缺血性脑梗死医学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料,缺血性脑梗死,长征医院神经科,周晖,.,缺血性脑梗死长征医院神经科.,1,脑卒中接诊流程,急诊病人,45,分钟内,完成,脑,CT,血常规,生化检查,凝血功能,规范记录,时间、生病体征,体格检查,诊断和处理,神经系统检查,（或,NIHSS,）,6,小时内,完成,溶栓治疗,（,rt-PA,或,尿激酶）,规范记录,适应症、禁忌症,24,小时内,完成,血管功能检查,（颈动脉超声、,TCD,等）,48,小时内,完成,抗栓治疗,（阿斯匹林,或氯吡格雷）,抗凝治疗,（明确房颤引起）,规范记录,适应症、禁忌症,住院期间,完成,评价吞咽困难并记录,检查血脂、处理并记录,严重瘫痪或卧床，有预防深静脉血栓措施并记录,有健康教育内容或制度，有实施记录,出院时,完成,继续规范使用阿斯匹林或氯吡格雷，有禁忌症需记录,平均住院日,21,天，住院费用,15000,元（自费除外）,特殊情况需要说明理由并记录,.,脑卒中接诊流程急诊病人45分钟内脑CT规范记录6小时内溶栓治,2,抗栓治疗,阿司匹林禁忌症：,对阿司匹林或水杨酸过敏；,胃十二指肠溃疡；,出血倾向（出血体质）,氯吡格雷禁忌症：,对氯吡格雷过敏,胃十二指肠溃疡,出血倾向（出血体质）,.,抗栓治疗阿司匹林禁忌症：.,3,溶栓治疗,适应症：,1.,年龄,18,75,岁,2.,发病,6h,以内,急性缺血性卒中,无昏迷,3.,脑功能损害的体征持续存在超过,1,小时,且比较严重,(NIHSS 7-22,分,),4.,脑,CT,已排除颅内出血,且无早期脑梗死,低密度改变及其它明显早期脑梗死改变,5.,患者或家属签署知情同意书,.,溶栓治疗适应症：.,4,禁忌症,1.,既往有颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血,近,3,个月有头颅外伤史,;,近,3,周内有胃肠或泌尿系统出血,;,近,2,周内进行过大的手术,;,近,1,周内有不可压迫部位的动脉穿刺,2.,近,3,个月有脑梗死或心肌梗死史,陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外,3.,严重心,.,肾,.,肝功能不全或严重糖尿病者,4.,体检有活动性出血或外伤,(,如骨折,),的证据,.,禁忌症1.既往有颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血.,5,禁忌症,5.,已口服抗凝药,且,INR,1.5;,(INR,称为国际标准化比值,是从凝血酶原时间,(PT),和测定试剂的国际敏感指数,(ISI),推算出来的,INR=(,病人,PT/,正常对照,PT)ISI,48,小时内接受过肝素治疗,(aPTT,活化部分凝血活酶时间,超出正常范围,),6.,血小板计数,100,000/mm,2,血糖,2.7mmol/L(50mg),7.,血压,:,收缩压,180mmHg,舒张压,100mmHg,8.,妊娠,9.,不合作,.,禁忌症5.已口服抗凝药,且INR1.5; (INR称为国际,6,治疗方法,1.,尿激酶,:100,万,IU-150,万,IU,溶于生理盐水,100/200ml,中,持续静滴,30min,2.rt-PA:,剂量为,0.9mg/kg(,最大剂量,90mg),先,10%,静脉推注,1min,其余剂量连续静滴,60min,滴完,.,治疗方法1.尿激酶:100万IU-150万IU,溶于生理盐水,7,注意事项,1.,将患者收到,ICU,或卒中单元进行监测,2.,定期进行神经功能评估,在静脉点滴溶栓,药物过程中,1,次,/15min;,随后,6h,内,1,次,/30min;,此后,1,次,/60min,直至,24h,3.,患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅,CT,检查,.,注意事项1.将患者收到ICU或卒中单元进行监测.,8,注意事项,4.,血压的监测,:,溶栓的最初,2h,内,1,次,/15min,随后,6h,内为,1,次,/30min,此后,1,次,/60min,直至,24h.,如果收缩压,185mmHg,或舒张压,105mmHg,更应多次检查血压,.,可酌情选用,B,受体阻滞剂,.,如拉贝洛宁、压宁定等,如果收缩压,230mmHg,或舒张压,140mmHg,，,可静滴肖普钠,5.,静脉溶栓后,继续综合治疗,根据病情选择个体化方案,.,注意事项4.血压的监测:溶栓的最初2h内1次/15min,随,9,注意事项,6.,溶栓治疗后,24,小时内一般不用抗凝、抗血小板药，,24,小时后无禁忌症者可用阿司匹林,300mg/d,，,共用,10,天，以后改为维持量,75-100mg/d,7.,不要太早放置鼻饲管、导尿管或动脉内测压导管,.,注意事项6.溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，2,10,治疗建议,1.,对经过严格选择的发病,3h,内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗,首选,rt-PA,，无条件采用,rt-PA,时。可用尿激酶替代,2.,发病,3-6h,的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格,3.,对发病,6h,以内的急性缺血性脑卒中患者，,在有经验和条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究,.,治疗建议1.对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者,11,治疗建议,4.,基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽,5.,超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，,且会增加再灌注损伤和出血并发症，,不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗,.,治疗建议.,12,抗凝治疗,适应证：（可考虑选择性使用抗凝剂）,1.,心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，,心肌梗死、附壁血栓、,左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中,2.,缺血性卒中伴有蛋白,C,缺乏、蛋白,S,缺乏、,活性蛋白,C,抵抗等易栓症患者；,症状性颅外夹层动脉瘤患者；,颅内动脉狭窄患者,3.,卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的,I Mw,预防深静脉血栓形成和肺栓塞,.,抗凝治疗适应证：（可考虑选择性使用抗凝剂）.,13,禁忌症,1.,凝血功能障碍伴出血倾向和出血症状,2.,有严重肝肾疾病,3.,高血压，血压,180/100mmHg,4.,活动性溃疡；外伤；先兆流产,5.,近期手术；妊娠和哺乳妇女,6.,急性细菌性心内膜炎,7.,肝素过敏；怀疑或确认的肝素诱导血小板减少症,.,禁忌症1.凝血功能障碍伴出血倾向和出血症状.,14,深静脉血栓形成（,DVT),预防,深静脉血栓形成危险因素,深静脉血栓形成（,DVT),的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血流高凝状态。脑卒中后,DVT,可出现于发病后第,2,天，高峰在,4-7,天。有症状的,DVT,发生率仅有,2%,，瘫痪重、年老及心房颤动者发生,DVT,的比例更高,DVT,更重要的并发症为肺栓塞（,PE),，脑卒中后约,25%,的急性期死亡是由,PE,引起的,.,深静脉血栓形成（DVT)预防深静脉血栓形成危险因素.,15,建 议,1.,对于瘫痪程度重，长期卧床的脑卒中患者应重视,DVT,及,PE,的预防；可早期做,D-,二聚体筛选实验，阳性者可进一步进行多普勒超声、核磁共振显影（,MRI,）等检查,2.,鼓励患者尽早活动、腿抬高、穿弹性长筒袜；尽量避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体,.,建 议1.对于瘫痪程度重，长期卧床的脑卒中患者应重视DV,16,建 议,3.,对于有发生,DVT,及,PE,风险的患者可预防性的给予药物治疗，首选低分子肝素抗凝治疗。,对于已经发生,DVT,及,PE,的患者，应进行生命体征及血气监测，给予呼吸循环支持及镇静止痛等对症治疗,.,建 议3.对于有发生DVT及PE风险的患者可预防性的给予,17,建 议,绝对卧床休息、避免用力；同时采用低分子肝素抗凝治疗,如症状无缓解、近端,DVT,或有,PE,可能性的患者应给予溶栓治疗,.,建 议绝对卧床休息、避免用力；同时采用低分子肝素抗凝治疗,18,谢谢,.,谢谢.,19,