中风脑病科护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑病科护理查房,脑一科,脑病科护理查房脑一科,查房目的,加强对重症患者的观察和护理,检查对中风急性期中医护理方案的掌握,知识延伸,查房目的加强对重症患者的观察和护理,病例汇报,11,床，患者蔡凤，女性，65岁，以“言语不利2小时”,为,主诉于,10.27,日,20:54,由急诊转入。,入院症状：神志清，精神差，言语蹇涩，口角右歪，行走不稳，四肢肌力5级，二便正常。入院测,T36.2,P 80,次,/,分,R 20,次,/,分,BP 200/110mmHg.,舌质淡暗，苔白，脉弦滑。压疮评估,23,分。,病例汇报11床，患者蔡凤，女性，65岁，以“言语不利2小时”,入院诊断,中医诊断：中风,风痰瘀阻证,西医诊断：,1.,脑梗塞,2.,高血压病,入院诊断,中医辨病辩证依据,患者以言语不利为主要表现，中医学属中风范畴；素体痰湿内盛，或嗜食肥甘厚味，致中焦失运，聚湿生痰，痰郁化热，热极生风，终致风痰搏结而发病。风痰流窜经络，血脉痹阻，气血不通故见肢体活动不遂，言语蹇涩；舌质暗,苔白腻，脉弦滑，均为痰湿内盛之象。四诊合,参,，为风痰瘀阻证。,中医辨病辩证依据患者以言语不利为主要表现，中医学属中风范畴；,病例汇报,既往有高血压病史,10,余年，间断服降压药物治疗，具体不详，血压控制不佳；有“子宫肌瘤子宫切除”史；诉有“高血糖”史，未系统诊治；否认“乙肝”“结核”等传染病史,否认食物、药物过敏史。,病例汇报既往有高血压病史10余年，间断服降压药物治疗，具体不,病例汇报,入院查体：神志清，言语蹇涩，查体配合，双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射,灵敏,，,额纹对称,，左侧鼻唇沟变浅，伸舌无明显偏斜,，,双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。,双下肢未见水肿。四肢肌张力正常，四肢肌力5级， 脑膜刺激征阴性， 双巴氏征阴性，腱反射存在，共济运动协调。,病例汇报入院查体：神志清，言语蹇涩，查体配合，双瞳孔等大等圆,病例汇报,辅助检查,10.27,急诊查颅脑,CT,示：双侧多发脑梗塞,病例汇报辅助检查,病例汇报,入院时血液检查：,总胆固醇：,5.62,（,3.1-5.17mmol/L,）,甘油三酯：,6.79 (0-2.3mmol/L,）,糖化血红蛋白：,6.20,（,3-6%,）,病例汇报,治疗用药,1.,神经内科级护理常规,清淡饮食；,2.,持续低流量吸氧,3.,给予活血化瘀： 0.9%氯化钠注射液 100ml ivgtt qd,川芎嗪粉针 120mg,抗血小板聚集： 0.9%氯化钠注射液 100ml ivgtt qd,奥扎格雷钠粉针 80mg,氧自由基拮抗剂：0.9%氯化钠注射液 100ml ivgtt bid,依达拉奉注射液 30mg,治疗用药,治疗用药,4.,口服药,活血化瘀 龙蛇胶囊 4粒/次，3次/天，口服,消栓肠溶胶囊 2粒/次，3次/天，口服,抗血小板聚集：拜阿司匹林片 100mg/次1次/晚饭后,降脂治疗：辛伐他汀片 20mg/次，1次/晚饭后,治疗用药4.口服药,治疗用药,中医予活血化瘀，化痰通络，化痰通络汤加减组方如下：,清半夏12g 白术10g 天麻12g,丹参30g 当归10g 水蛭6g 甘草6g,红花15g 炒桃仁9g 炒六神曲30g,日一剂，水煎取汁400ml，分早中晚温服,治疗用药 中医予活血化瘀，化痰通络，化痰通络汤加减组方如下：,病情进展,10,月,30,日，患者嗜睡，双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射灵敏，言语蹇涩及左侧肢体无力较前加重，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，吞咽困难，四肢肌张力正常。左巴氏征阳性，右巴氏征阴性，共济运动协调。复查颅脑CT示：双侧基底节区多发脑梗塞,。,遵医嘱留置胃管，鼻饲饮食；改2级护理为1级护理，低分子肝素钙针,5000u,q12h,，皮下注射。,病情进展10月30日，患者嗜睡，双瞳孔等大等圆，直径约2.5,病情进展,11,月,3,日，患者出现低热，偶有干咳，听诊双肺呼吸音粗。查体左侧上肢肌力3级，左侧下肢肌力,3,级，其他检查如前。,遵医嘱给予抗生素应用，柴胡口服液鼻饲，加强翻身叩背，,按摩,大椎、合谷、曲池，,多进温开水。,病情进展11月3日，患者出现低热，偶有干咳，听诊双肺呼吸音粗,检验复查,复查血常规、凝血四项、 葡萄糖测定（空腹）、 C反应蛋白定量测定(CRP)、电解质、肝肾功能 ：,谷丙转氨酶：101 （0-40u/L）,谷草转氨酶：61 （0-40u/L）,谷氨酰转肽酶：99 （7-32u/L）,碱性磷酸酶：163 （40-150u/L）,球蛋白：19.6（22-37g/L）,加用保肝药物,检验复查复查血常规、凝血四项、 葡萄糖测定（空腹）、 C反,11,月,5,日,MRI,示：,右侧额颞顶叶急性脑梗赛,双侧基底节区、右侧丘脑及脑干脑梗塞,11月5日MRI示：,当前病情,患者神志清，精神欠佳，言语蹇涩，左侧肢体无力，左上肢肌力,3,级，左下肢肌力,3,级，左巴氏征阳性，右巴氏征阴性，吞咽困难，留置胃管，大便正常，小便偶有失禁。,听诊,肺部呼吸音清。,舌质暗淡，苔白，脉弦滑。压疮评分15,分，皮肤完整。1级护理，持续低流量吸氧；留置胃管，鼻饲饮食。,当前病情患者神志清，精神欠佳，言语蹇涩，左侧肢体无力，左上肢,当前治疗用药,抗生素,保肝药,活血化瘀、抗血小板聚集、降脂稳定斑块,低分子肝素钙皮下注射,中医汤剂,当前治疗用药抗生素,应用中医特色治疗,循经拍背,穴位注射,穴位按摩,咽部冷刺激,应用中医特色治疗循经拍背,查看病人阅片,查看病人阅片,如何对患者进行临证施护？,半身不遂,1.,观察患侧肢体的感觉、肌力、肌张力、关节活动度和肢体活动的变化。,2.,加强对患者的安全保护，如床边上床挡，防止坠床摔伤，每日用温水擦拭全身,1,2,次，按摩骨隆突处和经常受压部位，促进血液循环预防压疮发生等。,3.,协助康复医师进行良肢位摆放，经常观察并及时予以纠正，指导并协助患者进行肢体功能锻炼，如伸屈、抬肢等被动运动，注意患肢保暖防寒。,4.,给予穴位按摩，患侧上肢取穴：极泉、尺泽、肩髃、合谷等；患侧下肢取穴：委中、阳陵泉、足三里等。,5.,遵医嘱穴位注射：维生素,B12,针双足三里穴位注射，每日一次。,如何对患者进行临证施护？,如何对患者进行辩证施护？,言语蹇涩,1.,观察患者语言功能情况，做好护患交流，耐心与患者达到沟通，对家属进行健康宣教，共同参与语言康复训练。,2.,鼓励患者开口说话，随时给予肯定，在此过程中，尽量减少纠正，更不应责难，以增强患者的信心。患者反应迟钝，应有意识地反复进行，以强化记忆。,3.,进行语言康复训练。包括伸舌、弹舌、鼓腮、扣齿等，初期可用手势，加强沟通，进而从简单的字、音、词开始。鼓励患者看电视，适当听收音机。,4.,遵医嘱穴位按摩，取廉泉、哑门、承浆、大椎等穴。,如何对患者进行辩证施护？言语蹇涩,如何对患者进行辩证施护？,发热,1.,遵医嘱定时观测体温，监测生命体征及汗出情况，及时擦干皮肤，更换汗湿的衣服、被褥等，保持皮肤和床单位清洁、干燥。,2.,遵医嘱穴位按摩：取穴大椎、合谷、曲池等。,3.,多鼻饲温开水，口腔护理。,4.,鼻饲清热生津之品，如：橙子、柚子汁，黄瓜汁等。忌辛辣、香燥、助热动火之品。,如何对患者进行辩证施护？发热,如何对患者进行辩证施护？,吞咽困难,1.患者进行性吞咽困难加重。,2. 取半坐卧位改善患者吞咽状况，开始经口进食时，先用糊状或胶状食物进行训练，少量多次，逐步过渡到普通食物。,3.,咽部冷刺激；空吞咽训练；,如何对患者进行辩证施护？吞咽困难,患者还存在哪些护理问题？应如何采取措施？,肺炎的可能,1.密切观察痰的颜色、性状、量及气味，有无喘促、发绀等伴随症状，必要时给予氧气吸入。,2.保持室内空气流通、温湿度适宜，避免外感风寒。,3.保持呼吸道通畅，指导患者有效咳嗽咯痰，定时翻身拍背，及时清除口腔内分泌物，每日口腔护理，,嘱其多鼻饲饮白开水，以促进痰液排出。,4.遵医嘱给予有效氧气吸入。,5.循经拍背法：排痰前，沿脊柱两侧膀胱经，由下往上轻扣，每日23次，每次20分钟，根据痰液的多少，增加力度、时间、次数。,6.给予止咳散穴贴，取穴：肺腧、膏肓、定喘、天突等；,患者还存在哪些护理问题？应如何采取措施？肺炎的可能,患者还存在哪些护理问题？应如何采取措施？,有皮肤完整性受损的危险（与长期卧床，气血运行不畅有关）,护理措施：,1、保持床单位的清洁、干燥、平整、松软、无褶皱、无碎屑。,2、卧气垫床，避免局部长期受压，定时翻身叩背。,3、每天用温水清洗皮肤2次，以保持皮肤清洁与干燥，尤其注意会阴部皮肤护理。不用刺激性强的清洁剂，不用力擦拭，防止损伤皮肤。,4、加强二便的管理，以免刺激局部皮肤。,5、加强营养，增强机体抵抗力。,6、预防抓伤，勤剪指甲，每周1次。,患者还存在哪些护理问题？应如何采取措施？有皮肤完整性受损的危,患者还存在哪些护理问题？应如何采取措施？,潜在并发症：下肢深静脉血栓：与长期卧床有关,护理措施：,1.对患侧肢体进行被动按摩活动，以确保肢体血液回流的正常进行。,2.确保患侧肢体上无任何静脉通路的建立。,3.密切观察患者皮肤的温度及颜色如发现有任何血栓形成的迹象，应及时采取措施，抬高患肢30-50，动作要轻柔用力不宜过猛。,4.饮食护理：适当增加高蛋白、粗纤维丰富的食物，降低血液粘稠度，以降低血栓形成的可能性。,5.遵医嘱正确使用抗凝剂。,患者还存在哪些护理问题？应如何采取措施？潜在并发症：下肢深静,患者还存在哪些护理问题？应如何采取措施？,计划外拔管,1.保证留置胃管固定，通畅，防止扭曲受压。,2.为病人翻身拍背时，应先妥善固定胃管，避免牵拉过度。,3.多与病人及家属沟通，向其讲解拔管会造成呛咳、窒息的危险。,4.必要时对病人进行上肢保护性约束。,患者还存在哪些护理问题？应如何采取措施？计划外拔管,患者还存在哪些护理问题？应如何采取措施？,潜在并发症：出血的倾向：与使用抗凝药物有关,护理措施：,1.注意观察有无牙龈出血，便血，皮肤黏膜下出血，鼻出血等情况。,2.如出现应激性溃疡应立即禁食、胃肠减压、标本送检、扩容止血药及保护胃粘膜对症治疗，必要时内镜下止血。,3.操作时动作轻柔，尽量减少侵入性操作。,患者还存在哪些护理问题？应如何采取措施？潜在并发症：出血的倾,患者还存在哪些护理问题？应如何采取措施？,潜在并发症：便秘,1.,观察排便次数、性状、排便费力程度及伴随症状。,2.,指导患者保持生活规律，适当运动，定时排便，忌努挣。,3.,鼓励患者进含水量多的食物，建议每天进水量在,2500ml,以上，饮食以粗纤维为主，多吃有利于通便的食物，如黑芝麻、蔬菜、瓜果等，禁食产气多刺激性的食物，如甜食、豆制品、圆葱等。,4.,穴位按摩，遵医嘱取穴：胃俞、脾俞、内关、足三里、中脘、关元等穴，腹胀者加涌泉，用揉法。,5.,腹部按摩：取平卧位，以肚脐为中心，顺时针方向按揉腹部。以腹内有热感为宜，每次,20,30,周。每日,2,3,次。,患者还存在哪些护理问题？应如何采取措施？潜在并发症：便秘,健康教育,（一）生活起居,1.,病室宜安静，整洁，光线柔和，避免噪声、强光等一切不良刺激。,2.,指导患者起居有常，慎避外邪，保持大便通畅，养成定时排便的习惯，勿努挣。,3.,注意安全。防呛咳窒息、防跌倒坠床、防烫伤等意外。做好健康宣教，增强患者及家属的防范意识。,4,、指导患者做主动肢体训练，如伸屈、抬肢等被动运动，注意患肢保暖防寒。,健康教育（一）生活起居,健康教育,（,二）情志调理,1.,关心尊重患者，多与患者沟通，了解其心理状态，及时予以心理疏导。,2.,解除患者因突然得病而产生的恐惧、焦虑、悲观情绪：可采用释放、宣泄法，使患者心中的焦躁、痛苦释放出来。,3.,鼓励家属多陪伴患者，恢复期亲朋好友适当探视，多给予情感支持。,4.,鼓励病友间相互交流治疗体会，提高认知，增强治疗信心。,健康教育（二）情志调理,健康指导,（三）饮食指导,此患者为鼻饲饮食，常用的鼻饲饮食一般是混合奶和匀浆膳，开始时鼻饲量应少而清淡，以后应根据患者的消化吸收情况逐渐增量，并为患者制定鼻饲饮食计划表，给家属提供一个参考依据。,根据证型可用的食物有：芹菜、菠菜、敛财、西红柿、瘦肉、猪肝、牛奶、黑豆豆浆、米糊、面糊、肉汤等。水果可用苹果、橙子、柚子、梨等榨汁后食用。肉类应忌食牛肉、羊肉、鸡肉、狗肉。,每次鼻饲前让患者家属根据经济状况及患者的饮食习惯准备好食物，温度,38-40,，以免过烫损伤胃黏膜。,食物中不可过多添加盐和糖，肉汤应撇去上层浮油，以防过于油腻引起腹泻。,牛奶及豆制品每日不应超过,300ML,、以免引起腹胀。,健康指导（三）饮食指导,健康指导,（四）用药指导,患者服用双抗（拜阿司匹林+氯吡格雷片），要注意有无出血倾向，定时复查凝血四项,服用降脂、稳定斑块药物（阿托伐他仃钙片），注意肝功能、血脂监测,中药温服，注意与西药间隔30分钟。,低分子肝素钙,健康指导（四）用药指导,讨论： 应用低分子肝素钙注意事项,排气,排气传统注射应排气后注射,此时针头上附有药液。低分子肝素有抗凝作用,排气后针尖上附着的药液,在注射时带人穿刺点,则穿刺处血管渗血,易导致局部皮肤痕疲。,讨论： 应用低分子肝素钙注意事项排气,讨论： 应用低分子肝素钙注意事项,进针,传统进针法与垂直进针法传统的进针方法为左手绷紧腹部皮肤,右手持注射器,针尖斜面向上与皮肤呈,30,一,40,度。,讨论： 应用低分子肝素钙注意事项进针,应用低分子肝素钙注意事项,按压,注射毕停留片刻后按压 注射毕停留,3,5s,，右手回抽针栓,拔针,用干棉签按压,可减轻腹壁皮下出血。注射毕停留,3,5s,，可使药液基本扩散,避免拔针时药液反流而刺激皮肤毛细血管引起出血。,应用低分子肝素钙注意事项按压,治疗用药,中医予活血化瘀，化痰通络，化痰通络汤加减组方如下：,清半夏12g 白术10g 天麻12g,丹参30g 当归10g 水蛭6g 甘草6g,红花15g 炒桃仁9g 炒六神曲30g,日一剂，水煎取汁400ml，分早中晚温服,治疗用药 中医予活血化瘀，化痰通络，化痰通络汤加减组方如下：,中药,化痰通络汤加减,清半夏-燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结。,白术-健脾益胃，燥湿和中，安胎。,天麻-平肝熄风，祛风通络，防治脑血管病。,水蛭-破血，逐瘀，通经。治蓄血，癥瘕，积聚，妇女经闭，干血成痨，跌扑损伤。,中药化痰通络汤加减,化痰通络汤,红花,-,丹参,-,活血祛瘀，养血安神，凉血消肿,当归,-,补血活血，调经止痛，润燥滑肠。 地 龙,-,清热平肝、熄风止痉、平喘、利尿、通络除痹 。,炒桃仁,-,活血化瘀，润肠通便，止咳平喘。,甘草,-,补脾益气，清热解毒，祛痰止咳，缓急止痛 ，调和诸药。,炒六神曲,-,饮食积滞，解表退热。,化痰通络汤,(,1),屈颈试验,:,被动屈颈受限,(,颈强,),(,图,3-2),(2),克匿格,(Kernig),征,:,仰卧,髋,膝关节屈曲成直角,被动伸,膝受限,&,疼痛,大、小腿夹角,135,o,为,(+),颈强,-Kernig,征分离,(,见于后颅窝占位病变,小脑扁桃体疝,),(3),布鲁津斯基,(Brudzinski),试验,:,仰卧屈颈时,双侧髋,膝部屈曲,(,颈部征,图,3-2),一侧下肢向腹部屈膝,对侧下肢亦屈曲,(,下肢征,),图,3-2,屈颈试验,& Brudzinski,试验,.,脑膜刺激征,一般检查,(1) 屈颈试验: 被动屈颈受限(颈强) (图3-2)图3-,脑膜刺激征阳性有何意义,脑膜刺激征阳性，示脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的一种病理反射。见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血和颅内压增高等疾病。,脑膜刺激征阳性有何意义脑膜刺激征阳性，示脑膜病变时脊髓膜受到,跟,-,膝,-,胫试验,(heel-knee-shin test),仰卧位,上举一侧下肢,用足跟,触及对侧膝盖,沿胫骨前缘下移,小脑损害,:,触膝时出现辨距不良,&,意向性震颤,下移时摇晃不稳,感觉性共济失调,跟,-,膝,-,胫试验,(heel-knee-shin test),跟-膝-胫试验(heel-knee-shin test) 仰,痛觉检查,:,大头针轻刺皮肤,触觉,:,棉签或软纸片轻触皮肤,温度觉,:,冷水,(010C) &,热水,(4050C),玻璃试管分别接触皮肤,辨别冷,热觉,感觉系统,(sensory system),检查,浅感觉,痛觉检查: 大头针轻刺皮肤感觉系统(sensory sys,患者手指微屈,检查者左手握患,者腕部,右手食指,&,中指夹住患,者中指,以拇指快速向下拨动中,指甲,拇指屈曲内收,其他各指,屈曲为,(+),Hoffmann,征,深反射,患者手指微屈, 检查者左手握患 Hoffmann征深反射,经典的病理反射,提示锥体束受损,检查方法同跖反射,拇趾背屈,其他趾扇形展开为,(+),也称跖反射伸性,2.,浅反射,(1),巴彬斯基,(Babinski),征,经典的病理反射2. 浅反射(1) 巴彬斯基(Babinsk,Oppenheim（奥本海姆）征: 用中指&示指沿胫骨前缘自上向下用力滑,Gordon（戈登）征: 用手挤压腓肠肌,病理反射,(2) Babinski,等位征,Oppenheim（奥本海姆）征: 用中指&示指沿胫骨前缘自,如何对患者进行康复指导？,卧姿的训练,适用对象为卧床的偏瘫患者，目的是为了防治并发症，促进运动功能恢复。包括患侧卧位、健侧卧位、仰卧位三种方法。,如何对患者进行康复指导？卧姿的训练,良姿位的摆放,患侧卧位,患侧卧时，使患肩前伸，将患肩拉出，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋，指关节伸展，患侧髋关节伸展，膝关节微屈，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。该体位可以增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助防治痉挛。,良姿位的摆放患侧卧位,健侧卧位,健侧卧位是患者最舒适的体位，患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕上，上肢向头顶方上举约,100,0,，患腿屈曲向前放在身体前面的另一支撑枕上，髋关节自然屈曲，足不要内翻；躯干应垂直于床面。,健侧卧位健侧卧位是患者最舒适的体位，患肩前伸，肘、腕、指各关,仰卧位,枕头勿太高。在患侧肩部、臀部下面放置薄枕或软垫，将其稍稍垫高。患侧上肢放于体侧，一定要处于伸肘、伸腕的体位，并避免前臂处于旋前位（即手心向床面）。避免肘关节屈曲。手指可以自然放置。患侧膝关节下可以用直径数厘米的软物支持，也可不支持。可在患侧下肢外侧放置软垫以纠正患腿外旋，以足尖外旋得到改善为度。要注意，如果被子太重也会压迫患足，造成足尖外旋，可使用支撑物将被子撑起。,仰卧位枕头勿太高。在患侧肩部、臀部下面放置薄枕或软垫，,卧床期的训练方法,包括桥式运动、抱膝运动、双手叉握的自我运动。,卧床期的训练方法包括桥式运动、抱膝运动、双手叉握的自我运动。,握拳姿势,握拳姿势,主动辅助运动,主动辅助运动,搭桥活动,搭桥活动,关节活动,肩,关节,关节活动肩关节,关节活动,肘,关节,关节活动肘关节,关节活动,髋关节,关节活动髋关节,关节活动,髋关节,关节活动髋关节,提问,中风中医护理方案中的常见证候有哪些？,常见穴位定位？,肌力的评定？,压疮危险因素评分,提问中风中医护理方案中的常见证候有哪些？,常见证候要点,中脏腑,1.,痰蒙清窍证：意识障碍，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗。舌质紫暗，苔白腻,沉缓滑。,2.,痰热内闭证：意识障碍，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血。舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数,常见证候要点 中脏腑,常见证候要点,中经络,1.,风痰瘀阻：半身不遂，口舌歪斜，语言蹇涩或不语，感觉减退或消失，头晕目眩，痰多而粘，舌质暗红，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。,2.,风阳上扰：半身不遂，口舌歪斜，语言蹇涩或不语，感觉减退或消失，头晕目眩，发病突然，心烦易怒，肢体强急，痰多而粘，舌红苔黄腻，脉弦滑。,3.,阴虚风动：半身不遂，口舌歪斜，语言蹇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红绛或暗红，苔少或无苔，脉弦细数。,4.,气虚血瘀：半身不遂，口舌歪斜，语言蹇涩或不语，感觉减退或消失，面色晄白，气短乏力，汗自出，舌质暗淡，舌苔白腻或有齿痕，脉沉细。,5,痰热腑实：半身不遂，口舌歪斜，语言蹇涩或不语，感觉减退或消失，头痛目眩，咳痰或痰多，腹胀便秘，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑，或偏瘫侧脉弦滑而大。,常见证候要点中经络,天突,胸骨上窝凹陷处,天突胸骨上窝凹陷处,肺俞：第,三,胸椎棘突下旁开1.5寸,心俞：第,五,胸椎棘突下旁开1.5寸,脾俞：第,十一,胸椎棘突下旁开1.5寸,胃俞：第,十二,胸椎棘突下旁开1.5寸,肾俞：第,二,腰椎棘突下旁开1.5寸,肺俞：第三胸椎棘突下旁开1.5寸,极泉,腋窝顶点，,腋动脉搏动处,极泉腋窝顶点，,尺泽,尺泽,肩髃,肩髃,肌力评定,根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下六级：,0,级 完全瘫痪，不能作任何自由运动。,级 可见肌肉轻微收缩。,级 肢体能在床上平行移动。,级 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。,级 肢体能做对抗外界阻力的运动。,级 肌力正常，运动自如。,肌力评定根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下六级：,压疮危险因素评分,压疮危险因素从哪几个方面,感觉,-,对压力有关的不适感觉能力,潮湿,-,皮肤暴露于潮湿的程度,活动,-,身体活动程度,活动能力,-,改变和控制体位的能力,营养,-,通常摄食状况,摩擦力和剪力,压疮危险因素评分压疮危险因素从哪几个方面,入院时立即进行评估，满分,23,分。,15-18,分,=,低危,13-14,分,=,中危,10-12,分,=,高危,9,分,=,极高危,得分为,13-18,分时需每周评估一次，并在护理记录单上记录，得分小于等于,12,分时应每天评估，建立翻身卡，并填写压疮高度危险及压疮报表上报至护理部备案。,该患者压疮评分,16,分，属压疮低危患者。,压疮危险因素评分,入院时立即进行评估，满分23分。压疮危险因素评分,点评,大家对患者病症施护掌握的较好。脑血管患者易发生意外伤害：患者偏瘫、共济失调，易出现意外摔伤、造成骨折、皮下血肿、颅内血肿：精神智能障碍，易发生意外走失、服药错误、狂躁伤人、哭笑无常，对于患者的健康教育方面，要加强安全护理，防呛咳窒息、防跌倒坠床、防烫伤等意外发生。另外，对于脑卒中患者的血压监测一定要注意。不管是脑梗死还是脑出血，发病后患者血压会代偿性增高，是对脑组织的一种保护，此时患者血压下降不宜超过基础血压的,20%,，否则会加重病情，应用降压药时一定要平稳降压。今天的查房就到这里，请大家回去认真总结学习。,点评大家对患者病症施护掌握的较好。脑血管患者易发生意外伤害：,谢谢,护理查房,护理查房,目 录,查房的基本概念,1,6,查房的内容和方法,3,查房的目的和意义,4,查房的分类,查房的注意事项,5,查房的指导思想,2,目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意,基本概念,护理查房,是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。,基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房,指导思想,“以问题为中心”的护理查房,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问,护理查房目的,了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；,检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；,可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。,护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方,护理查房的意义,对病人来说，能得到更全面的优质服务。,对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。,采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。,对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。,护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。,1,、,对具体病例按护理程序的内容进行查房,，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。,2,、,重点查房内容,：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。,3,、,检查,护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。,护理查房的内容,1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料,护理查房方法,整体护理查房,主题性护理行政查房,案例启发式护理教学查房,对比性护理查房,评价性护理查房,个案护理查房,以学生主体的护理教学查房,护理查房方法 案例启发式护理教学查房,查房的分类,组织形,式分类,性质和作用分类,内容分类,查房的分类组织形,按性质和,作用分类,护理教学查房,护理业务查房,护理行政查房,按性质和 护理教学查房 护理业务,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。,护理行政查房,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的,护士长每天评价性查房,护士长总值班查房,护士长每周一次管理查房,护理部每月一次管理查房,护理行政查房,护士长每天评价性查房护理行政查房,护理业务查房,是在主查人的引导下，以,病人为中心,，以,护理程序,为框架，以,解决问题,为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。,采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。,包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。,护理业务查房,制定查房计划,查房前资料的收集,查房人员组成,查房时限,物品准备,查房人员站位,查房前准备,护理业务查房,制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准,查房前资料的收集,病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。,查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。,查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护,制定查房计划,制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。,制定查房计划,物品准备,查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。,物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌,查房人员组成,有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。,查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生,查房人员站位,以病人卧位分，,右侧,：主查人、护士长或护理部人员；,左侧,：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；,床尾,：配合护士。,查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；,查房时限,根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在,20-40,分钟，不超过,60,分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。,查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2,查房程序,到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）,责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。,主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。,查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及,病人的病情、精神状态,责任护士基础护理是否到位（包括,病人床铺卫生和个人卫生）,病人对健康指导掌握程度,病人还有哪些护理需求和护理问题,病人对责任护士的满意度,主查人需要了解,的,内容,病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容,评价和指导,主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。,根据护理程序进行,评价,：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。,评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任,评价和指导,指导,补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。,同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。,评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解,查房总结,简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。,查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段,英语护理教学查房,护理教学查房,中文护理教学查房,护理教学查房,英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查,中文护理教学查房,是以临床护理教学为目的、以,病例为引导,（,case based study,，,CBS,）、以,问题为基础,（,problem based learning,，,PBL,）、以,护理程序为框架,，,PBL,与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。,中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas,中文护理教学查房,形式,是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。,目的,是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。,作用,是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。,中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为,中文护理教学查房,护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。,其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。,主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。,带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。,中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,举例：良性前列腺增生病人的护理查房,1,、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房,目的；,2,、责任护生汇报病历；,3,、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共,同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同,时提问有关问题；,4,、护士长或带教老师给予补充、指导；,5,、主查护生总结。,举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列,按护理查房的,内容分类,个案查房,重危急救查房,整体护理查房,护理管理查房,护理科研查房,健康教育查房,护理技术查房,典型病例查房,按护理查房的个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查,健康教育查房,健康教育,是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前,1h,内进行，总时间安排在,30-40min,。查房前先确定专题，挑选,2-3,名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。,具体做法,：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。,主要目的,是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。,健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在,护理技术查房,常用技术查房,由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。,新技术查房,查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。,护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，,护理技术查房,由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。,如持续膀胱冲洗的应用、,胸腔闭式引流瓶的更换,等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。,护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房,1,、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法,和查房的目的；,2,、护士（生）简单汇报病历；,3,、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱,冲洗的注意事项及问题；,4,、带教老师示教操作步骤；,5,、护士（生）提问题请老师给予回答；,6,、总结。,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增,科内查房,全院查房,全市查房,医护联合查房,按组织形式分类,科内查房 全院查房 按组织形式分类,科内查房,目前科内查房已经形成了,三级护理查房制度,。,一级查房,指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日,1,次或,2,次评估病人的主要护理问题。,二级查房,专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房,1,次,.,三级查房,护士长查房，每周,1-3,次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。,科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。,查房注意事项,重视人的特性即整体性,自身理论知识的储备,科学创新思维,语言交流能力,了解各层次人员的需求程度,查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备 科学,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不,Thank You !,谢谢！,Thank You !www.themegallery.co,三级护理查房及内科护理,查房示例,三级护理查房及内科护理 查房示例,三级护理查房,护理查房,类型,按查房性质分类,临床业务性查房,教学查房,常规评价性查房,三级护理查房 护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房,三级护理查房,-,临床,业务,查房,.,是以临床罕见病例、,特殊危重病例、,复杂大手术、,新业务、新技术、,特殊检查、护理工作中,经常遇到的问题及,工作中的经验教训等,为主要内容进行的护理查房,三级护理查房.,三级护理查房,-,教学,查房,.,是由带教老师按教学大纲,要求,组织护生选择一种,典型病例或问题为重点而,进行的护理查房,三级护理查房.,三级护理查房,-,常规,评价性,查房,.,是通过检查护理程序的,实施情况,如护理措施的,落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要,内容的护理查房,三级护理查房.,三级护理查房,护理查房,类型,按护理能级分类,三级查房,责任护士,护理组长,/,高年资护士,护士长,三级护理查房 护理查房按护理能级分类 三级查房责任护士,三级护理查房,目的,帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质,护理服务,三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，,查房,对象,.,1,、新收危重患者,2,、住院期间发生病情变化或,口头书面通知病重,病危的患者,3,、高危压疮患者,院外带入,期以上压疮或,院内发生压疮的患者,4,、应用新业务、新技术的患者,查房. 1、新收危重患者,查房,对象,.,5,、疑难或护理效果不佳的患者,6,、潜在安全意外事件（如跌倒、,坠床、走失、自杀等）高危,患者,7,、治疗效果不理想，存在纠纷,隐患的患者,8,、特殊患者,查房. 5、疑难或护理效果不佳的患者,三级查房的组织,频次,地点,一般选择在患者床旁进行,涉及患者隐私及保护性医疗,问题时不在患者床边讨论，,可以选在示教室进行讨论。,分管责任护士,:,查房至少,2,次,/,班,护理组长,/,高级责任护士,:2,次,/,周,护士长,:,至少,1,次,/,周,三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行分管责任护,三级查房的组织,查房前,准备,.,物品准备：,病历、血压计、体温计、,听诊器及专科特殊检查用品,电筒、皮尺、文书等,病人准备：,参照“查房对象”,护士准备,环境准备,三级查房的组织 查房前. 物品准备：,查房,程序,.,听：初级责任护士向护士长、,高级责任护士汇报,*,患者病情,*,阐述主要护理问题,*,护理措施及实施效果,*,护理难点、疑点及需协助解决,的护理问题,时间为约,5min,三级查房的组织,查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的,查房,程序,.,查：,*,高级责任护士对初级责任护士,汇报的病情进行补充,*,对患者进行专科护理查体,*,询问、核实初级责任护士的,护理评估,*,检查医嘱执行、护理措施落实,情况,*,点评护理病历书写质量,三级查房的组织,查房. 查：三级查房的组织,查房,程序,.,讲：,*,高级责任护士,/,护士长分析病情,*,就病例护理的关键问题向初级,责任护士提问,*,对护理问题、措施的准确性、,及时性、有效性进行评价,*,对病情观察、护理措施、,疑难问题提出指导性意见,三级查房的组织,查房. 讲：三级查房的组织,查房,程序,.,总结：,*,护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点,*,结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路,*,纠正不适当的护理措施,*,结合病例讲解国内外护理进展,与前沿信息，重点提示病例的,护理风险与质量要求,*,向患者及家属征求意见和建议,三级查房的组织,查房. 总结：三级查房的组织,查房,程序,.,记录：,*,记录人：,查房者,护士长（或专科护士）,/,高级责任护士,*,内容：,查房时对该病例提出的护理措施,要点，客观记录在护理记录中,*,形式：,“护士长查房”、“高级责任,护士查房”，并签名,三级查房的组织,查房. 记录：三级查房的组织,中风脑病科护理查房课件,脑血管疾病,是目前人类三大死因之一，全球每年有,460,万人死于脑中风,(,又称脑卒中,),，中国每年死于脑中风者有,160,万之众。,脑中风包括,缺血性中风,和,出血性中风,，二者的比例为,6,：,1,。,缺血性中风又包括,短暂脑缺血发作,(TIA),、脑血栓和脑栓塞,，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。,中风脑病科护理查房课件,脑梗塞,（内科护理查房）,脑梗塞（内科护理查房）,基本资料,患者女性，,66,岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有,2,子,1,女。,基本资料,主诉,突发言语不清，左侧肌体乏力,3,天。,主诉,现病史,患者于,9,日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。,于,12,日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力,0,级，左下肢肌力,级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。,T,：,37.0,、,P,：,90,次,/,分、,R,；,22,次,/,分、,BP165/105mmHg,。,入院后医嘱予,级护理，鼻饲流质，,3,升,/,分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。,于,12,日晚,21,：,00,示氧分压低加用,50%,面罩给氧，并于,21,号停止。,生命体征稳定于,21,日改内护,级。,22,日神志转清，但是反应迟钝。,现病史,既往史,患者,6,年前及今年,5,月曾有两次口角歪斜史，近,3,年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。,既往有先锋铋过敏史。,既往史,功能性健康型态,健康感知,健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。,营养,代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。,排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。,功能性健康型态,功能性健康型态,活动,运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。,睡眠,休息型态：患者一般晚上,10,点入睡，早上,5:30,起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。,认知,感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。,自我感知,自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。,功能性健康型态,功能性健康型态,角色,关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。,性,生殖型态：丈夫已故,11,年，育,2,子,1,女。,应对,应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。,价值,信仰型态：患者信仰佛教。,功能性健康型态,家属健康史,父母均故，,1,姐,1,妹均体健，育有,2,子,1,女，体健。,家属健康史,心理社会史,家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。,心理社会史,客观资料,头颅,+,胸部,CT,（,7-10,号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。,心电图（,18,号）：窦性心律，,T,波改变，房性早搏。,头颅,CT,（,7-22,号） ：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。,痰培养两次（,7-19,号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌,；干燥棒杆菌。,客观资料,客观资料,电解质（,12,号）：钾：,3.34mmol/L,，氯：,111mmol/L,。,电解质（,13,号）：钾：,3.53mmol/L,，氯：,108mmol/L,。,血气分析（,12,号）：,PO2,：,69.2mmHg,，,PCO2,：,36.1mmHg,，,PH,：,7.396,。,血气分析（,13,号）：,PO2,：,89.5mmHg,，,PCO2,：,42.4mmHg,，,PH,：,7.379,。,血气分析（,14,号）：,PO2,：,102mmHg,，,PCO2,：,41.3mmHg,，,PH,：,7.368,。,血气分析（,18,号）：,PO2,：,96.8mmHg,，,PCO2,：,46.0mmHg,，,PH,：,7.355,。,血气分析（,19,号）：,PO2,：,76.9mmHg,，,PCO2,：,46.2mmHg,，,PH,：,7.362,。,客观资料,主要的护理诊断,调节颅内压能力下降,低效型呼吸型态,营养失调：低于机体需要量,排尿异常,-,留置导尿,皮肤完整性受损的危险,便秘,躯体移动障碍,主要的护理诊断,调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现,1,）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。,2,）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。,3,）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。,4,）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。,5,）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。,现患者生命体征正常，无颅内高压出现,。,调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征,低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善,1,）保持病室空气清新，温湿度适宜。,2,）加强翻身拍背,q2h,，口腔护理每天两次。,3,）及时监测生命体征的变化，注意,SaO2,的变化。,4,）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。,5,）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。,现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。,低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态,1,）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。,2,）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。,3,）保证每日的输液量。,4,）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。,患者现神志清