；,I,：,intermediately susceptible,中度敏感,R,：,resistant,耐药；,S-DD,：,susceptible dose-dependent,剂量依赖性敏感；,a,：近平滑念珠菌对棘白菌素类耐药不常见,31,.,常用抗真菌药体外抗念珠菌活性念珠菌种类氟康唑伊曲康唑伏立康唑,美国感染病学会,2009,年指南,:,念珠菌血症推荐治疗,病情,首选治疗,备选治疗,评论,念珠菌血症,（非粒缺）,氟康唑,(A-I),，,800mg (12mg/kg),/400 mg (6mg/kg) Qd,；,棘白菌素*,(A-I),两性霉素,B,脂质体,(A-I),，,35 mg/kg Qd,；,两性霉素,B (A-I),，,0.51 mg/kg Qd,；,伏立康唑,(A-I),，,400 mg (6 mg/kg) X 2,，,+200 mg (3 mg/kg) Bid,近期使用过唑类药物的中重度患者推荐选择棘白菌素；,棘白菌素初始治疗者,如症状稳定且对氟康唑敏感建议转换为氟康唑；,尽可能拔去所有静脉内导管；,疗程,:,至初次血培养阴性且相关症状体征消失后,14,天,念珠菌血症,（粒缺）,棘白菌素,(A-II),；,两性霉素,B,脂质体,(A-II),，,35 mg/kg Qd,氟康唑,(B-III),，,800mg (12mg/kg),，,+400 mg (6 mg/kg) Qd,伏立康唑,(B-III),，,400 mg (6 mg/kg) X 2,，,+200 mg (3 mg/kg) Bid,对于多数患者推荐棘白菌素或两性霉素,B,脂质体；,氟康唑推荐用于近期未使用过唑类药物且病情较轻的患者；,当需要覆盖霉菌时,推荐使用伏立康唑；,可考虑拔去静脉内导管；,疗程：至初次血培养阴性、相关症状体征消失且中性粒细胞计数恢复后,14,天,*棘白菌素成人治疗剂量：阿尼芬净,200mg+100mg Qd,；卡泊芬净,70mg+50mg Qd,；米卡芬净,100mg Qd,32,.,美国感染病学会2009年指南:念珠菌血症推荐治疗病情首选治疗,明确或怀疑近平滑念珠菌感染,-,推荐氟康唑适合起始治疗,(B-III),-,初始接受棘白菌素治疗者临床稳定、随访血培养阴性，有理由继续使用,(B-III).,明确或怀疑光滑念珠菌感染,:,-,首选棘白菌素起始治疗,(B-,),-,资源受限时，两性霉素,B,是一个合理选择,-,除非证实敏感菌株，不换用氟康唑或伏立康唑,(B-,),-,患者稳定或菌株对氟康唑敏感，可以从两性霉素,B,换药为氟康唑,伏立康唑口服可用于克柔念珠菌或伏立康唑敏感的光滑,念珠菌转换治疗,(B-,),念珠菌血症,Candidemia,33,.,明确或怀疑近平滑念珠菌感染念珠菌血症Candidemia3,初始经氟康唑或伏立康唑治疗、临床改善、且随访血培,养阴性，有理由继续应用唑类药物。,(B-,),初始接受棘白菌素治疗、临床改善、且随访血培养阴性,者，有理由继续应用棘白菌素,(B-,).,初始应用,AmB-d,或,LFAmB,者，如菌株可能对氟康唑敏感且,临床稳定，推荐换为氟康唑,(A-I).,念珠菌血症,Candidemia,34,.,初始经氟康唑或伏立康唑治疗、临床改善、且随访血培念珠菌血症,